RS SHL

Jalan Raya AMD Lintas Timur No .17 Ciputri Kadu Hejo Pandeglang
Banten ( 0253 ) 206994, 0812 9813 0248 Email : rsshl@gmail.com RM 4

ASESMEN PRA Nama Lengkap :

No RM :
SEDASI/ANESTESI Jenis Kelamin :
Ttl :
Ruang /Kls :
A. ASESMEN
1. Tanggal Pengkajian :
2. Sosial : Menikah ya Tidak
3. Kebiasaan :
( ) Merokok ( ) Ya ( ) Tdk Jika Ya, Sebutkan Berapa : ………..
( ) Kopi/teh ( ) Ya ( ) Tdk Jika Ya, Sebutkan Berapa : ………..
( ) Alkohol ( ) Ya ( ) Tdk Jika Ya, Sebutkan Berapa : ………..
( ) Olahraga Rutin ( ) Ya ( ) Tdk Jika Ya, Sebutkan Berapa : ………..

4. Penggunaan Obat ( Sebutkan dosis dan aturan pakai ) Obat Resep : Obat Bebas : ( Vitamin ,Herbal dll )
Penggunaan obat rutin 1. …… 1. …….
Aspirin ( ) Ya ( ) Tdk Dosis : 2. …… 2. ………
Obat Anti Nyeri ( ) Ya ( ) Tdk Dosisi : 3. …... 3. ……….
Injeksi Steroid ( ) Ya ( ) Tdk Dosis :

5. Alergi
( ) Alergi Obat ( ) Ya ( ) Tdk Jika Ya, Sebutkan Berapa : ………
( ) Alergi Makanan ( ) Ya ( ) Tdk Jika Ya, Sebutkan Berapa : ………
( ) Alergi Bahan Lain ( ) Ya ( ) Tdk Jika Ya, Sebutkan Berapa : ………

6. Riwayat Penyakit
Perdarahan ( ) Ya ( ) Tdk Serangan Jantung ( ) Ya ( ) Tdk
Gangguan Pembekuan darah ( ) Ya ( ) Tdk Hepatitis ( ) Ya ( ) Tdk
Gangguan Lambung ( ) Ya ( ) Tdk Hipertensi ( ) Ya ( ) Tdk
Anemia ( ) Ya ( ) Tdk Sumbatan Jalan nafas ( ) Ya ( ) Tdk
Angina ( ) Ya ( ) Tdk Gangguan Tidur ( ) Ya ( ) Tdk
Asthma ( ) Ya ( ) Tdk BB berubah dalam 12 bln ( ) Ya ( ) Tdk
Diabetes Militus ( ) Ya ( ) Tdk Penyakit berat lainnya ( ) Ya ( ) Tdk
Tangal terakhir periksa ke dokter Dimana : ( ) RS ( ) Klinik

7. Riwayat Operasi dan anestesi

Operasi ,Tahun dan Jenis Operasi : ………
Jenis Anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi dan reaksi yang dialami :
- Anestesi Lokal ,Komplikasi dan reaksi : …………
- Anestesi Regional , Komlikasi dan reaksi : ……….
- Anestesi Umum , Komplikasi dan reaksi : ……….

8. Riwayat penyakit lain terkain kesehatan pasien :

Apakah pasien pernah tranfusi darah ? ( ) Ya ( ) Tdk Jika Ya, Kapan ? : ……..
Apakah pasien pernah di periksa HIV ? ( ) Ya ( ) Tdk Jika Ya , Kapan ? : …….
Apakah Pasien memakai :
- Lensa kontak ( ) Ya ( ) Tdk
- Kacamata ( ) Ya ( ) Tdk
- Alat bantu dengar ( ) Ya ( ) Tdk
- Gigi palsu ( ) ya ( ) Tdk

9. Hasil Pemriksaan penunjang :

( ) Laboratorium
( ) Thorak Fhoto
( ) EKG
( ) Pemeriksaan Pennunjang lainnya
10. Pemeriksaan Fisik
Tekanan darah : ……….mmhg Nadi : ………….x/mnt RR: ……x/mnt
 Temperatur : ……….*C TB : ………….cm BB : …….kg

12.Penilaian ASA/ Status ASA

o ASA 1, pasien yang normal dan sehat
o ASA 2, pasien dengan penyakit sistemik yang ringan
o ASA 3, pasien dengan penyakit sistemik yang berat
o ASA 4, Pasien dengan penyakit sistemik beraat yang merupakan ancaman bagi pasien
o ASA 5, Pasien yang hampir mati tidak ada harapan hidup dalam 24 jam untuk bertahan hidup tanpa opeerasi
o
Obaat Sedasi Adjuvat Analgetik Catatan :
1. Midazolam ,Dosis 0,05-0,15 o Fenthanyl, Dosis
mg/kgBB,IV 1-3mcg/KgBB,IV : ………….
2. Tiopental ,Dosis o Suplement Oksigen : ………
0,5-1mg/KgBB,IV o Nasal kanul : ………..L/mnt
3. Profopol, Dosis o Simple Mask : ……….L/mnt
0,5-1mg/kgBB , IV
4. Ketamine ,Dosis
0,1-0,15/kgBB,IV
5. ……………………………
RENCANA SEDASI ( PRA SEDASI ) **

RENCANA ANESTESI ( PRA ANESTESI )

o Premedikasi o Inhalasi Catatan :
1. Midazolam ,Dosis 0,07-0,15 mg/KgBB,IM 1. o2
2. Morphine, dosis 0,05-0,2mg/KgBB,IM 2.Halothan,1 MAC=0,75 %
3. Phetidine,Dosis 0,5-1mg/KgBB,IM 3.Isofluran,1 MAC=1,2%
4.Sulfas Atropin,Dosis 4.Sevofluran,1 MAC=2%
0,001-0,002mg/KgBB,IM 5.enfluran,1MAC=1,7%
5………………………………… 6.Desfluran,1 MAC=6%
General Anestesi : INTRAVENA
o Masker 1.Propofol, dosis 1-2mg/KgBB
o Intubasi 2. Morphine, Dosis 0,1-1mg/KgBB
o TIVA 3.Pethidine,Dosis 2,5-5mg/KgBB
o LMA 4. Fenthanyl,dosis 1-20 mcg/KgBB
5. Atracurium,Dosis 0,01mg/kgBB
6. Vacuronium,Dosis 0,01mg/KgBB
7. Rocuronium, dosis 0,15mg/KgBB
o Regional Anestesi
o SAB
o Epidural
o PNB
o Anestesi Lokal
1.Lidocain ,dosis 4,5mg/KgBB ( 7mg/kgbb dengan
efineprine )
2.Bupivacain ,dosis maks 2,5mg/kgbb ( 3 mg/kgbb
denga efineprine )
3.Ropivacain , dosis maks 3mg/kgbb
Adult : 1………..dosis ……
2………. Dosis ………
4.Levobupivacain, dosis maks 2mg/kgbb
RENCANA ANALGETIK PASCA ANESTESI/SEDASI
Teknik analgetik  Regional Analgesia
 Oral Analgetik 1.Epidural Analgesik ( ) Intermitten ( ) Kontinyus
 Intra vena analgetik 2. Spinal Analgesik ( ) Intermitten ( ) Kontinyus
1. NSID 3. Blok saraf Perifer ( ) Intermitten ( ) Kontinyus
2. Opioid ………..
Cara Pemberian : ( ) Intermitten ( ) Kontinyus

Catatan : Tgl/ Jam : ………………………

Pasien/Keluarga Dokter Spesialis Anestesi
(……………………….) (……………………..)