5.2.1.1 SK SEMUA INDIKATOR 2022 Edit YA

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISAUK
Alamat : Jl. Raya LAPAN Cisauk Kecamatan Cisauk Kabupaten Tangerang
15351
Tlp 021 7564575 Email ; pkm_cisauk@yahoo.com
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS CISAUK
NOMOR : 440/V.008-PKM CSK-2022
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR NASIONAL MUTU, INDIKATOR MUTU PRIORITAS
PUSKESMAS, INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN PUSKESMAS, INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS CISAUK,
Menetapkan : a. bahwa untuk mengefektifkan upaya peningkatan mutu pelayanan

puskesmas Cisauk perlu dilakukan Penetapan Indikator Nasional Mutu,
Indikator Mutu Prioritas Puskesmas, Indikator Mutu Unit Pelayanan
Puskesmas, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi;
b. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a di atas,
diperlukan adanya keputusan kepala puskesmas Cisauk tentang Penetapan
Indikator Nasional Mutu, Indikator Mutu Prioritas Puskesmas, Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang Pencegahan

dan Pengendalian Infeksi;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PENETAPAN INDIKATOR NASIONAL MUTU, INDIKATOR MUTU

PRIORITAS PUSKESMAS, INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN
PUSKESMAS, INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Kesatu : Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan puskesmas mencapai tujuan yang
diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran kegiatan puskesmas, perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan puskesmas.
Kedua : Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator dan target sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini.
Ketiga : Dengan ditetapkannya keputusan ini, maka Surat Keputtusan Nomor :
440/lll.9.061-PKM-CSK-2022 tanggal 15 Januari 2021 tentang Penetapan
Indikator Nasional Mutu, Indikator Mutu Prioritas Puskesmas, Indikator
Mutu Unit Pelayanan Puskesmas, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien di
Puskesmas Cisauk tidak berlaku lagi dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Cisauk
Pada tanggal : 14 Januari 2022
KEPALAPUSKESMAS CISAUK
Lidia Arita
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CISAUK
NOMOR : 440/V.008-PKM CSK-2022
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR NASIONAL MUTU,
PASIEN, INDIKATOR INDIKATOR MUTU
PRIORITAS PUSKESMAS, INDIKATOR MUTU
UNIT PELAYANAN PUSKESMAS,
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
INDIKATOR NASIONAL MUTU

N TARGET
JUDUL INDIKATOR
O (%)
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan 100
2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100
4 Keberhasilan Pengobatan Pasien Tuberkulosis (TB) Semua Kasus 100
Sensitif Obat (SO)
5 Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan Ante Natal Care (ANC) Sesuai Standar 100
6 Kepuasan Pasien 100
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS CISAUK
TARGET
NO JUDUL INDIKATOR
(%)
1 Pelayanan Hipertensi Sesuai Standar 100
INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN
No TARGET
UNIT LAYANAN JUDUL INDIKATOR MUTU
(%)
Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien dengan 100
1 Semua Unit Layanan
menggunakan 2 (dua) identitas
Kepatuhan melaksanakan sbar dan tbk dalam pelaporan 100
2 Poned
kasus di unit pelayanan poned
Kepatuhan petugas dalam melakukan penandaan obat- 100
3 Ruang Farmasi obatan yang perlu diwaspadai (High Alert) dan obat
LASA oleh farmasi
Poned, Ruang 100

Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien
4 Tindakan, Poli Gigi,
Operasi
Poli Kia, dan Poli Kb.
Setiap Unit Pelayanan Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan dalam 5 100
5
momen cuci tangan
Poned Kepatuhan dalam skrining pengkajian resiko jatuh pada 100
6
pasien
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN PUSKESMAS
UNIT TARGET
NO JUDUL INDIKATOR MUTU
PELAYANAN (%)
Loket Pendaftaran Kelengkapan penulisan identitas pasien sesuai dengan form
1 ≥85
identitas dalam Rekam Medis bagi pasien baru
2 Rekam Medis Pelayanan Rekam Medis pasien kurang dari 10 menit ≥85
Pasien usia ≥15 tahun dilakukan pemeriksaan Tekanan
3 Poli Umum 100
Darah
4 Ruang Tindakan Waktu tunggu pelayanan gawat darurat ≤5 menit 100
5 Pelayanan Kia Mengisi Kartu Ibu Hamil dengan Lengkap 100
6 Poli KB Dilakukan tercing IVA di pada setiap pasien poli KB ≥ 80
Poli Imunisasi / Pelayanan Imunisasi / Vaksinasi di Puskesmas Cisauk

7 100
Vaksinasi sesuai standar
8 Poned pelayanan ibu bersalin dan bayi baru lahir sesuai standar ≥90
Pemeriksaan menggunakan Format Manajemen Terpadu
9 Poli Anak Balita Sakit ( MTBS) dan Manajemen Terpadu Bayi Muda ≥ 85
(MTBM) di Poli Anak Pusesmas Cisauk
Pelayanan konseling gizi sesuai dengan proses asuhan gizi
10 Poli Gizi 100
puksesmas
Pemeriksaan intrumen geriatri ( GDS, AMT, ADL ) pada

≥85
pasien baru di poli lansia
11 Poli Lansia
Pasien hipertensi di poli lansia mendapatkan pelayanan
≥ 90
sesuai standar
Terlaksananya Informed Consent Pada tindakan pencabutan
12 Poli Gigi 100
gigi
Tracing 10 orang kontak erat pasien baru TB ≥90

13 Poli Tb
Pelayanan Pasien TB sesuai standar 100
14 Poli Kusta pelayanan pasien Kusta sesuai standar ≥90
Pelayanan Pasien Poli Kenanga Puskesmas Cisauk sesuai
15 Poli Kenanga ≥90
standar
16 Konseling Kesling Pelayanan Konseling Kesling untuk pasien TB baru ≥85
17 Ruang Farmasi Pemberian KIE sesuai standar ≥90
18 Ruang Laboratorium Petugas Melakukan Pelabelan pada sampel yang diperiksa 100
PROFIL INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS CISAUK
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan

Pasien.
1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017 tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/ Menkes/
413/ 2020 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)
Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi

pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan ketentuan
WHO
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar

untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien/pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan

Operasional menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alkohol (alcohol- based handrubs) dengan kandungan
alkohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan
dilakukan pada saat pelayanan kesehatan sebagai upaya
untuk mencegah penularan mikroba melalui tangan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik yaitu kebersihan
tangan yang dilakukan sebelum melakukan tindakan
steril atau aseptik, seperti: pemasangan intra vena
kateter (infus), perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti
muntah, darah, nanah, urin, feces, kateter urine, setelah
melepas sarung tangan dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien yaitu
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas
menyentuh permukaan, sarana prasarana, dan alat
kesehatan yang ada di lingkungan pasien, seperti:
menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang
di tempat tidur, alat- alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah waktu/periode yang diperlukan untuk melakukan
kebersihan tangan diantara indikasi kebersihan tangan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sesuai peluang yang
diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian
kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan
tangan dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan
untuk mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan
tangan di setiap unit atau Puskesmas sesuai dengan waktu
yang ditentukan untuk melakukan observasi dalam satu
bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah
pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu

observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat
semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang

(pembilang) dilakukan dengan benar.
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang

(penyebut) seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Target
≥ 85%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan
Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan X 100

Pengukuran %
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi
Metode
Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan

Pengambilan
Data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Cara Pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling

Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data Tabel

Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan

danPelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan

penyakit yang dapat menimbulkan wabah atau kedaruratan
kesehatan masyarakat.
Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan dan

Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di

Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama.
Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan pemberi pelayanan

dalam menggunakan APD
sesuai dengan prosedur.
Tujuan Mengukur kepatuhan petugas Puskesmas dalam

menggunakan APD.
Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan

cara mengurangi risiko infeksi.
Definisi Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang
Operasional sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair,
atau udara untuk melindungi pemakainya dari cedera atau
transmisi infeksi atau penyakit.
Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran
mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau
cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi
(kontak, droplet dan airborne).
Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaianterhadap

petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi
dengan tepat saat memberikan pelayanan kesehatan pada periode
observasi.
Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan

APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium.
Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian

kepatuhan dengan metode dan tool yang telah ditentukan.
Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai periode

yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian kepatuhan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
(pembilang) sesuai indikasi dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
(penyebut) menggunakan APD dalam periode observasi
Target 100%
Pencapaian
Kriteria: Kriteria Inklusi: Semua petugas yang terindikasi harus

menggunakan APD
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula
Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi

dalam periode
Observasi
x 100 %
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD

dalam periode observasi
Metode Observasi
Pengumpulan
Data
Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Pengambilan Data
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data

Run chart

dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin

keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah
insiden keselamatan pasien.
Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan

indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan
pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan
adanya indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses
pelayanan.
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk
melakukan identifikasi pasien dalam melakukan tindakan

pelayanan.
Definisi Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga

Operasional kesehatan.
Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang

dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua
penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam

medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Puskesmas.
Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau

verbal (lisan).
Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar

pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti :
Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan

intravena.
Prosedur tindakan: pencabutan gigi, imunisasi, pemasangan alat

kontrasepsi, persalinan, dan tindakan kegawatdaruratan.
Prosedur diagnostik: pengambilan sampel.
Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan

melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang
dilakukan dengan benar.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

(pembilang) identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi.
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
(penyebut) periode observasi.
Target 100%
Pencapaian
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan

kesehatan.
Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan
identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi x 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi
Metode
Data
Instrumen
Pengambilan Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Data
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara
Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Penyajian Data □ Tabel
□ Run chart
Periode Analisis
dan Pelaporan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data
Penanggung
Penanggung Jawab Mutu
Jawab
4. Keberhasilan Pengobatan Pasien Tuberkulosis (TB) Semua Kasus Sensitif

Obat (SO)
Judul Indikator Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Sensitif Obat (SO)
Dasar Pemikiran Peraturan Presiden mengenai RPJMN.
Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Penanggulangan

Tuberkulosis.
Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Puskesmas.
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus

minimal 90% dengan memperhatikan upaya penurunan angka
putus berobat, gagal, meninggal dan pasien tidak
dilakukan evaluasi.
Dimensi Mutu Efisien, Efektif, Tepat Waktu
Tujuan Untuk mengetahui jumlah keberhasilan pengobatan pasien TB

semua kasus sensitif obat dan mengurangi angka penularan
penyakit TB
Definisi 1. Tuberkulosis yang selanjutnya disingkat TB adalah penyakit

Operasional menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis,
yang dapat menyerang paru dan organ lainnya.
2. TB Sensitif Obat (SO) adalah penderita TB yang berdasarkan

hasil pemeriksaan bakteriologis atau Tes Cepat Molekuler
(TCM) menunjukkan hasil masih sensitif terhadap Obat Anti
Tuberculosis (OAT) lini 1 (pertama).
3. OAT lini 1 adalah obat anti tuberculosis yang terdiri dari

Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E)
dan Streptomisin (S).
4. Keberhasilan pengobatan pasien TB adalah angka yang

menunjukkan persentase semua pasien TB yang sembuh dan
pengobatan lengkap di antara semua pasien TB yang diobati
dan dilaporkan sesuai dengan periodisasi waktu pengobatan
TB. Angka ini merupakan penjumlahan dari angka
kesembuhan semua kasus dan angka pengobatan lengkap
semua kasus yang menggambarkan kualitas pengobatan TB.
5. Sembuh adalah pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan

bakteriologis positif pada awal pengobatan yang hasil
pemeriksaan bakteriologis pada akhir pengobatan menjadi
negatif dan pada salah satu pemeriksaan sebelumnya.
6. Pengobatan lengkap adalah pasien TB yang telah

menyelesaikan pengobatan secara lengkap di mana pada
salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan hasilnya
negatif dan di akhir pengobatan tidak ada bukti hasil
pemeriksaan bakteriologis (tidak dilakukan pemeriksaan
bakteriologis di akhir pengobatan).
7. Upaya peningkatan mutu keberhasilan pengobatan pasien

TB dilihat menurut alur pengobatan mulai dari pasien
dinyatakan positif sebagai pasien TB berdasarkan hasil
pemeriksaan bakteriologis atau TCM sampai dengan pasien
dinyatakan sembuh dan pengobatan lengkap.
Upaya peningkatan mutu tersebut meliputi:
 Pemeriksaan dahak yang tepat dan benar dengan hasil

terdokumentasi.
 Pelaksanaan Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) TB kepada
pasien TB dan keluarga, pembuatan kesepakatan pasien dalam
menjalankan pengobatan TB termasuk penunjukan
Pengawas Minum Obat (PMO).
 Pemberian regimen dan dosis obat yang tepat.
 Pemantauan kemajuan pengobatan termasuk penanganan efek
samping obat.
 Pencatatan rekam medis (medical record) secara lengkap dan
benar di setiap tahapan pengobatan
Jenis Indikator Hasil
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh dan pengobatan

(pembilang) lengkap pada tahun berjalan di wilayah kerja Puskesmas
Denuminator Jumlah semua kasus TB SO yang diobati pada
(penyebut) tahun berjalan di wilayah kerja Puskesmas
Target
90%
Pencapaian
Semua pasien TB SO yang menjalani pengobatan di wilayah kerja

Puskesmas pada tahun berjalan.
Kriteria Eksklusi:
Pasien TB pindahan yang tidak dilengkapi dengan TB.09 dan hasil

pengobatan pasien TB pindahan dengan TB.10
Pasien TB dengan hasil positif pada bulan ke 5 atau bulan ke 6
Pasien TB meninggal sebelum berakhir masa pengobatan
Formula Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh
dan pengobatan lengkap pada tahun berjalan
di wilayah kerja Puskesmas

X 100 %
Jumlah semua kasus TB SO yang diobati
pada tahun berjalan di wilayah kerja
Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder
Instrumen
Formulir TB/Sistem Informasi TB (SITB)
Pengambilan Data
Besar Sampel Total sampel
Cara Pengambilan
Total sampel
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Periode Analisis
dan Pelaporan Triwulanan, Semesteran, Tahunan
Data
Penanggung
Penanggung jawab Program TB
Jawab
5. Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan Ante Natal Care (ANC) Sesuai
Standar
Judul Indikator Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai

Standar
Dasar Pemikiran Peraturan Presiden mengenai RPJMN.
Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pelayanan

Kesehatan Ibu.
Peraturan Menteri Kesehatan Mengenai Standar Pelayanan

Minimal Bidang Kesehatan. Menteri Kesehatan
mengenai Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
Hasil SUPAS 2015 menyebutkan Angka Kematian Ibu (AKI)

305/100.000 kelahiran hidup (KH) sedangkan target pada
RPJMN 2020-2024 adalah 183/100.000 KH dan pada akhir SDGs
2030 dalah 131/100.000 KH.
Jika ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar, maka
risiko pada kehamilan dapat sejak awal diketahui dan dilakukan
tata laksana, sehingga faktor risiko dapat dikurangi agar tidak
terjadi komplikasi.
ANC sangat penting dilakukan untuk kelangsungan hidup baik

bagi ibu maupun bayi serta bayi dapat lahir sehat, berkualitas dan
tercegah dari risiko stunting.
Dimensi Mutu Efektif, Keselamatan, Berorientasi pada
Pasien/Pengguna Layanan
Tujuan Mendorong penurunan angka kematian ibu di Indonesia
Mendapatkan gambaran pelayanan ANC yang sesuai standar
Definisi 1. Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar

Operasional adalah ibu hamil yang telah bersalin serta yang mendapatkan
pelayanan ANC lengkap sesuai dengan standar kuantitas dan
standar kualitas selama periode kehamilan di wilayah
kerja Puskesmas pada tahun berjalan.
2. Standar kuantitas adalah kunjungan 4 kali selama periode
kehamilan (K4) terdiri dari:
 1 (satu) kali kunjungan sedini mungkin pada trimester ke-
1 (satu)/ 0-12 minggu,
 1 (satu) kali kunjungan pada trimester ke-2 (dua)/ > 12-24
minggu, dan
 2 (dua) kali kunjungan pada trimester ke-3 (tiga)/ 24
minggu-sampai dengan kelahiran
3. Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal yang memenuhi 10T

meliputi:
 Timbang berat badan dan tinggi badan
 Ukur tekanan darah
 Nilai status gizi (ukur LILA)
 Ukur tinggi fundus uteri (setelah kehamilan 24 minggu)
 Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin
 Skrining status imunisasi dan berikan suntikan tetanus
toksoid (TT) bila diperlukan.
 Pemberian tablet tambah darah
4. Pemeriksaan laboratorium meliputi:

 Golongan darah
 Kadar Hemoglobin
 Gluko-Protein urin
 termasuk pemeriksaan HIV
 Tata laksana
 Temu wicara/ konseling
 Waktu pemeriksaan 10T mengikuti daftar pemeriksaan
ANC sesuai ketentuan yang berlaku.
 Sasaran Indikator adalah semua ibu bersalin yang telah
mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar pada masa
kehamilan pada tahun berjalan.
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan pelayanan

(pembilang) ANC lengkap sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada
tahun berjalan
Denominator Jumlah seluruh ibu hamil yang telah bersalin di
(penyebut) wilayah kerja puskesmas pada tahun berjalan
Target 100%
Pencapaian
Seluruh ibu hamil yang telah bersalin di wilayah kerja

Puskesmas pada tahun berjalan
Kriteria Eksklusi:
 Ibu hamil dengan K1 bukan di trimester 1

 Ibu hamil yang pindah domisili (drop out)
 Ibu hamil yang tidak menyelesaikan masa
kehamilan (abortus)
 Ibu hamil pindahan yang tidak memiliki catatan riwayat
kehamilan lengkap
 Ibu hamil meninggal sebelum bersalin
 Ibu hamil yang bersalin sebelum menyelesaikan K4
(premature).
Formula Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan

pelayanan ANC lengkap sesuai standar di wilayah
x 100 %
kerja Puskesmas pada tahun berjalan
Jumlah seluruh ibu hamil yang telah bersalin

yang mendapatkan pelayanan ANC di wilayah
kerja Puskesmas pada tahun berjalan
Metode Observasional retrospektif
Pengumpulan
Data
Sumber Data Kohort Ibu, Kartu Ibu, PWS KIA, Buku Register Ibu, e-Kohort
Instrumen Data Sekunder

Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sampel
Cara Pengambilan Total sampel
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart

dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung Jawab Program KIA
Jawab
6. Kepuasan Pasien
Judul Indikator Kepuasan Pasien
Dasar Pemikiran Undang-Undang mengenai pelayanan publik
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-

upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di
semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pasien.
Definisi 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien

Operasional terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang
berada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima
pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap
kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat
dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel
penyusunan survei kepuasan untuk mengetahui kinerja unit
pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini meliputi:
- Persyaratan.
- Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
- Waktu Penyelesaian.
- Biaya/Tarif.
- Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
- Kompetensi Pelaksana.
- Perilaku Pelaksana.
- Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
- Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan
Survei Kepuasan berupa angka
Satuan Indeks
Pengukuran
Numerator Tidak ada
(pembilang)
Denominator Tidak ada
(penyebut)
Target ≥ 76.61
Pencapaian
Seluruh pasien
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner

dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi.
Formula Total nilai persepsi seluruh responden

X 100 %
Total unsur yang terisi dari seluruh responden
Metode Survei
Pengumpula
Data
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Kuisioner (terlampir)

Pengambilan
Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Pengambilan Stratified Random Sampling
Sampel
Periode Semesteran
Pengumpulan
Data
Run chart
Periode Analisis Semesteran, Tahunan

dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung Jawab Mutu
Jawab
PROFIL INDIKATOR PRIORITAS PUSKESMAS CISAUK
1. Pelayanan Hipertensi Sesuai Standar
Judul Indikator Pelayanan Hipertensi Sesuai Standar
Dasar Pemikiran Undang-Undang mengenai pelayanan publik
Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pedoman Nasional

Pelayanan Kedokterran tatalaksana hioertensi Dewasa
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Meningkatkan angka menurunkan mortalitas dan morbiditas melalui

pendekatan terapi nonfarmakologi dan farmakologi dengan
melakukan pelayanan hipertensi sesuai standar
Definisi 1. Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih

Operasional dari sama dengan 140 mmHg dan diastolic lebih dari sama
dengan 90 mmHg.
2. Hipertensi telah menjadi masalah utama karena merupakan salah satu
pintu masuk atau faktor risiko penyakit seperti jantung, gagal ginjal,
diabetes, dan stroke.
3. Risesdas tahun 2018 menyatakan prevalensi hipertensi pada penduduk
usia ≥ 18 tahun sebesar 34,1 %, estimasi jumlah kasus hipertensi di
Indonesia sebesar 63.309.620
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah penderita hipertensi di wilayah kerja puskesmas cisauk

yang telah mendapatakan pelayanan sesuai standar
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh Penderita hipertesi di wilayah kerja puskesmas pada

tahun berjalan
(penyebut)
Target 100 %
Pencapaian
Seluruh Penderita Hipertensi yang terdapat di wilayah

kerja puskesmas
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
Formula Jumlah penderita hipertensi di wilayah kerja puskesmas
cisauk yang telah mendapatakan pelayanan sesuai standar

x 100 %
Jumlah seluruh Penderita hipertesi di wilayah kerja

puskesmas pada tahun berjalan
Metode retrospektif
Pengumpula
Data
Sumber Data Data sekunder
Instrumen
Pengambilan Daftar tilik
Data
Besar Sampel Sesuai rumus slovin
Cara Pengambilan Cluster Random Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
Run chart
Periode Analisis Semesteran, Tahunan

dan Pelaporan
Data
Penanggung Penanggung Jawab PTM
Jawab
PROFIL INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN DI UNIT PELAYANAN
1. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN: TIDAK TERJADI KESALAHAN

IDENTIFIKASI PASIEN DISEMUA UNIT LAYANAN
1 Judul Tidak Terjadi Kesalahan Identifikasi Pasien Dengan Menggunakan 2 (Dua)
Indikator Identitas
2 Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
pemikiran 2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
3. Identifikai pasien bermanfaat agar pasien mendapatkan standar pelayanan
dan pengobatan yang benar dan tepat sesuai kebutuhan medis.
4. Identifikasi pasien dapat menghindari terjadinya kesalahan atau kejadian
yang tidak diharapkan yang dapat mengenai diri pasien.
3 Dimensi
Keselamatan dan keamanan pasien (Safe)
Mutu
4 Tujuan Tergambarnya upaya puskesmas dalam menjaga keselamatan pasien,
khususnya dalam proses pemberian layanan kesehatan berupa ketepatan dalam
melakukan identifkasi pasien.
5 Definisi Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan menanyakan 2 (dua) variable dari
Operasional identitas yaitu nama, umur atau tanggal lahir, dan nomor rekam medissebagai
acuan dalam mencocokkan identitas pasien sebelum melakukan pelayanan
disemua poli, kemudian mencocokkan dengan status rekam medik.
Jenis
6 Proses
Indikator
7 Satuan
Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah pemberian layanan kesehatan yang dilakukan prosedur identifikasi
(pembilang) pasien dengan tepat dan benar selama 1 bulan.
9 Denominator
Jumlah keseluruhan pasien di ruang (poli) puskesmas.
(penyebut)
10 Target
100 %
Pencapaian
11 Kriteria: Kriteria Inklusi :
Seluruh pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan di tiap ruang / poli
perawatan.
Kriteria Ekslusi : Tidak ada

12 Formula jumlah pasien yang dilakukanidentifikasi dengan benar
x 100 %
jumlah pasienkeseluruhan
13 Metode
Pengumpulan Concurrent (Survei harian)
Data
14 Sumber Data Hasil observasi / pengamatan
15 Instrumen
Pengambilan Form penilaian ketepatan identifikasi pasien
Data
16 Besar Sampel Total sampling.
17 Cara
Harian
Pengambilan
Sampel
18 Periode
Pengumpulan Bulanan, Semester
Data
19 Penyajian
Bulanan, Semester
Data
Periode
20 Analisis dan
Tabel
Pelaporan
Data
21 Penanggung
Penanggung jawab Keselamatan Pasien
Jawab
2. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF DI

PONED
1 Judul Indikator Kepatuhan Melaksanakan SBAR Dan TBK Dalam Pelaporan Kasus Di
Unit Pelayanan Poned
2 Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
pemikiran 2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
3. Komunikasi yang dilakukan oleh tenaga kesehatan sangat penting
dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang profesional serta
sebagai indikator keselamatan pasien dalam pelayanan kesehatan.
Informasi yang tidak akurat mengakibatkan kesalahan bahkan
kegagalan dalam sistem pelayanan.
4. Komunikasi SBAR direkomendasikan sebagai sarana untuk
menghindari komunikasi yang tidak jelas antarprofesional perawatan
kesehatan demi meningkatkan keselamatan pasien.
3 Dimensi Mutu Keselamatan, efektif
4 Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Puskesmas dalam upaya meningkatkan
komunikasi yang efektif antarpetugas melalui metode SBAR dan TBK.
2. Meningkatkan komunikasi efektif melalui metode SBAR dan TBK saat
melakukan komunikais verbal/lisan, dimana komunikasi langsung tidak
dapat dilakukan.
5 Definisi 1. Komunikasi SBAR adalah kerangka teknik komunikasi yang
Operasional disediakan untuk petugas kesehatan dalam menyampaikan keadaan
pasien. Komponen SBAR meliputi S (situation), B (background), A
(Assesment) dan R (Recommendation).
2. Penerapan metode komunikasi SBAR harus diikuti dengan teknik TBK
agar tidak terjadi kesalahan informasi.
3. TBK adalah teknik komunikasi lisan dengan menulis, membaca ulang
dan melakukan konfirmasi pesan yang diterima oleh pemberi pesan.
-T : menuliskan pesan yang disampaikan oleh pemberi pesan pada lembar
konsultasi atau pada rekam medis.
-B : membaca kembali pesan yang sudah ditulis oleh pemberi pesan. Selesai
membacakan pesan, penerima pesan mengingatkan pemberi pesan
untuk melakukan konformasi. Jika instruksi terkait dengan obat LASA,
maka lakukan pengejaan dengan alpabet Indonesia.
-K : konformasi instruksi oleh si pemberi pesan dengan jawaban “Ya atau
Oke” bila sesuai dengan istruksi yang diberikan sebelumnya.
4. Proporsi komunikasi verbal/lisan yang dilakukan dengan menggunakan

metode SBAR dan TBK secara benar, dengan pengukuran :
a. Pelaporan pelayanan/pemberian informasi lisan menggunakan SBAR.

b. Pemberian perintah pelayanan secara lisan/ verbal dilakukan dengan
metode TBK.
c. SBAR diisi dengan lengkap dan benar.
6 Jenis Indikator Proses
Satuan
7 Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan komunikasi SBAR tepat dan benar selama 1
8
(pembilang) bulan.
Denominator Jumlah keseluruhan pasien yang dilakukan komunikasi SBAR dengan benar
9
(penyebut) dan tepat di PONED puskesmas.
Target
10 100%
Pencapaian
11 Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pasien yang terindikasi menggunakan komunikasi langsung atau
tidak langsung
Kriteria Eksklusi:
Pasien yang tidak dilakukan komunikasi.
jml px yang dilakukan komunikasi SBAR dengan benar
13 Formula x 100 %
jmlkeseluruhan px yang dilakukan komunikasi SBAR
Desain Concurrent (Survei harian)
14 Pengumpulan
Data
15 Sumber Data Sumber data sekunder yaitu rekam medis pasien.
Instrumen Form rekam medis pasien dengan cap TBAK
16 Pengambilan
Data
17 Besar Sampel Total Sampling
Frekuensi Harian
18 Pengumpulan
Data
Periode Bulanan, Semester
19
Pelaporan Data
Periode Analisis Bulanan, Semester
20
Data
21 Penyajian Data Tabel
Penanggung Penanggung jawab Keselamatan pasien
22
Jawab
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT)

DI KAMAR OBAT / FARMASI
1 Judul Indikator Kepatuhan petugas dalam melakukan penandaan obat-obatan yang perlu
diwaspadai (High Alert) dan obat LASA oleh farmasi
2 Dasar Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Obat high alert adalah obat yang harus diwaspadai karena sering
menyebebkan terjadinya kejadian serius ( sentinel event) dan obat yang
berisiko tinggi menyebabkan reaksi obat yang tidak diinginkan yang dapat
membahayakan keselamatan pasien.
Obat-obat high alert ini harus dikelola dengan penanganan khusus baik dari
segi penyimpanan dan pelayanannya kepada pasien. Sehingga dapat
mengurangi kejadian yang tidak diinginkan dan tercipta peningkatan kualitas
mutu dan keselamatan pasien.
3 Dimensi Mutu Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya upaya puskesmas dalam menjaga keselamatan pasien
dengan cara melakukan penandaan obat yang diwaspadai dan obat-obat
LASA.
5 Definisi Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah sejumlah obat-obatan yang
Operasional memiliki resiko tinggi menyebabkan bahaya yang besar pada pasien jika
tidak digunakan secara tepat.
Sedangkan LASA (Look Alike Sound Alike) yaitu obat yang memiliki
kemasan yang terlihat sama dan terdengar sama dalam pengucapannya saat
terdengar.

7 Satuan
Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah jenis obat-obat yang perlu diwaspadai dan obat-obatan LASA yang
(pembilang) diberikan penandaan di ruang farmasi
9 Denominator Jumlah keseluruhan jenis obat-obat yang perlu diwaspadai dan obat-obatan
(penyebut) LASA yang tersedia di ruang farmasi
10 Target
100%
Pencapaian
Semua obat-obatan yang ada di ruang farmasi yang tergolong obat High
Alert dan LASA.
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
12 Formula jumlah obat high aler dan LASA yang diberi penandaan
x 100 %
jumlah keseluruhan jenis obat highalert dan LASA
13 Desain
Pengumpulan Concurrent (Survei harian)
Data
14 Sumber Data Observasi
15 Instrumen
Pengambilan Formulir observasi
Data
16 Besar Sampel Total Sampling
17 Frekuensi Harian
Pengumpulan
Data
18 Periode Bulanan, Semester
Pelaporan Data
19 Periode Analisis Bulanan, Semester
Data
21 Penanggung Penanggung Jawab Keselamatan Pasien
Jawab
4. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN DI PONED, RUANG TINDAKAN, POLI GIGI,

DAN POLI KB : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN
OPERASI
1 Judul Indikator Kepatuhan petugas terhadap SOP tindakan.

2 Dasar Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Keberhasilan pelayanan kesehatan bergantung pada kualitas mutu pelayanan
dan keselamatan pasien yang diberikan oleh pemberi layanan.
Salah satu upaya menjaga keselamatan pasien adalah dengan menerapkan
Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam setiap tindakan perawatan.
3 Dimensi Mutu Keselamatan (Safe)
4 Tujuan Tergambarnya upaya puskesmas dalam menjaga keselamatan pasien dan
mengetahui tingkat kepatuhan petugas terhadap pelaksanaan SOP tindakan
di tiap ruangan yang melakukan tidakan.
5 Definisi Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu pedoman atau acuan
Operasional dalam melaksanakan suatu tindakan sesuai dengan tata kerja prosedural.
7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator
Jumlah pasien yang mendapatkan tindakan sesuai SOP dalam 1 bulan.
(pembilang)
9 Denominator
Jumlah keseluruhan pasien yang mendapatkan tindakan
(penyebut)
10 Target
100%.
Pencapaian
Semua tindakan pelayanan kesehatan di tiap ruangan.
Kriteria eksklusi : Tidak ada

12 Formula jumlah pasien yang mendapatkan tindakan sesuai SOP
x 100 %
jumlah keseluruhan pasien yang mendapatkantindakan
13 Desain Observasi
Pengumpulan
Data
14 Sumber Data Daftar tilik penilaian SOP.
15 Instrumen
Pengambilan Data sekunder
Data
16 Besar Sampel Populasi
17 Frekuensi
Pengumpulan Harian
Data
18 Periode
Bulanan Semester
Pelaporan Data
19 Periode Analisis
Bulanan, Semester
Data
21 Penanggung
Penanggung jawab Keselamatan Pasien
Jawab
5. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN DI SETIAP UNIT PELAYANAN:
PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
1 Judul Indikator Kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan dalam 5 momen
2 Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan

pemikiran Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 Tahun 2017 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/ Menkes/ 413/ 2020
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019
(Covid-19)
4. Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi pelayanan
dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan ketentuan WHO.
Dimensi
3 Keselamatan
Mutu
4 Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan
pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
5 Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun
Operasional dan air mengalir bila tangan jelas kotor atau terkena cairan tubuh, atau
menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs) bila tangan tidak tampak
kotor.
2. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi (Five moments) menurut
WHO dan 5 indikasi sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019 (Covid-
19)
3. Kebersihan tangan dilakukan dengan cara 6 langkah menurut WHO.
4. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian kepatuhan
terhadap petugas yang melakukan kebersihan tangan sesuai dengan
indikasi yang terdiri dari :
a. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum menyentuh pasien

(permukaan tubuh atau pakaian pasien).
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh pasien
(permukaan tubuh atau pakaian pasien ).
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik contoh: Pemasangan intra vena
kateter (infus), perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning,
pemberian suntikan dan lain lain
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah, darah,
nanah, urin, feces, produksi drain, dan setelah melepas sarung tangan
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien meliputi: menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar
untuk menulis yang ada di sekitar pasien.
f. Melepas sarung tangan steril
g. Melepas APD
h. Setelah kontak dengan permukaan benda mati dan objek termasuk
peralatan medis
i. Setelah melepaskan sarung tangan steril.
j. Sebelum menangani obat-obatan atau menyiapkan makanan.
5. Pemberi pelayanan kesehatan yang dinilai adalah semua tenaga medis dan
tenaga kesehatan yang bertugas di ruang pelayanan/perawatan pasien serta
tenaga penunjang yang bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran
jenazah, sopir ambulan, dan tenaga penunjang yang kontak erat dengan
pasien / spesimen.
6. Observer adalah orang yang paham dan memiliki kompetensi untuk
melakukan penilaian kepatuhan kebersihan tangan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan.
7. Pengamatan dilakukan selama maksimal 15 menit dalam satu periode
pengamatan
8. Peluang adalah indikasi kebersihan tangan dalam 15 menit periode
pengamatan.
6 Jenis
Proses
Indikator
7 Satuan
Persentase
Pengukuran
8 Numerator
Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan sesuai indikasi
(pembilang)
9 Denominator Jumlah peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam satu
(penyebut) periode pengamatan/observasi.
10 Target
100%
Pencapaian
Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas di ruang pelayanan/
perawatan pasien serta tenaga penunjang yang bekerja sebagai cleaning
service, pemulasaran jenazah, sopir ambulan, dan tenaga penunjang yang
kontak erat dengan pasien/spesimen yang akan di observasi
Kriteria Ekslusi : Tidak ada

12 Formula Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan sesuai indikasi x
100%
Jumlah peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam
satu periode pengamatan/observasi
13 Desain
Pengumpula Concurrent (Survei harian)
n Data
14 Sumber Data Hasil observasi
15 Instrumen
Pengambilan Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Data
16 Besar Rumus solvin
Sampel
17 Frekuensi Harian
Pengumpula
n Data
Pelaporan
Data
Analisis Data
20 Penyajian Tabel
Data
21 Penanggung Penanggung jawab mutu
Jawab
6. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN DI PONED : KEPATUHAN SKRINING

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN PASCA MELAHIRKAN
Kepatuhan skrining pengkajian risiko jatuh pada pasien

1 Judul Indikator
2 Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan

pemikiran Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2019 tentang Puskesmas
Dimensi
3 Keselamatan
Mutu
4 Tujuan Pelayanan kesehatan yang aman bagi dengan menjamin peningkatan
keselamatan berupa pengurangan risiko jatuh pada pasien pasca melahirkan di
puskesmas
5 Definisi 1. Pasien risiko jatuh adlah pasien yang memilikirrisiko untuk terrjatuh yang
Operasional umumnya dapat disebabkan oleh faktor lingkungan dan fisiologis pasien
sehingga dapat mengakibatkan cedera pada pasien
2. Pengkajian pasien risko jatuh dilakukan pada pasien di Poned pasca
persalinan
3. Jumlah pasien jatuh adalah jumlah pasien jatuh selama mendapatkan
pelayanan pasca melahirkan di Poned akibat terjatuh dari tempat tidur,
kamar mandi dansebagainya yang dapat mengakibatkan kecacatan atu
kematian
4. Pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh petugas yang melakukan layanan
kepada pasien dengan menggunakan skala Morse
6 Jenis
Proses
Indikator
7 Satuan
Persentase
Pengukuran
8 Numerator
Jumlah pasien melahirkan yang dilakukan pengkajian selama sebulan
(pembilang)
9 Denominator
Jumlah keseluruhan pasien yang melahirkan selama sebulan
(penyebut)
10 Target
100%
Pencapaian
Seluruh pasien yang dilakukan observasi selama melahirkan di puskesmas
Kriteria Ekslusi : pasien melahirkan yang dilakukan rujukan

12 Formula Jumlah pasien melahirkan yang dilakukan pengkajian selama sebulan x 100%
Jumlah keseluruhan pasien yang melahirkan selama sebulan
13 Desain
Pengumpula Concurrent (Survei harian)
n Data
14 Sumber Data Rekam medis
15 Instrumen
Pengambilan Formulir pengkajian risiko jatuh
Data
16 Besar Rumus solvin
Sampel
17 Frekuensi Harian
Pengumpula
n Data
Pelaporan
Data
Analisis Data
20 Penyajian Tabel
Data
21 Penanggung Penanggung jawab keselamatan pasien
Jawab
PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN
1. INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN LOKET PENDAFTARAN
1 Judul Kelengkapan penulisan identitas pasien sesuai dengan form identitas dalam
Indikator Rekam Medis bagi pasien baru
2 Dasar 1. PMK No. 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
pemikiran 2. Kelengkapan penulisan identitas pasien menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah
insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan penulisan identitas pasien maka diperlukan
indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi
pelayanan dalam melakukan proses penulisan identitas. Dengan adanya
indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan menjadikan
penulisan identitas pasien sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.
3 Dimensi Keselamatan
Mutu
4 Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan menulisankan identitas pasien
dengan lengkap sesuai dengan form Rekam Medis pada formulir pendaftaran
pasien baru .
5 Definisi Kelengkapan penulisan identitas pasien sesuai dengan form identitas pasien di
Operasional Rekam Medis adalah: petugas menuliskan identitas pasien yang bersangkutan
meliputi : Nama KK, Nama Pasien, Umur, Alamat, Nomor Telepone, nomor
Rekam Medis, Tanggal Lahir Nomor Kartu jaminan bila ada.
6 Jenis Proses
indikator
7 Satuan persentase
pengukuran
8 Numerator Kelengkapan pengisian identitas pasien sesuai form Rekam Medis bagi
pasien baru pada formulir pendaftaran selama masa observasi
9 Denumerator Semua formulir pendaftaran pasien baru selama masa observasi
10 Target 6. ≥ 85%
Pencapaian
11 Kriteria Kriteria inklusi: Semua pasien baru yang dilayani di puskesmas cisauk
Kriteria eksklusi:Tidak ada
12 Formula Kelengkapan pengisian identitas pasien sesuai form Rekam Medis

bagi pasien baru pada formulitr pendaftaran selama masa observasi x 100
%
Semua formulir pendaftaran pasien baru selama masa observasi
13 Metode Observasi
Pengumpulan
Data
14 Sumber Data formulir pendaftaran
15 Instrumen Menggunakan formulir Pendaftaran

Pengambilan
Data
16 Besar Sampel Rumus solvin n= N
1+ Ne 2
17 Cara Non probability sampling

Pengambilan
Sampel
18 Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
19 Penyajian Tabel
Data
20 Periode 8. Bulanan, triwulanan, tahunan
Analisis Dan
Pelaporan
Data
21 Penanggung 9. Petugas Loket Pendaftaran
Jawab
2. INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN REKAM MEDIS
1 Judul Pelayanan Rekam Medis pasien kurang dari 10 menit

Indikator
2 Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
pemikiran 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019 Tentang Akreditasi
3 Dimensi Tepat waktu
Mutu
4 Tujuan Mengukur kepatuhan petugas dalam ketepatan waktu memberikan
pelayanan
Kecepatan pelayanan Rekam Medis
5 Definisi Pelayanan rekam medis pasien kurang dari 10 menit adalah diukur dari
Operasional waktu penyerahan kertas resep pasien ke ruang rekam medis sampai rekam
medis di terima di poli layanan yang dituju.
6 Jenis proses
indikator
7 Satuan Persentase
pengukuran
8 Numerator Jumlah Rekam medis yang diantarkan ke poli layanan kurang dari 10 menit
selama masa observasi
9 Denumerator Jumlah Semua rekam medis pasien selama masa observasi
10 Target ≥ 85%
Pencapaian
11 Kriteria Kriteria inklusi :Semua Rekam Medis pasien
12 Formula Rekam medis yang diantarkan ke poli layanan

Kurang dari 10 menit selama masa observasi x 100 %
Seluruh rekam medis pasien
13 Metode observasi
Pengumpulan
Data
14 Sumber Data Buku ekspedisi rekam medis pasien
15 Instrumen Menggunakan Buku ekspedisi

Pengambilan
Data
16 Besar Sampel Menggunakan rumus solvin
17 Cara Non Probability sampling
Pengambilan
Sampel
18 Periode Setiap bulan
Pengumpulan
Data
19 Penyajian Table
Data
20 Periode Bulan, triwulan, tahun
Analisis Dan
Pelaporan
Data
21 Penanggung Petugas Rekam Medis
Jawab
3. INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN POLI UMUM
1 Judul Pasien usia ≥15 tahun dilakukan pemeriksaan Tekanan Darah

Indikator
2 Dasar 1. Pasal 8 UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

Pemikiran 2. 45 UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
3 Dimensi 1. Keselamatan (safe)
Mutu 2. Berorientasi kepada pasien/pengguna layanan (people-centred)
4 Tujuan Seluruh pasien yang berobat ke poli umum berusia ≥15 di lakukan
pemeriksaan tekanan darah sesuai standar
5 Definisi Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi :

Operasional 1. Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal 1x sebulan di fasilitas
pelayanan kesehatan.
2. Edukasi perubahan gaya hidup dan atau kepatuhan minum obat.
3. Melakukan rujukan jika diperlukan. Tekanan darah sewaktu lebih dari
140 mmHg ditambahkan pelayanan terapi farmakologi.
6 Jenis Proses
Indikator
7 Satuan Persentase (%)

Pengukuran
8 Numerator Jumlah pasien berusia ≥15 tahun yang di lakukan pemeriksaan tekanan darah
(pembilang)
9 Denominator Jumlah pasien yang berobat di poli umum
(penyebut)
10 Target ≥90%
Pencapaian
11 Kriteria Kriteria Inklusi : semua pasien berusia ≥15 tahun yang berobat ke poli umum
Kriteria ekslusi : pasien yang tidak berobat ke poli umum dan berusia <15
tahun.
12 Formula Jumlah pasien berusia ≥15 tahun yang

dilakukan pemeriksaan tekanan darah X100%
Jumlah pasien yang berobat di poli umum
13 Metode observasi
Pengumpulan
Data
14 Sumber Data Rekam medis dan hasil pengukuran tekanan darah
15 Instrumen Rekam medis pasien

Pengambilan
Data
16 Besar Sampel Rumus solvin
17 Cara Non Probability Sampling

Pengambilan
Sampel
18 Periode setiap bulan
Pengumpulan
Data
19 Penyajian Tabel
data
20 Periode Bulanan, triwulan, tahunan
Analisis dan
Pelaporan
Data
21 Penanggung penanggung jawab poli Umum
Jawab
4. INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN RUANG TINDAKAN
1 Judul Waktu tunggu pelayanan gawat darurat ≤5 menit

Indikator
3 Dimensi 1. Keselamatan (safe)
Mutu 2. Berorientasi kepada pasien/pengguna layanan (people-centred)
3. Terintegrasi
4. Tepat waktu
4 Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif, dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat.
5 Definisi 1. Emergency Response Time adalah waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di
Operasional IGD, di triase, sampai mendapatkan pelayanan dokter IGD.
2. Triage adalah proses pemilahan pasien berdasarkan tingkat
kegawatdaruratannya
3. Standar waktu tanggap IGD adalah < 5 menit.
6 Jenis Proses
Indikator
Pengukuran
8 Numerator Jumlah pasien dengan waktu tunggu tunggu <5 menit
(pembilang)
9 Denominator Jumlah total pasien Ruang Tindakan dalam periode yang sama
(penyebut)
10 Target ≥ 85%
Pencapaian
11 Kriteria Kriteria Inklusi : pasien dinyatakan perlu rawat inap dan pasien memenuhi
kriteria kuning.
Kriteria ekslusi : pasien untransportable (syok, koma, kegawatan belum
teratasi)
12 Formula Jumlah pasien dengan waktu tunggu <5 menit X 100%

Jumlah total pasien ruang tindakan dalam periode yang sama
13 Metode Observasi
Pengumpulan
Data
14 Sumber Data Buku register ruang tindakan
15 Instrumen 10. Rekam medis pasien

Pengambilan
Data
16 Besar Sampel Seluruh rekam medis pasien ruang tindakan

Pengambilan
Sampel

Pengumpulan
Data
19 Penyajian Tabel
Data
20 Periode 11. Bulanan, triwulan, tahunan
Analisis
Dan
Pelaporan
Data
21 Penanggung 12. Penanggung Jawab Ruang Tindakan
Jawab
5. INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN POLI KIA
1 Judul Mengengisi Kartu Ibu Hamil dengan Lengkap

Indikator
2 Dasar 1. Peraturan Presiden mengenai RPJMN.
Pemikiran 2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pelayanan
Kesehatan Ibu.
3. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Puskesmas.
5. Hasil SUPAS 2015 menyebutkan Angka Kematian Ibu (AKI) 305/100.000 kelahiran hidup
(KH) sedangkan target pada RPJMN 2020-2024 adalah 183/100.000 KH dan pada akhir
SDGs 2030 adalah 131/100.000 KH.
6. Jika ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar, maka risiko pada kehamilan
dapat sejak awal diketahui dan dilakukan tata laksana, sehingga faktor risiko dapat dikurangi
agar tidak terjadi komplikasi. ANC sangat penting dilakukan untuk
kelangsungan hidup baik bagi ibu maupun bayi serta bayi dapat lahir
sehat, berkualitas dan tercegah dari risiko stunting.
3 Dimensi Efektif, Keselamatan, Berorientasi pada

Mutu Pasien/Pengguna Layanan
4 Tujuan 1.Mendorong penurunan angka kematian ibu dan bayi di Indonesia

2.Mendapatkan gambaran pelayanan ANC yang sesuai standar
5 Definisi 1. Mengisi kartu ibu hamil lengkap adalah tindakan yang dilakukan petugas
saat melakukan ANC sesuai standar di poli KIA
Operasional 2. Pengisisan kartu ibu lengkap dimulai dari
- nama puskesmas,
- Nomor register,
- Identitas Ibu,
- Riwayat Obstetri,
- riwayat komplikasi kebidanan,
- riwayat penyakit kronik dan alergi,
- kolom rencana persalinan
- ,kolom Ante Natal Care,
- kolom deteksi resti,
- Cara masuk,
- status gizi,
- kepala terhadap PAP,
- jumlah janin,
- status imunisasi,
- gula darah
6 Jenis Hasil
Indikator
7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah kartu ibu hamil yang diisi lengkap di rekam medis pasien
(pembilang)
9 Denominator Jumlah seluruh ibu hamil yang dilayani
(penyebut)
10 Target ≥ 85%
Pencapaian
11 Kriteria: Kriteria Inklusi: Seluruh ibu hamil yang dilayani di Poli KIA Pkm Cisauk
12 Formula jumlah kartu ibu hamil yang diisi lengkap di rekam medis pasien X100%
13. Jumlah seluruh ibu hamil yang dilayani
13 Metode 14. Observasional
Pengumpulan
Data
14 Sumber Data
15. Status Pasien
15 Instrumen 16. Data Sekunder
Pengambilan
Data
16 Besar Sampel Total sampel
17 Cara 17. Non probability sample

Pengambilan
Sampel
18 Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
19 Penyajian 18. Tabel
Data
20 Periode 19. Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Analisis dan
Pelaporan
Data
21 Penanggung Penanggung Jawab Program KIA
Jawab
6. INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN POLI KB
1 Judul Indikator Dilakukan tercing IVA di pada setiap pasien poli KB

2 Dasar 1. Masih rendahnya cankupan IVA pada WUS dan trecing resiko CA Cervik
Pemikiran pada akseptor KB aktif.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 796 / Menkes /
SK / VII / 2010 Tentang Pedoman Teknis Pengendalian Kanker Payudara
dan Kanker Leher Rahim
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 29 Tahun 2017
Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan No. 34 Tahun 2015
Tentang Penanggulangan Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim
4. Kementerian Kesehatan RI Direktorat Jenderal PP & PL, 2013, Pedoman
Teknis Pengendalian Kanker Payudara & Kanker Leher Rahim
3 Dimensi Efektif,Keselamatan dan terintegritas.
Mutu
1. Meningkatkan cakupan IVAdi wilayah kerja Puskesmas Cisauk

4 Tujuan 2. Meminalisir resiko pasien CA Cervik mendapat KB hormonan dan IUD
5 Definisi - WUS yang berkunjung dipoli kb Puskesmas Cisauk dilakukan Tracing
Operasional IVA sebelum mendapatkan pelayanan KB
- Langka - langka pemeriksaan IVA

1. Petugas menyambut pasien dengan ramah
2. Petugas menjelaskan prosedur pemeriksaan dan menjelaskan
hal yang mungkin terjadi selama pemriksaan: rasa kurang nayaman, sedikit
nyeri, sedikit menggangu privasi pasien
3. Petugas membuat persetujuan tindakan yang akan dilakukan
4. Petugas meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih
membersihkan genetalia dan melepas pakaian dalam
5. Petugas menanggapi reaksi pasien
6. Petugas memposisikan pasien sesuai dengan prosedur pemeriksaan
7. Petugas menjaga privasi pasien
PELAKSANAAN
1. Petugas memposisikan litotomi pasien di meja gynekologi kemudian

pakaikan selimut
2. Pasien menghidupkan lampu sorot, arahkan pada bagian yang akan
diperiksa
3. Petugas mencuci tangan di air mengalir dan mengeringkan dengan
handuk
4. Petugas memakai sarung tangan steril
5. Petugas memasang spekulum dan menyesuaikannya sehingga seluruh
leher rahim dapat terlihat
6. Petugas memeriksa leher rahim apakah curiga kanker serviks, servisitis,
ada luka atau ada kelainan lainnya
7. Petugas membersihkan cairan, darah atau mukosa menggunakan lidi
kapas dari leher rahim. Kemudian membuang lidi kapas ke tempat
sampah medis
8. Petugas mengidentifikasi ostium uteri, ssk dan zona transformasi
9. Petugas mencelupkan lidi kapas ke dalam larutan asam asetat lalu
mengoleskan pada leher rahim.Kemudian membuang lidi kapas ke
tempat sampah medis
10. Petugas menunggu minimal 1 menit agar asam asetat terserap dan
tampak perubahan warna putih yang disebut lesi white
11. Petugas memeriksa SSK dengan teliti, memeriksa apakah leher rahim
mudah berdarah, mencari apakah terdapat plek putih yang tebal dan
meninggi atau lesi white
12. Bila perlu petugas mengoleskan kembali asam asetat atau usap leher
rahim dengan lidi kapas untuk menghilangkan mukosa, darah atau
detris membuang lidi kapas ke tempat sampah medis
13. Bila pemeriksaan visual telah selesai petugas membersihkan sisa cairan
asam asetat dari leher rahim dan vagina mengunakan lidi kapas baru
untuk, dan kemudian membuang lidi kapas ke tempat sampah medis
14. Petugas melepaskan spekulum dan melakukan dekontaminasi dengan
merendam spekulum dan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5 %
selama 10 menit.
15. Petugas meminta pasien untuk duduk, turun dari meja periksa dan
berpakaian
20. Petugas mencuci tangan dengan air mengalir dan mengeringkan dengan
handuk
21. Petugas mencatat hasil tes IVA dan temuan lain dalam rekam medis
pasien.
6 Jenis Indikator Hasil
7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah pasien KB yang mendapatkan pelayanan IVA di poli KB
(pembilang)
9 Denominator Seluruh pasien yang dilayani di poli KB
(penyebut)
10 Target ≥ 80%
Pencapaian
11 Kriteria: Kriteria Inklusi : WUS yag mau ber KB
Kriteria Eksklusi : WUS yang melakukan pemeriksaan IVA tapi tidak untuk
mendapatkan pelayanan KB.
12 Formula
Jumlah pasien KB yang mendapatkan pelayanan IVA di poli KB X 100%
Seluruh pasien yang dilayani di poli KB
13 Metode Observasional retrospektif

Pengumpulan
Data
14 Sumber Data Register poli KB
15 Instrumen Data Primer

Pengambilan
Data
17 Cara Non probability sample

Pengambilan
Sampel
18 Periode Bulanan
Pengumpulan
Data
20 Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Analisis
Dan Pelaporan
Data
21 Penanggung Penanggung Jawab Program KB
Jawab
22.
7. INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN IMUNISASI / VAKSINASI
1 Judul Indikator Pelayanan Imunisasi / Vaksinasi di Puskesmas Cisauk sesuai standar
2 Dasar Kebijakan Kementrian Kesehatan RI tanggal 31 Agustus 2021 tentang

Pemikiran Vaksinasi Covid-19
3 Dimensi Mutu - Efektif,

- Keselamatan,
- Berorientasi pada Pasien/Pengguna Layanan
4 Tujuan 1. Menurunkan kematian dan kesakitan akibat pandemic COVID-19
2. Mencapai kekebalan kelompok / Herd immunity untuk mencegah dan
melindungi kesehatan masyarakat
3. Melindungi dan memperkuat system kesehatan secara menyeluruh
4. Menjaga produktifitas dan meminimalkan dampak social dan ekonomi
5 Definisi 1. Pelayanan Imunisasi / Vaksinasi di Puskesmas Cisauk sesuai peraturan
Operasional kementrian kesehatan RI tentang Vaksinasi Covid-19.
2. Panduan Vaksinasi Covid-19 2 Agustus 2021 sebagai berikut :
a. Pemberian vaksinasi COVID-19 bagi ibu hamil dengan prioritas pada
daerah risiko tinggi.
b. Vaksin yang dapat digunakan untuk ibu hamil ini adalah vaksin COVID-
19 platform mRNA Pfizer dan Moderna, dan vaksin platform inactivated
Sinovac, sesuai ketersediaan.
c. Pemberian dosis ke1 vaksinasi COVID -19 dimulai pada trimester kedua
kehamilan, dan untuk pemberian dosis ke-2 dilakukan sesuai dengan
interval dari jenis vaksin .
d. Vaksinasi COVID-19 bagi ibu hamil dilaksanakan sesuai dengan
petunjuk teknis dan ketentuan peraturan perundang-undangan dan
dengan menggunakan format skrining pada kartu kendali untuk ibu
hamil
e. Vaksinasi COVID -19 bagi anak usia 12-17 tahun menggunakan vaksin
Sinovac dan pelaksanaan vaksinasinya dilakukan di fasilitas pelayanan
kesehatan dan atau di pos pelayanan vaksinasi COVID-19. Pos
pelayanan vaksinasi COVID19 dapat didirikan di
sekolah/madrasah/pesantren.
f. Pelaksanaan vaksinasi COVID19 bagi anak usia 12-17 tahun
menggunakan format skrining pada kartu kendali bagi anak
g. Sehubungan dengan pelaksanaan vaksinasi ibu hamil dan anak usia 12-17
tahun dengan format skrining terpisah yang sebelumnya menggunakan
format skrining usia 18 tahun ke atas maka pelaksanaan skrining bagi usia
18 tahun ke atas dilakukan penyesuaian dan menggunakan format
skrining pada kartu kendali
h. Dengan mempertimbangkan kajian dan rekomendasi yang dikeluarkan
oleh Komite Penasihat Ahli Imunisasi Nasional atau ITAGI melalui surat
nomor 166/ITAGI/Adm/IX/2021 tanggal 9 Desember 2021 tentang
pemberian vaksinasi bagi anak usia 6-11 tahun, maka pemberian
vaksinasi COVID-19 pada kelompok usia tersebut telah dinyatakan aman
dan harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
3. Alur Pelayanan Vaksinasi Covid-19 sebagai berikut:

a. Melakukan pengecekan sasaran melalui pedulilindungi.id (terdaftar/
belum)
b. Membagikan kertas kendali untuk diisi oleh sasaran.
c. Terdiri dari petugas kesehatan minimal 2 orang (petugas screnning dan
vaksinator)
d. Melakukan screening terhadap sasaran. Screening meliputi: tanda vital
dan pertanyaan screening sesuai Juknis
e. Peserta yang sudah lolos skrining dapat langsung diberikan vaksin di
meja tersebut juga.
f. Petugas mengisi hasil screening dan vaksinasi pada kertas kendali
g. Melakukan entry data dari kertas kendali ke dalam Pcare.
h. Waktu observasi 15 menit
i. Kartu vaksinasi yang sudah dicetak lebih dahulu diisi dengan ditulis
tangan
4. Vaksin COVID-19 diberikan melalui suntikan intramuskular di bagian
lengan kiri atas.
5. Dosis dan cara pemberian harus sesuai dengan yang direkomendasikan
untuk setiap jenis vaksin COVID-19.
6. Rantai dingin vaksin berada pada suhu 2-8 º C
6 Jenis Indikator Hasil
7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah penerima pelayanan Imunisasi / Vaksinasi di Puskesmas Cisauk
(pembilang) sesuai standar
9 Denominator Jumlah seluruh penerima pelayanan Imunisasi / Vaksinasi di Puskesmas
(penyebut) Cisauk
1 Target 100%
0 Pencapaian
Jumlah seluruh penerima pelayanan Imunisasi / Vaksinasi di Puskesmas
Cisauk pada tahun berjalan
Kriteria Eksklusi:
Jumlah seluruh pengunjung yang gagal untuk mendapatkan pelayanan
Imunisasi / Vaksinasi karena tidak lolos skrining atau kartu Identitas
bermasalah di Puskesmas Cisauk pada tahun berjalan
1 Formula Jumlah penerima pelayanan Imunisasi / Vaksinasi

2 di Puskesmas Cisauk sesuai standar pada tahun berjalan x 100 %
Jumlah seluruh penerima pelayanan Imunisasi / Vaksinasi
di Puskesmas Cisauk pada tahun berjalan

3 Pengumpulan
Data
1 Sumber Data 1.Format Screening Vaksinasi Covid-19
4 2.Data Pcare Vaksinasi Covid-19

5 Pengambilan
Data
1 Besar Sampel Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
6
1 Cara Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
7 Pengambilan
Sampel
1 Periode Bulanan
8 Pengumpulan
Data
9
2 Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
0 Dan Pelaporan
Data
2 Penanggung Penanggung Jawab Program Imunisasi Puskesmas Cisauk
1 Jawab
8. INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN PONED
1 Judul Pelayanan ibu bersalin dan bayi baru lahir sesuai standar
Indikator
2 Dasar 1. PMK No. 21 tahun 2021 tentang pelayanan kesehatan masa sebelum hamil,
pemikiran masa hamil, perasalinan, dan masa sesudah melahirkan.
2. Pelatihan klinik asuhan persalinan normal (2008) JNPK-KR
3 Dimensi Keselamatan, efektif, efisien, terintegrasi
Mutu
4 Tujuan 1. Ibu bersalin dan bayi baru lahir mendapatkan pelayanan sesuai standar
2. Menurunkan angka kematian ibu bersalin dan bayi baru lahir
5 Definisi A. Pelayanan ibu bersalin sesuai standar adalah terdiri dari:
Operasional 1. Petugas mencuci tangan
2. Petugas melakukan persiapan Penolong Persalinan (memakai APD).
3. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
4. Petugas menyiapkan alat-alat partus.
5. Petugas membantu ibu mengambil posisi paling nyaman.
6. Petugas memakai sarung tangan
7. Petugas membersihkan vulva dan perineum.
8. Petugas melakukan pemeriksaan dalam
9. Petugas dekontminasi sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%
10. Periksa KU,TTV,HIS dan DJJ.
11. Petugas memberi tahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap.
12. Petugas meminta ibu dan keluarga menyiapkan posisi meneran.
13. Petugas melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran.
14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman.
15. Petugas meletakan kain bersih diatas perut ibu.
16. Letakkan kain/underpad dibawah bokong ibu.
17. Buka tutup partus set dan perhatikan kelengkapan alat.
18. Petugas memakai sarung tangan steril.
19. Petugas membantu kepala bayi lahir, periksa kemungkinan adanya lilitan
tali pusat.
20. Petugas sambil menunggu kepala putar paksi begitu kepla bayi lahir usap
mulut hidung dengan kasa bersih dan biarkan kepala bayi memutar.
21. Petugas pada saat bahu pada posisi depan dan belakang yang benar
membantu persalinan dengan cara yang tepat.
22. Setelah bayi lahir petugas melakukan penilaian keadaan bayi dan meletakan
bayi diatas perut ibu dan segera keringkan dengan kain bersih.
23. Petugas meminta ibu untuk memegang bayinya.
24. Petugas memastikan bayi tunggal.
25. Petugas memberi tahu ibu akan dilakukan penyuntikan okditoksin.
26. Petugas memberikan asuhan BBL Normal
27. Petugas menjepit, memotong dan mengikat tali pusat.
28. Petugas menghisap lendir jika diperlukan.
29. Petugas mengeringkan bayi, mengganti dengan kain II.
30. Petugas melakukan IMD
31. Memindahkan klem 5-10 cm di depan vulva.
32. Petugas melakukan penegangan tali pusat terkendali.
33. Lahirkan plasenta dan kelengkapan plasenta
34. Masase Fundus
35. Periksa robekan jalan lahir
36. Petugas menjahit luka sesuai kebutuhan, Periksa jahitan pastikan tak ada
kassa /tampon yang tertinggal.
37. Memberi tahu tindakan sudah selesai
38. Bersihkan ibu, pastikan klien merasa aman dan nyaman
39. Membereskan alat dan rendam dalam larutan klorin 0,5%
40. Melakukan dekontaminasi apd dengan laruran klorin 0,5%
41. Mencuci sarung tangan kemudian lepaskan dalam larutan klorin 0,5%
secaraterbalik serta merendamnya
42. Melepaskan APD
43. Mencuci tangan sesudah tindakan dengan sabun dan air mengalir
44. Memberitahukan hasil tindakan kepada pasien
45. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan
asuhan kala IV
B. Pemeriksaan bayi baru lahir sesuai standar adalah melakukan hal-hal sebagai
berikut :
1. Menjaga bayi tetap hangat
2. Membersihkan jalan nafas
3. Mengeringkan dan jaga bayi tetap hangat
4. Memotong tali pusat kira-kira 2 menit setelah lahir
5. Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
6. Memberikan salep mata antibiotik tetrasiklin 1% pada kedua mata
7. Menyuntikkan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral
8. Menyuntikkan hepatitis B0 0,5 ml intramuskular di paha kanan
anterolateral, diberikan kira-kira 1-2 jam setelah pemberian Vitamin K1
9. Pemberian identitas
10. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
6 Jenis Proses
indikator
7 Satuan Persentasi
pengukuran
8 Numerator Semua bayi baru lahir di puskesmas cisauk yang dilayani sesuai dengana
standar
9 Denumerator Semua bayi baru lahir di puskesmas cisauk
1 Target ≥90%
0 Capaian
11 kriteria Kriteria inklusi
- Semua ibu hamil yang bersalin di puskesmas cisauk
- Semua bayi baru lahir di puskesmas cisauk
1 Formula Semua ibu bersalin yang dilayani di Pkm Cisauk sesuai standar X100%
2 Semua ibu bersalin di puskesmas cisauk
1 Metode Observasi
3 pengumpulan
data
1 Sumber data23. Rekam medis pasien
4
1 Instrumen 24. Data sekunder
5 pengumpulan
data
1 Besar sampel
25. Total sampel
6
1 Cara 26. Non probability sampel
7 pengambilan
sampel
1 Periode 27. Bulanan
8 pengumpula
data
1 Penyajian 28. Tabel
9 data
2 Periode 29. Bulanan
0 analisa dan
pelaporand
data
2 Penanggung30. Penanggung jawab PONED
1 jawab
9. INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN POLI ANAK
1 Pemeriksaan menggunakan Format Manajemen Terpadu Balita Sakit

Judul Indikator ( MTBS) dan Manajemen Terpadu Bayi Muda ( MTBM) di Poli Anak
Pusesmas Cisauk
2 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Dasar
Pemikiran 2. Nomor 25 Tahun 2014 Tentang Upaya Kesehatan Anak
3 Dimensi Mutu Efektif, Keselamatan, Berorientasi pada Pasien

1. Meningkatkan kelangsungan dan kualitas hidup Bayi dan Balita
Tujuan
4 2. Pelayanan klinis medis yang diberikan kepada bayi balita sakit sesuai standar
5 Defenisi 1. Manajemen Terpadu Balita Sakit ( MTBS ) adalah suatu pendekatan
Operasional terpadu tata laksana penyembuhan penyakit pada bayi berupa
pneumonia, diare, campak, malaria, infeksi telinga, malnutrisi, serta
upaya peningkatan pelayanan kesehatan, pencegahan penyakit seperti
imunisasi, pemberian vit K, Vit A dan konseling pemberian ASI atau
makan.
2. Panduan MTBS sebagai berikut :
a. Menanyakan kepada ibu mengenai masalah anaknya
b. Menimbang BB, mengukur TB dan mengukur suhu tubuh anak
c. Memeriksa tanda bahaya umum,meliputi :
1).Anak tidak bisa minum/menetek
2).Anak memuntahkan semuanya
3).Anak Kejang
4).Anak letargis/tidak sadar
d. Menanyakan kepada ibu balita sakit mengenai 4 keluhan utama
1).Batuk / Sukar bernafas
2).Diare
3).Demam
4).Masalah Telinga
e. Menanyakan gejala lain yang berhubungan dengan gejala utama
f. Memeriksa dan mengklasifikasikan status gizi anak dan anemia
g. Memeriksa status immunisasi dan pemberian Vit A dan menentukan
apakah Anak membutuhkan immunisasi dan atau Vit A pada saat
kunjungan tersebut
h. Menilai masalah / keluhan lain yang dihadapi anak
i. Menentukan perlunya dilakukan rujukan segera jika kondisi perlu
dirujuk
j. Menentukan tindakan dan pengobatan pra rujukan
k. Merujuk anak, menjelaskan perlunya rujukan dan membuat surat
rujukan
l. Menentukan tindakan dan pengobatan untuk anak yang tidak
memerlukan rujukan segera
m. Memilih obat yang sesuai dan menentukan dosis obat ,jadwal
pemberiandan Mengajarkan ibu cara cara pemberian obat dirumah
n. Memberi cairan tambahan untuk diare dan melanjutkan pemberian
makan.
o. Memberikan immunisasi setiap anak sakit sesuai dengan kebutuhan
p. Memberikan suplemen Vit A
q. Memberikan konseling ,meliputi
1) Pemberian makan
2) Pemberian cairan
3) Kapan harus kunjungan ulang
4) Menasehati ibu untuk menjaga kesehatan dirinya
6 Satuan Persentase
Pengukuran
7 Numerator Jumlah bayi balita sakit yang telah mendapatkan pelayanan sesuai format
(pembilang) MTBS sesuai standar di Poli Anak Puskesmas Cisauk pada tahun berjalan
8 Denominator Jumlah seluruh bayi balita yang berobat di Poli Anak Puskesmas Cisauk
(penyebut) pada tahun berjalan
9 Target ≥ 85%
Pencapaian
0 Seluruh bayi balita yang berobat di Poli Anak Puskesmas Cisauk pada
tahun berjalan
11 Formula
Jumlah bayi balita sakit yang telah mendapatkan pelayanan
sesuai format MTBS sesuai standar di Poli Anak Pkm Cisauk X100%
Jumlah seluruh bayi balita yang telah bersalin yang berobat
di Poli Anak Puskesmas Cisauk pada tahun berjalan
1 Metode
2 Pengumpulan Observasional
Data
1 1. Format MTBS pada Status Pasien Poli Anak
Sumber Data
3 2. Register Pasien Poli Anak
1 Instrumen
4 pengumpulan Formulir MTBS
data
1 Besar sampe total sampel
5
1 Cara
6 Pengambilan Non probability sampel
Sampel
1 Periode
7 Pengumpulan Bulanan, triwulanan, tahunan
Data
1
8
1 Periode Analisis
9 Dan Pelaporan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data
2 Penanggung
Penanggung Jawab Poli Anak
0 Jawab
10. INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN KONSELING GIZI
1 Judul Pelayanan konseling gizi sesuai dengan proses asuhan gizi puksesmas
Indikator
2 Dasar - Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Standar Pelayanan minimal
Pemikiran bidang kesehatan
- Pedoman Proses Asuhan Gizi dipuskesmas, Kemenkes RI, Direktorat
Jendral Gizi, Tahun 2018
3 Dimensi Akses, mutu pelayanan, kenyamanan, hubungan antar manusia dan
Mutu kesinambungan pelayanan
4 Tujuan Tersedianya pelayanan yang bermutu di klinik gizi
5 Definisi Serangkaian Kegiatan yang terorganisasi / terstruktur yang memungkinkan

Operasional untuk identifikasi kebutuhan gizi dan penyediaan/pemberian pelayanan gizi
pada pasien dengan resiko nutrisi untuk memenuhi kebutuhan gizinya.
a. Melakukan pengukuran Antropomentri
b. Pengkajian status gizi sesuai dengan pemeriksaan antropometri, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan laboratorium
c. Pemeriksaan antropometri meliputi : pengukuran tinggi badan, berat
badan, panjang badan dan lingkar lengan atas dan lain-lain sesuai
kebutuhan
d. Pemeriksaan fisik meliputi : tanda-tanda klinis seperti kurus, gemuk,
pucat dan lain-lain
c. Pemeriksaan laboratorium yang berhubungan dengan status gizi
dengan penyakitnya, misal kadar Hb, glukosa darah dan lain-lain
d. Penentuan kebutuhan gizi sesuai dengan status gizi dengan
penyakitnya
e. Penentuan macam atau jenis diet sesuai dengan penyakitnya dan
pemeberian makanan
f. Konseling gizi
g. Evaluasi dan tindak lanjut pelayanan gizi
h. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
6 Jenis Hasil
Indikator
7 Satuan Presentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan konseling gizi selama 1 bulan
(Pembilang)
9 Deminator Jumlah seluruh pasien poli gizi selama 1 bulan
(Penyebut)
10 Target 100%
Pencapaian
11 Kriteria Kriteria Inklusi : Jumlah pasien yang mendapatkan konseling gizi
Kriteria Eksklusi : Tidak ada
12 Formula Jumlah pasien yang konseling gizi selama 1 bulan X 100 %
Jumlah seluruh pasien poli gizi selama 1 bulan
13 Metode observasional
Pengumpulan
Data
14 Sumber Data Buku Register harian klinik gizi
15 Instrumen Menggunakan Buku Register harian klinik gizi

Pengambilan
Data
16 Besar sampel Total sampel
17 Cara Non probability sampel

pengambilan
sampel
Pengumpulan
Data
19 Penyajian Table
Data
20 Periode Bulanan, Triwulan, Tahunan
Analisis Dan
Pelaporan
Data
21 Penanggung Tenaga Pelaksana Gizi
Jawab
11. INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN POLI LANSIA
1 Judul Pemeriksaan intrumen geriatri ( GDS, AMT, ADL ) pada pasien baru di poli
indikator lansia
2 Dasar PMK No. 4 Tahun 2019 tentang standar teknis pemenuhan mutu layanann
Pemikiran dasar pada standar pelayanan minimal bidang kesehatan
3 Dimensi Efektif, efisien, berorientasi pasien

Mutu
4 Tujuan Seluruh pasien baru yang berobat ke poli lansia di lakukan pemeriksaan
instrumen geriatri ( GDS, AMT, ADL )
5 Definisi Dilakukan pemeriksaan instrumen geriatri pada semua pasien baru yang
Operasional berkunjung ke poli lansia
6 Jenis Proses
Indikator
Pengukuran
8 Numerator Jumlah pasien baru yang di lakukan pemeriksaan instrumen geriatri di poli
(pembilang) lansia
9 Denominator Jumlah semua pasien baru yang berobat di poli lansia

(penyebut)
10 Target ≥ 85%
Pencapaian
11 Kriteria Kriteria Inklusi : Jumlah pasien baru yang di lakukan pemeriksaan
instrumen geriatri di poli lansia
Kriteria ekslusi : Tidak ada
12 Formula Jumlah pasien baru yang di

lakukan pemeriksaan instrumen geriatri di poli lansia x 100%
Jumlah pasien baru yang di lakukan pemeriksaan di poli lansia
13 Metode Observasi
Pengumpulan
Data
14 Sumber Data Data sekunder
15 Instrumen Rekam medis pasien

Pengambilan
Data
16 Besar Sampel Seluruh pasin yang dilakukan pengukuran instrumen geriatri di poli lansia
17 Cara
Pengambilan Non Probability Sampling
Sampel
18 Periode
Pengumpulan Bulanan
Data
19 Penyajian Tabel
Data
20 Periode
analisis dan
Bulanan
pelaporan
data
21 Penanggung PJ Poli Lansia
Jawab
12. INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN POLI GIGI
1 Judul Indikator Terlaksananya Informed Consent untuk semua tindakan cabut gigi
3 Keselamatan (safe)
Berorientasi kepada pasien(people-centred)
Dimensi Mutu
Terintegrasi
4. (integrated).
4 Tujuan Seluruh tindakan cabut gigi menggunakan informed consent
5 Definisi Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau

Operasional keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien.

7 Satuan
Persentase
Pengukuran
8 Numerator
Jumlah informed consent untuk tindakan cabut gigi
(pembilang)
9 Denominator
Jumlah pasien yang diberikan tindakan cabut gigi
(penyebut)
10 Target
≥90%
Pencapaian
11 Kriteria inklusi: Semua Pasien yang mendapatkan perawatan cabut gigi
Kriteria Kriteria eksklusi : Tidak ada
12 Jumlah tindakan cabut gigi yang mengisi inform consent X100%

Formula
Jumlah pasien yang diberikan tindakan cabut gigi
13 Metode
Data
14 Sumber Data Data sekunder
15 Instrumen
Pengambilan Informed consent dan rekam medis
Data
17 Cara
Pengambilan Non Probability Sampling
Sampel
18 Periode
Pengumpulan Bulanan
Data
20 Periode Bulanan, triwulanan, tahunan

Analisis dan
Pelaporan Data
21 Penanggung
PJ. Poli Gigi
Jawab
13. INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN POLI TB PARU
1 Judul Pelayananan TB Paru sesuai standar

Indikator
2 Dasar - Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2020, Tentang
pemikiran RPJMN.
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.67 Tahun 2016 ,
Tentang Penanggulangan Tuberkulosis
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019,
Tentang Puskesmas
- Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus minimal 90 %
dengan memperhatikan upaya penurunan angka putus berobat, gagal,
meninggal, dan pasien tidak dilakukan evaluasi.
3 Dimensi Berorientasi pasien, aman
mutu
4 Tujuan Pasien terduga kasus TB dapat dilayani sesuai standar
5 Definisi 1. Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi yang menular yang disebabkan
operasional oleh kuman mycobacterium tuberculosis yang dapat menyerang paru dan
organ lainnya.
2. TB sensitive Obat (SO) adalah penderita TB yang berdasarkan hasil
pemeriksaan bakteriologis atau Tes Cepat Molekuler (TCM) menunjukan
hasil masih sensitive terhadap Obat Anti Tuberkulosis (OAT) Lini 1
(pertama)
3. OAT lini 1adalah obat anti tuberculosis yang terdiri dari Isoniazid (H),
Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) dan Streptomisin (S)
4. Keberhasilan pengobatan pasien TB angka yang menunjukan persentase
semua pasien TB yang sembuh dan pengobatan lengkap diantara semua
pasien TB yang diobatidan dilaporkan sesuai dengan periodisasi waktu
pengobatan TB. Angka ini merupakan penjumlahan penjumlahan dari
angka kesembuhan semua kasus dan angka pengobatan lengkap semua
kasus yang menggambarkan kualitas pengobatan TB
5. Sembuh adalah pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis
positif pada awal pengobatan yang pada akhir pengobatan menjadi
negative dan pada salah satu pemeriksaan sebelumnya.
6. Pengobatan lengkap adalah pasien TB yang telah menyelesaikan
pengobatan secara lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum
akhir pengobatan hasilnya negative dan diakhir pengobatan tidak ada
bukti hasil pemeriksaan bakteriologis (tidak dilakukan pemeriksaan
bakteriologis di akhir pengobatan).
7. Upaya peningkatan mutu keberhasilan pengobatan pasien TB dilihat
menurut alur pengobatan mulai dari pasien dinyatakan positif sebagai
pasien TB berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologis atau TCM sampai
dengan pasien dinyatakan sembuh dan pengobatan lengkap.
8. Upaya peningkatan mutu tersebut meliputi :
a. Pemeriksaan dahak yang tepat dan benar dengan hasil
terdokumentasi.
b. Pelaksanaan Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) TB kepada pasien
TB dan keluarga , pembuatan kesepakatan pasien dalam menjalankan
pengobatan TB termasuk penunjukan Pengawas Minum Obat (PMO)
c. Pemberian regimen dan dosis obat yang tepat
d. Pemantauan kemajuan pengobatan termasuk penanganan efek
samping obat
e. Pencatatan rekam medis (medical record) secara lengkap dan benar
disetiap tahapan pengobatan.
6 Jenis Proses
indikator
7 Satuan Presentasi
pengukuran
8 Numerator Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh dan pengobatan lengkap pada
tahun berjalan di wilayah kerja puskesmas
9 Denominator Jumlah semua kasus TB SO yang diobati pada tahun berjalan di wilayah
kerja puskesmas
10 Target ≥90%
capaian
11 kriteria Kriteria Inklusi :
- Semua pasien TB SO yang menjalani pengobatan di wilayah kerja

puskemas pada tahun berjalan.
Kriteria Eksklusi :
- Pasien TB pindahan yang tidak dilengkapi dengan TB 09 dan hasil

pengobatan pasien TB pindahan dengan TB 10
- Pasien TB dengan hasil positif pada bulan ke 5 atau bulan ke 6
- Pasien TB meninggal sebelum berakhir masa pengobatan
12 Formula Jumlah semua pasien TB SO dan pengobatan lengkap
pada tahun berjalan di wilayah kerja puskesmas X 100%
Jumlah semua kasus TB SO yang diobati pada tahun berjalan
di wilayah kerja puskesmas
13 Metode
pengumpulan Retrospektif
data
14 Sumbear data Sistem Informasi TB
15 Instrumen Data sekunder (rekam medis pasien)

pengambilan
data
16 Besar sampel Total sampe (Semua kontak erat pasien TB yang ditracing)
17 Cara
pengambilan Non probability sampling
sampel
18 Periode bulanan
pengumpulan
data
19 Penyajian
tabel
data
20 periode
analisa dan
Bulan, triwulanan, tahunan
pelaporan
data
21 Penanggung Penanggung jawab program TB
jawab
`14. Indikator Mutu Unit Layanan Poli Kusta
1 Judul Pelayanan pasien Kusta sesuai standar

Indikator
2 Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2019
pemikiran Tentang Penanggulangan Kusta
3 Dimensi Efektif, Keselamatan, Berorientasi pada Pasien/Pengguna Layanan

Mutu
4 Tujuan - Penanggulangan Kusta adalah upaya kesehatan yang ditujukan untuk
menurunkan angka kesakitan dan memutus mata rantai penularan Kusta.
- Eliminasi Kusta adalah kondisi penurunan penderita terdaftar pada suatu
wilayah.
5 Definisi 1. Penemuan Penderita Kusta diawali dengan pemeriksaan bercak kulit yang
Operasional dilakukan oleh masyarakat. Selanjutnya pemeriksaan bercak kulit akan
dikonfirmasi oleh tenaga kesehatan terlatih untuk mencari tanda utama
Kusta, yaitu bercak kulit mati rasa, penebalan saraf tepi disertai gangguan
fungsi yang diperoleh dari pemeriksaan klinis, dan Basil Tahan Asam
(BTA) positif pada kerokan kulit pada bercak yang diperoleh dari
pemeriksaan laboratorium..
2. Jika ditemukan salah satu saja dari tanda utama maka diagnosa Kusta
dapat ditegakkan. Selanjutnya klasifikasi Kusta ditentukan berdasarkan
jumlah bercak Kusta, jumlah saraf tepi yang menebal dan disertai
gangguan fungsi dan hasil pemeriksaan BTA.
6 Jenis Proses
Indikator
7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator Pemeriksaan Pasien Kusta sesuai Standar di Poli Kusta Puskesmas Cisauk
(pembilang)
9 Denominator Jumlah seluruh Pasien yang berkunjung di Poli Kusta Puskesmas Cisauk
(penyebut)
10 Target ≥90%
Pencapaian
11 Kriteria: 1. Kriteria Inklusi:
-Pasien dengan bercak kulit mati rasa, penebalan saraf tepi disertai
gangguan fungsi yang diperoleh dari pemeriksaan klinis, dan Basil Tahan
Asam (BTA) positif pada kerokan kulit pada bercak
2. Kriteria Eksklusi :
-Pasien dengan hasil pemeriksaan klinis tidak ditemukan tanda utama dan
tanda mencurigakan, serta tidak ada riwayat menetap di wilayah dengan
Penderita Kusta ataupun riwayat kontak lama dengan orang yang
mengalami Kusta maka orang tersebut dapat langsung dinyatakan bukan
Kusta.
12 Formula Jumlah Pemeriksaan Pasien Kusta sesuai Standar

di Poli Kusta Pkm Cisauk pada tahun berjalan X 100%
Jumlah seluruh Pasien yang berkunjung di Poli
Kusta Pkm Cisauk pada tahun berjalan
13 Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
14 Sumber Data- Format Pemeriksaan pasien kusta
- Register Pasien Kusta

15 Instrumen
Pengambilan Data Primer
Data
17 Cara
Pengambilan Non Probabiliti sampel
Sampel
18 Periode
Pengumpulan Bulanan
data
19 Penyajian Tabel
data
20 Periode Triwulan, tahunan
analisa dan
pelaporan
data
21 Penanggung Penanggung jawab Poli Kusta
jawab
15 Indikator Mutu Unit Layanan Poli Kenanga
1 Judul Indikator Pelayanan Pasien Poli Kenanga Puskesmas Cisauk sesuai standar
2 Dasar pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/90/2019 Tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Tata Laksana HIV
3 Dimensi Mutu - Efektif,

- Keselamatan
- Berorientasi pada Pasien,
- Terintegrasi
4 Tujuan - Menurunkan kematian dan kesakitan akibat HIV
- Orang dengan HIV mendapat pengobatan sesuai standar
- Melindungi dan mencegah penularan HIV pada pasangan dan dari ibu
hamil ke anak yang dikandungnya
- Memberikan dukungan dan motivasi bagi orang dengan HIV untuk
menjalani kehidupan yang produktif
5 Definisi 1. Pelayanan Pasien Poli Kenanga Puskesmas Cisauk sesuai standar.
Operasional 2. Panduan pelayanan pasien HIV sesuai Kepmenkes RI no
Hk.01.07/Menkes/90/2019 sebagai berikut
3. Melakukan anamnesis terhadap pasien di Poli Kenanga.
4. Melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien
5. Menyarankan konseling dengan konselor HIV
6. Melakukan rujukan pasien ke laboratorium untuk permeriksaan darah HIV
untuk menentukan diagnose HIV
7. Jika pasien didiagnosis dengan HIV, pasien dirujuk ke pelayanan kesehatan
tingkat lanjut
8. Jika pasien tidak didiagnosis dengan HIV, pasien diterapi sesuai dengan
pedoman yang berlaku
6 Jenis Indikator Outcome
7 Satuan Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah Pasien Poli Kenanga Puskesmas Cisauk sesuai standar
(pembilang)
9 Denominator Jumlah seluruh kunjungan pasien Poli Kenanga di Puskesmas Cisauk
(penyebut)
1 Target ≥90%
0 Pencapaian
11 Kriteria: Kriteria Inklusi : Jumlah Pasien Poli Kenanga Puskesmas Cisauk sesuai
standar
Kriteria Eksklusi: Jumlah Pasien Poli Kenanga dengan hasil laboratorium
negative di Puskesmas Cisauk
1 Formula Jumlah Pasien Poli Kenanga Puskesmas Cisauk sesuai standar pada tahun
2 berjalan X 100%
Jumlah seluruh pasien Poli Kenanga Puskesmas Cisauk pada tahun berjalan

3 Pengumpulan
Data
1 Sumber Data 1.Format Screening Vaksinasi Covid-19
4 2.Data Pcare Vaksinasi Covid-19

5 Pengambilan
Data
1 Besar Sampel Total Sampel
6
1 Cara Non probability sampling
7 Pengambilan
Sampel
1 Periode Bulanan
8 Pengumpulan
Data
9
2 Periode Analisis Triwulan, tahuan
0 dan Pelaporan
Data
2 Penanggung Penanggung Jawab Program HIV Puskesmas Cisauk
1 Jawab
16. Indikator Mutu Unit Layanan Kamar Obat / Farmasi
1 Judul Indikator Pemberian KIE sesuai dengan standar kefarmasian

1. Permenkes no 26 tahun 2020 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
2 Dasar 2. Permenkes no 74 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Pemikiran
3 Dimensi Mutu Keamanan Pasien
4 Tujuan Memberikan informasi penggunaan obat, ESO obat, ED obat serta

penyimpanan obat yang baik dan benar kepada pasien maupun keluarga
pasien sebagai dasar untuk meningkatkan efektivitas terapi agar dapat
menjamin keamanan pasien.
5 Definisi 1. Informasi penggunaan obat meliputi cara minum obat, durasi jeda minum
Operasional obat serta waktu yang tepat meminum obat tersebut.
2. Informasi Efek Samping Obat (ESO) merupakan informasi mengenai
kemungkinan efek lain yang ditimbulkan ketika pasien mengkonsumsi
obat yang diberikan.
3. Informasi Expired Date (ED) obat merupakan informasi terkait dengan
tanggal kadaluwarsa obat yang dierikan kepada pasien.
4. Informasi Penyimpanan obat merupakan informasi terkait bagaimana
penyimpanan obat yang baik dan benar terutama untuk obat-obat dengan
instruksi penyimpanan khusus seperti: suppositoria, tetes mata, salep dan
lain sebagainya.
7 Satuan Presentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah pasien yang menerima KIE
(pembilang)
9 Denominator Jumlah resep yang masuk ke Apotek
(penyebut)
1 Target ≥90 %
0 Pencapaian
11 Kriteria Kriteria inklusi : Semua pasien yang berobat dan mendapatkan Obat serta KIE
Kriteria Ekslusi : Pasien kunjungan sehat yang tidak mendapatkan obat dan
KIE
1 Formula Jumlah pasien yang menerima KIE X100%
2
Jumlah resep yang masuk ke Apotek
1 Metode Observasi
3 Pengumpulan
Data
1 Sumber Data Primer
4
1 Instrumen Form Rekap Harian Apotek
5 Pengambilan
Data
1 Besar Sampel Rumus Solvin
6
7 Pengambilan
Sampel
1 Periode Bulanan
8 Pengumpulan
Data
1 Penyajian Data Grafik
9
2 Periode Analisis Bulanan, triwulan, tahunan
0 Dan Pelaporan
Data
2 Penanggung petugas ruang farmasi
1 Jawab
17. INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN LABORATORIUM

1 Judul Pemberian label pada setiap sampel yang diperiksa
Indikator
2 Dasar Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 411 Tahun 2010 Tentang
pemikiran laboratorium klinik
3 Dimensi
Efisien, Efektif, keselamatan pasien
Mutu
4 Tujuan Tidak terjadi kesalahan dalam memberikan hasil pemeriksaan
5 Definisi Pemberian label pada setiap sampel yang diperiksa adalah penulisan minimal
Operasional 2 identitas pasien pada sampel yang diperiksa ( nama dan tanggal lahir)
6 Jenis
Proses
indikator
7 Satuan
Persentase
pengukuran
8 Numerator Semua sampel yang diperiksa di laboratorium di puskesmas cisauk dan
diberikan label
9 Denumerator Semua sampel yang diperiksa di laboratorium puskesmas cisauk
10 Target
100%
pencapaian
11 kriteria Kriteria inklusi :
- Semua sampel yan gdiperiksa di laboratorium puskesmas cisauk
Kriteria eksklusi :
- Tidak ada
12 Formula Semua sampel yang diperiksa di laboratorium
di puskesmas cisauk dan diberikan label X 100%
Semua sampel yan gdiperiksa di laboratorium puskesmas cisauk
13 Metode Observasi
pengumpulan
data
14 Sumber data Sampel pemeriksaan pasien
15 Instrumen Data sekunder

pengumpulan
data
17 Cara
pengambilan Non probabiliti sampel
sampel
18 Periode
pengumpulan Bulanan
data
19 Penyajian
Tabel
data
20 Periode
analisis dan
Bulanan
pelaporan
data
21 Penanggung
PJ. Laboratorium
jawab
18. INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN KESLING

1 Judul Pemberian label pada setiap sampel yang diperiksa
Indikator
2 Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.67 Tahun 2016 , Tentang
pemikiran Penanggulangan Tuberkulosis
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 tahun 2015 tentang penyelenggaraan

pelayanan kesehatan di lingkungan di Puskesmas
3 Dimensi
Efisien, Efektif, keselamatan pasien
Mutu
4 Tujuan Meningkatkan angka kesembuhan dari pasien TB
5 Definisi Konseling kesling merupakan proses konsultasi lingkungan pada pasien

Operasional penderita penyakit TB di klnik sanitasi
6 Jenis
Proses
indikator
7 Satuan
Persentase
pengukuran
8 Numerator Semua pasien TB baru yang mendapatkan konseling kesling
9 Denumerator Semua pasien TB baru yang mendapat pelayanan di Puskesmas Cisauk
10 Target
≥85%
pencapaian
11 kriteria Kriteria inklusi :
Semua pasien TB baru yang mendapatkan konseling kesling
12 Formula Semua pasien TB baru yang mendapatkan konseling kesling X 100%
10. Semua pasien TB baru yang mendapat pelayanan di Puskesmas Cisauk
13 Metode Observasi
pengumpulan
data
14 Sumber data Sampel pemeriksaan pasien
15 Instrumen
pengumpulan Data sekunder
data
17 Cara
pengambilan Non probabiliti sampel
sampel
18 Periode
pengumpulan Bulanan
data
19 Penyajian
Tabel
data
20 Periode Bulanan
analisis dan
pelaporan
data
21 Penanggung
PJ. Kesling
jawab
dr.Lidia Arita
SURAT KEPUTUSAN
PENETAPAN INDIKATOR NASIONAL MUTU, INDIKATOR MUTU PRIORITAS
PUSKESMAS, INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN PUSKESMAS, INDIKATOR
SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS CISAUK
Nomor : 440/lll.9.061-PKM-CSK-2022
Revisi Ke : 03
Berlaku Tgl : 14 Januari 2022
DITETAPKAN
dr. Lidia Arita

NIP. 197312232005012005
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

UPTD PUSKESMAS CISAUK
Alamat : JL Raya LAPAN Cisauk Kecamatan Cisauk Kabupaten Tangerang 15345
Tlp. 021-7564575 email : pkm_cisauk@yahoo.com

5.2.1.1 SK SEMUA INDIKATOR 2022 Edit YA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5.2.1.1 SK SEMUA INDIKATOR 2022 Edit YA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Menetapkan : a. bahwa untuk mengefektifkan upaya peningkatan mutu pelayanan

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang Pencegahan

Menetapkan : PENETAPAN INDIKATOR NASIONAL MUTU, INDIKATOR MUTU

INDIKATOR NASIONAL MUTU

6 Kepuasan Pasien 100

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS CISAUK

Poned, Ruang 100

INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN PUSKESMAS

Poli Imunisasi / Pelayanan Imunisasi / Vaksinasi di Puskesmas Cisauk

Pemeriksaan intrumen geriatri ( GDS, AMT, ADL ) pada

Tracing 10 orang kontak erat pasien baru TB ≥90

16 Konseling Kesling Pelayanan Konseling Kesling untuk pasien TB baru ≥85

17 Ruang Farmasi Pemberian KIE sesuai standar ≥90

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan

1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang

Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar

Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan

Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu

Jenis Indikator Proses

Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang

Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang

Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Formula Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan X 100

Jumlah total peluang kebersihan tangan yang

seharusnya dilakukan dalam periode observasi

Sumber Data Hasil observasi

Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan

Besar Sampel Minimal 200 Peluang

Cara Pengambilan Non probability Sampling – Consecutive sampling

Penyajian Data Tabel

Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.

Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan

Keputusan Menteri Kesehatan mengenai penanggulangan

Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan dan

Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di

Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).

Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan pemberi pelayanan

sesuai dengan prosedur.

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mengukur kepatuhan petugas Puskesmas dalam

Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan

Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaianterhadap

Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan

Observer adalah orang yang melakukan observasi atau penilaian

Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai periode

Jenis Indikator Proses

Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD

(pembilang) sesuai indikasi dalam periode observasi

Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi

(penyebut) menggunakan APD dalam periode observasi

Kriteria: Kriteria Inklusi: Semua petugas yang terindikasi harus

Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi

Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD

Sumber Data Hasil observasi

Instrumen Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD