Pedoman Perizinan Lingkungan (Format Format Dok)

Bidang Tata Lingkungan
BE
N G A LI
K
S Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Bengkalis
BE S
N G A LI
K
PEDOMAN PERIZINAN LINGKUNGAN

Versi 1, Oktober 2019
OLEH:
BIDANG TATA LINGKUNGAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN BENGKALIS
2019
2
BE
N G A LI
K
DAFTAR ISI
A. PENDAHULUAN.................................................................. 1
B. PERIZINAN SEKTOR LINGKUNGAN HIDUP......................... 3
C. IZIN LINGKUNGAN.............................................................. 5
D. IZIN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
HIDUP (IZIN DI BIDANG PENGELOLAAN LINGKUNGAN 14
HIDUP)................................................................................
E. LAMPIRAN.......................................................................... 32
▪ Contoh surat permohonan arahan dokumen lingkungan. 32
▪ Lampiran III Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Republik Indonesia Nomor:
P.38/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2019........................ 34
▪ Format uji administrasi permohonan kerangka acuan
andal (KA-Andal)............................................................. 40
▪ Format uji administrasi permohonan Izin Lingkungan,
Andal dan RKL-RPL........................................................ 42
▪ Format uji administrasi permohonan UKL-UPL.............. 44
▪ Contoh format permohonan SPPL.................................. 47
i
BE
N G A LI
K
PEDOMAN PERIZINAN LINGKUNGAN
A. PENDAHULUAN
Proses pembangunan yang dilakukan oleh bangsa Indonesia harus

diselenggarakan berdasarkan prinsip pembangunan berkelanjutan dan
berwawasan lingkungan sesuai dengan amanah Pasal 33 ayat (4)
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Pemanfaatan sumber daya alam masih menjadi modal dasar
pembangunan di Indonesia saat ini dan masih diandalkan di masa yang
akan datang. Oleh karena itu, penggunaan sumber daya alam tersebut
harus dilakukan secara bijak. Pemanfaatan sumber daya alam tersebut
hendaknya dilandasi oleh tiga pilar pembangunan berkelanjutan, yaitu
menguntungkan secara ekonomi (economically viable), diterima secara
sosial (socially acceptable), dan ramah lingkungan (environmentally
friendly). Proses pembangunan yang diselenggarakan dengan cara
tersebut diharapkan dapat meningkatkan kesejahteraan dan kualitas
kehidupan generasi masa kini dan yang akan datang.
Aktivitas pembangunan yang dilakukan dalam berbagai bentuk usaha

dan/atau kegiatan pada dasarnya akan menimbulkan dampak terhadap
lingkungan. Dengan diterapkannya prinsip berkelanjutan dan
berwawasan lingkungan dalam proses pelaksanaan pembangunan,
dampak terhadap lingkungan yang diakibatkan oleh berbagai aktivitas
pembangunan tersebut dianalisis sejak awal perencanaannya, sehingga
langkah pengendalian dampak negatif dan pengembangan dampak
positif dapat disiapkan sedini mungkin. Perangkat atau instrumen yang
dapat digunakan untuk melakukan hal tersebut adalah Amdal dan
UKL-UPL. Pasal 22 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup menetapkan bahwa
setiap Usaha dan/atau Kegiatan yang berdampak penting terhadap
lingkungan hidup wajib memiliki Amdal. Amdal tidak hanya mencakup
kajian terhadap aspek biogeofisik dan kimia saja, tetapi juga aspek
sosial ekonomi, sosial budaya, dan kesehatan masyarakat. Sedangkan
untuk setiap usaha dan/atau kegiatan yang tidak berdampak penting,
sesuai dengan ketentuan Pasal 34 Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
diwajibkan untuk memiliki UKL-UPL. Selain itu, untuk usaha dan/atau
kegiatan yang tidak wajib dilengkapi UKL-UPL wajib membuat surat
1
BE
N G A LI
K
pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan

hidup sebagaimana disebutkan dalam Pasal 35 Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup.
Pelaksanaan Amdal dan UKL-UPL harus lebih sederhana dan bermutu,

serta menuntut profesionalisme, akuntabilitas, dan integritas semua
pihak terkait, agar instrumen ini dapat digunakan sebagai perangkat
pengambilan keputusan yang efektif. Amdal dan UKL-UPL juga
merupakan salah satu syarat untuk mendapatkan Izin Lingkungan.
Pada dasarnya proses penilaian Amdal atau pemeriksaan UKL-UPL

merupakan satu kesatuan dengan proses permohonan dan penerbitkan
Izin Lingkungan. Dengan dimasukkannya Amdal dan UKL-UPL dalam
proses perencanaan Usaha dan/atau Kegiatan, Menteri, gubernur, atau
bupati/walikota sesuai dengan kewenangannya mendapatkan informasi
yang luas dan mendalam terkait dengan dampak lingkungan yang
mungkin terjadi dari suatu rencana Usaha dan/atau Kegiatan tersebut
dan langkah-langkah pengendaliannya, baik dari aspek teknologi,
sosial, dan kelembagaan. Berdasarkan informasi tersebut, pengambil
keputusan dapat mempertimbangkan dan menetapkan apakah suatu
rencana Usaha dan/atau Kegiatan tersebut layak, tidak layak, disetujui,
atau ditolak, dan Izin Lingkungannya dapat diterbitkan. Masyarakat
juga dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan dan penerbitan
Izin Lingkungan.
Tujuan diterbitkannya Izin Lingkungan antara lain untuk memberikan

perlindungan terhadap lingkungan hidup yang lestari dan
berkelanjutan, meningkatkan upaya pengendalian Usaha dan/atau
Kegiatan yang berdampak negatif pada lingkungan hidup, memberikan
kejelasan prosedur, mekanisme dan koordinasi antar instansi dalam
penyelenggaraan perizinan untuk Usaha dan/atau Kegiatan, dan
memberikan kepastian hukum dalam Usaha dan/atau Kegiatan.
Dalam rangka percepatan dan peningkatan penanaman modal dan

berusaha, Perizinan Berusaha yang diterbitkan oleh
kementerian/lembaga dan Pemerintah Daerah untuk memulai,
melaksanakan, dan mengembangkan usaha dan/atau kegiatan, perlu
ditata kembali agar menjadi pendukung dan bukan sebaliknya menjadi
hambatan perkembangan usaha dan/atau kegiatan. Penataan kembali
dilakukan pada sistem pelayanan, dan regulasi sesuai dengan tuntutan
dunia usaha, perkembangan teknologi, dan persaingan global. Penataan
kembali sistem pelayanan dilakukan terutama pada Pelayanan Terpadu
Satu Pintu (PTSP). Hal ini mengingat berdasarkan Pasal 25 ayat (4)
2
BE
N G A LI
K
Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal,

perusahaan penanaman modal yang akan melakukan usaha dan/atau
kegiatan wajib memperoleh izin sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dari instansi yang memiliki kewenangan, kecuali
ditentukan lain dalam undang-undang. Selanjutnya pada ayat (5) diatur
bahwa pelayanan terhadap izin untuk melakukan usaha dan/atau
kegiatan tersebut dilakukan melalui PTSP. Pelayanan PTSP pada
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah disempurnakan menjadi
lebih efisien, melayani, dan modern. Salah satunya yang paling
signifikan adalah penyediaan sistem Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik (Online Single Submission – OSS). Melalui
OSS tersebut, Pelaku Usaha melakukan Pendaftaran dan mengurus
penerbitan Izin Usaha dan penerbitan Izin Komersial dan/atau
Operasional secara terintegrasi. Melalui OSS itu pula, Pemerintah Pusat
dan Pemerintah Daerah menerbitkan Perizinan Berusaha yang diajukan
oleh Pelaku Usaha.
B. PERIZINAN SEKTOR LINGKUNGAN HIDUP
1. Perizinan di bidang lingkungan hidup yang termasuk dalam Sistem

OSS di lingkup Pemerintah Kabupaten/Kota adalah sebagai
berikut:
No. Nama Izin Jenis Izin Keterangan
1. Izin Lingkungan Izin Usaha Untuk Usaha dan/ atau

Kegiatan wajib
AMDAL/UKL-UPL
2. Surat Pernyataan Kesanggupan Izin Usaha Untuk Usaha dan/ atau
Pengelolaan dan Pemantauan Kegiatan tidak wajib
Lingkungan Hidup (SPPL) AMDAL/UKL-UPL
3. Izin Pengelolaan Limbah Bahan Izin Terintegrasi dengan Izin
Berbahaya dan Beracun (LB3) Komersial Lingkungan,
untuk Usaha Jasa atau AMDAL/UKL-UPL
Operasional
4. Izin Pengelolaan Limbah Bahan Izin Terintegrasi dengan Izin
Berbahaya dan Beracun (LB3) Komersial Lingkungan,
untuk Penghasil atau AMDAL/UKL-UPL
Operasional
5. Izin Pembuangan Air Limbah Izin Terintegrasi dengan Izin
▪ Izin Pembuangan Air Limbah Komersial Lingkungan,
ke Air Permukaan atau AMDAL/UKL-UPL
▪ Izin Pembuangan Air Limbah Operasional
Secara Aplikasi Tanah
3
BE
N G A LI
K
2. Perizinan di bidang lingkungan hidup yang TIDAK/BELUM

termasuk dalam Sistem OSS di Lingkup Pemerintah
Kabupaten/Kota akan tetapi sudah dilimpahkan kewenangan
penerbitan izinnya ke DPMPSP Kabupaten Bengkalis adalah
sebagai berikut:
No. Nama Izin Jenis Izin Keterangan
1. Izin Lingkungan Izin Usaha Untuk Usaha dan/ atau
Kegiatan Wajib DELH/DPLH
dan untuk Usaha dan/atau
Kegiatan yang tidak
tercantum di Lampiran I PP
24/2018.
2. Surat Pernyataan Izin Usaha Untuk Usaha dan/ atau
Kesanggupan Pengelolaan Kegiatan yang tidak
dan Pemantauan tercantum di Lampiran I PP
Lingkungan Hidup (SPPL) 24/2018.
3. Izin Pengelolaan Limbah Izin Untuk Usaha dan/ atau
Bahan Berbahaya dan Komersial Kegiatan yang tidak
Beracun (LB3) untuk Jasa atau tercantum di Lampiran I PP
Usaha Operasional 24/2018.
4. Izin Pengelolaan Limbah Izin Untuk Usaha dan/ atau
Bahan Berbahaya dan Komersial Kegiatan yang tidak
Beracun (LB3) untuk atau tercantum di Lampiran I PP
Penghasil Operasional 24/2018.
5. Izin Pembuangan Air Izin Untuk Usaha dan/ atau
Limbah Komersial Kegiatan yang tidak
▪ Izin Pembuangan Air atau tercantum di Lampiran I PP
Limbah ke Air Operasional 24/2018.
Permukaan
▪ Izin Pembuangan Air
Limbah Secara Aplikasi
Tanah
6. Izin Pengelolaan Sampah Izin -
Komersial
atau
Operasional
4
BE
N G A LI
K
C. IZIN LINGKUNGAN
1. Dasar Hukum Izin Lingkungan yang terintegrasi secara elektronik

(Melalui Sistem OSS):
a. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (unduh);
b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2012
tentang Izin Lingkungan (unduh);
c. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2018
tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik
(unduh);
d. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia Nomor: P.22/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2018 tentang
Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria Pelayanan Perizinan
Terintegrasi Secara Elektronik Lingkup Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan (unduh);
e. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Kriteria Perubahan Usaha dan/atau Kegiatan dan Tata Cara
Perubahan Izin Lingkungan (unduh);
f. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Pengecualian Kewajiban Menyusun Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan untuk Usaha dan/atau Kegiatan yang Berlokasi di Daerah
Kabupaten/Kota yang telah memiliki Rencana Detail Tata Ruang
(unduh);
g. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Pedoman Penetapan Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang
Wajib Memiliki Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya
Pemantauan Lingkungan dan Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (unduh);
h. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Pedoman Penyusunan dan Penilaian serta Pemeriksaan Dokumen
Lingkungan Hidup dalam Pelaksanaan Pelayanan Perizinan
Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik (unduh);
i. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia Nomor: P.38/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2019 Tentang
Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Memiliki Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (unduh);
5
BE
N G A LI
K
2. Dasar Hukum Izin Lingkungan yang belum terintegrasi secara

elektronik (Belum Melalui Sistem OSS):
a. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (unduh);
b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2012
tentang Izin Lingkungan (unduh);
c. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Republik Indonesia
Nomor 16 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Lingkungan Hidup (unduh);
d. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Republik Indonesia
Nomor 17 Tahun 2012 tentang Pedoman Keterlibatan Masyarakat
dalam Proses Analisis Dampak Lingkungan Hidup dan Izin Lingkungan
(unduh);
e. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Republik Indonesia
Nomor 08 Tahun 2013 tentang Tata Laksana Penilaian dan
Pemeriksaan Dokumen Lingkungan Hidup serta Penerbitan Izin
Lingkungan (unduh);
f. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Usaha
dan/atau Kegiatan yang Telah Memiliki Izin Usaha dan/atau Kegiatan
Tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan (unduh);
g. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Kriteria Perubahan Usaha dan/atau Kegiatan dan Tata Cara
Perubahan Izin Lingkungan (unduh);
h. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Pengecualian Kewajiban Menyusun Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan untuk Usaha dan/atau Kegiatan yang Berlokasi di Daerah
Kabupaten/Kota yang telah memiliki Rencana Detail Tata Ruang
(unduh);
i. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Pedoman Penetapan Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang
Wajib Memiliki Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan dan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan
Pemantauan Lingkungan (unduh);
j. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia Nomor: P.38/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2019 Tentang
Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan Yang Wajib Memiliki Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (unduh);
6
BE
N G A LI
K
3. Tahapan Pengurusan Izin Lingkungan Secara Umum:

1. Menyampaikan surat permohonan arahan dokumen lingkungan
hidup kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Bengkalis
dilengkapi dengan dokumen yang diperlukan sesuai dengan jenis
usaha dan atau kegiatan (format terlampir).
2. Menyusun dokumen lingkungan hidup sesuai dengan surat
tanggapan dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Bengkalis
dengan format penyusunan dokumen sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
3. Pembahasan Dokumen Lingkungan oleh Tim Teknis dan atau
Komisi Penilai AMDAL Kabupaten Bengkalis
4. Penerbitan Izin Lingkungan (bersamaan dengan rekomendasi UKL-
UPL atau Surat Keputusan Kelayakan Lingkungan (SKKL))
4. Pedoman dan Tata Laksana Penerimaan dan Penilaian Dokumen

Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) di luar sistem OSS
Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009

Tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Peraturan
Menteri Negara Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor 8 Tahun
2013 Tentang Tata Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen
Lingkungan Hidup Serta Penerbitan Izin Lingkungan, bahwa Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan Hidup yang selanjutnya disebut Amdal
adalah kajian mengenai dampak penting suatu usaha dan/atau kegiatan
yang direncanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses
pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau
kegiatan.
AMDAL suatu kegiatan dituangkan dalam bentuk dokumen yang terdiri

dari 3 (tiga) dokumen, yaitu : KA-ANDAL, Analisis Dampak Lingkungan
(ANDAL) dan dan Rencana Pengelolaan Lingkungan-Rencana Pemantauan
Lingkungan (RKL-RPL).
Pedoman dan Tata Laksana Penerimaan dokumen amdal yang wajib

dipenuhi dan dilengkapi oleh pemrakarsa atau penanggungjawab kegiatan
dan/atau usaha adalah sebagai berikut :
1. Mengisi formulir yang tercantum pada Lampiran III Peraturan Menteri

Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI Nomor:
P.38/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2019 Tentang Jenis Rencana Usaha
dan/atau Kegiatan Yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup;
2. Penerimaan dan Penilaian Kerangka Acuan-ANDAL (KA) Secara
Administratif :
a. Penerimaan KA :
7
BE
N G A LI
K
1) KA dinilai oleh Komisi Penilai Amdal (KPA) Kabupaten, diajukan

oleh pemrakarsa kepada Bupati melalui sekretariat KPA
Kabupaten yang berada di Bidang Tata Lingkungan, DLH Kab.
Bengkalis.
2) KA diajukan dalam bentuk cetak (hardcopy) dan file elektronik
(softcopy).
3) Sekretariat KPA memberikan tanda bukti penerimaan KA
4) Sekretariat KPA melakukan uji administrasi KA
5) Berdasarkan hasil uji administrasi, sekretariat KPA memberikan
pernyataan tertulis mengenai kelengkapan atau
ketidaklengkapan administrasi KA.
6) Apabila KA lengkap secara administrasi, kemudian diserahkan
kepada sekretariat KPA sesuai jumlah kebutuhan rapat tim
teknis.
7) Sekretariat KPA menyampaikan informasi KA yang telah lengkap
kepada ketua KPA
8) Sekretariat KPA mulai mencatat kronologis proses penilaian KA
dan memulai perhitungan jangka waktu penilaian KA
b. Penyiapan Rapat Tim Teknis :
1) Sekretariat menyiapkan rapat tim teknis guna menilai KA
2) KA wajib diterima oleh seluruh anggota Tim Teknis paling sedikit
10 (sepuluh) hari kerja dari tanggal yang tercantum dalam surat
pengantar pengiriman dokumen sebelum rapat tim teknis
dilakukan.
3. Penilaian KA Secara Teknis
a. Penilaian Mandiri oleh Tim Teknis :
1) Tim Teknis menilai KA terhitung sejak diterimanya KA sebelum
dilaksanakan rapat tim teknis
2) Penilaian KA dilakukan melalui uji tahap proyek dan uji kualitas
dokumen
3) Hasil penilaian dituangkan dalam bentuk tertulis dan file
elektronik kepada sekretariat KPA paling lambat 2 (dua) hari
sebelum rapat tim teknis
4) Sekretariat mendokumentasikan dan menyiapkan hasil penilaian
sebagai bahan rapat tim teknis
b. Penyelenggaraan Rapat Tim Teknis
1) Rapat tim teknis dipimpin oleh ketua tim teknis dan dihadiri
oleh anggota tim teknis, pemrakarsa, ketua tim dan anggota tim
penyusun dokumen amdal dan tenaga ahli yang terkait dengan
usaha dan/atau kegiatan yang membantu tim penyusun amdal.
2) Rapat tim teknis dapat dibatalkan apabila pemrakarsa dan tim
penyusun tidak hadir
3) Dalam rapat tim teknis, pemrakarsa menyampaikan paparan
atas KA yang diajukan untuk dilakukan penilaian.
4) Dalam rapat tim teknis, semua saran, pendapat, dan masukan
dari seluruh anggota tim teknis wajib dicatat oleh sekretariat
dan dituangkan dalam berita acara rapat penilaian.
5) Tim teknis menyampaikan hasil penilaian KA kepada ketua KPA
6) KA yang harus diperbaiki dikembalikan kepada pemrakarsa.
c. Perbaikan KA
d. Jangka waktu penilaian KA sampai dengan diterbitkannya surat
persetujuan dilakukan paling lama 30 (tigapuluh) hari kerja
8
BE
N G A LI
K
terhitung sejak KA diterima dan dinyatakan lengkap secara

administrasi.
4. Persetujuan KA
5. Tidak Berlakunya KA :
a. KA yang telah diberikan persetujuan dinyatakan tidak berlaku
apabila pemrakarsa tidak menyusun Andal dan RKL-RPL dalam
jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak diterbitkannya
persetujuan KA.
b. Dalam hal KA tidak berlaku, pemrakarsa wajib mengajukan kembali
KA untuk dinilai oleh tim teknis
c. Proses penilaian yang dilakukan oleh tim teknis diawali dengan
pembahsan kondisi rona lingkungan hidup awal dan deskripsi
rencana kegiatan setelah 3 (tiga) tahun.
d. Dalam hal hasil pembahasan yang dilakukan oleh tim teknis
menyatakan bahwa kondisi rona lingkungan hidup awal dan
deskripsi rencana kegiatan yang telah berubah, pemrakarsa wajib
menyusun KA baru.
e. Dalam hal kondisi rona lingkungan hidup awal dan deskripsi
rencana kegiatan dinyatakan tidak berubah, Ketua KPA menerbitkan
persetujuan KA kembali.
6. Penerimaan dan Penilaian Permohonan Izin Lingkungan, ANDAL, dan
RKL-RPL Secara Administratif :
a. Pemrakarsa menyusun ANDAL, RKL-RPL berdasarkan KA yang telah
diterbitkan persetujuannya atau konsep KA tertuang pada Peraturan
Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang izin lingkungan
b. Permohonan izin lingkungan, penilaian ANDAL, dan RKL-RPL
diajukan oleh pemrakarsa secara tertulis dalam satu surat
permohonan kepada Bupati melalui sekretariat KPA Kabupaten di
DLH Kabupaten Bengkalis untuk KA yang telah disetujui KPA
Kabupaten Bengkalis.
c. Dalam surat permohonan izin lingkungan, penilaian ANDAL dan
RKL-RPL, dilengkapi dengan :
1) KA yang telah disetujui dan ANDAL, RKL-RPL yang telah
disusun.
2) Dokumen pendirian usaha dan/atau kegiatan; dan
3) Profil usaha dan/atau kegiatan
d. Sekretariat KPA memberikan tanda bukti penerimaan permohonan
izin lingkungan, ANDAl dan RKL-RPL yang akan dinilai kepada
pemrakarsa.
e. Sekretariat KPA melakukan uji administrasi permohonan izin
lingkungan, ANDAL, dan RKL-RPL.
f. Pernyataan kelengkapan atau ketidaklengkapan uji administrasi oleh
sekretariat KPA, apabila tidak lengkap maka permohonan
dikembalikan kepada pemrakarsa.
g. Pernyataan tertulis dari sekretariat KPA tentang kelengkapan
permohonan dan pemrakarsa menyerahkan dokumenkepada
sekretariat KPA sesuai jumlah kebutuhan untuk rapat tim teknis.
h. Sekretariat KPA mulai mencatat kronologis proses penerbitan izin
lingkungan dan proses penilaian ANDAL, RKL-RPL dan memulai
perhitungan jangka waktu proses penerbitan izin lingkungandan
proses penilaian ANDAL, RKL-RPL sejak diterbitkannya pernyataan
tertulis mengenai kelengkapan administrasi.
9
BE
N G A LI
K
7. Penilaian Andal dan RKL-RPL Secara Teknis

a. Persiapan rapat tim teknis dan dokumen ANDAL, RKL-RPL wajib
diterima oleh seluruh anggota tim teknis paling sedikit 10 (sepuluh)
hari kerja dari tanggal yang tercantum dalam surat pengantar
pengiriman ANDAL dan RKL-RPL sebelum rapat tim teknis
dilakukan.
b. Pengumuman permohonan izin lingkungan
c. Penilaian mandiri ANDAL, RKL-RPL oleh Tim Teknis
1) Tim Teknis menilai ANDAL, RKL-RPL secara mandiri sebelum
dilaksanakan rapat tim teknis
2) Penilaian ANDAL, RKL-RPL dilakukan melalui uji tahap proyek,
uji kualitas dokumen dan telaahan atas kelayakan dan
ketidaklayakan lingkungan hidup dari rencana usaha dan/atau
kegiatan.
3) Hasil penilaian dituangkan dalam bentuk tertulis dan file
elektronik kepada sekretariat KPA paling lambat 2 (dua) hari
sebelum rapat tim teknis
d. Penyelenggaraan rapat tim teknis
1) Rapat tim teknis dipimpin oleh ketua tim teknis dan dihadiri
oleh anggota tim teknis, pemrakarsa, ketua tim dan anggota tim
penyusun dokumen amdal dan tenaga ahli yang terkait dengan
usaha dan/atau kegiatan yang membantu tim penyusun amdal.
2) Rapat tim teknis dapat dibatalkan apabila pemrakarsa dan tim
penyusun tidak hadir
3) Dalam rapat tim teknis, pemrakarsa menyampaikan paparan
atas ANDAL dan RKL-RPL yang diajukan untuk dilakukan
penilaian.
4) Dalam rapat tim teknis, semua saran, pendapat, dan masukan
dari seluruh anggota tim teknis wajib dicatat oleh sekretariat dan
dituangkan dalam berita acara penilaian ANDAL dan berita acara
penilaian RKL-RPL dalam bentuk cetakan dan file elektronik.
e. Tindak Lanjut Rapat Tim Teknis Penilaian ANDAL dan RKL-RPL dan
pemrakarsa wajib menyampaikan kembali perbaikan ANDAL dan
RKL-RPL.
f. Hasil Penilaian Akhir Aspek Teknis Dari ANDAL, RKL-RPL
1) Rapat tim teknis wajib merumuskan hasil penilaian akhir aspek
teknis dari ANDAL, RKL-RPL, antara lain :
a) Kualitas ANDAL dan RKL-RPL telah memenuhi persyaratan
yang ditentukan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan
b) Telaahan kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan hidup
atas usaha dan/atau kegiatan yang diajukan amdalnya untuk
dinilai
c) Hal-hal lain yang diperhatikan terkait dengan proses
pengambilan keputusan atas kelayakan atau ketidaklayakan
lingkungan hidup
2) Tim teknis menuangkan hasil penilaian akhir aspek teknis
dalam bentuk berita acara hasil penilaian akhir aspek teknis
ANDAL dan RKL-RPL
3) Penyampaian berita acara oleh tim teknis kepada ketua KPA
8. Penilaian Kelayakan Atau Ketidaklayakan Lingkungan Hidup
Berdasarkan ANDAL dan RKL-RPL
10
BE
N G A LI
K
1) Persiapan Rapat KPA, ANDAL dan RKL-RPL wajib diterima oleh

seluruh anggota KPA paling sedikit 10 (sepuluh) hari kerja sebelum
rapat KPA dilakukan.
2) Penyelenggaraan Rapat KPA
a) Sama seperti penyelenggaraan rapat KA, ANDAL dan RKL-RPL
b) Anggota KPA kemudian memberikan penilaian secara lisan dan
tertulis atas kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan hidup
dari rencana usaha dan/atau kegiatan yang diajukan untuk
dilakukan penilaian ANDAL dan RKL-RPLnya, sesuai dengan
kewenangan, kapasitas dan keahliannya.
c) Dalam menentukan kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan
hidup, anggota KPA wajib mempertimbangkan kriteria kelayakan
lingkungan hidup
d) Semua tanggapan dari seluruh anggota KPA wajib dicatat oleh
sekretariat KPA dan dituangkan dalam berita acara rapat KPA.
e) Berita acara paling sedikit berisi :
❖ Informasi kronologi pelaksanaan penilaian amdal
❖ Rumusan saran, pendapat tanggapan masyarakat (SPT) atas
pengumuman permohonan izin lingkungan
❖ Kesimpulan kelayakan atau ketidaklayakan lingkungan hidup
rencana usaha dan/atau kegiatan
f) Kesimpulan, dapat berupa :
❖ Rancana usaha dan/atau kegiatan tersebut adalah
dinyatakan layak lingkungan hidup
❖ Rencana usaha dan/atau kegiatan tersebut adalah
dinyatakan tidak layak lingkungan hidup
❖ Rencana usaha dan/atau kegiatan tersebut adalah
dinyatakan layak lingkungan hidup namun terdapat beberapa
hal yang perlu dipertimbangkan oleh bupati selaku pengambil
keputusan.
5. Pedoman dan Tata Laksana Penerimaan dan Pemeriksaan

Administrasi Permohonan Izin Lingkungan dan Upaya Pengelolaan
Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-
UPL) di luar sistem OSS
Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009

Tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Peraturan
Menteri Negara Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor 8 Tahun
2013 Tentang Tata Laksana Penilaian dan Pemeriksaan Dokumen
Lingkungan Hidup Serta Penerbitan Izin Lingkungan, bahwa Upaya
Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup
yang selanjutnya disebut UKL-UPL adalah pengelolaan dan pemantauan
terhadap usaha dan/atau kegiatan yang tidak berdampak penting terhadap
lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan
tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan.
11
BE
N G A LI
K
Pedoman dan Tata Laksana Penerimaan dan Pemeriksaan Administrasi

Permohonan Izin Lingkungan dan UKL-UPL yang wajib dipenuhi dan
dilengkapi oleh pemrakarsa atau penanggungjawab dari suatu kegiatan
dan/atau usaha adalah sebagai berikut :
A. Mengisi formulir yang tercantum pada Lampiran III Peraturan Menteri

P.38/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2019 Tentang Jenis Rencana Usaha
dan/atau Kegiatan Yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup;
B. Permohonan Dan Pemeriksaan Administrasi Permohonan Izin
Lingkungan dan UKL-UPL :
1. Permohonan izin lingkungan diajukan oleh pemrakarsa secara
tertulis dengan melampirkan formulir UKL-UPL yang telah diisi oleh
pemrakarsa, dokumen pendirian usaha dan/atau kegitan, profil
usaha dan/atau kegiatan kepada Kepala DLH Kabupaten Bengkalis.
2. Formulir UKL-UPL wajib disampaikan dalam bentuk cetakan
(hardcopy) dan file elektronik (softcopy)
3. Pejabat yang ditunjuk memberikan tanda bukti penerimaan
permohonan izin lingkngan dan formulir UKL-UPL yang akan
diperiksa kepada pemrakarsa.
4. Pelaksanaan uji administrasi terhadap permohonan izin lingkungan
dan formulir UKL-UPL oleh Kepala DLH berdasarkan panduan uji
administrasi.
5. Kepala DLH memberikan pernyataan tertulis mengenai kelengkapan
atau ketidaklengkapan uji administrasi permohonan izin lingkungan
dan UKL-UPL. Apabila tidak lengkap, permohonan izin lingkungan
dan UKL-UPL dikembalikan kepada pemrakarsa.
6. Kepala DLH memberikan pernyataan tertulis perihal kelengkapan
persyaratan kepada pemrakarsa.
7. Pejabat yang ditunjuk, Kepala DLH mulai mencatat kronologis
proses penerbitan Izin Lingkungan dan pemeriksaan substansi
formulir UKL-UPL dan memulai perhitungan jangka waktu proses
penerbitan izin lingkungan dan proses pemeriksaan substansi
formulir UKL-UPL.
8. DLH mengumumkan permohonan izin lingkungan
C. Pemeriksaan Substansi UKL-UPL

1. Pemeriksaan substansi formulir UKL-UPL dilakukan setelah jangka
waktu paling lama pemberian saran, pendapat, dan tanggapan
masyarakat telah berakhir.
2. Pejabat yang ditunjuk, Kepala DLH melakukan pemeriksaan
substansi formulir UKL-UPL paling lama 14 (empatbelas) hari kerja
sejak formulir UKL-UPL dinyatakan lengkap secara administrasi.
3. Kepala DLH menyelenggarakan rapat koordinasi dengan instansi
terkait untuk memeriksa substansi formulir UKL-UPL yang
disampaikan berdasarkan panduan pemeriksaan Substansi Formulir
UKL-UPL.
12
BE
N G A LI
K
4. Formulir UKL-UPL yang disampaikan wajib diterima oleh instansi

terkait paling sedikit 1 (satu) hari kerja sebelum rapat koordinasi
dilakukan.
5. Rapat koordinasi dapat melibatkan pemrakarsa.
6. Pemrakarsa wajib memperbaiki formulir UKL-UPL sesuai dengan
hasil masukan rapat koordinasi.
7. Pemrakarsa wajib menyampaikan kembali hasil perbaikan kepada
DLH.
8. DLH melakukan pengecekan kebenaran atau kesesuaian atas hasil
perbaikan yang telah dicantumkan dalam UKL-UPL yang telah
diperbaiki.
9. Pemeriksaan substansi untuk menentukan persetujuan atau
penolakan UKL-UPL paling sedikit wajib mempertimbangkan :
a. Rencana tata ruang sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
b. Kebijakan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan
hidup serta sumber daya alam yang diatur dalam peraturan
perundang-undangan;
c. Kepentingan pertahanan keamanan;
d. Kemampuan pemrakarsa yang bertanggungjawab dalam
menangggulangi dampak negatif yang akan ditimbulkan dari
usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan;
e. Tidak mengganggu nilai-nilai sosial atau pandangan masyarakat;
f. Rencana usaha dan/atau kegiatan tidak akan mempengaruhi
dan/atau mengganggu entitas ekologis
g. Rencana usaha dan/atau kegiatan tidak menimbulkan gangguan
terhadap usaha dan/atau kegiatan yang telah berada di sekitar
lokasi usaha dan/atau kegiatan;
h. Tidak dilampauinya daya dukung dan daya tampung lingkungan
hidup dari lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan.
Catatan: Untuk Dokumen Lingkungan Hidup dengan jenis dokumen

berbentuk DELH atau DPLH maka format penyusunan dokumen mengacu
pada ketentuan dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Republik Indonesia Nomor:
P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 tentang Pedoman Penyusunan
Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang Telah
Memiliki Izin Usaha dan/atau Kegiatan Tetapi Belum Memiliki Dokumen
Lingkungan.
6. Pedoman dan Persyaratan Pengurusan Rekomendasi Surat

Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup (SPPL)
Berdasarkan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Republik

Indonesia Nomor 16 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen
Penyusunan Lingkungan Hidup, bahwa Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup yang selanjutnya disebut
SPPL adalah pernyataan kesanggupan dari penanggungjawab usaha
13
BE
N G A LI
K
dan/atau kegiatan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan

lingkungan hidup atas dampak lingkungan hidup dari usaha dan/atau
kegiatannya di luar usaha dan/atau kegiatan yang wajib amdal atau UKL-
UPL.
Persyaratan SPPL yang wajib dipenuhi dan dilengkapi oleh pemrakarsa

atau penanggungjawab kegiatan dan/atau usaha adalah sebagai berikut :
1. Mengisi formulir yang tercantum pada Lampiran III Peraturan Menteri

P.38/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2019 Tentang Jenis Rencana
Usaha dan/atau Kegiatan Yang Wajib Memiliki Analisis Mengenai
Dampak Lingkungan Hidup;
2. Surat permohonan dari pemrakarsa atau penanggungjawab yang
ditujukan kepada Kepala DLH Kabupaten Bengkalis dengan
mencantumkan contac person (nomor hp) pemrakarsa;
3. Identitas pemrakarsa atau penanggungjawab yang berupa foto copy
KTP;
4. Denah bangunan usaha dan/atau kegiatan;
5. Duplikasi surat tanah atau perjanjian sewa menyewa;
6. Materai 6000 4 lembar;
7. Persyaratan lainnya menyesuaikan dengan jenis usaha dan/atau
kegiatan;
8. Pemrakarsa atau penanggungjawab usaha dan/atau kegiatan wajib
untuk mengurus langsung (sendiri) Rekomendasi SPPL;
9. Dinas Lingkungan Hidup akan melakukan verifikasi langsung
terhadap usaha dan/atau kegiatan sebelum Rekomendasi SPPL
dikeluarkan;
10. Jangka waktu diterbitkannya Rekomendasi SPPL minimal 1 (satu)
minggu setelah verifikasi lapangan dilakukan;
11. Apabila persyaratan tersebut tidak dapat atau tidak bisa dipenuhi
oleh pihak pemrakarsa atau penanggungjawab usaha dan/atau
kegiatan maka proses Rekomendasi SPPL tidak dapat dilanjutkan.
D. IZIN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

HIDUP (IZIN DI BIDANG PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP)
Izin PPLH adalah izin yang diberikan kepada setiap orang yang
melakukan usaha dan/atau kegiatan pengelolaan air limbah, emisi,
udara, limbah bahan berbahaya dan beracun, bahan berbahaya dan
beracun dan/atau gangguan yang berdampak pada lingkungan
hidup dan/atau kesehatan manusia.
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24

Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara
Elektronik serta Peraturan Bupati Bengkalis Nomor 65 Tahun 2018 tentang
Pendelegasian Kewenangan Bupati Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal
14
BE
N G A LI
K
dan Pelayanan Satu Pintu Kabupaten Bengkalis, Perizinan Sektor

Lingkungan Hidup terdiri dari:
1) Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3)

untuk jasa usaha
2) Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3)

untuk penghasil
3) Izin Pembuangan Air Limbah
Izin Pembuangan Air Limbah ke Air Permukaan
Izin Pembuangan Air Limbah Secara Aplikasi Tanah
4) Izin Pengelolaan Sampah
15
BE
N G A LI
K
Prosedur Izin Pengelolaan Limbah B3

Nama Izin: Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah B3
Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Pengumpulan Limbah B3 skala Kabupaten/Kota
Dasar Hukum: 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya Beracun
2. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 18 Tahun 2009 Tentang Tata Cara Perizinan
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
3. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 30 Tahun 2009 Tentang Tata Laksana Perizinan
dan Pengawasan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan Beracun Serta Pengawasan Pemulihan
Akibat Pencemaran Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) oleh Pemerintah Daerah
4. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah
B3
5. Keputusan Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Hidup Nomor 1 Tahun 1995 Tentang
Tata Cara dan Persyaratan Teknis Penyimpanan dan Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun
Tahapan: A. Pengajuan Permohonan Izin
B. Penilaian Administrasi
C. Verifikasi Teknis
D. Penetapan Izin
Persyaratan:
I. Administrasi: A. Isian formulir permohonan izin sesuai Lampiran II PermenLH 18 Tahun 2009
B. Melampirkan persyaratan minimal permohonan izin sesuai Lampiran III PermenLH 18 Tahun 2009:
1. Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL, atau Dokumen lain yang dipersamakan dengan
dokumen dimaksud)
2. Akte pendirian perusahaan
3. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
4. Fotokopi asuransi pengelolaan lingkungan
16
BE
N G A LI
K
5. Izin Mendirikan Bangunan

6. Izin Lokasi
7. Izin Gangguan (HO)
8. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat)
9. Jenis-jenis limbah yang akan dikelola
10. Jumlah limbah B3 (untuk per jenis limbah) yang akan dikelola
11. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola
12. Desain konstruksi tempat penyimpanan atau pengumpulan
13. Flowsheet lengkap proses pengelolaan limbah B3
14. Uraian jenis dan spesifikasi teknis pengolahan dan peralatan teknis yang digunakan
15. Perlengkapan sistem tanggap darurat
16. Tata letak saluran drainase
C. Melampirkan persyaratan lainnya sesuai PermenLH 18 Tahun 2009, meliputi:
Bagi Pengumpul Limbah B3:
1. Memiliki kontrak kerjasama dengan pihak pengolah dan/atau penimbun limbah B3.
2. Memiliki laboratorium analisa atau alat analisa limbah B3 di lokasi kegiatan
3. Memiliki tenaga yang terdidik di bidang analisa dan pengelolaan limbah B3
Bagi Penyimpan Limbah B3:
1. Memiliki kontrak kerjasama dengan pihak ketiga yang telah memiliki izin pengangkutan dan
izin pengumpulan limbah B3
II. Teknis: Teknis pengelolaan limbah B3 harus sesuai dengan ketentuan yang berlaku sebagaimana disebutkan
dalam Dasar Hukum.
17
BE
N G A LI
K
Prosedur 1. Pemohon mengajukan surat permohonan izin secara tertulis kepada Bupati melalui Kepala Instansi
yang ditunjuk dan melampirkan seluruh persyaratan administrasi dan teknis
2. Petugas memberikan tanda terima berkas permohonan
3. Pernyataan tertulis mengenai kelengkapan atau ketidaklengkapan permohonan setelah
permohonan dilakukan evaluasi administrasi.
4. Verifikasi lapangan;
a. Membuat surat perintah verifikasi lapangan
b. Berita acara hasil verifikasi.
5. Pelengkapan data/informasi sesuai Berita Acara
6. Penerbitan izin setelah persyaratan administrasi dan teknis terpenuhi/dinyatakan layak
7. Pengumuman izin.
Jangka Waktu Berlakunya Izin: 5 (lima) Tahun
Lama Waktu Penerbitan Izin: 45 hari sejak permohonan izin dinyatakan lengkap.
18
BE
N G A LI
K
Bagan Alir Prosedur Izin Pengelolaan Limbah B3
19
BE
N G A LI
K
Prosedur Izin Pembuangan Air Limbah ke Air atau Sumber Air

Nama Izin: Izin Pembuangan Air Limbah ke Air atau Sumber Air
Dasar Hukum: 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air
dan Pengendalian Pencemaran Air
2. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No.01 Tahun 2010 tentang Tata Laksana
Pengendalian Pencemaran Air (Pasal 22 - Pasal 24 dan Pedoman Tata Cara Perizinan pada
Lampiran V)
B. Analisis dan Evaluasi Permohonan Izin
C. Penetapan Izin
Persyaratan:
III. Administrasi: A. Isian formulir permohonan izin sesuai Lampiran V PermenLH 01 Tahun 2010 dan paling sedikit
memuat informasi:
a. Identitas pemohon izin
b. Ruang lingkup air Limbah
c. Sumber dan karakteristik air limbah
d. Sistem Pengelolaan Air Limbah
e. Debit, volume dan kualitas air limbah
f. Lokasi titik penaatan dan pembuangan air limbah
g. Jenis dan kapasitas produksi
h. Jenis dan jumlah bahan baku yang digunakan
i. Hasil pemantauan kualitas sumber air
j. Penanganan sarana dan prosedur penanggulangan keadaan darurat
B. Izin yang berkaitan dengan usaha dan/atau kegiatan
C. Dokumen AMDAL, UKL-UPL, atau Dokumen lain yang dipersamakan dengan dokumen dimaksud
IV. Teknis: A. Upaya pencegahan pencemaran, minimisasi air limbah, serta efisiensi energi dan sumber daya
yang harus dilakukan oleh penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan yang berkaitan dengan
pengelolaan air limbah
20
BE
N G A LI
K
B. Kajian dampak pembuangan air limbah terhadap pembudidayaan ikan, hewan, tanaman, kualitas
tanah dan air tanah serta kesehatan masyarakat (Kajian dampak pembuangan air limbah dapat
menggunakan dokumen AMDAL atau UKL-UPL apabila dalam dokumen tersebut telah memuat
secara lengkap kajian dampak pembuangan air limbah)
Prosedur 1. Pemohon mengajukan permohonan Izin Pembuangan Air Limbah ke Bupati melalui Kepala Instansi
yang ditunjuk dan melampirkan seluruh persyaratan administrasi dan teknis.
3. Pernyataan tertulis mengenai kelengkapan atau ketidaklengkapan permohonan setelah
permohonan dilakukan evaluasi administrasi.
4. Pertemuan teknis untuk pembahasan dan evaluasi teknis terhadap permohonan izin.
5. Verifikasi lapangan;
a. Verifikasi kembali hasil perbaikan sarana pengolahan air limbah.
b. Pengambilan contoh uji air limbah.
c. Penerimaan hasil uji sampel air limbah
8. Pengumuman izin.
21
BE
N G A LI
K
Bagan Alir Prosedur Izin Pembuangan Air Limbah ke Air atau Sumber Air
Pengajuan Analisis dan Penetapan Izin

Permohonan dan Evaluasi
Melengkapi Permohonan Izin
Tidak Lengkap
Persyaratan
Administrasi dan
teknis(Pemrakarsa)
Evaluasi Teknis:
Evaluasi Administrasi • Pertemuan Teknis
Lengkap Lengkap &
• Verifikasi Lapangan Layak
• Pelengkapan Data Lingkungan
Tidak Lengkap
dan Informasi
22
BE
N G A LI
K
Prosedur Izin Pemanfaatan Air Limbah ke Tanah untuk Aplikasi pada Tanah
Nama Izin: Izin Pemanfaatan Air Limbah ke Tanah untuk Aplikasi pada Tanah
Dasar Hukum: 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air
dan Pengendalian Pencemaran Air
2. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No.01 Tahun 2010 tentang Tata Laksana
Pengendalian Pencemaran Air (Pasal 25 - Pasal 30 dan Pedoman Tata Cara Perizinan pada
Lampiran V)
3. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 28 Tahun 2003 tentang Pedoman Teknis
Pengkajian Pemanfaatan Air Limbah dari Industri Minyak Sawit pada Tanah di Perkebunan Kelapa
Sawit
4. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 29 Tahun 2003 tentang Pedoman Syarat dan
Tata Cara Perizinan Pemanfaatan Air Limbah Industri Minyak Sawit pada Tanah di Perkebunan
Kelapa Sawit
Tahapan:
I. Pengkajian A. Pengajuan Permohonan Pengkajian

B. Persetujuan Usulan Pengkajian
C. Pelaksanaan Pengkajian (Minimal 1 (satu) tahun)
D. Pelaporan Hasil Pelaksanaan Pengkajian (per 3 bulan)
E. Evaluasi Laporan Hasil Pemantauan Pelaksanaan Pengkajian
II. Perizinan A. Pengajuan Permohonan Izin
B. Analisis dan Evaluasi Permohonan Izin
C. Penetapan Izin
Persyaratan Pengkajian:
I. Administrasi: A. Surat permohonan pengkajian dan usulan rencana pengkajian yang meliputi:
a. Lokasi dan waktu pengkajian
b. Metode
c. Dosis, debit dan rotasi pemanfaatan
d. Pemantauan
23
BE
N G A LI
K
D. Izin-izin lain yang berkaitan dengan usaha dan/atau kegiatan

E. Dokumen AMDAL, UKL-UPL, atau Dokumen lain yang dipersamakan dengan dokumen dimaksud
II. Teknis: a. BOD tidak boleh melebihi 5000 mg/L
b. Nilai pH berkisar 6-9
c. Dilakukan pada lahan selain lahan gambut
d. Dilakukan pada lahan selain lahan dengan permeabilitas lebih besar 15 cm/jam
e. Dilakukan pada lahan selain lahan dengan permeabilitas kurang dari 1,5 cm/jam
f. Tidak boleh dilaksanakan pada lahan dengan kedalaman air tanah kurang dari 2 meter
g. Areal pengkajian seluas 10-20 persen dari seluruh areal yang akan digunakan untuk pemanfaatan
air limbah
h. Pembuatan sumur pantau
Persyaratan Perizinan:
V. Administrasi: A. Isian formulir permohonan izin dapat mengacu pada format isian formulir pada Lampiran
KepMenLH No. 29 Tahun 2003, paling sedikit memuat informasi:
a. Identitas pemohon izin
b. Jenis dan kapasitas produksi bulanan senyatanya
c. Jenis dan jumlah bahan baku yang digunakan
d. Hasil pemantauan kualitas sumber air
e. Ruang lingkup air Limbah yang akan dimintakan izin
f. Sumber dan karakteristik air limbah yang dihasilkan
g. Jenis dan karakteristik air limbah yang dimanfaatkan
h. Sistem Pengelolaan Air Limbah untuk memenuhi kualitas air limbah yang akan
dimanfaatkan
i. Debit, volume dan kualitas air limbah yang dihasilkan
j. Debit, volume dan kualitas air limbah yang dimanfaatkan
k. Lokasi, luas lahan dan jenis tanah pada lahan yang digunakan untuk pengkajian
pemanfaatan air limbah
l. Lokasi, luas lahan dan jenis tanah pada lahan yang digunakan untuk pemanfaatan air
limbah
m. Metode dan frekuensi pemanfaatan pada lokasi pemanfaatan
24
BE
N G A LI
K
n. Jenis , lokasi, titik, waktu dan parameter pemantauan

o. Penanganan sarana dan prosedur penanggulangan keadaan darurat
B. Izin-izin lain yang berkaitan dengan usaha dan/atau kegiatan
C. Dokumen AMDAL, UKL-UPL, atau Dokumen lain yang dipersamakan dengan dokumen dimaksud
D. Laporan hasil pengkajian pemanfaatan air limbah
E. Persetujuan karyawan pabrik dan masyarakat yang berada pada radius 500 meter dari lokasi
pemanfaatan.
VI. Teknis: Kajian pemanfaatan air limbah pada tanah, paling sedikit memuat informasi:
A. Kajian pemanfaatan air limbah ke tanah untuk aplikasi pada tanah terhadap pembudidayaan ikan,
hewan dan tanaman, kualitas tanah dan air tanah serta kesehatan masyarakat
B. Kajian potensi dampak dari kegiatan pemanfaatan air limbah ke tanah untuk aplikasi pada tanah
terhadap pembudidayaan ikan, hewan dan tanaman, kualitas tanah dan air tanah serta kesehatan
masyarakat
C. Upaya pencegahan pencemaran, minimisasi air limbah, serta efisiensi energi dan sumber daya
yang dilakukan usaha dan/atau kegiatan yang berkaitan dengan pengelolaan air limbah termasuk
rencana pemulihan bila terjadi pencemaran
(Kajian dampak pemanfaatan air limbah ke tanah untuk aplikasi pada tanah dapat menggunakan
dokumen AMDAL atau UKL-UPL apabila dalam dokumen tersebut telah memuat secara lengkap
kajian dampak pemanfaatan air limbah pada tanah)
Prosedur Pengkajian Pemanfaatan Air Limbah ke Tanah:
1. Pemrakarsa mengajukan permohonan pengkajian pemanfaatan air limbah ke tanah untuk aplikasi
pada tanah kepada Bupati melalui Kepala Instansi yang ditunjuk dengan melampirkan seluruh
persyaratan pengkajian.
2. Petugas memberikan tanda terima berkas permohonan pengkajian.
3. Evaluasi usulan rencana pengkajian
4. Penyampaian rekomendasi persetujuan pengkajian kepada Bupati
5. Penerbitan surat persetujuan pengkajian oleh Bupati
6. Pelaksanaan pengkajian (Minimal 1 (satu) tahun) dan pelaporan hasil pelaksanaan pengkajian (per
3 bulan)
7. Evaluasi Laporan Hasil Pemantauan Pelaksanaan Pengkajian
25
BE
N G A LI
K
8. Lanjut ke proses perizinan/pencabutan persetujuan pengkajian
Perizinan Pemanfaatan Air Limbah ke Tanah
1. Pemrakarsa mengajukan permohonan Izin Pemanfaatan Air Limbah ke Tanah untuk Aplikasi pada
Tanah ke Bupati melalui Kepala Instansi yang ditunjuk dan melampirkan seluruh persyaratan
administrasi dan teknis.
3. Pengecekan kelengkapan dokumen yang diajukan.
4. Verifikasi teknis yang meliputi;
a. Permintaan presentasi
b. Evaluasi terhadap laporan secara tertulis dan dari presentasi pemrakarsa.
c. Kunjungan lapangan dan pengambilan sampel.
d. Penyusunan rekomendasi kepada Bupati
5. Penerbitan atau penolakan izin sesuai dengan kelayakan teknis dari permohonan izin tersebut.
6. Pengumuman izin.
26
BE
N G A LI
K
Bagan Alir Prosedur Izin Pemanfaatan Air Limbah ke Tanah untuk Aplikasi pada Tanah
I. Pengkajian Pemanfaatan Air Limbah ke Tanah:
Pengajuan Persetujuan •Pelaksanaan Pengkajian Evaluasi

Permohonan Usulan (Min. 1 tahun) Laporan Hasil
Pengkajian Pengkajian •Pelaporan Hasil Pemantauan
(Pemrakarsa) Pelaksanaan Pengkajian Pelaksanaan
(per 3 bulan) Pengkajian
Tidak
Lengkap
Tidak adanya Adanya
indikasi indikasi
Evaluasi Penyampaian pencemaran pencemaran
usulan rekomendasi atau atau
rencana Lengkap persetujuan kerusakan kerusakan
pengkajian pengkajian lingkungan lingkungan
Lanjut ke Pencabutan
proses persetujuan
perizinan pengkajian
Pemulihan
lingkungan
27
BE
N G A LI
K
II. Izin Pemanfaatan Air Limbah ke Tanah

Tidak Lengkap
Persyaratan
Administrasi dan Lengkap &
teknis(Pemrakarsa) Layak
Lingkungan
Evaluasi Teknis:
Evaluasi Administrasi • Permintaan presentasi
Lengkap • Evaluasi terhadap laporan
secara tertulis dan dari
presentasi pemrakarsa.
• Kunjungan lapangan dan Tidak Layak
Tidak Lengkap pengambilan sampel. Lingkungan
• Penyusunan rekomendasi
kepada Bupati
Penolakan Izin
28
BE
N G A LI
K
Prosedur Izin Pengelolaan Sampah

Nama Izin: Izin Pengelolaan Sampah
Dasar Hukum: 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 Tentang Pengelolaan Sampah;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 81 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Sampah Rumah Tangga dan
Sampah Sejenis Sampah Rumah Tangga;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 33 Tahun 2010 Tentang Pedoman Pengelolaan Sampah;
4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor 03/PRT/M/2013 Tentang
Penyelenggaraan Prasarana Dan Sarana Persampahan Dalam Penanganan Sampah Rumah Tangga
Dan Sampah Sejenis Sampah Rumah Tangga;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor 02 Tahun 2015 Tentang Pengelolaan Sampah

B. Penilaian Administrasi
C. Verifikasi Teknis
D. Penetapan Izin
Persyaratan:
VII. Administrasi: Menyampaikan Surat Permohonan Izin dengan melampirkan:
1. Fotokopi akta pendirian bagi usaha berbentuk badan usaha;

2. Fotokopi kartu tanda penduduk untuk pengusaha perseorangan;
3. Pas photo ukuran 3×4 = 3 lembar;
4. Proposal teknis :
• Uraian kegiatan meliputi: penimbunan/pemadatan, penanganan gas, penutupan tanah dan
pengolahan lindi.
29
BE
N G A LI
K
• Deskripsi prasarana dan sarana TPA meliputi:

a. fasilitas dasar;
b. fasilitas perlindungan lingkungan;
c. fasilitas operasional; dan
d. fasilitas penunjang.
• Metode pemusnahan atau pemanfaatan sampah
• Spesifikasi peralatan atau teknologi yang digunakan
• Layout kegiatan (gambar mengenai lokasi dan kegiatan yang dilakukan)
• Uraian mengenai sumber dan kapasitas sampah
5. Rekomendasi/ Izin Pemanfaatan Ruang, bagi usaha dengan jenis dan luasan tertentu;
6. Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah/ Izin Perubahan Penggunaan Pemanfaatan Tanah;
7. Persetujuan Warga sekitar;
8. Rekomendasi Camat;
9. Dokumen Lingkungan Hidup;
10. IMB, apabila terdapat bangunan gedung/ prasarana;
11. Fotokopi Izin Gangguan/ SITU HO;
12. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan perundangan -undangan tentang pengelolaan
sampah bermaterai Rp. 6.000,-;
13. Fotokopi STTS PBB Lokasi tempat usaha;
VIII. Teknis: Persyaratan TPA meliputi penyediaan dan pengoperasian, harus memperhatikan pemilihan lokasi, kondisi
fisik, kemudahan operasi, aspek lingkungan, dan sosial.
Prosedur 1. Pemohon mengajukan surat permohonan izin secara tertulis kepada Bupati melalui Kepala Instansi
yang ditunjuk dan melampirkan seluruh persyaratan administrasi dan teknis
3. Pernyataan tertulis mengenai kelengkapan atau ketidaklengkapan permohonan setelah permohonan
dilakukan evaluasi administrasi.
30
BE
N G A LI
K
4. Pertemuan Teknis dan Verifikasi lapangan;

7. Pengumuman izin.
Bagan Alir Prosedur Izin Pengelolaan Sampah

Tidak Lengkap
Persyaratan
Administrasi dan
teknis(Pemrakarsa)
Evaluasi Teknis:
Evaluasi Administrasi • Pertemuan Teknis
Lengkap Lengkap &
• Verifikasi Lapangan Layak
• Pelengkapan Data Lingkungan
Tidak Lengkap
dan Informasi
31
BE
N G A LI
K
E. LAMPIRAN
Contoh Surat Permohonan Arahan Dokumen Lingkungan
Bengkalis, 2019
Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Arahan Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Dokumen Lingkungan Hidup Kabupaten Bengkalis
Di_
Bengkalis
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
No. Telp/HP :
Alamat :
Dengan ini mengajukan pemohonan kepada Bapak untuk mendapatkan

Arahan Dokumen Lingkungan Hidup atas usaha saya, usaha tersebut adalah :
Jenis Usaha :
Merk Usaha :
Kapasitas :
Alamat Usaha :
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Lampiran III Permen LH No. P.38/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2019;

2. Photo copy KTP;
3. Surat Tanah;
4. Akta Notaris;
5. Company Profile;
6. Bukti formal bahwa rencana lokasi usaha/kegiatan telah sesuai rencana tata
ruang yang berlaku;
7. ……………...
32
BE
N G A LI
K
Demikian permohonan ini saya sampaikan atas pertimbangan Bapak

diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
PEMRAKARSA
33
BE
N G A LI
K
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR P.38/MENLHK/SETJEN/KUM.1/7/2019
TENTANG
JENIS RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN YANG WAJIB
MEMILIKI
ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP
RINGKASAN PENYAJIAN INFORMASI AWAL ATAS RENCANA USAHA
DAN/ATAU KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENAPISAN
Sebelum dilakukan penapisan terhadap jenis rencana Usaha

dan/atau Kegiatan untuk menentukan wajib tidaknya rencana usaha
dan/atau kegiatan tersebut memiliki Amdal, maka pemrakarsa wajib
mengisi ringkasan informasi awal sebagai berikut:
a. Identitas pengusul,
Sampaikan informasi terkait dengan identitas jelas pihak pemrakarsa,
termasuk di dalamnya informasi yang menyangkut:
1. Nama Badan Usaha;
2. Nama penanggung jawab rencana usaha dan/atau kegiatan;
3. Alamat kantor/pabrik/lokasi;
4. Nomor telepon/fax;
5. ………..
b. Deskripsi jenis rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang akan

dilakukan beserta skala/besarannya.
Pada bagian ini agar dapat dijelaskan secara terinci rencana
Usaha dan/atau Kegiatan yang akan dilakukan yang mencakup
kegiatan utama yang akan dilakukan dan sarana serta prasarana
kegiatan pendukung yang akan dibangun. Kegiatan utama yang akan
dilakukan bisa saja lebih dari 1 jenis kegiatan dan begitu pula dengan
kegiatan pendukungnya. Jelaskan pula keterkaitan lokasi rencana
Usaha dan/atau Kegiatan dan kesesuaiannya dengan Rencana Tata
Ruang Wilayah. Tabel berikut memberikan gambaran informasi seperti
yang diuraikan diatas;
34
BE
N G A LI
K
KETERANGAN/
NO SKALA/BESARA
HAL INFORMASI I NFORMASI
. N
TAMBAHAN
1. Rencana [isi dengan tulis [isi dengan

Usaha informasi rinci skala/besaran
mengenai dari rencana keterangan
dan/atau
deskripsi usaha dan/atau yang
Kegiatan
rencana Usaha kegiatan dianggap
utama yang
dan/atau dimaksud]
ditapis perlu]
Kegiatan utama
yang akan
dilakukan Contoh:
penapisan]
Kapasitas
produksi
Contoh: semen 300.000
PT ABCDE
berencana ton/tahun
melakukan
kegiatan
pembangunan
dan
pengoperasian
industri semen
dengan proses
klinker
2. rencana Usaha isi dengan Contoh:
informasi rinci
dan/atau - Panjang jetty
mengenai 100 m;
Kegiatan deskripsi - Luas quarry
100 ha;
pendukung rencana
- Kapasitas
yang Usaha dan/atau pengambilan
air tanah
ditapis Kegiatan
dengan debit
50 Liter/detik
pendukung
(dari 5 sumur
yang akan dalam satu
area seluas 1
dilakukan
ha)
penapisan]
35
BE
N G A LI
K
Contoh:
- Direncanakan
pula
membangun
jetty
- Direncanakan
pula untuk
melakukan
penambangan
kapur
(quarry) di
lokasi XXXX
- Direncanakan
pula untuk
melakukan
pengambilan
air tanah
3. Lokasi rencana [isi dengan hasil
analisis awal
Usaha dan mengenai
atau kesesuaian
Kegiatan lokasi rencana
Usaha dan/atau
Kegiatan dengan
Rencana Tata
Ruang Wilayah
yang berlaku
sesuai dengan
ketentuan
peraturan
perundangan,
lampirkan pula
peta yang dapat
dioverlaykan
dengan peta
tata ruang
wilayah yang
berlaku]
Catatan: lokasi
rencana Usaha
dan/atau
Kegiatan juga
36
BE
N G A LI
K
wajib sesuai
dengan rencana
tata ruang yang
berlaku dan
Peta Indikatif
Penundaan Izin
Baru yang
ditetapkan
melalui
Peraturan
Perundang
undangan yang
berlaku
Contoh:
Lokasi rencana
usaha dan/atau
kegiatan berada
pada koordinat:
A. (1003’45”LS
dan
90034’12’’BT
B. (......)
C. (......)
D. (......) dan
seterusnya
4. Tipe rencana isi dengan
Usaha status rencana
dan/atau Usaha
Kegiatan dan/atau
ditinjau dari Kegiatan yang
tahapan diusulkan,
pelaksanaanny kaitannya
a dengan tahapan
pelaksanaan,
apakah pada
tahap studi
kelayakan,
tahap
eksplorasi,
penyelidikan,
survei,
observasi
37
BE
N G A LI
K
dan/atau
penelitian]
5. Tipe rencana [isi dengan tipe

Usaha rencana Usaha
dan/atau dan/atau
Kegiatan Kegiatan yang
ditinjau dari diusulkan,
telaahan apakah
budidaya atau merupakan tipe
non budidaya kegiatan yang
bersifat budidaya
atau non
budidaya]
Contoh:
- Kegiatan
pengambilan
rotan di
kawasan
lindung
adalah tipe
kegiatan
budidaya
- Kegiatan
pembangunan
pos jaga di
kawasan
lindung
adalah
kegiatan non
budidaya
c. Status dan kondisi lingkungan di dalam dan di sekitar lokasi

rencana Usaha dan/atau Kegiatan.
Sampaikan dan jelaskan status kondisi lingkungan di lokasi rencana
Usaha dan/atau Kegiatan secara jelas dan terinci termasuk pula bila
terdapat hasil perhitungan kondisi daya dukung dan daya tampung
serta keterkaitan kondisi lingkungan tersebut dengan kegiatan
eksisting yang telah ada di lokasi rencana Usaha dan/atau Kegiatan.
Kedetailan informasi kondisi lingkungan lokasi rencana Usaha
dan/atau Kegiatan menjadi salah satu faktor kunci untuk dapat
38
BE
N G A LI
K
melihat keterkaitan rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan

dilakukan dan dampak lingkungan yang akan terjadi;
d. Analisis dampak lingkungan yang akan terjadi, ketersediaan

teknologi pengelolaan lingkungan hidup dan alasan ilmiahnya.
Pada bagian ini dilakukan analisis terhadap rencana Usaha dan/atau
Kegiatan yang akan dilakukan tersebut apakah berdampak penting
atau tidak berdampak penting terhadap lingkungan dan dapat
ditetapkan menjadi jenis rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang wajib
memiliki Amdal atau ditetapkan menjadi jenis rencana Usaha
dan/atau Kegiatan yang tidak wajib Amdal. Ketersediaan teknologi
pengelolaan lingkungan yang ada dan komitmen serta kemampuan
pihak pemrakarsa kegiatan untuk menerapkan teknologi
pengelolaan tersebut, menjadi salah satu faktor pertimbangan untuk
dapat disetujui atau tidak disetujuinya usulan penetapan jenis
rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang wajib memiliki Amdal atau
ditetapkan menjadi jenis rencana usaha dan atau kegiatan yang tidak
wajib Amdal. Justifikasi diatas juga perlu dilengkapi/disempurnakan
lagi dengan alasan ilmiah yang dilengkapi dengan data-data yang
mendukung justifikasi tersebut, bila perlu sampaikan pula contoh dan
analogi yang relevan terhadap kegiatan tersebut di lokasi tertentu yang
menyebabkan kegiatan tersebut dapat ditetapkan menjadi kegiatan
yang wajib Amdal ataupun ditetapkan menjadi kegiatan yang tidak
wajib Amdal.
e. Informasi lainnya yang relevan.
Pemohon,
(..................................)
39
BE
N G A LI
K
FORMAT UJI ADMINISTRASI

PERMOHONAN KERANGKA ACUAN ANDAL (KA-ANDAL)
NAMA DOKUMEN :
PEMRAKARSA :
PENYUSUN :
TANGGAL :
Tidak
No Kelengkapan Administrasi Ada Keterangan
Ada
1. Periksa ada tidaknya bukti formal Kolom ini diisi dengan
bahwa rencana lokasi usaha/kegiatan keterangan atau penjelasan
telah sesuai rencana tata ruang yang yang dianggap perlu,
berlaku. misalnya:
1. Kesimpulan adanya bukti
adalah dengan
dilampirkannya ovelay
lokasi rencana kegiatan
dengan peta tata ruang
yang berlaku pada
lampiran ………. dalam
dokumen;
2. Kesesuaian tata ruang
ditunjukkan dengan
adanya surat dari Badan
Koordinasi perencanaan
Tata Ruang Nasional
(BKPTRN), atau instansi
lain yang bertanggung
jawab di bidang penataan
ruang; dan/atau
3. Referensi bukti lainnya.
2. Periksa adanya bukti formal yang Kolom ini diisi dengan
menyatakan bahwa jenis rencana keterangan bahwa kesimpulan
usaha/kegiatan secara prinsip dapat adanya bukti formal tersebut
dilakukan. didukung dengan adanya kopi
bukti tersebut pada lampiran
dalam dokumen.
3. Jika penyusunan Amdal dilakukan Catatan :
oleh LPJP, maka periksa ada tidaknya Registrasi penyusun Amdal
tanda bukti registrasi kompetensi perorangan hanya dapat
lembaga penyedia jasa penyusunan dilakukan jika perubahan
(LPJP). Jika penyusunan Amdal Peraturan Menteri Lingkungan
dilakukan oleh penyusun perorangan, Hidup nomor 07 Tahun 2010
maka periksa ada tidaknya tanda bukti tentang Sertifikasi Kompetensi
registrasi bagi penyusun perorangan. Penyusun Dokumen Amdal
dan Persyaratan Lembaga
Pelatihan Kompetensi
Penyusun Dokumen Amdal
telah diterbitkan.
Periksa ada tidaknya tanda bukti
4.
sertifikasi kompetensi penyusun Amdal
40
BE
N G A LI
K
5. Periksa kesesuaian peta-peta yang Belum sepenuhnya mengikuti

disampaikan dengan kaidah kartografi kaidah kartografi.
(legenda, arah, skala, koordinat,
sumber, notasi dan/atau warna) dan
informatif.
6. Periksa apakah di dalam KA sudah
terdapat bukti dokumentasi
pengumuman dan rangkuman hasil
saran, pendapat dan tanggapan
masyarakat yang menjadi kewajiban
pemrakarsa sesuai peraturan yang
mengatur keterlibatan masyarakat
dalam proses Amdal dan Izin
Lingkungan.
7. Periksa apakah di dalam KA sudah
terdapat bukti telah dilakukannya
konsultasi dan/atau diskusi dengan
masyarakat dan rangkuman hasil
saran, pendapat dan tanggapan yang
menjadi kewajiban pemrakarsa sesuai
dengan peraturan yang mengatur
tentang keterlibatan masyarakat dalam
proses Amdal dan Izin Lingkungan.
8. Periksa apakah di dalam KA
dilampirkan :
1. Daftar riwayat hidup (ijazah terakhir
dan riwayat pekerjaan yang terkait
dengan Amdal); dan
2. Surat pernyataan yang menyatakan
bahwa ketua dan masing-masing
anggota tim benar-benar menyusun
dokumen Amdal dimaksud yang
ditandatangani di atas kertas
bermaterai.
9. Periksa apakah di dalam KA telah
disusun sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam pedoman penyusunan
dokumen Amdal (untuk sub pedoman
penyusunan KA).
10. Periksa apakah dalam KA juga
dilampirkan foto-foto rona lingkungan
hidup yang dapat menggambarkan
tapak proyek.
Bengkalis, 2019
Kepala Seksi Kajian Dampak

Lingkungan
MARNGATIN, SKM
Penata Muda Tk. I
NIP. 19800822 200003 2 001
41
BE
N G A LI
K

PERMOHONAN IZIN LINGKUNGAN, ANDAL DAN RKL-RPL
NAMA DOKUMEN :
PEMRAKARSA :
PENYUSUN :
TANGGAL :
Tidak
Ada
1. Permohonan Izin Lingkungan
a. Dokumen pendirian usaha dan/atau
kegiatan
b. Profil usaha atau kegiatan
c. Dokumen Amdal
1. KA dan SK persetujuan atau konsep
KA beserta pernyataan kelengkapan
administrasi
2. Draft Andal
3. Draft RKL-RPL
2. Dokumen Andal
a. Data dan informasi rici mengenai rona
lingkungan hidup, jika diperlukan.
b. Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-
asumsi yang digunakan, tata cara, rincian
proses, dan hasil perhitungan yang
digunakan dalam prakiraan dampak.
c. Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-
asumsi yang digunakan, tata cara, rincian
proses dan hasil perhitungan yang
digunakan dalam evaluasi secara holistik
terhadap dampak lingkungan.
d. Data dan informasi lain yang di anggap
perlu dan relevan (persyaratan
perlengkapan) Administrasi ini sifatnya
tidak wajib, bila mana tidak tersedia tidak
mempengaruhi kelengkapan
administrasi).
e. Muatan Andal sudah sesuai dengan
pedoman penyusunan.
Muatan tersebut adalah:
1. Pendahuluan
2. Deskripsi rinci rona lingkungan hidup
awal;
3. Prakiraan dampak penting;
4. Evaluasi secara holistik terhadap
dampak lingkungan;
5. Daftar pusaka; dan
6. Lampiran.
42
BE
N G A LI
K
3. RKL-RPL
a. Muatan RKL-RPL sudah sesuai pedoman
penyusunan.
Muatan tersebut adalah:
1. Pendahuluan;
2. Rencana pengelolaan lingkungan
hidup;
3. Rencana pemantaun lingkungan
hidup;
4. Jumlah dan jenis izin PPLH yang
dibutuhkan;
5. Pernyataan dan komitmen pemkrasa
untuk melaksanakan ketentuan yang
tercantum dalam RKL-RPL;
6. Daftar pustaka; dan
7. Lampiran.
b. Matrik atau Tabel Rencana Pengelolaan
Lingkungan Hidup memuat elemen-
elemen:
1. Dampak lingkungan;
2. Sumber dampak;
3. Indikator keberhasilan pengelolaan
lingkungan hidup;
4. Bentuk pengelolaan lingkungan hidup;
5. Lokasi pengelolaan lingkungan hidup;
dan
6. Periode pengelolaan lingkungan hidup;
dan
7. Institusi pengelolaan lingkungan
hidup.
c. Peta pengelolaan lingkungan hidup.
d. Matrik atau Tabel Rencana Pemantauan
Lingkungan Hidup memuat elemen-
elemen:
1. Dampak yang dipantau;
2. Bentuk pemantauan lingkungan hidup;
dan
3. Institusi pemantau lingkungan hidup.
e. Peta pemantauan lingkungan hidup.
Bengkalis, 2019

Lingkungan
MARNGATIN, SKM
Penata Muda Tk. I
NIP. 19800822 200003 2 001
43
BE
N G A LI
K

PERMOHONAN UKL-UPL
NAMA DOKUMEN :
PEMRAKARSA :
PENYUSUN :
TANGGAL :
Tidak
Ada
A Permohonan Izin Lingkungan
d. Dokumen pendirian usaha
dan/atau kegiatan
e. Profil usaha atau kegiatan
f. Formulir UKL-UPL
B Formulir UKL-UPL
1. Periksa ada tidaknya bukti formal (kolom ini diisi dengan
bahwa rencana lokasi usaha keterangan atau penjelasan
dan/atau kegiatan telah sesuai yang dianggap perlu,
dengan tata ruang yang berlaku. misalnya:
a. Kesimpulan adanya bukti
adalah dengan
dilampirkannya overlay
lokasi rencana kegiatan
dengan peta tata ruang
yang berlaku pada
lampiran …….. dalam
dokumen;
b. Kesesuaian tata ruang
ditunjukkan dengan
adanya surat dari Badan
Koordinasi Perencanaan
Tata Ruang Nasional
(BKPTRN), atau instansi
lain yang bertanggung
jawab dibidang penataan
ruang; dan/atau
c. Referensi bukti lainnya).
2. Periksa apakah formulir UKL-UPL
yang disampaikan untuk usaha Lampirkan foto-foto rona
dan/atau kegiatan masih dalam lingkungan hidup awal
tahap perencanaan atau tidak
3. Periksa adanya bukti formal yang Lampirkan bukti formal
menyatakan bahwa jenis rencana persetujuan prinsip dari
usaha dan/atau kegiataan secara Pemerintah Daerah Kab.
prinsip dapat dilakukan. Bengkalis
4. Data dan informasi lain yang
dianggap perlu dan relevan
(persyaratan kelengkapan
administrasi ini sifatnya tidak
44
BE
N G A LI
K
wajib, bila mana tidak tersedia

tidak mempengaruhi kelengkapan
administrasi).
5. Muatan formulir UKL-UPL sudah
sesuai dengan pedoman
penyusunan formulir UKL-UPL,
muatan tersebut adalah:
7. Identitas pemrakarsa;
8. Rencana usaha dan/atau
kegiatan;
9. Dampak lingkungan yang akan
terjadi dan program pengelolaan
serta pemantauan lingkungan;
10. Jumlah dan jenis izin PPLH
yang dibutuhkan;
11. Pernyataan komitmen
pemrakarsa untuk
melaksanakan ketentuan yang
tercantum dalam formulir UKL-
UPL;
12. Daftar pustaka; dan
13. Lampiran.
6. Matrik atau tabel UKL-UPL
memuat elemen-elemen:
a. Dampak lingkungan yang
terjadi, terdiri atas:
1. Sumber dampak;
2. Jenis dampak;
3. Besaran dampak.
b. Upaya pengelolaan lingkungan
hidup, terdiri atas:
1. Bentuk upaya pengelolaan
lingkungan hidup;
2. Lokasi pengelolaan Melengkapi besaran dampak
lingkungan hidup; yang ditimbulkan
3. Periode pengelolaan usaha/kegiatan
lingkungan hidup.
c. Upaya pemantauan lingkungan
hidup, terdiri atas:
1. Bentuk upaya pemantauan
lingkungan hidup;
2. Bentuk pemantauan
lingkungan hidup;
3. Periode pemantauan
lingkungan hidup.
d. Institusi pengelolaan lingkungan
hidup
7. Peta pengelolaan lingkungan hidup
8. Matrik atau tabel rencana
pemantauan lingkungan hidup
memuat elemen-elemen:
a. Dampak yang dipantau;
b. Bentuk pemantauan lingkungan
hidup;
c. Institusi pemantauan
45
BE
N G A LI
K
lingkungan hidup.
9. Peta pemantauan lingkungan

hidup
Bengkalis, 2019

Lingkungan
MARNGATIN, SKM
Penata Muda Tk. I
NIP. 19800822 200003 2 001
46
BE
N G A LI
K
CONTOH FORMAT PERMOHONAN SPPL

PRAKTEK BIDAN
(Tanggal Surat)
Kepada
Perihal : Permohonan SPPL Yth.Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :
Alamat Penanggung Jawab Usaha :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan rekomendasi SPPL
atas usaha saya, yaitu :
Nama Perusahaan / Usaha :
Alamat Perusahaan / Usaha :
No Telp Perusahaan :
Jenis Usaha / Sifat Usaha :
Kapasitas Produksi :
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, Saya lampirkan :

1. Lampiran III Permen LHK RI No. P.38/MENLHK/KUM.1/7/2019,
2. Foto copy KTP pemohon atau pemilik usaha,
3. Denah lokasi usaha dan/ atau kegiatan,
4. Denah bangunan usaha dan/ atau kegiatan,
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/ Sewa/ Kontrak,
6. Foto lokasi kegiatan,
7. Foto sistem pengelolaan limbah,
8. Materai 6000 4 lembar,
9. Foto copy Ijazah Bidan yang dilegalisir,
10. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir,
11. Foto copy Rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan (SIPB),
12. Foto copy Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan,
13. Foto copy kwitansi retribusi sampah dari UPT pengelolaan sampah.
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas Perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Pemohon
Nama Pemohon
47
BE
N G A LI
K

TOKO OBAT
(Tanggal Surat)
Kepada
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis
Dengan Hormat,
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :

2. Foto copy KTP Pemohon/Pemilik Usaha,
3. Denah lokasi usaha dan/ atau kegiatan
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/Sewa/Kontrak,
7. Foto copy kwitansi retribusi sampah,
10. Foto copy KTP Asisten Apoteker Penanggung Jawab,
11. Foto copy Ijazah Asisten Apoteker yang dilegalisir,
12. Foto copy Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA),
13. Surat Pernyataan Kesediaan Asisten Apoteker bekerja sebagai Penanggung Jawab
Teknis Toko Obat bermaterai 6000,
14. Print out Nomor Induk Berusaha (NIB) dan surat pengantar dari DPMPSP.
Pemohon
Nama Pemohon
48
BE
N G A LI
K

APOTEK
(Tanggal Surat)
Kepada
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis
Dengan Hormat,
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :

7. Foto copy kwitansi retribusi sampah dari UPT pengelolaan sampah,
10. Foto copyKTP Apoteker Penanggung Jawab,
11. Fotocopy Ijazah Apoteker yang dilegalisir,
12. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) Apoteker yang dilegalisir
13. Surat Pernyataan Kesediaan Apoteker bekerja sebagai Penanggung Jawab Teknis
Apotek bermaterai 6000,
Pemohon
Nama Pemohon
49
BE
N G A LI
K

PRAKTEK DOKTER
(Tanggal Surat)
Kepada
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis
Dengan Hormat,
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :

7. Foto copy kwitansi retribusi sampah dari UPT pengelolaan sampah,
10. Fotocopy Ijazah Dokter yang dilegalisir,
11. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang dilegalisir,
12. Foto copy Rekomendasi dari IDI,
Pemohon
Nama Pemohon
50
BE
N G A LI
K

KLINIK
(Tanggal Surat)
Kepada
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis
Dengan Hormat,
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :

3. Denah lokasiusaha dan/ atau kegiatan,
4. Denah bangunan usaha dan / atau kegiatan,
7. Titik koordinat lokasi kegiatan,
10. Daftar Tenaga Profesi dan Uraian Tugas Klinik,
11. Surat Pernyataan Kesediaan Dokter bekerja sebagai Penanggung Jawab Klinik
bermaterai 6000,
12. Foto copy KTP Dokter
13. Foto copy Ijazah Dokter yang dilegalisir,
14. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter yang dilegalisir,
15. Foto copy Rekomendasi dari IDI,
Pemohon
Nama Pemohon
51
BE
N G A LI
K

WARUNG MAKAN/ CAFE
(Tanggal Surat)
Kepada
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis
Dengan Hormat,
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :

Pemohon
Nama Pemohon
52
BE
N G A LI
K

PEMBANGUNAN RUKO/RUMAH
(Tanggal Surat)
Kepada
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis
Dengan Hormat,
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :

8. Foto copy kwitansi retribusi sampah dari UPT pengelolaan sampah.
Pemohon
Nama Pemohon
53
BE
N G A LI
K

DEPOT AIR MINUM GALON ISI ULANG
(Tanggal Surat)
Kepada
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis
Dengan Hormat,
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :

2. Foto copy KTP Pemohon/ Pemilik Usaha,
3. Denah lokasiusaha dan/ atau kegiatan,
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik /Sewa /Kontrak,
11. Foto copy Laporan Hasil Uji Laboratorium Kualitas Air 3 (Tiga) bulan terakhir.
Pemohon
Nama Pemohon
54
BE
N G A LI
K

PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
(Tanggal Surat)
Kepada
Kabupaten Bengkalis
Di –
Bengkalis
Dengan Hormat,
Nama :
Jabatan :
No Telp / HP :

2. Foto copy KTP Pemohon/ Pemilik Usaha,
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik /Sewa /Kontrak,
7. Titik koordinat lokasi kegiatan
10. Foto copy Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkalis.
11. Foto copy kwitansi retribusi sampah dari UPT Pengelolaan sampah.
Pemohon
Nama Pemohon
55
BE
N G A LI
K
PermenLHK P.38/2019
56
BE
N G A LI
K
Pedoman dan Dasar Hukum Izin Lingkungan

yang terintegrasi secara elektronik (Melalui
Sistem OSS) maupun secara manual serta Izin
PPLH dapat diunduh di website DLH Kabupaten
Bengkalis: www.dlh.bengkaliskab.go.id,
Facebook Page: DLH Bengkalis, maupun
langsung mendatangi Klinik Layanan Informasi
Perizinan Lingkungan (KLIPing MANTAP) di DLH
Kabupaten Bengkalis, Jl. Pertanian Bengkalis.
57

Pedoman Perizinan Lingkungan (Format Format Dok)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Perizinan Lingkungan (Format Format Dok)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bidang Tata Lingkungan

PEDOMAN PERIZINAN LINGKUNGAN

PEDOMAN PERIZINAN LINGKUNGAN

Proses pembangunan yang dilakukan oleh bangsa Indonesia harus

Aktivitas pembangunan yang dilakukan dalam berbagai bentuk usaha

pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan

Pelaksanaan Amdal dan UKL-UPL harus lebih sederhana dan bermutu,

Pada dasarnya proses penilaian Amdal atau pemeriksaan UKL-UPL

Tujuan diterbitkannya Izin Lingkungan antara lain untuk memberikan

Dalam rangka percepatan dan peningkatan penanaman modal dan

Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal,

B. PERIZINAN SEKTOR LINGKUNGAN HIDUP

1. Perizinan di bidang lingkungan hidup yang termasuk dalam Sistem

1. Izin Lingkungan Izin Usaha Untuk Usaha dan/ atau

2. Perizinan di bidang lingkungan hidup yang TIDAK/BELUM

1. Dasar Hukum Izin Lingkungan yang terintegrasi secara elektronik

2. Dasar Hukum Izin Lingkungan yang belum terintegrasi secara

3. Tahapan Pengurusan Izin Lingkungan Secara Umum:

4. Pedoman dan Tata Laksana Penerimaan dan Penilaian Dokumen

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009

AMDAL suatu kegiatan dituangkan dalam bentuk dokumen yang terdiri

Pedoman dan Tata Laksana Penerimaan dokumen amdal yang wajib

1. Mengisi formulir yang tercantum pada Lampiran III Peraturan Menteri

1) KA dinilai oleh Komisi Penilai Amdal (KPA) Kabupaten, diajukan

terhitung sejak KA diterima dan dinyatakan lengkap secara

7. Penilaian Andal dan RKL-RPL Secara Teknis

1) Persiapan Rapat KPA, ANDAL dan RKL-RPL wajib diterima oleh

5. Pedoman dan Tata Laksana Penerimaan dan Pemeriksaan

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009

Pedoman dan Tata Laksana Penerimaan dan Pemeriksaan Administrasi

A. Mengisi formulir yang tercantum pada Lampiran III Peraturan Menteri

C. Pemeriksaan Substansi UKL-UPL

4. Formulir UKL-UPL yang disampaikan wajib diterima oleh instansi

Catatan: Untuk Dokumen Lingkungan Hidup dengan jenis dokumen

6. Pedoman dan Persyaratan Pengurusan Rekomendasi Surat

Berdasarkan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Republik

dan/atau kegiatan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan

Persyaratan SPPL yang wajib dipenuhi dan dilengkapi oleh pemrakarsa

1. Mengisi formulir yang tercantum pada Lampiran III Peraturan Menteri

D. IZIN PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24

dan Pelayanan Satu Pintu Kabupaten Bengkalis, Perizinan Sektor

1) Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3)

2) Izin Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3)

3) Izin Pembuangan Air Limbah

Izin Pembuangan Air Limbah ke Air Permukaan

Izin Pembuangan Air Limbah Secara Aplikasi Tanah

4) Izin Pengelolaan Sampah

Prosedur Izin Pengelolaan Limbah B3

Izin Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan Pengumpulan Limbah B3 skala Kabupaten/Kota

5. Izin Mendirikan Bangunan

Bagi Penyimpan Limbah B3:

Bagan Alir Prosedur Izin Pengelolaan Limbah B3

Prosedur Izin Pembuangan Air Limbah ke Air atau Sumber Air

Pengajuan Analisis dan Penetapan Izin

I. Pengkajian A. Pengajuan Permohonan Pengkajian

D. Izin-izin lain yang berkaitan dengan usaha dan/atau kegiatan

n. Jenis , lokasi, titik, waktu dan parameter pemantauan

8. Lanjut ke proses perizinan/pencabutan persetujuan pengkajian

Perizinan Pemanfaatan Air Limbah ke Tanah

I. Pengkajian Pemanfaatan Air Limbah ke Tanah:

Pengajuan Persetujuan •Pelaksanaan Pengkajian Evaluasi

II. Izin Pemanfaatan Air Limbah ke Tanah