P5 87/50

Nama : Nadia Fitri Izzatunnisa P50 89/61

Ruang : Bona 2 Ruang 1 (Hemato) P90 109/70
Tgl Lahir : 25/06/2017 (5 Tahun 10 Bulan) P95 112/72
BB/TB : 19 kg/120 cm P95+12 124/84
Register : 12997267
Tgl MRS : 12 April 2023
Diagnosis : AML+ Anemia (Hb 9)+ Trombositopenia (48.000)+ Leukopenia (390)+ Febrile Neutropenia (ANC 80)+ Hemoptoe+ Efusi pleura dextra+ Melena (membaik)+ Prolonged FH
Subyektif Obyektif Laboratorium/ Radiologi Problem Terapi

Keluhan Utama: GCS 456 Lab 17/05/23 Anemia (Hb 8,1) PDx:
mimisan Tensi 90/50 mmHg (p5 87/50) Hb 9/ Hct 25,9/ Wbc 390/ Plt 48.000/ ANC - USG thoraks marker untuk persiapan
RR 32 kali/menit 80/ APTT 33,2/ PPT 17,3 Trombositopenia pemasangan chest tube
RPS: HR 140 kali/menit (21.000)
pasien datang dengan keluhan mimisan sejak Suhu 38 C Lab 16/5/23 PTx
tadi malam sampai pagi ini, disertai demam Sp02 98% O2 simple mask 8 lpm AGD Leukopenia (140) - IVFD D5 1/2 500 ml/24jam
dan pilek sejak tadi malam. Bengkak kedua pH 7,5/ pCO2 30/ pO2 155/ HCO3 28,8/ Be - Tranfusi PRC 100 ml (2x) (1/2)
mata sejak 3 minggu yang lalu. K/L: anemis, tidak ikterik, dispnoe, 7,1/ TCO2 29,7/ SO2c 100/ FiO2 21/ PPT Febrile Neutropenia - Tranfusi TC 4 unit (2x) (1/2)
Nyeri2 di badan sejak tadi malam. Anak faring hiperemi 13,1/ APTT 37,5 (ANC 30) - Inj Ampicillin Sulbactam 4x1000 mg
tampak lemas. Thorax: simetris, ada retraksi (mulai 18/05/23)
Cor: S1S2 tunggal, reguler Lab 16/05/23 Hemoptoe - Inj Gentamisin 1x150 mg (mulai
RPD: Pulmo: simetris, vesikuler, suara nafas HB 8,1/ HCT 22,3/ WBC 140/ PLT 21.000/ 18/05/23)
pasien riwayat MRS di Bona 2 hemato sejak paru kanan menurun, rhonki basah ANC 30 Efusi pleura dextra - Inj Transamin 3x200 mg IV (mulai
tgl 24 maret 2023 sampai 7 april 2023', halus minimal di paru kanan, tidak 15/05/23)
rujukan dari RS Nganjuk ke IGD RSDS, rawat wheezing, perkusi dada kanan redup Lab 13/05/23 Melena (membaik) - Inj Paracetamol 200 mg IV (K/P)
inap dan dilakukan tranfusi serta BMA, BMA Abd: flat, BU+, soepel, nyeri tekan HB 7,9/ HCT 22,9/ WBC 500/ PLT 10.000/ - Inj dexametasone 3x5 mg IV (mulai
belum ada hasil. area epigastrium, tidak asites ANC 130 17/05/23)
Ext: akral hangat, tidak oedema, crt < OT 6/ PT 5/ Alb 3,34/ BUN 8,7/ SK 0,3/ Na - Paliatif (Morfin 4x1,5 mg,
RPK: tidak ada keluarga yang mengalami 2 detik 133/ K 3,8/ Cl 99/ Ca 8,3/ P 3,21/ AU 1,5 Parasetamol 4x200 mg, Amitrptilin
sakit serupa 1x2,5 mg) PO
Antropometri: CXR citobed (16/05/23) - NAC 3x200 mg PO
Riw. natal: anak ke 2, lahir normal, cukup Bb 19 kg Efusi pleura dextra, tidak tampak gambaran
bulan, BBL 3300gram, langsung menangis, TB 120 cm metastase Riwayat terapi
tidak kuning tidak biru. BB/U P50-75 - Inj Ampicillin Sulbactam 4x500 mg IV
TB/U P75-90 (mulai 13/05/23)
Riw. nutrisi: ASI sampai umur 3 tahun. Bubur BBI 22 kg - Inj Gentamisin 160 mg loading dose,
1 tahun, makan 1 tahun 2 bulan. BBI% 86% maintenance 120 mg IV (mulai
15/05/23)
Riw. imunisasi: lengkap sesuai usia Balans 8 jam (12.00-20.00)
Input: BTKV:
Riw. tumbuh kembang: Infus 104 - Transfusi TC sd Trombosit > 50.000
Angkat kepala 3 bulan, berdiri 1 tahun, jalan Tranfusi 324 - Usul insersi chest tube #20Fr
1 tahun 2 bulan Minum 25 hemitoraks Dextra setelah Trombosit >
Total input 453 50.000
Kondisi saat ini:
Pasien di bed, mulai gelisah, tampak sesak, Output: ERIA:
nyeri pada tenggorokan terutama saat akan PU 320 ~ 2,1 saat ini tidak didapatkan gejala syok
batuk, batuk disertai bercak darah 4 kali IWL 121 takikardia dan takipnea dapat
sejak 4 hari terakhir, nyeri perut hilang Total output 441 disebabkan akibat efusi pleura, febris
timbul, ada demam, tidak ada bintik merah dan anemia
di kulit, tidak ada memar-memar, tidak ada Balans excess 12
gusi berdarah, maupun mimisan. BAB respi:
terakhir 2 hari yang lalu tidak ada darah - Kondisi pasien saat ini dapat
maupun lendir. merupakan suatu Hospitalized
Acquired Pneumonia.
- Terapi antibiotik dengan menaikkan
dosis Inj Ampisillin sulbactam ~ 200
mg/kgBB/hari dan Inj Gentamicin ~7,5
mg/kgBB/hari
- Konsul BTKV untuk evakuasi efusi
pleura dextra kemudian saran cek
analisa cairan pleura dan sitologi
cairan pleura

PMx:
- Observasi perdarahan
- Monitoring tanda vital dan balans
cairan

KIE:
Keluarga memutuskan menolak
intubasi.