LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

NAMA : Hibatul ‘Azizi S.M

NIM : P17240214064
TINGKAT : 2B

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id
 LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MAHASISWA : Hibatul ‘Azizi S.M

NIM : P17240214064
RUANG : BIMA

MASALAH KESEHATAN : AREA KEPERAWATAN

……………………………………. (……...) Masalah Oksigenasi
......................................................... (……...) Masalah Cairan dan Elektrolit
........................................................ (...........) Masalah Nutrisi
........................................................ (...........) Masalah Eliminasi
.......................................................... (...........) Masalah Aktivitas
.......................................................... (...........) Masalah Istirahat Tidur
.......................................................... (……...) Masalah Keseimbangan Suhu Tubuh
.......................................................... (...........) Masalah Seksual
.......................................................... (...........) Masalah Perawatan Diri

Nyeri Akut (  ) Masalah Aman dan Nyaman

.......................................................... (...........) Masalah Psikososial

I. DEFINISI
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan,
bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam
hal skala atau punting katannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (Nanda I 2018). Nyeri
kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan
 yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai suatu kerusakan awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir
yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3)
bulan (Nanda I 2018).
II. ETIOLOGI
Penyebab Nyeri menurut SDKI 2017 adalah :
a. Penyebab masalah nyeri akut :
1.Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma).
2.Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan).
3.Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma,
latihan fisikberlebihan).
b. Penyebab masalah nyeri kronis :
1. Kondisi muskuloskeletal kronis
2. Kerusakn sistem saraf
3. Penekanan saraf
4. Infiltrasi tumor
5. Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan
reseptor
6. Gangguan imuntas (mis. neuropati terkait HIV, virus
varicella-zoster)
7. Gangguan fungsi metabolik
8. Riwayat posisi kerja statis
9. Peningkatan indeks massa tubuh
10. kondisi pasca trauma
11. Tekanan emosional
12. Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)
13. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
III. MANIFESTASI KLINIS

Tanda gejala yang kemungkinan muncul pada pasien dengan

masalahnyeri (SDKI, 2017), adalah :

1. Tanda dan Gejala Nyeri Akut

a. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif : Mengeluh nyeri

Objektif :
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (misal : waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

b. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif : -

Objektif :
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
2. Tanda dan Gejala Nyeri Kronis
a. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif:
1. Mengeluh nyeri
2. Merasa depresi (tertekan)

Objektif:

1. Tampak meringis
2. Gelisah
 3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
b. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif:
1. Merasa takut mengalamicidera berulang
Objektif:
1. Bersikap protektif (mis. Menghindari nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
Berfokus pada diri sendiri
 IV. PATOFISIOLOGI 1. Kondisi muskuloskeletal kronis 7. Gangguan fungsi
2. Kerusakn sistem saraf metabolik
A. SKEMA 3. Penekanan saraf 8. Riwayat posisi kerja statis
4. Infiltrasi tumor 9. Peningkatan indeks
1. Agen pencedera fisiologi 5. Ketidakseimbangan massatubuh
2. Agen pencedera kimiawi neurotransmiter, 10.kondisi pasca trauma
3. Agen pencedera fisik neuromodulator, dan reseptor 11.Tekanan emosional
4. Lingkungan 6. Gangguan imuntas (mis. 12.Riwayatpenganiayaan
5. Suhu neuropati terkait HIV, virus (mis. fisik, psikologis,
6. Efek samping terapi varicella-zoster) seksual)

Mayor: Minor:
1. Mengeluh Nyeri 1. Tekanan Darah meningkat Minor Minor
2. Tampak Meringis 2. Pola nafas Berubah Mayor
3. Bersikap Protektif 3. Nafsu makan berubah 1. 1. Merasa takut
1. Mengeluh nyeri
4. Gelisah 4. Proses Berpikir terganggu 2. Merasa depresi mengalami
5. Frekuensi Nadi Meningkat 2. 2. cidera berulang
5. Menarik Diri (tertekan)
6. Sulit Tidur 3. Tampak meringis Bersikap protektif
6. Berfokus pada diri sendiri 3. (mis. Posisi
7. Diaphoresis Gelisah
4. 3. menghindari nyeri)
5. Tidak
5. mampu
menuntaskan Waspada
6. 5. Pola tidur berubah
aktivitas
8. 7 Anoreksia
Nyeri akut Fokus menyempit

7.

Nyeri kronis

Masalah nyeri
B. URAIAN

Agen pencedera fisiologi (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma),

Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan), Agen
pencedera fisik (mis.Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
merupakan penyebab dari masalah nyeri akut yang ditandai dengan
tanda mayor yaitu mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap
protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur. Tanda minor
yaitu tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan
berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri
sendiri, diaphoresis. Dari penyebab dan tanda mayor dan minor yang
ada maka didapatkan masalah keperawatan nyeri akut.
Sedangkan, kondisi muskuloskeletal kronis, kerusakan sistem
saraf, penekanan saraf, infiltrasi tumor, ketidakseimbangan
neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor, gangguan imuntas
(mis. neuropati terkait hiv, virus varicella-zoster), gangguan fungsi
metabolik, riwayat posisi kerja statis, peningkatan indeks massa
tubuh, kondisi pasca trauma, tekanan emosional, riwayat
penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual), dan riwayat
penyalahgunaan obat/zat merupakan penyebab dari nyeri kronis yang
ditandai dengan tanda mayor yaitu mengeluh nyeri, merasa depresi
(tertekan), tampak meringis, gelisah, tidak mampu menuntaskan
aktivitas. Dan tanda minor berupa merasa takut mengalami cidera
berulang, bersikap protektif (mis. posisi menghindari nyeri), waspada,
pola tidur berubah, anoreksia, fokus menyempit, berfosku pada diri
sendiri. Dari penyebab dan tanda mayor minor tersebut maka
didapatkan masalah keperawatan nyeri kronis.
V. PENGKAJIAN FOKUS
1. Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
agama, tanggal dan jam MRS, diagnosa medis.
2. Keluhan utama
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman
misalnya. Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan
psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan
atau kelangsungan hidup pasien. Keamanan yang ada dalam
lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan
cedera yang akan mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar
langsung pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan
nyaman, karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan
beresiko terkena penyakit sehingga menimbulka rasa tidak nyaman
seperti nyeri.
4. Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita
amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir
bawah, dll.
5. Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan
nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.
6. Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak
tertahankan, atau dapat menggunakan skala dari 0-10.
7. Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri
mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri,
kapan nyeri terakhir timbul.
8. Karakteristik nyeri (PQRST)
P (provokatif) : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya
nyeri
Q (quality) : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)
R (region) : daerah perjalanan nyeri
S (Skala nyeri) : keparahan/intensitas nyeri
T (time) : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri
Pengkajian Skala Nyeri
• Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas
tak terganggu)
• Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)
• Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas
secara mandiri)
9. Pemeriksaan Fisik
a. Ekspresi wajah
1. Menutup mata rapat-rapat
2. Membuka mata lebar-lebar
3. Menggigit bibir dibawah
b. Verbal
1. Menangis
2. Beteriak
c. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan darah
2. Nadi
3. Pernafasan
d. Ekstremitas
 Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang
tidak nyaman.

VI. MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Rasa Nyaman
2. Nyeri Akut
3. Nyeri Kronis

VII. MASALAH KOLABORATIF

-

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri
tekan diabdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan
lainya (Asmadi, 2010).

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon
pasienterhadap masalah kesehatan (SDKI, 2017). Diagnosa berdasarkan
SDKI adalah :

1. Nyeri Akut D.0077 berhubungan dengan agen pencederaan fisik (prosedur

operasi) yang ditandai dengan tanda dan gejala :
a. Mayor
DS : Mengeluh nyeri
DO :

1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (misal : waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
b. Gejala dan Tanda Minor
 DS : -

DO :
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis.
3.Nyeri Kronis D.0078 yang ditandai dengan tanda dan gejala :

a. Mayor
DS :
1. Mengeluh nyeri
2. Merasa depresi (tertekan)
DO :
1. Tampak meringis
2. Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
b. Minor

DS : Merasa takut mengalami cedera berulang

DO :
1. Bersikap protektif (misal: posisi menghindari nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada diri sendiri.
X. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
No. Tujuan Keperawatan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
DX (SDKI)
(SLKI) (SIKI)

1. Nyeri akut D.0077 Setelah dilakukan Asuhan keperawatan Observasi

berhubungan dengan agen
pencederaan fisik (prosedur
operasi)
selama 24 jam diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri
- Kemampuan menuntaskan aktivitas - Identifikasi respons nyeri non verbal
meningkat - Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
- Meringas menurun - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
- Sikap protektif menurun tentang nyeri
- Gelisah menurun - Identifikasi pengaruh budaya terhadap
- Kesulitan tidur menurun respon nyeri
- Menarik diri menurun - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
- Berfokus pada diri sendiri menurun hidup
- Diaforesis menurun - Monitor keberhasilan terapi komplementer
- Perasaan depresi (tertekan) menurun yang sudah diberikan
- Perasaan takut mengalami cedera - Monitor efek samping penggunaan analgetik
berulang menurun
- Anoreksia menurun
- Perineum terasa tertekan menurun Teraupetik
- Uterus teraba membulat menurun - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
- Ketegangan otot menurun mengurangi rasa nyeri
- Pupil dilatasi menurun
 - Muntah menurun - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
- Mual menurun nyeri
- Frekuensi nadi membaik - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pola napas membaik - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
- Tekanan darah membaik dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
- Proses berpikir membaik Edukasi
- Focus membaik - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
- Fungsi berkemih membaik nyeri
- Perilaku membaik - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Nafsu makan membaik - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Pola tidur membaik - Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
3. Nyeri kronis D.0078 Setelah dilakukan Asuhan keperawatan Observasi
selama 24 jam diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri
- Kemampuan menuntaskan aktivitas - Identifikasi respons nyeri non verbal
meningkat - Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
- Meringas menurun - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
- Sikap protektif menurun tentang nyeri
- Gelisah menurun - Identifikasi pengaruh budaya terhadap
- Kesulitan tidur menurun respon nyeri
- Menarik diri menurun - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
- Berfokus pada diri sendiri menurun hidup
- Diaforesis menurun
- Perasaan depresi (tertekan) menurun
- Perasaan takut mengalami cedera
berulang menurun
- Anoreksia menurun
- Perineum terasa tertekan menurun
- Uterus teraba membulat menurun
- Ketegangan otot menurun
- Pupil dilatasi menurun
- Muntah menurun
- Mual menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Pola napas membaik
- Tekanan darah membaik
- Proses berpikir membaik
- Focus membaik
- Fungsi berkemih membaik
- Perilaku membaik
- Nafsu makan membaik
- Pola tidur membaik
- Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Teraupetik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
 DAFTAR PUSTAKA

Noor, Baiti. 2019. LP NYAMAN NYERI,

(https://www.academia.edu/38517302/LAPORAN_PENDAHULUAN_GANGGUAN_AMA
N_DAN_NYAMAN_docx) diakses pada tanggal 05 April 2022
Potter & Perry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik.
Jakarta: EGC.
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat PPNI : Jakarta
PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat PPNI : Jakarta
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat PPNI : Jakarta
Tetty, S. (2015). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC.