STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN ANSIETAS (kode. D.0080)
1. Asesmen Keperawatan
Mayor
1. Merasa bingung
2. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
3. Sulit berkonsentrasi
 Subyektif Minor
1. Mengeluh pusing
2. Anoreksia
3. Palpitasi
4. Merasa tidak berdaya
Mayor
1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
Minor
1. Frekuensi napas meningkat
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Tekanan darah meningkat
 Obyektif
4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu

2. Diagnosis Keperawatan
 Problem Ansietas
 Etiologi/Penyebab 1. Krisis situasional
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
3. Krisis maturasional
4. Ancaman terhadap konsep diri
5. Ancaman terhadap kematian
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan
7. Disfungsi sistem keluarga
 8. Faktor keturunan
9. Penyalahgunaan zat

S : Mengeluh cemas
 Tanda dan Gejala O:
 Tampak gelisah
 Susah tidur
 Frekuensi nadi meningkat
 Tekanan darah meningkat
 Diaforesis
 Tremor
 Muka tampak pucat
(sesuai keluhan subyektif dan tanda objektif yang ditemukan)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x... jam, tingkat
ansietas (L.09093) menurun dengan kriteria :
Kriteria hasil Target
Verbalisasi kebingungan menurun 5
3. Luaran Keperawatan/Outcome Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang 5
dialami menurun
Perilaku gelisah menurun 5
Perilaku tegang menurun 5

1. Reduksi ansietas (I.09314/PK I)

2. Terapi relaksasi (I.09326/PK II)
3. Biblioterapi (I.09254/PK II)
4. Dukungan emosional (I.09256/ PK II )
4. Intervensi 5. Intervensi krisis (I.09278/PK II)
6. Teknik distraksi (I. 08247/PK II)
7. Teknik menenangkan (I. 08248/PK I)
8. Terapi musik (I.08250/PK II)
9. Teknik Imajinasi Terbimbing (I.08247/PK III)
 Observasi Reduksi Ansietas:
1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
3. Monitor tanda tanda ansietas

Terapi Relaksasi:
1. Identifikasi penurunan tingkat energi
2. Identfifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan dan penggunaan teknik
 sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah dan suhu
sebelum dan sesudah latihan
5. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Biblioterapi:
6. Identifikasi kebutuhan emosional, kognitif, perkembangan dan
situasional
7. Identifikasi kemampuan membaca
Dukungan Emosional:
8. Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi pasien
9. Identifikasi hal yang telah memicu emosi
Intervensi Krisis:
10. Sediakan tempat aman dengan suasana yang mendukung
11. Lakukan tindakan pencegahan dari risiko bahaya fisik
12. Fasilitasi mengekspresikan perasaan dengan cara yang tidak
destruktif
13. Fasilitasi keterampilan koping untuk menyelesaikan masalah.
Teknik Distraksi :
14. Identifikasi teknik distraksi yang diinginkan
Teknik menenangkan :
15. Identifikasi masalah yang dialami
Terapi Musik :
16. Identifikasi perubahan perilaku atau fisiologis yang akan dicapai
17. Identifikasi minat terhadap musik
18. Identifikasi musik yang disukai
Teknik Imajinasi Terbimbing ;
19. Monitor respon perubahan emosional
 Terapeutik Reduksi ansietas;
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
2. Pahami situasi yang membuat ansietas
3. Dengarkan dengan penuh perhatian
4. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
5. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan
datang
Terapi Relaksasi :
6. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan pencahayaan
dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
 7. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
8. Gunakan pakaian longgar
9. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
10. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik
atau tindakan medis yang lain.
Biblioterapi :
11. Tetapkan tujuan terapi (mis: perubahan emosi, pengembangan
kepribadian, pembelajaran perilaku baru)
12. Pilih literature (cerita, puisi, esai, artikel, buku atau novel)
berdasarkan kemampuan membaca, atau sesuai situasi atau
perasaan yang dialami
13. Gunakan gambar dan ilustrasi
14. Diskusikan perasaan yang diungkapkan oleh karakter dalam
literature
15. Fasilitasi mengenali situasi dalam literature untuk melakukan
perubahan perilaku
Dukungan emosional :
16. Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah, atau sedih
17. Buat pernyataan suportif atau empati selama fase berduka
18. Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan
19. Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas,
jika perlu
20. Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
Intervensi krisis :
21. Sediakan tempat aman dengan suasana yang mendukung
22. Lakukan tindakan pencegahan dari risiko bahaya fisik
23. Fasilitasi mengekspresikan perasaan dengan cara yang tidak
destruktif
24. Fasilitasi ketrampilan koping untuk menyelesaikan masalah
Teknik Distraksi :
 25. Gunakan teknik distraksi (mis. membaca buku, menonton
televisi, membaca cerita, dll)
Teknik menenangkan :
26. Buat kontrak dengan pasien
27. Ciptkan ruangan yang tenang dan nyaman
Terapi musik
28. Pilih musik yang disukai
29. Posisikan dalam posisi yang nyaman
30. Batasi rangsangan eksternal selama terapi dilakukan
31. Sediakan peralatan terapi musik
32. Atur volume suara yang sesuai
33. Berikan terapi musik sesuai indikasi
Teknik Imajinasi Terbimbing ;
34. Sediakan ruangan yang tenang dan nyaman
 Edukasi Reduksi ansietas :
1. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
2. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
3. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
4. Latih teknik relaksasi
Terapi relaksasi ;
5. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang
tersedia
6. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
7. Anjurkan mengambil posisi nyaman
8. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
9. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi ( mis nafas dalam)
Biblioterapi :
10. Jelaskan tujuan dan prosedur biblioterapi
11. Anjurkan membaca dengan suara yang dapat didengar, bila
perlu
12. Anjurkan membaca ulang
 Dukungan emosional :
13. Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami
Intervensi krisis:
14. Sediakan tempat aman dengan suasana yang mendukung
15. Lakukan tindakan pencegahan dari risiko bahaya fisik
16. Fasilitasi mnegekspresikan perasaan dengan cara yang tidak
destruktif
17. Fasilitasi ketrampilan koping untuk menyelesaikan masalah.
Teknik Distraksi ;
18. Anjurkan berlatih teknik distraksi.
Teknik menenangkan :
19. Anjurkan mendengarkan musik yang lembut atau musik yang
disukai
20. Anjurkan berdoa, berdzikir, membaca kitab suci, ibadah sesuai
agama yang dianut
21. Anjurkan melakukan teknik menenangkan hingga perasaan
menjadi tenang
Terapi Musik :
22. Jelaskan tujuan dan prosedur terapi musik
23. Anjurkan rileks selama mendengarkan musik
Teknik Imajinasi Terbimbing ;
24. Anjurkan membayangkan suatu tempat yang sangat
menyenangkan yang pernah atau ingin dikunjungi (mis. gunung,
pantai)
25. Anjurkan membayangkan mengun jungi tempat yang dikunjungi
berada dalam kondisi yang sehat, bersama orang yang dikasihi
atau dicintai dalam suasana yang nyaman

Reduksi ansietas :
1. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu
 Kolaborasi
Dukungan Emosional :
2. Rujuk untuk konseling, jika perlu.

4.Penelaah kritis Sub Komite Mutu Komite Keperawatan

5.Evidence Based Nursing

6. Referensi PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Indikator Diagnostik, Edisi . Jakarta : DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi
 dan Kriteria Hasil. Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi
dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1, Jakarta: DPP PPNI.