PROSES PENILAIAN OMBUDSMAN TAHUN 2022

Persentase bobot untuk masing-masing dimensi, variabel, dan indikator

1. Pembobotan Dimensi

DIMENSI
BOBOT
I. INPUT
Terdiri dari 2 variabel (Kompetensi Pelaksana sebanyak 5 21,85%
indikator dan Sarana Prasarana sebanyak 8 indikator)
II. PROSES
Terdiri dari 1 variabel (Penilaian Kepatuhan) dengan 32,37%
jumlah 11 indikator
III. OUTPUT
Terdiri dari 1 variabel (Penilaian Persepsi Maladministrasi 24,24%
sebanyak 5 indikator)
IV. PENGADUAN
Terdiri dari 1 variabel (Pengelolaan Pengaduan sebanyak 7 21,54%
indikator)
TOTAL 100,00%

2. Pembobotan Indikator dari setiap Dimensi

a. Dimensi Input terdiri dari variabel kompetensi dan variabel
sarana prasarana
NO INDIKATOR BOBOT
I. Input (Kompetensi Pelaksana 5 indikator dan
Sarana Prasarana 8 indikator)
Pengetahuan tentang komponen standar
1 13,20%
pelayanan
Pengetahuan terkait tugas dan kewenangan
2 9,20%
jabatan
3 Pengetahuan tentang lembaga Ombudsman 6,20%
Pengetahuan tentang bentuk-bentuk
4 6,50%
maladministrasi
Pengetahuan tentang layanan yang ramah
5 3,10%
kelompok marginal/rentan
6 Frekuensi Pengawasan Internal 9,00%
Ketersediaan jumlah petugas sesuai dengan
7 9,00%
Analisis Beban Kerja (ABK)
Ketersediaan kegiatan penjaminan mutu untuk
8 9,00%
pelayanan yang diberikan
Ketersediaan jaminan keamanan dan
9 8,00%
keselamatan pelayanan
Ketersediaan instrumen evaluasi kinerja
10 6,20%
pelaksana
Ketersediaan dasar hukum atas standar
11 8,00%
pelayanan yang diterapkan
Ketersediaan sarana, prasarana, dan fasilitas
12 6,30%
bagi pengguna layanan

Ketersediaan sarana prasarana bagi pengguna

13 6,30%
dengan perlakuan khusus
TOTAL 100,00%
b. Dimensi Proses terdiri dari variabel standar pelayanan publik
NO INDIKATOR BOBOT
II. Proses (Penilaian Kepatuhan 11 indikator)
1 Ketersediaan Persyaratan 9,00%
2 Ketersediaan Sistem Mekanisme dan Prosedur 9,00%
3 Ketersediaan Jangka waktu penyelesaian 10,66%
4 Ketersediaan Biaya/Tarif 10,66%
5 Ketersediaan Produk Pelayanan 9,00%
Maklumat Layanan (Publikasi dan Substansi/
6
Kualitas)
a. Publikasi Maklumat 3,53%
b. Substansi/Kualitas Maklumat 3,53%
7 Pelayanan Khusus 7,96%
8 Ketersediaan Visi, Misi Pelayanan 7,96%
9 Ketersediaan Moto Pelayanan 7,96%
10 Ketersediaan Atribut 7,96%
11 Ketersediaan Pelayanan Terpadu 12,78%
TOTAL 100,00%

c. Dimensi Output terdiri dari variabel penilaian persepsi

maladministrasi.
III. Output (Penilaian Persepsi Maladministrasi 5
indikator)
1 Penundaan berlarut 21,00%
2 Permintaan imbalan 23,00%
3 Penyimpangan prosedur 23,00%
4 Tidak kompeten 18,00%
5 Tidak patut 15,00%
TOTAL 100,00%

d. Dimensi Pengaduan terdiri dari variable pengelolaan pengaduan

NO INDIKATOR BOBOT
IV. Pengaduan (7 indikator)
Penyelenggara pelayanan melaksanakan 25,71%
1
kewajiban dalam pengelolaan pengaduan
Penyelenggara pelayanan menyediakan 11,71%
2
sarana pengaduan
Pengelola yang kompeten untuk 9,71%
3
melaksanakan fungsi pengelolaan pengaduan
Penyelenggara wajib melakukan 10,71%
4
pembinaan terhadap pengelola
Penyelenggara pelayanan melaksanakan 18,71%
5 mekanisme dan tata cara pengelolaan
pengaduan
6 Jangka waktu penyelesaian pengaduan 9,71%
7 Pelaksanaan penyelesaian pengaduan 13,71%
TOTAL 100,00%
 Metode
Responden
Dimensi Variabel Pengumpulan Data
/Sumber Data
Kompetensi Wawancara Pelaksana Pelayanan
Wawancara Pelaksana Pelayanan
Input Sarana
Prasarana Observasi Kantor Pelayanan
Standar
Proses Observasi Pelaksana Pelayanan
Pelayanan
Persepsi
Output Wawancara Masyarakat
Maladministrasi
Wawancara Pelaksana Pelayanan
Pengaduan Pengelolaan
Pengaduan Observasi Pelaksana Pelayanan

Jumlah Responden
Dimensi Variabel Responden/ Jumlah Responden
Sumber Data
Input Penilaian Pelaksana Wawancara 4 orang
Layanan Pejabat Pemerintah
Kompetensi
Daerah
 1 orang Kepala
Dinas/Sekdis
(30%)
 1 orang Kepala
Bidang/Kepala Seksi
Penyelenggara
Layanan (25%)
 1 orang Kepala
Bidang/Kepala Seksi
Bid.Pengaduan/Staf
Pengaduan (25%)

 1 orang Petugas
Layanan
(frontliner) (20%)

Wawancara 4 orang UPT

Puskesmas
 1 orang Kepala
Puskesmas/Kabid.
Kesmas/Kabid SDM
(35%)
 1 orang Kepala
Bidang Bid.
Pengaduan/Staf
Pengaduan (25%)
 2 orang Dokter
dan/atau Petugas
Layanan
(frontliner) (20%)
 Sarana Penyelenggara Wawancara 1 orang
Prasarana Layanan yang kompeten di
bidang
pelayanan/sarana
prasarana

Proses Standar Penyelenggara Observasi standar

Pelayanan Layanan pelayanan

Output Penilaian Masyarakat

Tingkat
Persepsi Pemerintahan
Maladministrasi Kabupaten
wawancara 30
orang (pengguna
layanan yang
berada di unit
pelayanan/dari
data pengguna
layanan 1 bulan
terakhir)

Pengaduan Pengelolaan Penyelenggara

Wawancara 1
Pengaduan Layanan
orang yang
kompeten di
bidang pengaduan
observasi serta
studi dokumen
 DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN OMBUDSMAN TAHUN 2022

Kompetensi Pelaksana
Jenis Penilaian : Wawancara (Pelaksana Pelayanan)

Petunjuk:
Beri tanda silang (X) pada angka yang paling sesuai berdasarkan observasi anda.
Lokasi
No Pertanyaan Isian Hasil Penilaian /Sumber Data

Lokasi Unit
Skala nilai: Layanan
5. Mengetahui paling sedikit 5 (lima)
komponen standar pelayanan
4. Mengetahui 4 (empat) komponen standar
pelayanan
Komponen standar 3. Mengetahui 3 (tiga) komponen standar
pelayanan apa saja pelayanan
yang Saudara 2. Mengetahui 2 (dua) komponen standar
1
ketahui? pelayanan
1. Mengetahui 1 (satu) komponen standar
pelayanan
0. Tidak mengetahui komponen standar
pelayanan
Lokasi Unit
Skala nilai: Layanan
5. Mengetahui tugas dan kewenangan jabatan
Apa saja tugas dan serta tugas unit kerja
kewenangan 4. Mengetahui tugas dan kewenangan jabatan
jabatan Saudara
pribadi serta tugas 3. Sedikit mengetahui tugas dan kewenangan
secara garis besar jabatan
2
yang ada pada unit 2. Hanya mengetahui kewenangan jabatan
Saudara? 1. Hanya mengetahui tugas jabatan
0. Tidak mengetahui sama sekali tentang
tugas dan kewenangan jabatan
Skala nilai: Lokasi Unit
Apakah yang Layanan
Saudara ketahui 5. Mengetahui Ombudsman sebagaimana
3
tentang dijelaskan di UU 37/2008
Ombudsman?
4. Mengetahui Ombudsman sebagai lembaga
negara yang menyelesaikan pengaduan
masyarakat
3. Mengetahui Ombudsman sebagai lembaga
negara
2. Mengetahui Ombudsman sebagai pengawas
pelayanan publik
1. Pernah mendengar Ombudsman
0. Tidak mengetahui sama sekali tentang
lembaga Ombudsman
 Lokasi Unit
Skala nilai: Layanan
5. Mengetahui paling sedikit 5 (lima) bentuk
maladministrasi
4. Mengetahui paling sedikit 4 (empat)
bentuk maladministrasi
3. Mengetahui paling sedikit 3 (tiga) bentuk
Bentuk-bentuk maladministrasi
maladministrasi 2. Mengetahui paling sedikit 2 (dua) bentuk
apa saja yang maladministrasi
4 Saudara ketahui?
1. Mengetahui paling sedikit 1 (satu) bentuk
maladministrasi
0. Tidak mengetahui sama sekali bentuk-
bentuk maladministrasi
Lokasi Unit
Skala nilai: Layanan
5 Bentuk layanan
khusus terhadap 5. Mengetahui paling sedikit 5 (lima) bentuk
kelompok layanan khusus terhadap kelompok
marginal/rentan marginal/rentan
apa saja yang 4. Mengetahui 4 (empat) bentuk layanan
Saudara ketahui? khusus terhadap kelompok marginal/rentan
3. Mengetahui 3 (tiga) bentuk
layanan khusus terhadap kelompok
marginal/rentan
2. Mengetahui 2 (dua) bentuk
layanan khusus terhadap kelompok
marginal/rentan
1. Mengetahui 1 (satu) bentuk layanan
khusus terhadap kelompok marginal/rentan
0. Tidak mengetahui tentang layanan ramah
kelompok marginal/rentan
Skala nilai: Lokasi Unit
6 Seberapa sering Layanan
pengawasan 5. Pengawasan inspektorat dilakukan setiap Data
inspektorat dilakukan bulan Kepegawaian
di unit Saudara?
4. Pengawasan inspektorat dilakukan setiap 3
(tiga) bulan
3. Pengawasan inspektorat dilakukan setiap 6
Seberapa sering (enam) bulan
pengawasan
2. Pengawasan inspektorat dilakukan setiap
1 inspektorat
tahun
dilakukan di unit
Saudara?
1. Pengawasan inspektorat hanya dilakukan
jika ada permasalahan
0. Tidak tersedia pengawasan inspektorat
Lokasi Unit
Skala nilai: Layanan
Apakah jumlah Data
7
petugas pada unit 5. Jumlah petugas tersedia sesuai ABK Kepegawaian
Saudara telah sesuai 4. Jumlah petugas tersedia kurang atau lebih
Analisis Beban Kerja sebesar 0% -25% dari hasil ABK
(ABK)? 3. Jumlah petugas tersedia kurang atau lebih
Apakah jumlah sebesar 25% -50% dari hasil ABK
petugas pada 2. Jumlah petugas tersedia kurang atau lebih
unit Saudara sebesar 50% - 75% dari hasil ABK
2 telah sesuai
1. Jumlah petugas tersedia kurang atau lebih
Analisis Beban
sebesar 75% dari hasil ABK
Kerja (ABK)?

0. Tidak tersedia data

1.
3 Seberapa sering Lokasi Unit
kegiatan Skala nilai: Layanan
penjaminan mutu 5. Tersedia kegiatan penjaminan mutu yang
dilakukan di unit dilakukan setiap pelayanan yang
8 Saudara? sering
Seberapa diberikan
4. Tersedia kegiatan penjaminan mutu yang
kegiatan dilakukan setiap bulan
penjaminan mutu
dilakukan di unit 3. Tersedia kegiatan penjaminan mutu yang
Saudara? dilakukan setiap 3 (tiga) bulan
2. Tersedia kegiatan penjaminan mutu yang
dilakukan setiap 6 (enam) bulan
1. Tersedia kegiatan penjaminan mutu yang
dilakukan setiap tahun
0. Tidak tersedia sistem penjaminan mutu
untuk pelayanan
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
5. Tersedia paling sedikit 5 (lima) jaminan
keamanan dan keselamatan pelayanan
4. Teredia 4 (empat) jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
Jaminan keamanan
dan keselamatan 3. Tersedia 3 (tiga) jaminan keamanan dan
pelayanan apa saja keselamatan pelayanan
9 2. Tersedia 2 (dua) jaminan keamanan dan
yang ada di unit
Saudara? keselamatan pelayanan
1. Tersedia 1 (satu) jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
0. Tidak tersedia jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
5. Tersedia 5 (lima) instrumen evaluasi kinerja Data
pelaksana Kepegawaian
4. Tersedia 4 (empat) instrumen evaluasi
kinerja pelaksana
Instrumen evaluasi
kinerja pelaksana 3. Tersedia 3 (tiga) instrumen evaluasi kinerja
10 apa saja yang ada pelaksana
di unit Saudara? 2. Tersedia 2 (dua) instrumen evaluasi kinerja
pelaksana
1. Tersedia 1 (satu) instrumen evaluasi kinerja
pelaksana
0. Tidak tersedia instrumen untuk evaluasi
kinerja pelaksana
11 Apakah tersedia Lokasi Unit
Skala nilai:
dasar hukum Layanan
mengenai 5. Tersedia lengkap dasar hukum
standar mengenai standar pelayanan dan telah
pelayanan dan diterapkan sebagaimana mestinya
telah diterapkan 4. Tersedia dasar hukum mengenai standar
di unit Saudara? pelayanan namun lebih dari 50% yang
diterapkan sebagaimana mestinya
3. Tersedia dasar hukum mengenai
standar pelayanan namun kurang dari
50% yang diterapkan sebagaimana
mestinya
2. Tersedia dasar hukum mengenai standar
pelayanan namun belum diterapkan
1. Dasar hukum masih dalam bentuk konsep
0. Tidak tersedia dasar hukum mengenai
standar pelayanan
 Kompetensi Pelaksana Indikator Sarana Prasarana
Jenis Penilaian : Wawancara dan Observasi (Pelaksana Pelayanan dan Kantor Pelayanan)

Petunjuk:
Beri tanda silang (X) pada angka yang paling sesuai berdasarkan observasi anda
Lokasi
No Indikator Isian Hasil Penilaian /Sumber
Data
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
5. Penyelenggara layanan menyediakan paling
sedikit 5 (lima) sarana prasarana
bagi pengguna layanan
4. Penyelenggara layanan menyediakan 4
Sarana prasarana (empat) sarana prasarana bagi pengguna
bagi pengguna layanan
layanan apa saja 3. Penyelenggara layanan menyediakan 3 (tiga)
yang disediakan di sarana prasarana bagi pengguna layanan
1
unit Saudara?
2. Penyelenggara layanan menyediakan 2 (dua)
sarana prasarana bagi pengguna layanan
1. Penyelenggara layanan menyediakan 1
(satu) sarana prasarana bagi pengguna
layanan
0. Tidak tersedia sarana prasarana bagi
pengguna layanan
Skala nilai:
5. Penyelenggara layanan menyediakan
paling sedikit 5 (lima) sarana prasarana
bagi pengguna dengan perlakuan khusus
Sarana prasarana 4. Penyelenggara layanan menyediakan 4
bagi pengguna (empat) sarana prasarana bagi pengguna
dengan perlakuan dengan perlakuan khusus
khusus apa saja 3. Penyelenggara layanan menyediakan 3
yang disediakan (tiga) sarana prasarana bagi pengguna
2
unit Saudara? dengan perlakuan khusus
2. Penyelenggara layanan menyediakan 2
(dua) sarana prasarana bagi pengguna
dengan perlakuan khusus
1. Penyelenggara layanan menyediakan 1
(satu) sarana prasarana bagi pengguna
dengan perlakuan khusus
0. Tidak tersedia sarana prasarana bagi
dengan perlakuan khusus
Penilaian Kepatuhan
Jenis Penilaian : Observasi (Kantor Pelayanan)
Petunjuk:
Beri tanda silang (X) pada angka yang paling sesuai berdasarkan observasi anda.
Lokasi / Sumber
No Indikator Isian Hasil Penilaian Data
Lokasi Unit Layanan
Skala nilai:
5. Tersedia informasi persyaratan yang lengkap
secara elektronik (pada website
resmi/aplikasi khusus/media sosial) dan non
elektronik (buku/buklet/brosur/papan
informasi di tempat pelayanan) untuk
masyarakat mendapatkan pelayanan
4. Tersedia informasi persyaratan yang lengkap
secara elektronik (pada website
resmi/aplikasi khusus/media sosial) untuk
masyarakat mendapatkan pelayanan
3. Tersedia informasi persyaratan secara
elektronik (pada videotron/layar interaktif)
dan non elektronik (papan informasi,
Ketersediaan buku/buklet/brosur/papan informasi di
1 tempat pelayanan) untuk masyarakat
Persyaratan
mendapatkan pelayanan
2. Tersedia informasi persyaratan secara
elektronik (pada videotron/layar interaktif)
untuk masyarakat mendapatkan informasi
pelayanan
1. Tersedia informasi persyaratan pada non
elektronik (papan informasi,
buku/buklet/brosur/papan informasi di
tempat pelayanan) untuk masyarakat
mendapatkan pelayanan
0. Tidak tersedia informasi persyaratan untuk
masyarakat mendapatkan pelayanan
Skala nilai: Lokasi Unit Layanan
2 Ketersediaan
Sistem, 5. Tersedia informasi sistem, mekanisme dan
Mekanisme, dan prosedur yang lengkap secara elektronik
Prosedur (pada website resmi/aplikasi khusus/media
Layanan sosial) dan non elektronik
(buku/buklet/brosur/papan informasi di
tempat pelayanan) untuk masyarakat
mendapatkan pelayanan
4. Tersedia informasi sistem, mekanisme dan
prosedur yang lengkap secara elektronik
(pada website resmi/aplikasi khusus/media
sosial) untuk masyarakat mendapatkan
pelayanan
3. Tersedia informasi sistem, mekanisme dan
prosedur secara elektronik (pada
videotron/layar interaktif) dan non elektronik
(papan informasi, buku/buklet/brosur/papan
informasi di tempat pelayanan) untuk
masyarakat mendapatkan pelayanan
2. Tersedia informasi sistem, mekanisme dan
prosedur secara elektronik (pada
videotron/layar interaktif) untuk masyarakat
mendapatkan informasi pelayanan
1. Tersedia informasi sistem, mekanisme dan
prosedur pada non elektronik (papan
informasi, buku/buklet/brosur/papan
informasi di tempat pelayanan) untuk
masyarakat mendapatkan pelayanan
 0. Tidak tersedia informasi sistem, mekanisme
dan prosedur untukmasyarakat
mendapatkan pelayanan
3 Ketersedia Lokasi Unit Layanan
an Jangka Skala nilai:
waktu 5. Tersedia informasi jangka waktu
penyelesaian penyelesaian yang lengkap secara
elektronik (pada website resmi/aplikasi
khusus/media sosial) dan non elektronik
(buku/buklet/brosur/papan informasi di
tempat pelayanan) untuk masyarakat
mendapatkan pelayanan
4. Tersedia informasi jangka waktu
penyelesaian yang lengkap secara
elektronik (pada website resmi/aplikasi
khusus/media sosial) untuk masyarakat
mendapatkan pelayanan
3. Tersedia informasi jangka waktu
penyelesaian secara elektronik (pada
videotron/layar interaktif) dan non elektronik
(papan informasi, buku/buklet/brosur/papan
informasi di tempat pelayanan) untuk
masyarakat mendapatkan pelayanan
2. Tersedia informasi jangka waktu
penyelesaian secara elektronik (pada
videotron/layar interaktif) untuk masyarakat
mendapatkan informasi pelayanan
1. Tersedia informasi jangka waktu
penyelesaian pada non elektronik (papan
informasi, buku/buklet/brosur/papan
informasi di tempat pelayanan) untuk
masyarakat mendapatkan pelayanan
0. Tidak tersedia informasi jangka waktu
penyelesaian untuk masyarakat
mendapatkan pelayanan
Lokasi Unit Layanan
Skala nilai:

5. Tersedia informasi biaya/tarif yang lengkap

secara elektronik (pada websiten
resmi/aplikasi khusus/media sosial) dan non
elektronik (buku/buklet/brosur/papan
informasi di tempat pelayanan) untuk
masyarakat mendapatkan pelayanan
4. Tersedia informasi biaya/tarif yang lengkap
secara elektronik (pada website
resmi/aplikasi khusus/media sosial) untuk
masyarakat mendapatkan pelayanan
3. Tersedia informasi biaya/tarif secara
elektronik (pada videotron/layar
interaktif/running text) dan non elektronik
Ketersediaan
4 (papan informasi, buku/buklet/brosur/papan
Biaya/Tarif
informasi di tempat pelayanan) untuk
masyarakat mendapatkan pelayanan
2. Tersedia informasi biaya/tarif secara
3. elektronik (pada videotron/layar
interaktif/running text) untuk masyarakat
mendapatkan informasi pelayanan
1. Tersedia informasi biaya/tarif pada non
elektronik (papan informasi,
buku/buklet/brosur/papan informasi di
tempat pelayanan) untuk masyarakat
mendapatkan pelayanan
0. Tidak tersedia informasi biaya/tarif untuk
masyarakat mendapatkan pelayanan
 Lokasi Unit Layanan
Skala nilai:
5. Tersedia informasi produk layanan yang
lengkap secara elektronik (pada
website resmi/aplikasi khusus/media
sosial) dan non elektronik
(buku/buklet/brosur/papan informasi di tempat
pelayanan) untuk masyarakat
mendapatkan pelayanan
4. Tersedia informasi produk layanan yang
lengkap secara elektronik (pada
website resmi/aplikasi khusus/media
Ketersediaan sosial) untuk masyarakat mendapatkan
5 pelayanan
Produk
Pelayanan 3. Tersedia informasi produk layanan secara
elektronik (pada videotron/layar
interaktif) dan non elektronik (papan informasi,
buku/buklet/brosur/papan
informasi di tempat pelayanan) untuk
masyarakat mendapatkan pelayanan
2. Tersedia informasi produk layanan secara
elektronik (pada videotron/layar
interaktif) untuk masyarakat mendapatkan
informasi pelayanan
1. Tersedia informasi produk layanan pada
non elektronik (papan informasi,
buku/buklet/brosur/papan informasi di
tempat pelayanan) untuk masyarakat
mendapatkan pelayanan
0. Tidak tersedia informasi produk layanan
untuk masyarakat mendapatkan
pelayanan
Lokasi Unit Layanan
Skala nilai:

6 Ketersediaan 5. Tersedia informasi publikasi maklumat

Publikasi layanan yang lengkap secara elektronik
Maklumat (pada website resmi/aplikasi khusus/media
Layanan sosial) dan non elektronik
(buku/buklet/brosur/papan informasi di tempat
pelayanan) untuk masyarakat
mendapatkan pelayanan
4. Tersedia informasi publikasi maklumat
layanan yang lengkap secara elektronik
(pada website resmi/aplikasi
khusus/media sosial) untuk masyarakat
mendapatkan pelayanan
3. Tersedia informasi publikasi maklumat
layanan secara elektronik (pada
videotron/layar interaktif) dan non elektronik
(papan informasi,
buku/buklet/brosur/papan informasi di tempat
pelayanan) untuk masyarakat
mendapatkan pelayanan
2. Tersedia informasi publikasi maklumat
layanan secara elektronik (pada
videotron/layar interaktif) untuk
masyarakat mendapatkan informasi pelayanan

1. Tersedia informasi publikasi maklumat

layanan pada non elektronik (papan
informasi, buku/buklet/brosur/papan informasi
di tempat pelayanan) untuk
masyarakat mendapatkan pelayanan
0. Tidak tersedia informasi publikasi
maklumat layanan untuk masyarakat
mendapatkan pelayanan
7 Ketersediaan Lokasi Unit
Substansi/Kualitas Skala nilai:
Layanan
Maklumat
Layanan 5. Maklumat pelayanan memuat 4 (empat)
substansi (rincian janji,
perbaikan secara terus-menerus, kewajiban,
sanksi dan/atau kompensasi
oleh penyelenggara pelayanan)
4. Maklumat pelayanan memuat 3 (tiga) substansi:
Rincian janji, perbaikan secara terus-
menerus, kewajiban
Rincian janji, perbaikan secara
terus-menerus, sanksi dan/atau kompensasi
Rincian janji, kewajiban, sanksi
dan/atau kompensasi
Perbaikan secara terus-menerus,
kewajiban, sanksi dan/atau kompensasi
3. Maklumat pelayanan memuat 2 (dua)
substansi:
Rincian janji, perbaikan secara
terus-menerus
Rincian janji, sanksi dan/atau
kompensasi
Rincian janji, kewajiban
Perbaikan secara terus-menerus,
kewajiban
Perbaikan secara terus-menerus,
sanksi dan/atau kompensasi
Kewajiban, sanksi dan/atau
kompensasi
2. Maklumat pelayanan memuat 1 (satu)
substansi: rincian janji/ perbaikan secara
terus-menerus/ kewajiban/ sanksi
dan/atau kompensasi
1. Maklumat pelayanan tidak memuat
keempat substansi (rincian janji, perbaikan
secara terus-menerus, kewajiban, sanksi
dan/atau kompensasi oleh penyelenggara
pelayanan)
0. Tidak tersedia maklumat pelayanan
Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
5. Tersedia yang paling sedikit 5 (lima)
pelayanan khusus
4. Tersedia 4 (empat) pelayanan khusus
Ketersediaan
8 Pelayanan Khusus 3. Tersedia 3 (tiga) pelayanan khusus

2. Tersedia 2 (dua) pelayanan khusus

1. Tersedia 1 (satu) pelayanan khusus

0. Tidak tersedia pelayanan khusus
 Lokasi Unit
Skala nilai:
Layanan
5. Tersedia informasi visi dan misi pelayanan yang
lengkap secara elektronik (pada website
resmi/aplikasi khusus/media sosial) dan non
elektronik (buku/buklet/brosur/papan informasi
di tempat pelayanan) untuk masyarakat
mendapatkan pelayanan
4. Tersedia informasi visi dan misi pelayanan yang
lengkap secara elektronik (pada website
Ketersediaan Visi, resmi/aplikasi khusus/media sosial) untuk
9
Misi Pelayanan masyarakat mendapatkan pelayanan
3. Tersedia informasi visi dan misi pelayanan
secara elektronik (pada videotron/layar
interaktif) dan non elektronik (papan informasi,
buku/buklet/brosur/papan informasi di tempat
pelayanan) untuk masyarakat mendapatkan
pelayanan
2. Tersedia informasi visi dan misi pelayanan
secara elektronik (pada videotron/layar
interaktif) untuk masyarakat mendapatkan
informasi pelayanan
1. Tersedia informasi visi dan misi pelayanan pada
non elektronik (papan informasi,
buku/buklet/brosur/papan informasi di tempat
pelayanan) untuk masyarakat mendapatkan
pelayanan
0. Tidak tersedia informasi visi dan misi pelayanan
untuk masyarakat mendapatkan pelayanan
Lokasi Unit
Skala nilai: Layanan
5. Tersedia informasi moto pelayanan yang
lengkap secara elektronik (pada website
resmi/aplikasi khusus/media sosial) dan non
elektronik (buku/buklet/brosur/papan informasi
di tempat pelayanan) untuk masyarakat
mendapatkan pelayanan
4. Tersedia informasi moto pelayanan yang
lengkap secara elektronik (pada website
resmi/aplikasi khusus/media sosial) untuk
masyarakat mendapatkan pelayanan
3. Tersedia informasi moto pelayanan secara
elektronik (pada videotron/layar interaktif) dan
non elektronik (papan informasi,
Ketersediaan motto buku/buklet/brosur/papan informasi di tempat
10
Pelayanan pelayanan) untuk masyarakat mendapatkan
pelayanan
2. Tersedia informasi moto pelayanan secara
elektronik (pada videotron/layar interaktif)
untuk masyarakat mendapatkan informasi
pelayanan
1. Tersedia informasi moto pelayanan pada non
elektronik (papan informasi,
buku/buklet/brosur/papan informasi di tempat
pelayanan) untuk masyarakat mendapatkan
pelayanan
0. Tidak tersedia informasi moto pelayanan untuk
masyarakat mendapatkan pelayanan
 Lokasi Unit
Skala nilai: Layanan
5. Tersedia paling sedikit 5 (lima) atribut
petugas layanan
4. Tersedia 4 (empat) atribut petugas layanan
Ketersediaan 3. Tersedia 3 (tiga) atribut petugas layanan
11
Atribut 2. Tersedia 2 (dua) atribut petugas layanan
1. Tersedia 1 (satu) atribut petugas layanan
0. Tidak tersedia atribut
Lokasi Unit
Ketersediaan Skala nilai: Layanan
12 Pelayanan
5. Pelayanan terpadu tingkat
Terpadu
Kementerian/Lembaga/Provinsi/Kota/Ka
bupaten
4. Pelayanan terpadu tingkat unit eselon I/dinas
3. Pelayanan terpadu tingkat unit eselon II
2. Pelayanan terpadu tingkat unit eselon III
1. Pelayanan terpadu tingkat unit eselon IV
0. Tidak tersedia pelayanan terpadu
Penilaian Persepsi Maladministrasi
Jenis Penilaian : Wawancara Pengguna Layanan (Masyarakat)

Petunjuk:
Beri tanda silang (X) pada angka yang paling sesuai berdasarkan observasi anda.
Lokasi
No Indikator Isian Hasil Penilaian /Sumber
Data
Skala nilai:
5. Menurut saya pelayanan di unit
pelayanan ini terselenggara sesuai Publik
waktu pelayanan, namun (Responden)
memungkinkan selesai lebih cepat
4. Menurut saya pelayanan di unit
pelayanan ini terselenggara sesuai
waktu pelayanan
Menurut Saudara apakah
3. Menurut saya pelayanan di unit
jangka waktu pelayanan
pelayanan ini terselenggara tidak
telah sesuai dengan
sesuai jangka waktu, namun masih
ketentuan yang berlaku
dapat direkomendasikan kepada orang
pada unit
1 lain
penyelenggara?
2. Menurut saya pelayanan di unit
pelayanan ini terselenggara tidak
sesuai waktu pelayanan, namun masih
dapat ditolerir
1. Menurut saya pelayanan di unit
pelayanan ini terselenggara tidak
sesuai jangka waktu dan tidak dapat
ditolerir
0. Menurut saya pelayanan di unit
pelayanan ini tidak sesuai waktu
pelayanan dan tidak ingin
merekomendasikan kepada orang lain
2 Menurut Saudara
apakah biaya Skala nilai:
pelayanan telah sesuai 5. Menurut saya biaya pelayanan di
dengan ketentuan yang unit pelayanan ini telah sesuai dengan Publik
berlaku pada unit ketentuan, dan tidak ada permintaan (Responden)
penyelenggara jasa/barang/uang
pelayanan? 4. Menurut saya pelayanan di unit
pelayanan ini ada permintaan
jasa/barang/uang, namun masih
memungkinkan untuk menolaknya
3. Menurut saya pelayanan di unit
pelayanan ini ada permintaan
jasa/barang/uang, namun masih dapat
direkomendasikan kepada orang lain
2. Menurut saya pelayanan di unit
pelayanan ini ada permintaan
jasa/barang/uang, namun masih dapat
ditolerir
1. Menurut saya di unit pelayanan ini
ada permintaan jasa/barang/uang dan
tidak dapat ditolerir
0. Menurut saya di unit pelayanan ini
ada permintaan jasa/barang/uang dan
tidak ingin merekomendasikan kepada
orang lain
 Skala nilai:
5. Menurut saya pelayanan di unit
pelayanan ini terselenggara dengan
informasi persyaratan dan produk Publik
layanan, serta sistem dan mekanisme (Responden)
prosedur telah sesuai ketentuan
namun dapat lebih sederhana
4. Menurut saya pelayanan di unit
pelayanan ini terselenggara dengan
informasi persyaratan dan produk
layanan, serta sistem dan mekanisme
Menurut Saudara apakah prosedur telah sesuai ketentuan
informasi persyaratan, 3. Menurut saya pelayanan di unit
produk pelayanan, serta pelayanan ini terselenggara dengan
sistem dan mekanisme informasi persyaratan dan produk
prosedur, telah sesuai layanan, serta sistem dan mekanisme
dengan ketentuan yang prosedur yang tidak sesuai ketentuan,
berlaku pada unit namun masih dapat direkomendasikan
3 penyelenggara? kepada orang lain
2. Menurut saya pelayanan di unit
pelayanan ini terselenggara dengan
informasi persyaratan dan produk
layanan, serta sistem dan mekanisme
prosedur yang tidak sesuai ketentuan,
namun masih dapat ditolerir
1. Menurut saya pelayanan di unit
pelayanan ini terselenggara dengan
informasi persyaratan dan produk
layanan, serta sistem dan mekanisme
prosedur yang tidak sesuai ketentuan,
dan tidak dapat ditolerir
0. Menurut saya pelayanan di unit
pelayanan ini tidak terselenggara
dengan informasi persyaratan dan
produk layanan, sistem dan
mekanisme prosedur dan tidak ingin
merekomendasikan kepada orang lain
Menurut Saudara Skala nilai:
bagaimana kompetensi 5. Petugas pelayanan memiliki
petugas pelayanan pada kompetensi yang sesuai namun masih Publik
penyelenggara pelayanan memungkinkan untuk meningkatkan (Responden)
4 publik? keahliannya
4. Petugas pelayanan memiliki
kompetensi yang sesuai
3. Petugas pelayanan tidak memiliki
kompetensi yang sesuai, namun masih
dapat menyelesaikan tugasnya
2. Petugas pelayanan tidak memiliki
kompetensi yang sesuai, namun masih
dapat ditolerir
1. Petugas pelayanan tidak memiliki
kompetensi yang sesuai dan tidak
dapat ditolerir
0. Petugas pelayanan tidak memiliki
kompetensi yang sesuai sehingga
tidak dapat menyelesaikan tugasnya
 Skala nilai:
5. Petugas pelayanan berperilaku Publik
patut, namun dapat lebih simpatik (Responden)
Menurut Saudara 4. Petugas pelayanan berperilaku patut
bagaimana sikap petugas 3. Petugas pelayanan berperilaku tidak
pelayanan pada patut, namun masih dapat
penyelenggara pelayanan menyelesaikan tugasnya
5 2. Petugas pelayanan berperilaku tidak
publik?
patut, namun masih dapat ditolerir
1. Petugas pelayanan berperilaku tidak
patut, dan tidak dapat ditolerir
0. Petugas pelayanan berperilaku tidak
patut dan tidak dapat menyelesaikan
tugasnya
Pengelolaan Pengaduan

Jenis Penilaian : Wawancara (Penyelenggara Pelayanan)

Petunjuk:
Beri tanda silang (X) pada angka yang paling sesuai berdasarkan observasi anda.
Lokasi
No Pertanyaan Isian Hasil Penilaian /Sumber
Data
Lokasi Unit
Skala nilai:
Pelayanan
5. Penyelenggara pelayanan
melaksanakan paling sedikit 5 (lima)
kewajiban dalam pengelolaan pengaduan
4. Penyelenggara pelayanan
melaksanakan 4 (empat) kewajiban dalam
Apa saja yang dilakukan pengelolaan pengaduan
dalam pengelolaan 3. Penyelenggara pelayanan
pengaduan pada unit kerja melaksanakan 3 (tiga) kewajiban dalam
1 pengelolaan pengaduan
Saudara?
2. Penyelenggara pelayanan
melaksanakan 2 (dua) kewajiban dalam
pengelolaan pengaduan
1. Penyelenggara pelayanan
melaksanakan 1 (satu) kewajiban dalam
pengelolaan pengaduan
0. Penyelenggara pelayanan tidak
melaksanakan kewajiban dalam
pengelolaan pengaduan
Lokasi Unit
Skala nilai:
Pelayanan
Apakah pengelola 5. Mengetahui tugas dan kewenangan
pengaduan pada jabatan serta tugas unit kerja
penyelenggara pelayanan 4. Mengetahui tugas dan kewenangan
mengetahui tugas dan jabatan
kewenangan jabatannya? 3. Sedikit mengetahui tugas dan
2
kewenangan jabatan
2. Hanya mengetahui kewenangan jabatan
1. Hanya mengetahui tugas jabatan
0. Tidak mengetahui sama sekali tentang
tugas dan kewenangan jabatan
Berapa kali Skala nilai: Lokasi Unit
3 penyelenggara Pelayanan
melakukan 5. Pembinaan dilakukan setiap bulan
pembinaan terhadap 4. Pembinaan dilakukan setiap 3 (tiga)
pengelola bulan
pengaduan? 3. Pembinaan dilakukan setiap 6 (enam)
bulan
2. Pembinaan dilakukan setiap tahun
1. Pembinaan hanya dilakukan jika ada
permasalahan
0. Tidak dilakukan pembinaan
 Skala nilai: Lokasi Unit
Pelayanan
5. Penyelenggara pelayanan
melaksanakan paling tidak 5 (lima)
tahapan pengelolaan pengaduan
Mekanisme dan tata cara 4. Penyelenggara pelayanan
pengelolaan pengaduan melaksanakan 4 (empat) tahapan
apa saja yang pengelolaan pengaduan
dilaksanakan oleh 3. Penyelenggara pelayanan
penyelenggara melaksanakan 3 (tiga)
4
pelayanan? tahapan
pengelolaan
2. pengaduan
Penyelenggara pelayanan
melaksanakan 2 (dua) tahapan
pengelolaan pengaduan
1. Penyelenggara pelayanan
melaksanakan 1 (satu) tahapan
pengelolaan pengaduan
0. Penyelenggara pelayanan tidak
melaksanakan tahapan
pengelolaan
pengaduan Lokasi Unit
Skala nilai:
Pelayanan
5. Penyelenggara pelayanan
menyelesaikan setiap pengaduan paling
lambat 14 (empat belas) hari sejak
berkas
pengaduan
4. dinyatakan
Penyelenggara lengkap
pelayanan
menyelesaikan setiap pengaduan paling
Berapa lama jangka waktu lambat 28 (dua puluh delapan) hari sejak
penyelesaian pengaduan berkas pengaduan dinyatakan lengkap
pada penyelenggara 3. Penyelenggara pelayanan
5 pelayanan? menyelesaikan setiap pengaduan paling
lambat 40 (empat puluh) hari sejak
berkas
pengaduan
2. dinyatakan
Penyelenggara lengkap
pelayanan
menyelesaikan setiap pengaduan paling
lambat 50 (lima puluh) hari sejak berkas
pengaduan dinyatakan lengkap
1. Penyelenggara pelayanan
menyelesaikan setiap pengaduan paling
lambat 60 (enam puluh) hari sejak
berkas
pengaduan
0. dinyatakan
Tidak selesainya lengkap
pengaduan

Jenis Penilaian : Observasi Pengeloaan Pengaduan (Kantor Pelayanan)

Lokasi
No Pertanyaan Isian Hasil Penilaian /Sumber
Data
Lokasi Unit
Skala nilai:
Pelayanan

5. Penyelenggara pelayanan menyediakan

paling tidak 5 (lima) sarana pengaduan
Sarana pengaduan apa
saja yang disediakan 4. Penyelenggara pelayanan menyediakan 4
oleh penyelenggara (empat) sarana pengaduan
1 pelayanan? 3. Penyelenggara pelayanan menyediakan 3
(tiga) sarana pengaduan
2. Penyelenggara pelayanan menyediakan 2
(dua) sarana pengaduan
1. Penyelenggara pelayanan menyediakan 1
(satu) sarana pengaduan
0. Tidak tersedia sarana pengaduan
 Daftar Dokumen Yang Harus Disiapkan

No Prinsip/Indikator Dokumen yang dibutuhkan

Frekuensi pengawasan 1. Laporan
1
inspektorat 2. Berita Acara
1. Data kepegawaian (jumlah
Ketersediaan jumlah petugas
petugas) Laporan/ Hasil Analisis
2 sesuai dengan Analisis Beban
Beban Kerja (ABK)
Kerja (ABK)
1. Laporan
Ketersediaan sistem
2. Berita Acara
3 penjaminan mutu untuk
3. Standar Operasional Prosedur
pelayanan yang diberikan
Pelayanan
1. Data Kepegawaian
Ketersediaan instrumen
4 2. Survei Kepuasan Masyarakat
evaluasi kinerja pelaksana
3. Laporan Kinerja Bulanan
4. SKP Tahunan
5. Laporan Evaluasi Pengaduan
6. Laporan Penilaian Eksternal
1. Perda/Pergub/Perwali
Ketersediaan dasar hukum 2. Surat Keputusan
5 atas standar pelayanan yang 3. Peraturan Kepala Unit
diterapkan Kerja/Satker

6 Penyelenggara melakukan 1. Laporan

pembinaan terhadap pengelola 2. Berita Acara
pengaduan
Penyelenggara pelayanan
melaksanakan mekanisme dan Form Tindak Lanjut/ Surat/ Pesan
7 Elektronik
tata cara pengelolaan
pengaduan
Jangka waktu Form Tindak Lanjut/ Surat/ Pesan
8
penyelesaian pengaduan Elektronik
1. Data jumlah pengaduan yang
9 diterima
Pelaksanaan penyelesaian 2. Laporan pengaduan yang diterima
pengaduan 3. Data jumlah pengaduan yang
diselesaikan
4. Laporan pengaduan yang
diselesaikan