CHECK LIST STANDAR PMKP

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 1 1. Notulen :
 Pembentukan Tim PMKP
 Pembuatan Program PMKP
2. SPRIN Tim PMKP

3. Kebijakan Program PMKP dan

Kebijakan
4. Program PMKP dan Kebijakan
Pemberlakuan Panduan Program
PMKP
5. Buku Pedoman Upaya Peningkatan
Mutu RS Depkes 1994
6. Panduan Keselamatan Pasien
 Kebijakan
 SPO
7. Buku Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien - PERSI
8. Kebijakan , SPO dan Panduan
Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien - PERSI
9. Laporan Program Peningkatan
Mutu Triwulan I
10. Kebijakan Ketentuan Perencanaan ,
Pelaksanaan , Monitoring ,
Pelaporan Program PMKP
11. Notulen : Pembuatan Kebijakan
Kebijakan PMKP, Panduan –
Panduan dan SPO
 CHECK LIST STANDAR PMKP
STANDAR CHECK LIST HASIL
SUDAH BELUM
EP 1.1 1. Notulen Rapat Penentuan Indikator
Mutu Dengan Unit - Unit

2. Notulen Program PMKP ( Isi

Program )
3. Bukti Pelaporan Indikator Mutu
dan Semua Unit (Data)
4. Buku PMKP 1691/2011 Tentang
Keselamatan Pasien RS
5. Buku Pedoman Upaya Peningkatan
Mutu Pelayanan RS Depkes 1994
6. Buku Panduan Nasional Kesehatan
Pasien RS Depkes 2008
7. Kebijakan , SPO , Panduan Program
Peningkatan Mutu dan Kesehatan
Pasien

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 1.2 1. Notulen Penetapan Area Prioritas
RS Dalam Kegiatan Evaluasi

Notulen Peningkatan Mutu Dan

Keselamatan Pasien

Notulen Penetapan SKP Sebagai

Salah Satu Prioritas
2. SK Kepala Rumah Sakit Dari Masing
Masing di Atas
3. Kebijakan, SPO, Panduan Program
PMKP
4. Bukti Evaluasi
5. Bukti SKP Merupakan Prioritas
 Notulen
 Kebijakan
 CHECK LIST STANDAR PMKP
STANDAR CHECK LIST HASIL
SUDAH BELUM
EP 1.3 1. Software atau Program Untuk Untuk
Melakukan Analisa Data Hasil
Evaluasi
2. Rencana Anggaran Untuk
Pengadaan Komputer, Software.
Untuk Sistem Manajemen
Informasi Program PMD

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 1.4 1. Bukti Pelaksanaan Penyampaian
Informasi Tentang PMKP Kepada
Staf Notulen
2. Bukti Informasi Yang Disampaikan

Kebijakan MekanismePenyampaian
Informasi

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 1.5 1. Program Pelatihan -> Diklit

2. Bukti Pelatihan
 Pre Tes dan Post Tes
 Materi
 Foto
 Sertifikat

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 2 1. Panduan Peningkatan Mutu dan
Kesehatan Pasien

2. Evaluasi
 Indikator yang Digunakan
 Revisi Indikator
3. Notulen Pemilihan Indikator Untuk
Melaksanakan Evaluasi
4. Data Yang Dianalisa
 CHECK LIST STANDAR PMKP
STANDAR CHECK LIST HASIL
SUDAH BELUM
EP 2.1 1. Notulen Penetapan 5 Area Prioritas
PPK dan CP

Penetapannya Atau Kebijakan

Penetapan 5 Area Prioritas
2. Audit CP dan PPK

3. Laporan Audit CP dan PPK

4. PMK 1438 / 2010 Tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
5. CP , PPK , SPO

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 3 1. Penetapan Area

2. Penilaian

3. Program PMKP
4. Panduan PMKP
5. Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Indikator Mutu
6. Data – data Indikator Mutu
7. Laporan

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 3.1 1. Penetapan Indikator Kunci Di Area
Klinik
 Notulen
 Kebijakannya
2. Pelaksanaan Penilaian Mencakup:
 Struktur
 Proses
 Hasil Atau Outcome
3. Profil Atau Kamus Indikator
4. Evaluasi Dan Tindak Lanjut
5. Program Panduan, Sistem
Pencatatan Pelaporan ( Kebijakan ,
SPO, FK )
 CHECK LIST STANDAR PMKP
STANDAR CHECK LIST HASIL
SUDAH BELUM
EP 3.2 1. Penetapan Indikator Kunci Di Area
Manajerial
 Notulen
 Kebijakannya
2. Profil Indikator

3. Pelaksanaan Penilaian
 Struktur
 Proses
 Hasil
4. Evaluasi Area Manajerial Dan Tidak
Lanjut
5. FK , Program , Panduan , Sistem
6. Data Data Asli

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 3.3 1. Penetapan Indikator Kunci Untuk
SKP
2. Kebijakan

3. Penilaian SKP
4. FK
5. Data Data
6. Evaluasi Dan Tindak Lanjut

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 4 1. Sistem Pencatatan Dan Pelaporan
Indikator
2. Sistem Pencatatan Dan Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
3. Laporan Kegiatan Dari Komite
PMKP Ke Kepala Rumah Sakit
 CHECK LIST STANDAR PMKP
STANDAR CHECK LIST HASIL
SUDAH BELUM
EP 4.1 1. Data Data Indikator

2. Kebijakan Pelaksanaan Analisa

Data
3. Hasil Evaluasi Berkala

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 4.2 1. Hasil Evaluasi

2. Analisa Dengan Membuat

Perbandingan Dengan Rumah Sakit
Yang Lain Yang Setara
3. Melaksanakan Perbandingan
Dengan Standarnya

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 5 1. SPO Validasi Data Dan Kebijakan

2. Hasil Validasi Data

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 6 1. Kebijakan Tentang Penetapan
Definisi Kejadian Sentinel Oleh Ka
2. Analisa Atau RCA Terhadap Semua
Kejadian Sentinel

Kebijakan Pimpinan Tentang

Kejadian Sentinel
3. Pelaksanaan , Hasil
4. Tindak Lanjut , RCA
5. Sistem Pencatatan Dan Pelaporan
FK
6. Panduan Pelaksanaan RCA
( Kebijakan , SPO )
 CHECK LIST STANDAR PMKP
STANDAR CHECK LIST HASIL
SUDAH BELUM
EP 7 1. Pelaksanaan Analisa Intensif
Terhadap KTD
2. Analisa Reaksi Tranfusi

3. Analisa Reaksi Obat Yang Tak

Diharapkan
4. Kebijakan , SPO, Penetapan KTD
Yang Harus Dianalisa
5. Sistem Pencatatan Dan Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
6. Hasil Analisa KTD Dan Laporannya
7. Analisa Kesalahan Medis
( Kebijakan , Laporan , SPO )
8. Analisa Ketidakcocokkan Diagnosa
Pre Dan Pasca Operasi ( Kebijakan ,
SPO dan Laporan )
9. Analisa KTD Selama Sedasi
( Kebijakan , SPO )
10. Analisa Kejadian Lain ( Kebijakan ,
SPO )

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 8 1. Kebijakan Definisi KNC

2. Kebijakan Tentang Apa Saja Yang

Masuk KNC
3. Kebijakan , SPO , Pelaporan KNC
4. Analisa Data KNC Dan Tindak
Lanjut
5. Buku PMK 1691 / 2011 Tentang
Keselamatan Pasien RS
6. Buku Panduan Nasional
Keselamatan Pasien RS Depkes
2008
7. Sistem Pencatatan Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien ( FC )
8. Laporan KNC

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 9 1. Program PMKP ( FC )
 CHECK LIST STANDAR PMKP
2. Laporan Bulanan Dan Analisa
Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien
3. Bukti Bukti Perbaikan Data Data
Direkap
4. Tindak Lanjut Dan Hasilnya

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 10 1. FK Program PMKP

2. FK SK Pembentukan Panitia Mutu

Sprin Masing – Masing Personilnya

3. Laporan Pelaksanaan Kegiatan
4. Notulen Notulen Rapat Pembuatan
Laporan
5. Bukti Bukti Perubahan -> Dari
Analisa Data Pertiga Bulan ->
Perbaikan Hasil
6. Hasil Analisis
7. Kebijakan Perencanaan ,
Pelaksanaan Yang Sudah Dicapai
Dan Mempertahankannya
8. Notulen Penetapan Kebijakan
Tersebut
9. Dokumen Perubahan Yang Berhasil
Dilakukan

STANDAR CHECK LIST HASIL

SUDAH BELUM
EP 11 1. Kebijakan Manajemen Resiko SPO
 Identifikasi Dari Resiko
 Penetapan Prioritas Resiko
 Penetapan Tentang Resiko
 Pelaporan Tentang Resiko
 Manajemen Resiko
 Penyelidikan KTD
 Manajemen Dari Hal Lain
Yang Terkait
2. Program Manajemen Resiko

3. Analisa FMEA ( 1 Tahun Sekali )

Dan Tindak Lanjut
 CHECK LIST STANDAR PMKP
4. Analisa Resiko Manajemen

5. Kebijakan Rancangan Ulang

Terhadap Hasil Analisa Untuk
Proses Yang Mengandung Resiko
Tinggi