BORANG

CEPHALGIA

Data pasien : xxx/xxx/xxx

Data ringkasan penyakit :

S:Pasien datang dengan keluhan pusing sejak x hari yang lalu. Keluhan dirasakan di seluruh bagian
kepala. Keluhan tidak disertai dengan sakit di area mata, keluar air mata maupun hidung berair.
Pasien mengatakan tidak mengalami penurunan kesadaran dan masih bisa melakukan aktifitas
harianya walaupun terganggu. Pasien tidak memiliki Riwayat darah tinggi, diabetes, asam urat
maupun sakit jantung bawaan.

O:

Td:

N:

R:

Pasien kompos mentis, deformitas kepala -, tidak terdapat luka di bagian kepala, saraf kranial
trigerminal dan facial dalam batas normal.

A: cephalgia

P:

PCT 2x500 mg tab

CTM 2x4 mg tab

Vit B com 2x1 tab

DYSPEPSIA

Data pasien xxx/xxx/xxx

Data ringkasan penyakit:

S: Pasien datang dengan keluhan sakit perut sejak x hari. Sakit dirasakan di bagian kiri atas perut.
Sakit tidak menyebar ke bagian dada, tangan kiri, maupun punggung. Pasien mengatakan keluhan
disertai dengan rasa mual. Pasien tidak mengeluhkan adanya muntah ampas kopi maupun bab
hitam. Pasien tidak memiliki Riwayat darah tinggi, asam urat, diabetes, dan jantung bawaan.

O:

Td

R
Didapatkan nyeri tekan dan nyeri lepas pada area kuadran perut kiri atas. Ascites -, pekak pindah
pekak samping -. Bising usus normal <31x/m

A:

Dyspepsia

P:

Omeprazole 2x20 mg

Antasida 2x1 tab

Vit B com 2x1 tab

MYALGIA

Data pasien xxx/xxx/xxx

Data ringkasan penyakit:

S: Pasien datang dengan keluhan sakit di bagian punggung sejak x hari. Pasien mengatakan kelelahan
setelah beraktifitas lebih dari biasanya. pasien mengatakan sakit tidak dirasakan hingga pinggang
kebawah, dada depan dan perut. Tidak ada keluhan pusing, batuk, dan dada berdebar. Pasien tidak
memiliki Riwayat darah tinggi, asam urat, diabetes dan penyakit jantung bawaan.

O:

Td

Punggung simetris, tidak didapatkan adanya jejas maupun luka dalam, kulit normal tidak kemerahan,
Gerakan punggung simetris, perkusi dalam batas normal, focal fremitus dalam batas normal, VBS
ki=ka, auskultasi sonor di semua lapang dada dan punggung, rhonci -, wheezing –

A: myalgia

P:

Paracetamol 2x500 mg tab

Vit B com 2x1 tab

Vit B6 2x1 tab

DISLIPIDEMIA

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian leher belakang sejak x. nyeri dirasakan terutama
saat malam hari. Pasien mengatakan tidak merasakan adanya lemah anggota gerak. Sakit leher
belakang dirasakan menjalar ke bagian kepala. Pasien tidak mengetahui kadar kolesterol pasien
karena pasien tidak pernah mengecek kolesterol. Pasien memiliki tidak memiliki Riwayat darah
tinggi, diabetes, asam urat, penyakit jantung.

O:

Td

Chol

Leher simetris, trakea ditengah, tiroid dalam batas normal, tidak ditemukan luka maupun benjolan
pada bagian leher

A: dislipidemia + cephalgia

P:

Simvastatin 1x10 mg

Paracetamol 2x500 mg

Vit B com 2x1 tab

SCABIES

Data pasien xxx/xxx/xxx

Data ringkasan penyakit:

S: pasien datang dengan keluhan gatal sejak x hari. Gatal dirasakan terutama saat malam hari.
Dikatakan lingkungan pasien terdapat beberapa orang dengan keluhan yang sama. Pasien merasa
terganggu dengan aktifitas keseharianya dan ingin di obati. Pasien tidak memiliki Riwayat alergi,
asma, bersin pada pagi hari.

O:

Bb:

Td

Terdapat papul dan pustule di daerah tangan, ketiak, lipat paha dan sela jari kaki berukuran 5-10
mm, berbentuk bulat, berwarna putih-coklat, timbul dan Sebagian basah dan kering. Terdapat
burrow di beberapa bagian kulit yang terkait.
A: Scabies

P:

Zalv 2-4 1dd1 U.E 8 jam 3 hari

CTM 2x4 mg tab

Vit C 2x1 tab

HIPERTENSI

Data pasien xxx/xxx/xxx

Data ringkasan penyakit:

S: pasien datang dengan keluhan pusing sejak x hari. Pasien mengatakan memiliki darah tinggi sejak
x tahun. Pasien rutin mengkonsumsi obat x. saat ini pasien mengatakan pusing di seluruh bagian
kepala. Pasien tidak memiliki keluhan kencing berkurang, dada berdebar, penglihatan kabur, atau
lemah badan. Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit gula, asam urat, maupun jantung bawaan.

O:

Td

Pasien kompos mentis, mata dalam batas normal, saraf kranial 5 dan 7 dalam batas normal, perkusi
dada dalam batas normal, rhonci -, wheezing -, S1/S2 dalam batas normal, S3 gallop -, murmur-,
nyeri ketok CVA-, pitting edema pretibial-.

A: Hipertensi gr x + cephalgia

P:

Amlodipine 1x10 mg tab

Paracetamol 2x500 mg tab

Vit B6 2x1 tab

DIABETES

Data pasien : xxx/xxx/xxx

Data ringkasan penyakit:

S: Pasien datang dengan keluhan control gula darah. Sebelumnya pasien memiliki Riwayat kencing
manis sejak x tahun. Pasien mengatakan sebelumnya sering merasa lapar, haus, dan sering buang air
kecil terutama malam hari. Pasien mengatakan terkadang jari-jari tanganya merasa kesemutan dan
mati rasa. Pasien mengatakan tidak terdapat luka di bagian tungkai bawah kiri maupun kanan.
Pasien rutin mengkonsumsi obat gula x. pasien tidak memiliki Riwayat darah tinggi, asam urat
maupun jantung bawaan.
O:

Td

GDS

GDP

GD2PP

Pasien kooperatif kompos mentis, pemeriksaan sensoris tangan +/+ dalam batas normal, tidak
terdapat luka di bagian tungkai atas maupun bawah.

A: Diabetes melitus type II

P:

Metformin 2x500 mg tab

Glibenclamide 1x4 mg tab

CTM 2x4 mg tab

Vit B com 2x1 tab

DIARE

Data ringkasan penyakit:

S: Pasien datang dengan keluhan buang-buang air sejak x. dalam 1 hari, pasien buang air x kali. BAB
cair bercampur air, tidak terdapat lender maupun darah. Pasien mengatakan memiliki keluhan sakit
perut, kembung dan mual. Pasien mengatakan sebelumnya makan makanan mengandung susu dan
asam. Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit sebelumnya.

O:

Bb

Td

Perut dalam batas normal, nyeri tekan -, nyeri lepas -, pekak pindah -, pekak samping -, bising usus
meningkat >31x/m, tidak terdapat metallic sound.

A: Gastroenteritis akut non disenteri

P:

Oralit pack p.r.n

Zinc xmg/hari

Vit B com 2x1 tab

Antasida tab 2x1

TYPHOID FEVER

Ringkasan penyakit pasien:

S: pasien datang dengan keluhan demam sejak x hari. Pasien mengatakan demam muncul terutama
menjelang sore menuju malam hari dan turun saat menjelang siang. Pasien mengatakan saat demam
memiliki keluhan diare dan sakit perut disertai mual. Pasien terkadang merasa pahit saat makan
makanan apapun. Di wilayah pasien tidak terdapat orang yang mengalami demam berdarah. Pasien
tidak memiliki Riwayat penyakit sebelumnya.

O:

Bb

Td

Suhu

Pasien kompos mentis, sclera icteric -, konjungtiva anemis-, typhoid tongue +, rose spot -, nyeri
tekan abdomen +, nyeri lepas abdomen +, auskultasi abdomen bising usus meningkat >31x/m.

Hb

Ht

Widal

A: Typhoid fever

P:

Chloramphenicol 3x500 mg tab 10-14 hari

Paracetamol 2x500 mg tab

Omeprazole 2x20 mg tab

Vit B com 2x1 tab

DENGUE FEVER

S: pasien datang dengan keluhan demam sejak x hari. Pasien mengatakan demam muncul tiap waktu
dan terkadang turun sesaat. Pasien mengatakan saat demam tidak memiliki keluhan diare dan sakit
perut disertai mual. Pasien tidak memiliki keluhan Di wilayah pasien terdapat orang yang mengalami
demam berdarah. Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit sebelumnya.

O:

Bb
Td

Suhu

Pasien kompos mentis, sclera icteric -, konjungtiva anemis-, typhoid tongue -, rose spot -, nyeri tekan
abdomen +, nyeri lepas abdomen +, auskultasi abdomen bising usus meningkat >31x/m.

Hb

Ht

Widal

IgG

IgM

A: Dengue Fever

P:

Oralit pack p.r.n

Paracetamol 2x500 mg tab

Vit B com 2x1 tab

Edukasi bahaya penyakit

Monitoring

IMPETIGO KRUSTOSA

S: pasien datang dengan keluhan keluar cairan di bawah hidung berwarna kuning keemasan sejak 1
minggu yang lalu. ibu pasien mengatakan sering digaruk karena gatal. ibu pasien mengatakan tidak
memiliki alergi sebelumnya dan tidak pernah menggunakan susu formula untuk menggantikan asi.

O:

BB 9kg

N 120x/m

terdapat cairan krusta kuning keemasan di bawah hidung pasien dengan bentuk tidak beraturan
batas tegas 2x3 cm, permukaan basah

A: Impetigo krustosa

P:
Amoxicillin 2x250mg/5cc syr

Paracetamol syr 2x120mg/5cc syr

CTM

Vit C

mfla.pulv.6tab.2dd1

CONJUNCTIVITIS ALERGI

S: pasien datang dengan keluhan mata gatal sejak x hari. Mata disertai dengan keluhan kemerahan.
Pasien mengatakan seperti ada benda yang masuk ke dalam mata namun tidak pernah merasakan
adanya benda yang masuk. Pasien ingin menghilangkan keluhanya karena mengganggu aktifitas
sehari-harinya

O:

Td

Okular D/S mata merah, visus 6/6, injeksi silier +, injeksi perikorneal -, injeksi conjunctival -,
cobblestone appearance -, secret -.

A: Conjunctivitis Alergi

P:

CTM 2x1

Metilprednisolon 4 mg tab 2x1

Vit C 2x1 tab

GOUT ARTRITIS

S: Pasien datang dengan keluhan sakit di bagian lutus sejak x hari. Sakit dirasakan paling parah saat
bangun tidur <30 menit. Pasien mengatakan memiliki penyakit asam urat sejak x tahun yang lalu.
Pasien rutin meminum allopurinol 1x100 mg setiap harinya. Pasien mengatakan tidak sedang dalam
pengobatan untuk penyakit tertentu. Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat darah tinggi,
diabetes dan jantung bawaan.

O:

Td

R
Genu S/D normal, simetris dengan range of movement dalam batas normal 5/5 baik Gerakan aktif
maupun pasif, tidak terdapat krepitasi maupun deformitas saat Gerakan, tidak terdapat tanda-tanda
inflamasi.

Uric Acid :

A: Gout Artritis

P:

Allopurinol 1x100 mg

Na diclofenac 2x1 tab

Calcium lactate 2x1 tab

PAROTITIS

S: pasien datang dengan keluhan bengkak di di bagian pipi sejak 6 hari yang lalu. Bengkak dirasakan
tidak sakit dan pasien merasakan sedikit demam. Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan
keluhan serupa. Pasien ingin mencoba menghilangkan keluhanya karena mengganggu penampilan
dan keseharian pasien.

O:

Td

Kompos mentis, kepala tidak simetris, mata dalam batas normal, terdapat pembengkakan di area
buccal, tonsil T1-T1, tidak terdapat pembesaran kelenjar colli.

A: Parotitis

P:

Paracetamol 2x500 mg tab

Vit A 200.000 IU

Metilprednisolon 2x4 mg

SINUSITIS

S: Pasien datang dengan keluhan sakit di bagian dekat mata kiri dan kanan sejak x minggu yang lalu.
Sakit datang terutama saat mebungkukan badan. Pasien mengatakan sesekali demam dengan waktu
yang tidak jelas. Pasien memiliki Riwayat alergi rhinitis sejak pasien masih kecil. Pasien ingin sekali
menghilangkan keluhanya karena mengganggu aktifitas pasien.

O:
Td

Kepala simetris tanpa deformitas, tidak terdapat luka, terdapat nyeri ketuk di area glabella, nyeri
ketuk di area maxilaris -, post nasal drip +, T1-T1.

A: Sinusitis frontalis

P:

Amoxicillin 2x500 mg tab

Paracetamol 2x500 mg tab

Vit C tab 2x1 tab

ANEMIA

S: Pasien datang dengan keluhan lemah badan sejak x minggu yang lalu. Lemah dirasakan berangsur-
angsur dan semakin sulit untuk beraktifitas sehari-hari. Pasien mengatakan nafsu makan semakin
menghilang dan tidak ada mual maupun muntah. Pasien tidak merasakan adanya diare akhir-akhir
ini. Pasien bekerja sebagai pegawai swasta di pabrik. Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit lain.

O:

Td

Hb

Kompos mentis, konjungtiva anemis+, papil lidah atrofi-, perkusi dada dalam batas normal, rhonci
-/-, wheezing -/-, hepatosplenomegaly -.

A: anemia

P:

Tablet Fe 2+

CANDIDIASIS ORAL + B20

S: pasien datang dengan keluhan mulut perih dan gatal sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan
sebelumnya tidak pernah mengalami hal serupa. Pasien mengatakan tidak pernah melakukan
hubungan seksual diluar istrinya. Pasien mengatakan pernah mentato bagian tubuhnya dengan
jarum yang sama dengan temanya berulang kali. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami batuk
lama, diare berkepanjangan dan penurunan kesadaran. Karena merasa tidak nyaman, pasien
menjadi susah tidur 3 hari kebelakang, oleh karena itu pasien ingin segera sembuh dari penyakit ini
karena dirasa mengganggu.
O:

Td

Rapid antigen HIV +

Pemeriksaan mulut terdapat leukoplakia di semua bagian buccal kiri maupun kanan, langit-langit,
dan lidah dengan dasar merah dan tengah putih, stomatitis -, gingivitis –

A: candidiasis oral + HIV

P:

Nystatin 100.000 IU

Paracetamol 2x500 mg tab

FURUNCLE

S: pasien datang dengan keluhan benjolan yang terasa nyeri di bagian x sejak x hari. Pasien
mengatakan awalnya seperti ada luka yang timbul dan kemudian semakin besar. Benjolan ini terasa
sakit dan tidak menyebar ke bagian sekitarnya. Pasien mengatakan terkadang demam dengan waktu
yang tidak bisa diprediksi. Pasien ingin segera sembuh dari keluhanya karena mengganggu
aktifitasnya.

O:

Td

Terdapat benjolan di bagian x berbentuk bulat ukuran 3x3 cm timbul dengan batas tegas berwarna
putih dengan tepian merah dan kering.

A: Furuncle

P:

Bufacetin zalv 2dd1 U.E

Paracetamol 2x500 mg

OTITIS MEDIA AKUT

S: pasien datang dengan keluhan sakit telinga sebelah x sejak x. sakit dirasakan setiap waktu dan
tidak berkurang. Sebelumnya pasien memiliki keluhan batuk dan pilek yang sudah hilang. Pasien
mengatakan memiliki keluhan kurangnya pendengaran dan masih bisa mendengar walaupun sedikit.
Mengatakan tidak mengalami keluar cairan dari liang telinganya.

O:

Td
N

Tragus normal, liang telinga S/D terlihat bersih, tidak terdapat furuncle, serumen minimal,
membrane timpani intak oklusi kemerahan,

A: Otitis Media Akut

P:

Amoxicillin 2x500 mg

Paracetamol 2x500 mg

Vit B com 2x1 tab

BRONKOPNEUMONIA (anak)

S: pasien datang dengan keluhan batuk x hari yang lalu. Batuk dirasakan dengan adanya demam dan
sesak. Ibu pasien mengatakan adanya hilang nafsu makan. Ibu pasien mengatakan tidak ada mual,
muntah maupun diare. Ibu pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat seperti sekarang sebelumnya.
Ibu pasien juga mengatakan tidak memiliki Riwayat asma atau alergi lain pada keluarganya.

Bb:

R:

N:

Punggung simetris, tidak didapatkan adanya jejas maupun luka dalam, kulit normal tidak kemerahan,
Gerakan punggung simetris, perkusi dalam batas normal, focal fremitus meningkat, VBS ki=ka,
auskultasi sonor di semua lapang dada dan punggung, rhonci +/+, wheezing -/-

A: bronkopneumonia

P:

Amoxicillin 2x250mg/5cc syr

Paracetamol 2x120mg/5cc syr

PPOK

S: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak x hari. Batuk dirasakan sudah sejak lama dan hilang
timbul. Pasien mengatakan memiliki keluhan sesak saat kambuh dan dahaknya produktif. Apabila
dikeluarkan berwarna putih kekuningan. Pasien mengatakan tidak sedang menjalani pengobatan
paru. Pasien juga mengatakan tidak memiliki keluhan penurunan berat badan dalam kurun waktu
dekat ini. Pasien merokok sejak 5 tahun yang lalu dengan sehari menghabiskan 2 bungkus rokok.
Pasien tidak memiliki Riwayat darah tinggi, diabetes, asam urat, maupun asma.
O:

Td

Punggung simetris, tidak didapatkan adanya jejas maupun luka dalam, kulit normal tidak kemerahan,
Gerakan punggung simetris, perkusi dalam batas normal, focal fremitus meningkat, VBS ki=ka,
auskultasi hipersonor di semua lapang dada dan punggung, rhonci +/+, wheezing +/+

A: PPOK

P:

Salbutamol 2x2 mg tab

N-acetylcystein 2x15 mg tab

Amoxicillin 2x500 mg tab

URTIKARIA

S: pasien datang dengan keluhan gatal di x sejak x. gatal dirasakan sangat mengganggu aktifitas
harianya. Pasien mengatakan keluhan ini bukan pertama kalinya. Pada keluarga pasien memiliki
Riwayat penyakit yang sama. Pasien mengatakan tidak sering digigit nyamuk akhir-akhir ini. Pasien
tidak memiliki keluhan demam, batuk, maupun bitnik kemerahan.

O:

Td

Pada area x ditemukan adanya wheal berbentuk tidak beraturan dengan besar 4x5, multiple dengan
permukaan menimbul, kering berwarna sama dengan kulit dengan tepian kemerahan.

A: urtikaria

P:

CTM 2x4 mg tab

Paracetamol 2x500 mg tab

Vit C 2x50 mg tab

Hydrocortisone salv 2% 2x1 U.E

TONSILITIS

S: pasien datang dengan keluhan sakit saat menelan sejak x. pasien mengatakan terkadang demam
Ketika sedang sakit saat menelan. Keluhan ini adalah keluhan ke tiga kalinya dalam 1 tahun pasien
mengeluhkan keluhan yang sama. Pasien dikatakan mengorok saat tidur oleh keluarganya. Pasien
tidak memiliki Riwayat alergi, asma, darah tinggi, diabetes, asam urat, maupun sakit jantung.
O:

Td

Kompos mentis, pemeriksaan KGB coli dalam batas normal, pemeriksaan tonsil T3-T3 hyperemis,
cryptae melebar tanpa eksudat.

A: Tonsilitis kronik eksaserbasi akut

P:

Amoxicillin 2x500 mg tab

Paracetamol 2x500 mg tab

Vit B com 2x1 tab

ACNE VULGARIS

S: pasien datang dengan keluhan bintil-bintil di wajah sejak x. bintil terkadang terasa sakit dan
terkadang mengeluarkan nanah. Pasien mengatakan pekerjaanya tidak terkena sinar matahari
secara langsung. Bintil-bintil terasa mengganggu penampilan dan ingin segera di hilangkan.

O:

Td

Terdapat papule-pustule di area wajah sebanyak 10-15, terdapat white comedone dan black
comedone di wajah sebanyak 10-15 dengan persebaran paling banyak di hidung.

A: Acne vulgaris

P:

Prednisone 2x5 mg

Amoxicillin 2x500 mg

CTM 2x1 tab

CELULITIS

S: pasien datang dengan keluhan luka di x. pasien mengatakan luka di bagian x karena post operasi
cellulitis di RSUD Cibinong 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan ingin mengganti perban di fasilitias
Kesehatan. Pasien tidak memiliki keluhan darah tinggi, diabetes, asam urat maupun jantung bawaan.

O:

Td
N

Terdapat luka di bagian betis kiri berbentuk oval sebesar 10x5 cm dengan jahitan, dasar jaringan
granuloma, tidak terdapat pus, serumen, maupun darah.

A: Celulitis

P:

Ganti verban

Amoxicillin 2x500 mg

Paracetamol 2x500 mg

INFEKSI SALURAN KEMIH

S: pasien datang dengan keluhan sakit saat berkemih sejak x. keluhan tidak disertai dengan
keluarnya nanah dari lubang kemaluan. Tidak ada keluhan sakit di area bawah umbilical maupun
pinggang. Pasien tidak memiliki Riwayat darah tinggi, diabetes, asam urat maupun jantung bawaan.

Td

Urinalisis bakteri ++, eritrosit +

Nyeri ketok CVA -/-, lubang kemaluan dalam batas normal.

A: Infeksi saluran kemih

P:

Paracetamol 2x500 mg

Cotrimoxazole 2x480 mg tab 3 hari

KONTROL HAMIL

S: Pasien GxPxAx datang dengan tujuan control kehamilan. Hamil dikatakan HPHT xxx dengan usia
kehamilan x. pasien mengatakan tidak memiliki keluhan perdarahan, sakit perut hebat, bengkak di
kaki, pusing, mual muntah, maupun keluar cairan dari jalan lahir. Pasien tidak memiliki Riwayat
darah tinggi, diabetes, sakit jantung, atau alergi sebelum kehamilan maupun kehamilan sekarang.

O:
Td

Konjungtiva anemis -, sklera ikterik -, cor dalam batas normal.

TFU:

Leopold 1 fundus teraba x, leopold 2 teraba bagian besar di perut kiri dan teraba bagian kecil di
perut kanan, leopold 3 teraba keras bulat, leopold 4 teraba belum masuk/sudah masuk pelvic inlet.

DJJ doppler 132-136 x/m

Hb

Ht

Tr

Proteinuria -

Triple eliminasi -

A: Supervision of normal pregnancy

P:

Serous sulfate 2x325 mg tab

Vit B com 2x1 tab

Vit C 2x50 mg tab

VULNUS LASERATUM / SCISUM

S: Pasien datang dengan keluhan luka di x sejak x. luka didapatkan karena pasien terkena x. sejak
kejadian, pasien langsung dilarikan ke fasilitas Kesehatan terdekat. Pasien tidak memiliki Riwayat
vaksin tetanus yang jelas sebelumnya.

O:

Td

Terdapat luka x di x sepanjang 2x7 cm dengan dasar subkutan, basah, berwarna merah, tidak
terdapat secret, serumen, purulent maupun debris. Ujung luka lancip.

A: Vulnus scisum

P:

Hecting pada luka

Amoxicillin 2x500 mg

Paracetamol 2x500 mg

Vit B com 2x1 tab

LAHIRAN

S: Pasien G2P1A0 datang jam 18.00 dengan tujuan lahiran. Hamil dikatakan HPHT 13 April 2021
dengan usia kehamilan 36-37 minggu. pasien mengatakan tidak memiliki keluhan perdarahan, sakit
perut hebat, bengkak di kaki, pusing, maupun mual muntah. pasien mengatakan keluar cairan dari
jalan lahir jam 17.00 dan merasakan mules-mules semakin meningkat. Pasien tidak memiliki Riwayat
darah tinggi, diabetes, sakit jantung, atau alergi sebelum kehamilan maupun kehamilan sekarang.

O:

Td 120/80

N 90 x/m

R 24 x/m

BB 41 kg

Konjungtiva anemis -, sklera ikterik -, cor dalam batas normal.

TFU:

Leopold 1 fundus teraba 36 cm, leopold 2 teraba bagian besar di perut kiri dan teraba bagian kecil di
perut kanan, leopold 3 teraba keras bulat, leopold 4 teraba sudah masuk pelvic inlet.

DJJ doppler 132-136 x/m

Hb 10.9

Golongan darah B+

Proteinuria -

Triple eliminasi -

A: Spontaneous labor

P:

Partograf

jam 21.00

Pembukaan lengkap,bayi sudah masuk pintu atas panggul, ketuban sudah pecah, his
30-40x/menit,DJJ bayi 120-124x/m, membuang urin dengan kateter urin.

Jam 22.00
pembukaan lengkap, bayi sudah masuk pintu atas panggul, ketuban sudah pecah, his
40-60x/menit,DJJ bayi 120-124 x/m, ibu dipimpin meneran untuk kala 2, bayi lahir dengan spontan
APGAR skor 1/5 = 8/10. selanjutnya dilakukan kala 3 dengan PTT, dilanjutkan dengan pemberian
oksitosin 5 mg IM

Jam 22.10

Plasenta keluar dengan lengkap, pemberian metilergometrin IM, dan dilakukan observasi
penatalaksanaan perdarahan jalan lahir, didapatkan jaringan yang robek di area perineum, tidak
terdapat sisa plasenta, uterus berkontraksi dengan baik. dilakukan penjahitan pada bagian yang
terdapat perdarahan.

Pasien dibawa ke ruang observasi untuk dipantau perkembangan vital sign

BPH

S: Pasien mengeluh BAK sulit sejak 10 hari yang lalu. Pasien mengaku menahan BAK selama 2 jam
namun setelahnya BAK tidak bisa keluar. Dalam 1 tahun terakhir pasien mengeluh harus mengejan
saat pertama akan akan buang air kecil, tapi air kencing yang keluar hanya sedikit dan menetes,
sehingga dirasa kurang lampias . Sudah pernah mengalami gejala yang sama dan dipasang selang
untuk BAK sebanyak 1 kali. BAK darah disangkal, kencing berpasir disangkal, demam(-).

O:

Td

GANTI PERBAN

S : Pasien datang dengan keluhan control luka. Luka didapatkan karena x sejak x. luka tidak dirasakan
merembes dan sakit. Pasien mengatakan lukanya tidak diganti dirumah dan hanya ingin diganti di
fasilitas Kesehatan. Pasien tidak memiliki Riwayat darah tinggi, diabetes, minum obat-obatan jangka
Panjang.

O:

Td

Bb

Didapatkan luka di area x, sepanjang x, berbentuk x dengan dasar kulit/dermis/subkutan,

basah/kering, tidak terdapat pus,maupun serosa dan jaringan nekrotik.

A: wound on specific site

P:
Ganti verban

Asam mefenamat 2x500 mg

Amoxicillin 2x500 mg

Vit B com 2x1

OSTEOARTHRITIS

S: pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian lutut sejak x. nyeri dirasakan terutama saat bangun
pagi hari. Pasien mengatakan keluhan ini berulang tiap bulanya sejak x tahun. pasien rutin bekerja di
tempat kerjanya naik dan turun tangga. Pasien tidak memiliki Riwayat darah tinggi, diabetes, asam
urat dan kolesterol

O:

Td

Look area genu tidak terdapat kelainan, tidak bengkak, merah ataupun luka

Feel tidak terdapat benjolan, terasa hangat dan terdapat krepitasi

Move terdapat keterbatas ruang gerak dan krepitasi Ketika digerakan. Sendi genu dapat bergerak
180 derajat dengan rasa sakit saat sudut 150 derajat

A: osteoarthritis

P:
Na diclofenac 2x1

Metilprednison 2x4 mg

Kalsium laktat 2x1

TD :

Respi :

Nadi :

Suhu :

Kepala : CA -/-, SI -/-

COR : S1 S2 Normal, S3 gallop –

Pulmo : VES +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : NTE -, BU normal

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik