18.

Tension Type Headache (2014)

Ny. S 35 tahun. 6 jam yg lalu sakit kepala. Nyeri dirasakan dari 2 bulan yang lalu, sebanyak
10x selama 12-24 jam. Nyeri dari depan menjalar ke belakang di kedua sisi. Nyeri serasa
ditekan, tidak berdenyut. Tidak ada mual muntah.

TTV :
- TD 135/85 ( sedikit ­ )
- N 100x/menit
- RR 22x/menit
- Suhu 36.8

PF :
- Mata kanan dan kiri normal
- Wajah normal, nyeri tekan frontal dan temporal bilateral
- Leher normal, tiroid tidak teraba
- Thorax jantung paru normal
- Refleks motorik normal, sensorik normal, sensasi suhu, raba, nyeri baik. Tidak ada
kelainan dermatologi
- KU sakit ringan, kesadaran kompos mentis, GCS 15

WD : tension type headache / nyeri kepala tipe tegang

Definisi :
Nyeri kepala adalah rasa sakit pada daerah kepala termasuk daerah wajah dan tengkuk;
perangsangan bangunan/ struktur peka nyeri di daerah kepala dan leher. Bangunan / struktur
yang peka terhadap nyeri dibagi menjadi ekstrakranial (Kulit kepala, periosteum, otot
(m.frontalis superfisialis, m.oksipitalis), saraf (n. frontalis, n.aurikulo-temporalis, n. oksipitalis
mayor, n.oksipitalis minor), pembuluh darah (a. frontalis, a. temporalis superfisialis, a.
oksipitalis)) dan intracranial (Menigen sepanjang arteri-arteri meningeal yang besar pada dasar
otak, sekitar sinus venosus, di basis kranii dan di tentorium serebeli. Pembuluh daraha à bagian
proksimal arteri serebri media dan serebri anterior dan bagian intrakranial arteri karotis interna.
N. kranialis (n. trigeminus, n. glososparingeus, n. vagus , radik servikal satu, dua, dan tiga)).
Tension type headache (TTH) atau sakit kepala tipe tegang adalah nyeri kepala yang
dikarakteristikan dengan nyeri yang menyebar secara bilateral dari frontal hingga temporal.
Rasa nyeri terkadang menyebar ke bagian leher dan dideskripsikan seperti ada tekanan, nyeri
bersifat tumpul.

Epidemiologi :
Angka kejadian nyeri kepala tipe tegang lebih tinggi dibandingkan dengan jenis nyeri
kepala primer lainnya. TTH yang diakibatkan oleh kualitas tidur yang buruk ada sebesar 71%.
Sering terjadi bersamaan dengan gangguan cemas dan depresi.

Etiologi dan Faktor risiko :

- Stress
- Ansietas
- Depresi
- Kontraksi area kepala dan leher
- Kualitas tidur yang buruk à menyebabkan penurunan ambang batas nyeri
- Postur tubuh yang buruk à forward head posture (craniovertebral angle kecil) dengan
derajat kurang dari 50°

DD :
1. Trigeminal neuralgia
o nyeri hanya terjadi beberapa detik, tanpa pencetus, episode beberapa minggu
hingga beberapa bulan
 2. Migraine
o Terdapat aura yang terjadi selama 5 – 60 menit, unilateral, nyeri kepala
berdenyut (akibat vasokonstriksi dan vasodilatasi secara bergantian), dapat
menyebabkan mual muntah.
o Etiologi : matahari sebagai factor pencetus, diperberat dengan panas, siang,
cahaya, lelah, makanan (coklat, keju), dan haid.
3. Cluster
o Nyeri kepala hebat dengan nyeri di daerah supraorbital dan atau temporal
unilateral
o Dapat diikuti oleh gejala otonom : kongesti nasal atau rhinorea ipsilateral, dahi
dan wajah berkeringat ipsilateral, miosis atau ptosis ipsilateral

Patogenesis dan patofisiologi :

Sampai saat ini, belum ada patofisiologi yang pasti mengenai TTH. Tetapi dikatakan
bahwa terdapat hubungan antara TTH dengan mekanisme miofasial. Terdapat beberapa
patofisiologi ketegangan pada jaringan miofasial perikranial.

Factor risiko :
- trauma cervical
- postur tubuh yang jelek
- stress, ansietas, depresi

aktivitas miofasial pericranial dan cervical meningkat

Rangsangan pelepasan kaskade iflamasi. Seperti makrofag (melepaskan sitokin IL-1, IL-6,
TNF-a, NGF) dan sel mast (melepaskan histamin, prostaglandin, asam arakidonat, dan
serotonin).

Kaskade inflamasi
menyebabkan
N. V hiperaktif dan hiperkesitasi
penurunan ambang
batas nyeri

Gangguan neurologi sentral

Tension type headache (TTH)

Manifestasi Klinis :
- Nyeri selama 30 menit hingga 7 hari
- Tegang pada bagian kepala dan leher à dalam hitungan menit sampai hari
- Predileksi khusus : frontal bilateral dan nuchal occipital

- Tidak terdapat mual / muntah

- Tidak terdapat foto / fono fobia (fobia terhadap cahaya atau suara)
- TTH dapat ditegakkan jika terdapat 2 dari 4 kriteria :
1. Bilateral
2. Menekan / mengikat
3. Ringan samapi sedang à VAS : 1 – 6
4. Tidak dipengaruhi oleh aktivitas

Diagnosis :
Diagnosis TTH dapat ditegakkan berdasarkan klasifikasi dari The International
Classification of Headache Disorders (ICHD III) :
A. Setidaknya 10 serangan dalam 1 hari selama 1 bulan dan berlangsung selama 30 menit
hingga 7 hari. à TTH episodic infrequent
B. Setidaknya 10 serangan dalam 1 - 14 hari selama 3 bulan dan berlangsung selama 30
menit hingga 7 hari. à TTH episodic frequent
C. Serangan lebih dari 15 kali per bulan selama 3 bulan dan berlangsung selama hitungan
jam hingga hari atau terus menerus. à TTH kronik
D. Setidaknya 2 dari 4 kriteria berikut :
 o Bilateral
o Nyeri ditekan atau diikat
o Intensitas ringan hingga sedang (VAS : 1 – 6)
o Tidak diperberat oleh aktivitas sehari - hari
E. Kedua dari :
o Tidak terdapat mual atau muntah
o Tidak terdapat lebih dari satu kejadian fonofobia maupun fotofobia
TTH episodic infrequent jarang memiliki kriteria A, D, dan E. TTH episodic frequent,
sering memiliki kriteria B, D, dan E.

Klasifikasi :
- Episodic
o Frequent : 1 – 14 hari / bulan (10 kali dalam 1-14 hari selama lebih dari 3 bulan,
dengan durasi nyeri 30 menit hinggal 7 hari).
: 12 – 180 hari / tahun
o Infrequent : < 1 hari / bulan
: < 12 hari / tahun (setidaknya 10x dalam satu hari selama 1 bulan,
durasi nyeri selama 30 menit hingga 7 hari)
- Kronik
o > 15 kali / bulan secara terus menerus selama lebih dari 3 bulan dengan durasi
nyeri jam hingga hari atau terus menerus.
o > 180 hari / tahun
- Terdapat pericranial tenderness à pada M. frontalis, M. masseter, M.
sternocleidomastoideus, M. temporal, M. pterygoid, M. splenius, M. trapezius
 temporal

pterigoidea

PF :
- Palpasi perikranial : peningkatan ketegangan pada jaringan myofascial.
- Dapat dilakukan rangsang meningeal untuk menyingkirkan diagnosis banding
meningitis à pada meningitis juga dapat ditemukan sakit kepala
PP :
- EMG (electromyography) : terdapat peningkatan amplitude pada otot-otot miofasial
(terutama M. temporal dan M. trapezius) yang menandakan peningkatan tonus otot.
- SWE (Shear wave elastography) : menilai kekakuan otot (baik digunakan karena
alatnya spesifik untuk mengukur tegangan dan aktivitas dari otot)
- CT / MRI : menyingkirkan diagnosis banding tumor

** Tidak ada pemeriksaan penunjang yang dapat menegakkan diagnosis TTH karena pada
TTH tidak dapat ditemukan kelainan pada system yang bermakna.

Tatalaksana :
- Non farmakologis
o Terapi yang utama adalah modifikasi gaya hidup
o Edukasi mengenai factor pencetus à tidur yang cukup (kurang tidur
menyebabkan kontraksi otot dan mengenai saraf sehingga menyebabkan TTH)
o Mencegah stress
o Relaksasi
o Cognitive behavioural therapy (CBT)
- Farmakologis
o Analgetik :
§ Aspirin 1000 mg/hari
§ Asetaminofen 1000 mg/hari
§ NSAID : naproxen (660-750 mg/hari), ketoprofen (25-50 mg/hari),
ibuprofen (800 mg/hari), diklofenak (50-100 mg/hari)
§ Efek samping NSAID : ulkus peptikum, penyakit ginjal, hepar,
gangguan fungsi platelet (risiko perdarahan)
o Kafein (analgetik adjuvant) : 65 mg
 - Preventif
o Indikasi : jika terjadi serangan episodic dan serangan yang lebih dari 15
hari/bulan.
o Tindakan preventif diberikan pada saat :
§ Nyeri kepala ³ 4 hari/bulan atau tidak ada respon terhadap terapi
simtomatos.
§ Terapi efektif jika mengurangi derajat keparahan minimal 50%
§ Identifikasi factor pencetus
§ Penyakit komorbid à contoh jika mengalami BPH dan glaucoma, maka
kontra indikasi dari pemberian amitriptilin
§ Perhatikan adanya interaksi obat
§ Berbasis obat tunggal dengan dosis rendah
§ Pasien dilibatkan dalam pemilihan terapi
§ Menginformasikan pasien mengenai kapan obat harus diminum,
efektifitas, dan efek sampingnya.
o Terapi profilaksis : amitriptillin (30-75 mg)

Prognosis :
Pada TTH, tipe yang paling banyak terjadi adalah episodic infrequent dan tidak
menyebabkan kematian maupun mengganggu pekerjaan. Namun TTH dapat menjadi kronis
jika stressor tidak sitangani maupun diubah.
GCS (Glasgow Coma Score) :
- Respon mata :
o Spontaneously (+ 4)
o To verbal command (+3)
o To pain (+2)
o No eye opening (+1)
- Respon verbal
o Oriented (+ 5)
o Confused (+ 4)
o Inappropriate words (+ 3)
o Incomprehensible sounds (+ 2)
o No verbal response (+ 1)
- Respon motor
o Obey commands (+ 6)
o Localizes pain (+ 5)
o Withdrawal from pain (+ 4)
o Flexion to pain (+ 3)
o Extension to pain (+ 2)
o No motor response (+ 1)
 Interpretasi :
- 15 : sadar penuh
- 13 – 15 : cedera kepala ringan (apatis)
- 9 – 12 : cedera kepala sedang (somnolen)
- 3 – 8 : cedera kepala berat (sopor – koma)
- < 7 : koma
- 3 : koma dengan kematian otak

Pertanyaan dokter :
1. PP tambahan yang ingin diminta?
2. Etionya apa?
3. Patofisiologinya?
4. Episode kronik atau episodik? Episodic, infrequent