PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DEMON PAGONG
Desa Watotika Ile, Kecamatan Demon Pagong
Jl. Negara Km 25, Kode Pos 86219, Email : pkmdepog85@gmail.com
NO : P.DP.440/ / SPPD / /2023
Lembar :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DIN

1. Pejabat yang memberi Perintah KEPALA PUSKESMAS DEMON PAGONG

2. Nama Pegawai yang diperintah Roslili Na

mengadakan Perjalanan Dinas
3. a.Pangkat dan Golongan a. Penata TK I /IIId
b.NIP b. 19680525 198902 1003
c.Jabatan c. Perawat Puskesmas Demon Pagong

P Maksud Perjalanan Dinas Melakukan Kegiatan Supervisi Fasilitatif

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat Keberangakatan a. UPTD Puskesmas Demon Pagong
b.Tempat Tujuan b. Desa Lewokluok/Dusun Koliwutun
7. a.Lamanya Perjalanan Dinas a.1 ( Satu ) Hari
b.Tanggal Berangkat b. 14 April 2023
c.Tanggal harus Kembali c. 14 April 2023
8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a.Instansi a. DPA Puskesmas Demon Pagong T.A 2023
b. Mata Anggaran b. -

10 Keterangan Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Watotika Ile

Pada Tanggal : 13 April 2023
Kepala Puskesmas Demon Pagong

=ANDREAS SADIPUN,A.Md.Kep=
NIP:19680525 198902 1 003

KETERANGAN :
 SPPD Nomor : P.DP.440/ /SPPD / /2023
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Demon Pagong
Ke : SMAN 1 DEMON PAGONG
Pada Tanggal : 15 April 2023

1.Tiba di : SMAN 1 DEMON PAGONG Berangkat dari : SMAN 1 DEMON PAGONG

Pada Tanggal : 15 April 2023 Ke : UPTD Puskesmas Demon Pagong
Pada Tanggal : 15 April 2023

II.Tiba di : Berangkat dari :

Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

III. Tiba kembali di UPTD Puskesmas Demon Pagong

Pada Tanggal : 15 April 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya.

IV. Catatan Lain-Lain

V. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para

pejabat yang mengesahkan,tanggal keberangkatan,tiba,serta bendahara bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan,kelapaan.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demon Pagong

=ANDREAS SADIPUN,Amd.Kep=
NIP.19680525 198902 1 003