PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPUNG DALAM

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur / Kelamin :
Alamat :
Bukti Diri/ KTP/BPJS:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **…………….....
……………………………………….
Terhadap diri saya sendiri* / Istri / Suami * / Anak * /Ayah* /Ibu Saya, dengan
Nama :
Umur / Kelamin :
Alamat :
Bukti Diri/ KTP/BPJS:
No. MR :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup di jelaskan oleh dokter/ petugas dan saya telah mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Dokter/ Petugas Kp. Dalam, ………………………….

Yang menyatakan

(…………………………………….) (…………………………………..)

SAKSI

(……………………………..)

Jl. Bagindo Enong Kampung Pauh Nagari Campago,

Kecamatan V Koto Kampung Dalam Kode Pos: 25552
Email: hckampungdalampadangpariaman@gmail.com
 Jl. Bagindo Enong Kampung Pauh Nagari Campago,
Kecamatan V Koto Kampung Dalam Kode Pos: 25552
Email: hckampungdalampadangpariaman@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAMPUNG DALAM

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur / Kelamin :
Alamat :
BuktiDiri/ KTP/BPJS :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, telah memberikan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **…………….....
……………………………………….
Terhadap diri saya sendiri* / Istri / Suami * / Anak * /Ayah* /Ibu Saya, dengan
Nama :
Umur / Kelamin :
Alamat :
Bukti Diri/ KTP/BPJS:
No. MR :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup di jelaskan oleh dokter/ petugas dan saya telah mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Dokter/ Petugas Kp. Dalam, ………………………….

Yang menyatakan

(…………………………………….) (…………………………………..)

SAKSI

(……………………………..)

Jl. Bagindo Enong Kampung Pauh Nagari Campago,

Kecamatan V Koto Kampung Dalam Kode Pos: 25552
Email: hckampungdalampadangpariaman@gmail.com
 Jl. Bagindo Enong Kampung Pauh Nagari Campago,
Kecamatan V Koto Kampung Dalam Kode Pos: 25552
Email: hckampungdalampadangpariaman@gmail.com