Contoh Visum

PUSKEMAS
____________________________________
Nomor : R/01/VER-PPT-KSA/---/ 2023
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum et Repertum
a/n: RL

PRO JUSTITIA Masohi, 13-9-2023

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dr. Karmila Missy, dokter di/ Puskesmas
Letwaru, berdasarkan atas permintaan tertulis dari Resort/Sektor Kepolisian letwaru,
dengan suratnya nomor nol satu------------------, tertanggal tiga belas September dua
ribu duapuluh tiga mengenai permintaan visum tersebut di atas, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal Tiga belas September dua ribu duapuluh tiga
pukul sepuluh Waktu Indonesia bagian timur , bertempat di Puskesmas Letwaru,
telah melakukan pemeriksaan atas korban yang menurut surat permintaan visum
tersebut adalah : --------------------------------------

Nama : RL ----------------------------------------------------------------------
Umur : Ttiga puluh tiga tahun ----------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan
-----------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia -------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga --------------------------------------------------
Agama : Islam -------------------------------------------------------------------
Alamat : Jakarta -----------------------------------------------------------------

RIWAYAT KEJADIAN : -------------------------------------------------------------------------------

Pada hari satu hari sebelum pemeriksaan, ditempeleng sebanyak dua kali di kuping
kanan dan kepala oleh suaminya di agen travel Cipaganti Jakarta. Korban mengaku
setelah kejadian telinganya berdenging, namun saat ini keluhan tersebut sudah
menghilang. Korban mengaku mengalami kekerasan fisik sejak korban masih
pacaran, yaitu sering dibentak-bentak oleh suaminya. Korban telah menikah dengan
suami sejak sekitar delapan bulan yang lalu dan belum memiliki anak. Korban tidak
bekerja, dan suami bekerja sebagai karyawan swasta

HASIL PEMERIKSAAN:
-------------------------------------------------------------------------------

Keadaan umum baik, kesadaran sadar penuh, emosi stabil, kurang kooperatif,
tekanan darah seratus per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi tujuh puluh
lima kali per menit, frekuensi nafas delapan belas kali per menit, suhu tubuh tiga
puluh enam derajat Celsius.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Pada punggung tangan kiri, tiga sentimeter di
bawah pergelangan tangan, terdapat memar berwarna biru keunguan berukuran dua
sentimeter kali satu koma lima sentimeter dan memar berwarna merah keunguan
berukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter. Pada lengan
bawah kiri sisi depan, dua belas sentimeter di bawah lipat siku, terdapat memar
berwarna merah keunguan berukuran dua sentimeter kali tiga sentimeter. Pada
lengan bawah kanan sisi belakang, empat sentimeter di atas pergelangan tangan,
terdapat memar berwarna merah keunguan berukuran lima sentimeter kali satu
sentimeter. Pada cuping telinga (daun telinga) kanan bagian atas, dua sentimeter di
atas liang telinga, terdapat memar berwarna merah keunguan berukuran dua
sentimeter kali satu sentimeter.

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang Perempuan yang menurut
keterangan berusia tiga puluh tiga tahun. Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka
memar berwarna merah keunguan pada punggung tangan kiri, lengan bawah kiri sisi
depan, lengan bawah kanan sisi belakang, dan cuping telinga (daun telinga) kanan
bagian atas.Luka tersebut disebabkan oleh kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut
tidak menyebabkan suatu penyakit dan termasuk dalam luka Ringan derajat satu.----

Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dan

menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai
dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

dr.
NIP