ASUHAN KEBIDANAN PASCA PERSALINAN DAN MENYUSUI

SOAP KUNJUNGAN PASCA PERSALINAN

Dosen Pengampu
Umi Fania Julianti S.ST.,M.Kes

Disusun Oleh :

TEVI MARTINA : 19999

PROGRAM STUDI KEBIDANAN

PROGRAM PENDIDIKAN DIPLOMA TIGA
AKADEMI KEBIDANAN SINGKAWANG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
KASUS :
Hasil Pengkajian: Tanggal : 14 Desember 2020
Jam : 06:00 WIB
Ny. A umur 30 tahun melahirkan anak ke 4 dengan spontan jam 03:00 ibu mengatakan
perutnya mules dan senang atas kealahiran anaknya. Pemeriksaaan fisik keadaan umum baik
TTV normal, TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemih tidak penuh, terdapat pengeluaran
darah  50 cc.
Buatlah pendokumentasian dengan metode SOAP pada kasus diatas dengan kunjungan
masa nifas.

Kunjungan 1 : 6 jam – 2 hari

Tanggal : 14 Desember 2020
Jam : 06:00 WIB
S:
1. Ibu mengatakan perutnya mules
2. Ibu mengatakan senang atas kelahiran anak ke empatnya
3. Ibu mengatakan tentang identitasnya
4. Ibu mengatakn bahwa anak lahir pada tanggal 13 Desember 2020 pada jam 03:00
WIB.
O:
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Commposmentis
2. Status emosiaonal : Stabil
3. Tanda-tanda vital: Tekanan darah 120//80 mmHg, Suhu 37,0 C Nadi 80x/menit,
Pernafasan : 22x/menit
4. Pemeriksaan fisik:
a. Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
b. Mulut : Bersih, mukosa tampak lembab, tidak ada karies gigi.
c. Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis.
d. Payudara: Bersih, simetris, putting susu menonjol, tidak ada benjolan, keluar
kolostrum.
e. Abdomen: tidak ada luka bekas operasi, TFU 2 jari bawah pusat, kandung kemih
tidak penuh.
f. Genetalia : Vulva tidak oedema, tidak ada hematom, tidak terdapat luka, dan tidak
ada varises, perenium utuh, terdapat pengeluaran lochea sebanyak  50 cc.
g. Anus : tidak ada keluhan
h. Ekstermitas : tidak ada oedema,tidak ada nyeri tekan, tidak ada varises, tanda
homan negatif.
A:
Ny. A umur 30 tahun P4 A0 M0 6 jam post partum normal.
P:
Pada Tanggal : 14 Desember 2020
Jam : 06:00 WIB
1. Mengobservasi keadaan ibu (Keadaan umum baik, Kesadaran commposmentis,
Tekanan darah 120//80 mmHg, Suhu 37,0 C Nadi 80x/menit, Pernafasan
22x/menit).
2. Mengobservasi keadaan uterus dan tanda perdarahan (kontraksi uterus baik dan
 tidak ada perdarahan).
3. Mengajarkan ibu cara memassase uterus untuk merangsang kontraksi uterus ( ibu
dan keluarga mengerti dan dapat melakukannya, kontraksi uterus baik).
4. Menjelaskan bahwa rasa mules yang dialami ibu adalah hal normal karena
kontraksi uterus ( ibu mengerti dengan penjelasan yang telah disampaikan).
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan ambulasi dini seperti miring kiri kanan (ibu
dapat melakukannya)
6. Mengajarkan ibu untuk perawatan payudara ( ibu dapat mengerti dan dapat
melakukannya dengan baik)
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara On Demand (ibu dapat
melakukannya dengan baik)
8. Mengajarkan kebutuhan personal hygiene ( ibu paham dan dapat melakukannya)
9. Melakukan pendokumentasian (telah dilakukan pendokumentasian)

Kunjungan 2 : 3 – 7 hari post partum

Tanggal : 20 Desember 2020
Jam : 07:00 WIB
S:
1. Ibu merasa keadaannya semakin membaik
2. Ibu mengatakan perutnya mules
3. Ibu mengatakan pengeluaran ASI lancar
4. Ibu mengatakan tidak ada keluhan
5. Ibu mengatakan masih ada pengeluaran darah pada bagian vagina
O:
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Commposmentis
2. Status emosiaonal : Stabil
3. Tanda-tanda vital: Tekanan darah 120//80 mmHg, Suhu 36,5 C Nadi 80x/menit,
Pernafasan : 22x/menit
4. Pemeriksaan fisik:
a. Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
b. Mulut : Bersih, mukosa tampak lembab, tidak ada karies gigi.
c. Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis.
d. Payudara: Bersih, simetris, putting susu menonjol, tidak ada benjolan, keluar
kolostrum.
e. Abdomen: tidak ada luka bekas operasi, TFU 2 jari bawah pusat, kandung kemih
tidak penuh.
f. Genetalia : Vulva tidak oedema, tidak ada hematom, tidak terdapat luka, dan tidak
ada varises, perenium utuh, terdapat pengeluaran lochea sebanyak  50 cc.
g. Anus : tidak ada keluhan
h. Ekstermitas : tidak ada oedema,tidak ada nyeri tekan, tidak ada varises, tanda
homan negatif.
A:
Ny. A umur 30 tahun P4 A0 M0 6 hari post partum normal.
P:
Pada Tanggal : 20 Desember 2020
Jam : 07:00 WIB
1. Mengobservasi keadaan ibu (Keadaan umum baik, Kesadaran commposmentis,
 Tekanan darah 120//80 mmHg, Suhu 36,5 C Nadi 80x/menit, Pernafasan
22x/menit).
2. Menjelaskan bahwa rasa mules yang dialami ibu adalah hal normal karena kontraksi
uterus ( ibu mengerti dengan penjelasan yang telah disampaikan).
3. Mengajarkan ibu untuk perawatan payudara ( ibu dapat mengerti dan dapat
melakukannya dengan baik)
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara On Demand (ibu dapat
melakukannya dengan baik)
5. Mengajarkan kebutuhan personal hygiene ( ibu paham dan dapat melakukannya)
6. Mengobservasi apakah adanya tanda-tanda demam dan infeksi pada ibu (tidak ada
tanda tanda seperti demam dan infeksi pada ibu.
7. Melakukan pendokumentasian (telah dilakukan pendokumentasian)

Kunjungan 3 : 2 minggu post partum

Tanggal : 30 Desember 2020
Jam : 06:00 WIB
S:
1. Ibu mengatakan keadaannya sudah sehat
2. Ibu mengatakan tidak ada keluhan
3. Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran darah
O:
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Commposmentis
2. Status emosiaonal : Stabil
3. Tanda-tanda vital : Tekanan darah 120//80 mmHg, Suhu 36,5 C Nadi 80x/menit,
Pernafasan : 22x/menit
4. Pemeriksaan fisik:
a. Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
b. Mulut : Bersih, mukosa tampak lembab, tidak ada karies gigi.
c. Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis.
d. Payudara: Bersih, simetris, putting susu menonjol, tidak ada benjolan, keluar
kolostrum.
e. Abdomen: tidak ada luka bekas operasi, TFU 2 jari bawah pusat, kandung kemih
tidak penuh.
f. Genetalia : Vulva tidak oedema, tidak ada hematom, tidak terdapat luka, dan tidak
ada varises, perenium utuh, terdapat pengeluaran lochea sebanyak  50 cc.
g. Anus : tidak ada keluhan
h. Ekstermitas : tidak ada oedema,tidak ada nyeri tekan, tidak ada varises, tanda
homan negatif.
A:
Ny. A umur 30 tahun P4 A0 M0 2 minggu post partum normal.
P:
Pada Tanggal : 30 Desember 2020
Jam : 06:00 WIB
1. Mengobservasi keadaan ibu (Keadaan umum baik, Kesadaran commposmentis,
Tekanan darah 120//80 mmHg, Suhu 36,8C Nadi 80x/menit, Pernafasan
22x/menit).
2. Mengobservasi keadaan uterus dan tanda perdarahan (kontraksi uterus baik dan
tidak ada perdarahan).
 3. Mengajarkan ibu untuk perawatan payudara ( ibu dapat mengerti dan dapat
melakukannya dengan baik)
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara On Demand (ibu dapat
melakukannya dengan baik)
5. Mengajarkan kebutuhan personal hygiene ( ibu paham dan dapat melakukannya)
6. Menganjurkan ibu untuk menjadi askeptor dan memberikan konseling macam
macam KB ( ibu mengerti dengan yang dijelakan oleh bidan).
7. Melakukan pendokumentasian (telah dilakukan pendokumentasian)

Kunjungan 4 : 6 minggu post partum

Tanggal : 30 Desember 2020
Jam : 06:00 WIB
S:
1. Ibu mengatakan keadaannya sudah sehat
2. Ibu mengatakan tidak ada keluhan
3. Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran darah
O:
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Commposmentis
2. Status emosiaonal : Stabil
3. Tanda-tanda vital : Tekanan darah 120//80 mmHg, Suhu 36,5 C Nadi 80x/menit,
Pernafasan : 22x/menit
4. Pemeriksaan fisik:
i. Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
j. Mulut : Bersih, mukosa tampak lembab, tidak ada karies gigi.
k. Leher : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis.
l. Payudara: Bersih, simetris, putting susu menonjol, tidak ada benjolan, keluar
kolostrum.
m. Abdomen: tidak ada luka bekas operasi, TFU 2 jari bawah pusat, kandung kemih
tidak penuh.
n. Genetalia : Vulva tidak oedema, tidak ada hematom, tidak terdapat luka, dan tidak
ada varises, perenium utuh, terdapat pengeluaran lochea sebanyak  50 cc.
o. Anus : tidak ada keluhan
p. Ekstermitas : tidak ada oedema,tidak ada nyeri tekan, tidak ada varises, tanda
homan negatif.
A:
Ny. A umur 30 tahun P4 A0 M0 2 minggu post partum normal.
P:
Pada Tanggal : 30 Desember 2020
Jam : 06:00 WIB
1. Mengobservasi keadaan ibu (Keadaan umum baik, Kesadaran commposmentis,
Tekanan darah 120//80 mmHg, Suhu 36,8C Nadi 80x/menit, Pernafasan
22x/menit).
2. Mengobservasi keadaan uterus dan tanda perdarahan (kontraksi uterus baik dan
tidak ada perdarahan).
3. Mengajarkan ibu untuk perawatan payudara ( ibu dapat mengerti dan dapat
melakukannya dengan baik)
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara On Demand (ibu dapat
melakukannya dengan baik)
5. Mengajarkan kebutuhan personal hygiene ( ibu paham dan dapat melakukannya)
6. Menganjurkan ibu untuk menjadi askeptor dan memberikan konseling macam
macam KB ( ibu mengerti dengan yang dijelakan oleh bidan).
7. Melakukan pendokumentasian (telah dilakukan pendokumentasian)