1.

Anatomi dan Fisiologi Cavum Nasi

2. Epistaksis

A. Definisi

Pendarahan dari dalam hidung disebut epistaksis. Ini cukup umum dan terlihat pada semua kelompok
umur — anak-anak, orang dewasa dan orang tua. Ini sering muncul sebagai keadaan darurat.
Epistaksis adalah tanda dan bukan penyakit per se dan upaya harus selalu dilakukan untuk
menemukan penyebab lokal atau konstitusional. (PL & Dhingra, 2018).

SUPLAI DARAH HIDUNG

Hidung kaya dipasok oleh sistem karotis eksternal dan internal, baik pada septum dan dinding lateral.

SEPTUM HIDUNG

Sistem Karotis Internal

1. Arteri etmoidal anterior

2. Arteri etmoidal posterior } Cabang-cabang arteri oftalmik

Sistem Karotis Eksternal

1. Arteri sphenopalatine (cabang arteri maksilaris) memberikan cabang hidung medial nasopalatine
dan posterior.

2. Cabang septum arteri palatine yang lebih besar (cabang arteri maksilaris).

3. Cabang septum arteri labial superior (cabang arteri wajah).

DINDING LATERAL

Sistem Karotis Internal

1. Etmoidal anterior

2. Ethmoidal posterior  Cabang-cabang arteri oftalmik

Sistem Karotis Eksternal

1. Cabang hidung lateral posterior → Dari arteri sphenopalatine

2. Arteri palatine yang lebih besar → Dari arteri maksilaris

3. Cabang hidung → gigi superior anterior Dari cabang infraorbital arteri maksilaris

4. Cabang-cabang arteri wajah ke ruang depan hidung

DAERAH KECIL (Little’s Area) (Hans, 2016)

Hal ini terletak di bagian inferior anterior septum hidung, tepat di atas ruang depan. Empat arteri —
etmoidal anterior, cabang septum labial superior, cabang septum sphenopalatine dan palatine yang
lebih besar, anastomosis di sini untuk membentuk pleksus vaskular yang disebut "pleksus
Kiesselbach." Daerah ini terkena efek pengeringan arus inspirasi dan trauma kuku jari, dan
merupakan situs biasa untuk epistaksis pada anak-anak dan dewasa muda.

Vena retrocolumelar. Vena ini berjalan secara vertikal ke bawah tepat di belakang columella,
melintasi dasar hidung dan bergabung dengan pleksus vena di dinding hidung lateral. Ini adalah situs
umum perdarahan vena pada orang muda.

 Situs paling umum untuk epistaksis pada anak-anak dan dewasa muda. (Hans, 2016)
 Lokasi: Bagian anteroinferior dari septum hidung
 Arteri berkontribusi:
 Arteri sphenopalatine (juga disebut sebagai arteri epistaksis)
– Etmoidal anterior
– Cabang septum arteri palatine yang lebih besar
– Cabang septum arteri labial superior (cabang arteri wajah)
 Arteri ini membentuk pleksus Kiesselbach.
 Jadi epistaksis terutama arteri.

Retrocolumellar Vein

 Lokasi: Tepat di belakang columella di tepi anterior area si kecil.

 Vena retrocolumellar dari daerah ini kemudian berjalan di sepanjang dasar hidung untuk
anastomi dengan berbagai pleksus dinding lateral hidung.
 Situs umum perdarahan vena pada orang muda (<35 thn).

PLEKSUS WOODRUFF (PL & Dhingra, 2018)

Ini adalah pleksus vena yang terletak lebih rendah dari ujung posterior turbinat inferior. Ini adalah
situs epistaksis posterior pada orang dewasa.

Woodruffs Pleksus (Hans, 2016)

 Lokasi: Ditemukan di dinding hidung lateral inferior ke ujung posterior turbinat inferior.
 Pembuluh yang berkontribusi: Anastomosis antara arteri sphenopalatine dan arteri faring
posterior.
 Area Browne: Terletak di ujung bagian septum hidung.
 Fitur:
– Ini adalah pleksus vena
– Penyebab umum epistaksis posterior.

B. Etiologi

Mereka dapat dibagi menjadi:

1. Lokal, di hidung atau nasofaring.

2. Umum.
3. Idiopatik.

A. PENYEBAB LOKAL

HIDUNG

1. Trauma. Trauma kuku jari, cedera hidung, operasi intranasal, patah tulang sepertiga tengah
wajah dan pangkal tengkorak, hidung bertiup keras, bersin keras.
2. Infeksi

a) Akut: Rinitis virus, difteri hidung, sinusitis akut.

b) Kronis: Semua penyakit pembentuk kerak, misalnya rinitis atrofi, rinitis sicca,
tuberkulosis, perforasi septum sifilis, lesi granulomatosa hidung, misalnya
rhinosporidiosis.

3. Benda asing

a) Tidak hidup: Setiap benda asing yang terabaikan, rhinolith.

b) Hidup: Belatung , lintah.

4. Neoplasma sinus hidung dan paranasal.

a) Jinak: Hemangioma, papiloma.

b) Ganas: Karsinoma atau sarkoma.

5. Perubahan atmosfer. Ketinggian tinggi, dekompresi mendadak (penyakit Caisson).

6. Septum hidung menyimpang.

NASOFARIRING

1. Adenoiditis.
2. Angiofibroma remaja.
 3. Tumor ganas.

B. PENYEBAB UMUM

1. Sistem kardiovaskular. Hipertensi, arteriosklerosis, stenosis mitral, kehamilan (hipertensi

dan hormonal).
2. Gangguan darah dan pembuluh darah. Anemia aplastik, leukemia, purpura
trombositopenik dan vaskular, hemofilia, penyakit Natal, penyakit kudis, kekurangan
vitamin K dan telangectasia hemoragik herediter.
3. Penyakit hati. Sirosis hati (defisiensi faktor II, VII, IX dan X).
4. Penyakit ginjal. Nefritis kronis.
5. Obat. Penggunaan salisilat dan analgesik lainnya secara berlebihan (seperti untuk nyeri
sendi atau sakit kepala), terapi antikoagulan (untuk penyakit jantung).
6. Kompresi mediastinum. Tumor mediastinum (peningkatan tekanan vena di hidung).
7. Infeksi umum akut. Influenza, campak, cacar air, batuk rejan, demam rematik, infeksi
mononukleosis, tipus, pneumonia, malaria dan demam berdarah.
8. Menstruasi perwakilan (epistaksis terjadi pada saat menstruasi).

C. IDIOPATHIC

Sering kali penyebab epistaksis tidak jelas.

EPITAKSIS PADA ANAK-ANAK

 Epistaksis adalah peristiwa umum dan biasanya tidak berbahaya di masa kanak-kanak
 Jarang terjadi pada anak-anak < 2 tahun
 Prevalensi puncak adalah pada usia 3-8 tahun.
 Ada variasi musiman dengan prevalensi yang lebih tinggi di bulan-bulan musim dingin, karena frekuensi pernapasan bagian
atas yang lebih besar infeksi saluran atau efek pengeringan udara terinspirasi dari sistem pemanas sentral modern.
 M / C situs asal perdarahan — Bagian anterior septum hidung (karena bagian mukosa hidung ini tipis
dan terpapar arus udara kering).
 M / C situs perdarahan – Area Little
 M/C penyebab Epistaksis–Idiopatik
 2nd M/C penyebab: Trauma digital/Penusukan hidung di area kecil yang disebabkan oleh
pengerasan kulit yang terjadi karena URTI.
 Pada setiap anak dengan epistaksis unilateral, benda asing harus dikesampingkan.

Penyebab Epistaksis Berulang pada Anak

 Rinitis alergi
 Benda asing hidung tertahan
 Penggunaan semprotan hidung sebagai semprotan steroid intranasal
 Penyakit hemoragik seperti pada – ITPP, penyakit von willebrand
 Kelainan vaskular – A / V malformasi, hemangioma
 Angiofibroma (Diduga pada remaja laki-laki)
 Parasitosis hidung/Mikosis hidung.

EPISTAKSIS BERULANG DEWASA

Ketika perdarahan berulang terjadi pada orang dewasa, epistaksis sekunder kemungkinan besar
disebabkan oleh karena itu penyebab yang tercantum di bawah ini adalah sama untuk Epistaksis
berulang / sekunder. Kecuali untuk penggunaan NSAID / aspirin yang dapat menyebabkan epistaksis
berulang
 Koagulopati sekunder akibat penyakit hati, penyakit ginjal, leukemia atau myelosupresi
 Trauma
 Pasca operasi: Seperti setelah turbinektomi inferior, kerusakan iatrogenik pada arteri etmoidal
anterior selama operasi sinus endoskopi atau kerusakan arteri karotis internal selama operasi
sinus etmoid posterior atau sphenoid
 Pasien dengan warfarin
 Telangiectasia hemoragik herediter
 Tumor–Juvenile nasopharyngeal angiofibroma, hemangiopericytoma.

LOKASI EPISTAKSIS

1. Area kecil. Dalam 90% kasus epistaksis, perdarahan terjadi dari situs ini.
2. Di atas tingkat turbinat tengah. Pendarahan dari atas turbinat tengah dan daerah
yang sesuai pada septum sering dari pembuluh etmoidal anterior dan posterior (sistem
karotis internal).
3. Di bawah tingkat turbinat tengah. Di sini pendarahan berasal dari cabang-cabang
arteri sphenopalatine. Ini mungkin tersembunyi, berbaring lateral ke turbinat
menengah atau inferior dan mungkin memerlukan infrastruktur turbinat ini untuk
lokalisasi situs perdarahan dan penempatan kemasan untuk mengendalikannya.
4. Bagian posterior rongga hidung. Di sini darah mengalir langsung ke faring.
5. Menyebar. Baik dari septum maupun dinding hidung lateral. Hal ini sering terlihat
pada gangguan sistemik umum dan diskrasia darah.
6. Nasofaring.

C. Patofisiologi

CLASSIFICATION OF EPISTAXIS

Klasifikasi I

EPISTAKSIS ANTERIOR

Ketika darah mengalir keluar dari depan hidung dengan pasien dalam posisi duduk.

EPISTAKSIS POSTERIOR

Terutama darah mengalir kembali ke tenggorokan. Pasien mungkin menelannya dan kemudian
memiliki muntahan "berwarna kopi". Ini mungkin keliru didiagnosis sebagai haematemesis.

Perbedaan antara kedua jenis epistaksis ditabulasikan dengan ini (Tabel 33.1).

Table 33.1 Differences between anterior

and posterior epistaxis
Anterior epistaxis Posterior epistaxis
Incidence More common Less common
Site Mostly from Little’s area or anterior part of Mostly from posterosuperior part of nasal
lateral wall cavity; often difficult to localize the bleeding
point
Age Mostly occurs in children or young adults After 40 years of age

Cause Mostly trauma Spontaneous; often due to hypertension or

arteriosclerosis
bleeding Usually mild, can be easily controlled by local Bleeding is severe, requires hospitalization;
pressure or anterior pack postnasal pack often required

Klasifikasi II (Hans, 2016)

Epistaksis juga dapat diklasifikasikan sebagai:

1. Epistaksis masa kanak-kanak: yaitu jika terjadi pada usia < 16 tahun
2. Epistaksis dewasa: yaitu jika terjadi pada usia > 16 tahun

Klasifikasi III

Utama

Antara 70% dan 80% dari semua kasus epistaksis adalah idiopatik, perdarahan spontan tanpa faktor
pencetus atau penyebab yang terbukti. Ini disebut sebagai epistaksis primer.

Sekunder

Kasus-kasus di mana penyebab epistaksis didefinisikan seperti trauma, pembedahan atau overdosis
antikoagulan.

D. Manifestasi Klinis

E. Diagnosis

Anamnesis (Soepadi et al., 2020)

Penanganan epistaksis yang tepat akan bergantung pada suatu anamnesis yang cermat. Hal-hal
penting adalah sebagai berikut:

1. Riwayat perdarahan sebelumnya

2. Lokasi perdarahan
3. Apakah darah terutama mengalir ke dalam tenggorokan (ke posterior) ataukah keluar dari
4. hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak?
5. Lama perdarahan dan frekuensinya
6. Kecenderungan perdarahan
7. Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga
8. Hipertensi
9. Diabetes melitus
10. Penyakit hati
11. Penggunaan antikoagulan
12. Trauma hidung yang belum lama
13. Obat-obatan, mis., aspirin, fenilbutazon (Butazolidin)
 F. Diagnosis Banding
G. Tatalaksana

Dalam kasus epistaksis, penting untuk diketahui:

1. Mode onset. Trauma kuku spontan atau jari.

2. Durasi dan frekuensi perdarahan.
3. Jumlah kehilangan darah.
4. Sisi hidung dari tempat perdarahan terjadi.
5. Apakah perdarahan tipe anterior atau posterior.
6. Setiap kecenderungan perdarahan yang diketahui pada pasien atau keluarga.
7. Riwayat penyakit medis yang diketahui (hipertensi, leukemia, penyakit katup mitral, sirosis
dan nefritis).
8. Riwayat asupan obat (analgesik, antikoagulan, dll.).

PERTOLONGAN PERTAMA
Sebagian besar waktu, pendarahan terjadi dari daerah Si Kecil dan dapat dengan mudah dikontrol
dengan mencubit hidung dengan ibu jari dan jari telunjuk selama sekitar 5 menit. Ini memampatkan
pembuluh darah di area Si Kecil. Dalam metode Trotter, pasien dibuat untuk duduk, bersandar
sedikit ke depan di atas baskom untuk meludahkan darah dan bernapas dengan tenang dari mulut.
Kompres dingin harus diterapkan pada hidung untuk menyebabkan vasokonstriksi refleks.
KAUTERISASI
Hal ini berguna dalam epistaksis anterior ketika titik perdarahan telah ditemukan. Daerah ini
pertama kali dibius secara topikal dan titik perdarahan dibakar dengan manik-manik perak nitrat
atau dikoagulasi dengan elektrokauter.
ANTERIOR NASAL PACKING
Dalam kasus epistaksis anterior aktif, hidung dibersihkan dari gumpalan darah dengan hisap dan
upaya dilakukan untuk melokalisasi situs perdarahan. Pada perdarahan kecil, dari situs yang dapat
diakses, kauterisasi area perdarahan dapat dilakukan. Jika perdarahan banyak dan / atau tempat
perdarahan sulit untuk dilokalisasi, pengepakan anterior harus dilakukan. Untuk ini, gunakan kain
kasa pita yang direndam dengan parafin cair. Sekitar 1 m kasa (lebar 2,5 cm pada orang dewasa dan
12 mm pada anak-anak) diperlukan untuk setiap rongga hidung. Pertama, beberapa sentimeter kain
kasa dilipat dengan sendirinya dan dimasukkan di sepanjang lantai dan kemudian seluruh rongga
hidung dikemas rapat dengan melapisi kain kasa dari lantai ke atap dan dari sebelum ke belakang.
Pengepakan juga dapat dilakukan secara vertikal dari belakang ke depan (Gambar 33.3). Satu atau
kedua rongga mungkin perlu dikemas. Paket dapat dihapus setelah 24 jam, jika perdarahan telah
berhenti. Terkadang, itu harus disimpan selama 2-3 hari; Dalam hal ini, antibiotik sistemik harus
diberikan untuk mencegah infeksi sinus dan sindrom syok toksik.
POSTERIOR NASAL PACKING
Hal ini diperlukan untuk pasien pendarahan posterior ke tenggorokan. Paket postnasal pertama kali
disiapkan dengan mengikat tiga ikatan sutra ke sepotong kain kasa yang digulung menjadi bentuk
kerucut. Kateter karet dilewatkan melalui hidung dan ujungnya dikeluarkan dari mulut (Gambar
33.4). Ujung benang sutra diikat padanya dan kateter ditarik dari hidung. Pack, yang mengikuti
benang sutra, sekarang dipandu ke nasofaring dengan jari telunjuk. Rongga hidung anterior
sekarang dikemas dan benang sutra diikat di atas gulungan gigi. Benang sutra ketiga dipotong
pendek dan dibiarkan menggantung di orofaring. Ini membantu dalam penghapusan paket yang
mudah nanti. Pasien yang membutuhkan paket postnasal harus selalu dirawat di rumah sakit. Alih-
alih paket postnasal, kateter Foley ukuran 12-14 F juga dapat digunakan. Setelah dimasukkan, balon
dipompa dengan 5-10 mL saline. Bola lampu dipompa dengan garam dan ditarik ke depan sehingga
choana tersumbat dan kemudian paket hidung anterior disimpan dengan cara biasa. Hari-hari ini
balon hidung juga tersedia (Gambar 33.5). Balon hidung memiliki dua umbi, satu untuk ruang
postnasal dan yang lainnya untuk rongga hidung.

KAUTERISASI ENDOSKOPI

Menggunakan anestesi topikal atau umum, titik perdarahan terlokalisasi dengan endoskopi kaku. Hal
ini kemudian dibakar dengan kauter hisap unipolar lunak atau kauter bipolar. Prosedur ini efektif
dengan morbiditas yang lebih sedikit dan penurunan rawat inap di rumah sakit. Prosedur ini memiliki
keterbatasan ketika perdarahan yang banyak tidak memungkinkan lokalisasi titik perdarahan.
PENINGKATAN OPERASI MUCOPERICHONDRIAL FLAP DAN SUBMUCOUS
RESECTION (SMR)

Dalam kasus perdarahan persisten atau berulang dari septum, hanya elevasi flap mucoperichondrial
dan kemudian reposisi kembali membantu menyebabkan fibrosis dan menyempitkan pembuluh
darah. Operasi SMR dapat dilakukan untuk mencapai hasil yang sama atau menghilangkan taji
septum yang terkadang menjadi penyebab epistaksis.

LIGASI PEMBULUH
1. Karotis eksternal. Ketika perdarahan berasal dari sistem karotis eksternal dan tindakan
konservatif telah gagal, ligasi arteri karotis eksternal di atas asal arteri tiroid superior harus
dilakukan. Hal ini dihindari hari ini mendukung embolisasi atau ligasi cabang arteri
sphenopalatine yang lebih perifer
2. Arteri maksilaris. Ligasi arteri ini dilakukan pada epistaksis posterior yang tidak terkendali.
Pendekatan adalah melalui operasi Caldwell-Luc. Dinding posterior sinus maksilaris diangkat
dan arteri maksilaris atau cabang-cabangnya tersumbat dengan menerapkan klip. Prosedur ini
sekarang digantikan oleh ligasi arteri sphenopalatine endoskopi transnasal.
3. Arteri etmoidal. Pada perdarahan anterosuperior di atas turbinat tengah, tidak dikendalikan
oleh pengepakan, arteri etmoidal anterior dan posterior, yang memasok area ini, dapat diikat.
Pembuluh darah terpapar di dinding medial orbit oleh sayatan ethmoid eksternal (Lynch).

LIGASI ARTERI SPHENOPALATINE ENDOSKOPI TRANSNASAL (TESPAL)

Prosedur ini dapat dilakukan dengan endoskopi kaku di bawah anestesi topikal dengan sedasi atau di
bawah anestesi umum. Flap mukosa diangkat di bagian posterior dinding hidung lateral, arteri
sphenopalatine (SPA) terlokalisasi saat keluar dari foramen dan ditutup dengan klip vaskular.
Cabang-cabang distal arteri dapat dibakar tambahan dan flap kemudian direposit. Arteri etmoidal
anterior juga dapat diikat dengan sayatan Lynch sebagai prosedur tambahan. Ligasi SPA
memberikan keberhasilan tinggi dalam mengendalikan perdarahan posterior refrakter.

EMBOLISASI

Ini dilakukan oleh ahli radiologi intervensi melalui kateterisasi arteri femoralis. Arteri maksilaris
internal terlokalisasi dan embolisasi dilakukan dengan gelfoam yang dapat diserap dan / atau
polivinil alkohol atau kumparan. Kedua embolisasi ipsilateral atau bilateral mungkin diperlukan
untuk epistaksis unilateral karena sirkulasi silang. Embolisasi umumnya merupakan prosedur yang
aman tetapi mungkin memiliki risiko potensial seperti tromboemboli serebral, hematoma di lokasi
lokal. Arteri etmoidal tidak dapat diembolisasi.

H. Komplikasi (Soepadi et al., 2020)

Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat dari epistaksisnya sendiri atau sebagai akibat dari usaha
penanggulangan epistaksis.

Akibat perdarahan yang hebat dapat terjadi aspirasi darah ke dalam saluran napas bawah, juga dapat
menyebabkan syok, anemia dan gagal ginjal. Turunnya tekanan darah secara mendadak dapat
menimbulkan hipotensi, hipoksia, iskemia serebri, insufisiensi koroner sampai infark miokard
sehingga dapat menyebabkan kematian. Dalam hal ini pemberian infus atau tranfusi darah harus
dilakukan secepatnya.
Akibat pembuluh darah yang terbuka dapat terjadi infeksi, sehingga perlu diberikan antibiotik.

Pemasangan tampon dapat menyebabkan rino-sinusitis, otitis media, septikemia atau toxic shock
syndrome. Oleh karena itu, harus selalu diberikan antibiotik pada setiap pemasangan tampon hidung,
dan setelah 2-3 hari tampon harus dicabut. Bila perdarahan masih berlanjut dipasang tampon baru.
Selain itu dapat terjadi hemotimpanum sebagai akibat mengalirnya darah melalui tuba Eustachius,
dan airmata berdarah (bloody tears), akibat mengalirnya darah'- secara retrograd melalui duktus
nasolakrimalis.

Pemasangan tampon posterior (tampon Belloq) dapat menyebabkan laserasi palatum mole atau sudut
bibir, jika benang yang keluar dari mulut terlalu ketat dilekatkan pada pipi. Kateter balon atau
tampon balon tidak boleh dipompa terlalu keras karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa hidung
atau septum.

Refrensi

PL, D., & Dhingra, S. (2018). Nose and Throat Diseases of Ear, & Head and Neck Surgery. In Public
Health (Vol. 83, Issue 2). https://doi.org/10.1016/S0033-3506(69)80003-X
Hans, S. (2016). Self Assessment and Review: ENT. In Self Assessment and Review: ENT.
https://doi.org/10.5005/jp/books/12861
Soepadi, E., Iskandar, N., Bashiruddin, J., & Restu, R. (2020). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi Ketujuh. In Buku Ajar Ilmy Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala & Leher Edisi Ketujuh.
Adams, G. L., Boies, L. R., & Higler, P. A. (1997). BOEIS : Buku Ajar Penyaki THT. In EGC.