PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. …… Kelurahan Takimpo Kec. Pasarwajo Tlp…….

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANABUNGI

Nomor : /PKM /SK/ /
TENTANG
RUJUKAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANABUNGI,

Menimbang : a. Bahwa pelayan rujukan di UPTD Puskesmas Banbungi

dilaksanakan sesui kebutuhan pasien;
b. Bahwa dalam pelayan rujukan di UPTD Puskesmas
Banabungi perlu memperhatikan mutu dan keselamatan
pasien;
c. Bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a
dan bdiatas, diperlukan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Rujukan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
Tahun 2009 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 001
Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan;
4. Peraturan Mentri Keshatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
TENTANG RUJUKAN.
KESATU : Kebijakan Rujukan di UPTD Puskesmas
Banabungisebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Takimpo
pada tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS BANABUNGI,

SARIAWINDA, AM.Keb

LAMPIRAN

Keputusan Kepal UPTD

Puskesmas Banabungi

Nomor :

Tanggal :

RUJUKAN

1. Jika kebutuhan pasien akan pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh Puskemas, pasien
harus dirujuk ke Fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayan berdasarkan
kebutuhan pasien , baik ke FKTRL Puskesmas lain, Perawatan rumahan (home care), dan
paliatif.
2. Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi tentang kondisi pasien dituangkan
dalam surat pengantar rujukan yang meliputi kondisi klinis pasien, prosedur, dan
pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
3. Untuk memastikan proses rujukan berlangsung dengan baik, rencana rujukan perlu
mendapatkan persetujuan dari pasien dan atau keluarga pasien.
4. Persetujuan rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur.
5. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur , termasuk alternatifrujukan
sehingga pasien dijamin dalam memperoleh pelayanan yang dibutuhkan ditempat
rujukan pada saat yang tepat.
6. Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan untuk memastikan
kemampuan dan ketersediaan pelayanan di FKRTL.
7. Proses komunikasi dengan fasilitas kesehatan tujuan rujukan harus diatur dengan
kebijakan dan prosedur.
8. Pada pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan standar rujukan.
9. Proses stabilisasi pra rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur .
10. Pasien/ keluarga terdekat pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
rencana rujukan yang meliputi:
a. Alas an rujukan,
b. Fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya jika ada,
sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas mana yang dipilih, serta
c. Kapan rujukan harus dilakukan.
11. Jika pasien harus dirujuk kefasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses
rujukan berjalan sesuia dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh
kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan
konsekuensinya.
12. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi ,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis, dan keluarga yang menemani,
termasukpilihan fasilitas kesehatan rujukan) selama proses rujukan.
13. Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus
memantau kondisipasien dan fasilitas kesehatan penerima rujukan menerima resume
tertulis mengenai kondisi klinis klinis dan tindakan yang telah dilakukan.
14. Proses monitoring status fisiologis pasien selama proses rujukan harus diatur dengan
kebijakan dan prosedur.
15. Pada saat serah terima ditempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas
penerima transfer pasien.
16. Untuk menjami kesinambungan pelayanan, pada pasien yang dirujuk balik pada FKRTL
dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan hasilnya dicatat
dalam rekam medis .
17. Proses tindak lanjut umpan balik sarana rujukan harus diatur dengan kebijakan dan
prosedur.
18. Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan rujukan
tingkat lanjut atau fasilitas kesehtan lainnya, tindak lanjut dilakukan sesuia prosedur
yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhattikan rekomendasi umpan balik
rujukan .
19. Dalam pelaksaan rujuk balik harus dilakukan pemantauan ( monitoring ) dan
dokumentasi pelaksanaan rujuk balik.

Ditetapkan di Takimpo
Pada tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAABUNGI

Sariawinda, AM.Keb