Nama :

Pekerjaan :

Umur :

BB:

Nama suami :

Pekerjaan :

Umur :

Factor resiko : merokok (), penyakit keluarga (), tes pap abnormal (), terapi estrogen ()

P_A_
HPHT / Menopause (kapan) :

S/ Pasien masuk dengan pengantar DPJP/Poli/Tanpa Pengantar Dengan keluhan ______ sejak
_______

Riwayat KB:

Jenis kb apa?

Berapa lama?

Riwayat Operasi (kapan?)______ bulan, tahun, dengan indikasi ______

Riwayat menikah berapa kali, berapa lama

Riwayat menarche(haid pertama) sejak usia
Riwayat nyeri saat berhubungan (ada/tidak)
Riwayat keluar darah saat berhubungan (ada/tidak)
Riwayat berganti pasangan (ada/tidak)
Riwayat Kemoterapi / Radioterapi (ada/tidak), siklus ke berapa

Riwayat Hipertensi (ada/tidak), DM (ada/tidak), Alergi obat (ada/tidak), Asma (ada/tidak)

Riwayat Obstetri

Berapa anak?

Masih hidup?
Ada yg sakit?

1. (Tahun)/(Jenis Kelamin)/(BBL)/(aterm/preterm)/
(PPN/SSTP)/(PKM/RS)/(Hidup/Meninggal)

2. (Tahun)/Abortus/(dikuret/tidak dikuret)

O/ KU : Baik, sadar Tekanan Darah : Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

Pemeriksaan Luar

TFU :
Massa Tumor :

Nyeri Tekan :

Fluksus :
BAB :
BAK :

Pemeriksaan Dalam Vagina

Vulva/vagina :
Portio :
Uterus :
Ostium uteri eksterna / ostium uteri eksterna : Adneksa :

Cavum douglas : Pelepasan :

Inspekulo

Vulva / vagina :
Portio :
Ostium Uteri Eksterna : Flour Albus :

Ultrasonografi

Uterus Antefleksi/retrofleksi, vesica urinaria terisi urin, tampak gambaran hyperechoic /

mixechoic ukuran ______ Kesan _____

A/ _______________