ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT DI

RSUD RUTENG

NAMA : MELANIA ARLIANA

MEO

NMP : 23203037

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS RUTENG

2023/2024
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Praktik Stase Maternitas Di Ruangan VK RSUD Ruteng ini

Telah Disetujui Pada
Tanggal

NAMA : MELANIA ARLIANA MEO

NPM : 23203037

Menyetujui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Ns. Yuliana Suryati, S.Kep.,M.Biomed Paulina Haria, S. Tr.Keb

NIDN : 0812049003 NIDN : 197306022005012005
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN
PREEKLAMSI BERAT (PEB)

1. DEFENISI
Preeklamsia adalah kelainan multiorgan spesifik pada kehamilan yang ditandai
dengan terjadinya hipertensi, edema dan proteinuria tetapi tidak menunjukkan tanda-
tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya sedangkan gejalanya biasa
muncul setelah kehamilan berumur 20 minggu (Obgynacea 2009 dalam Nurarif Amid
H & Kusuma Hardhi, 2015). Menurut defenisi Manuaba (1998) mendefenisikan
bahwa preeklamsia (toksemia gravidarum) merupakan tekanan darah tinggi yang
disertai dengan proteinuria (protein dalam air kemih), atau edema (penimbunan
cairan), yang terjadi pada kehamilan 20 minggu sampai akhir minggu pertama setelah
persalinan (Sukarni, 2013).
Preeklamsia dan eklamsia adalah kumpulan gejala yang timbul pada ibu
hamil, bersalin, dan dalam masa nifas yang terjadi dari trias hipertensi, proteinuria,
dan edema, yang kadang-kadang disertai konvulsi sampai koma. Ibu hamil tersebut
tidak menunjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya (Sofian,
2015). Resiko cedera pada janin yaitu berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik
pada janin selama proses kehamilan dan persalinan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018).
Preeklampsia Berat (PEB) adalah suatu komplikasi yang ditandai dengan
timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria atau edema pada
kehamilan 20 minggu atau lebih (Ai Yeyeh. R, 2001). Preeklampsia berat merupakan
sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme
dan aktivasi endotel, yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah dan proteinuria
(Matthew warden, 2005) Preeklampsia berat terjadi pada umur kehamilan diatas 20
minggu , paling banyak terlihat pada umur kehamilan 37 minggu, tetapi dapat juga
timbul kapan saja pada pertengahan kehamilan. Preeklampsia berat dapat berkembang
menjadi eclampsia (George, 2007)
2. ETIOLOGI
Penyebab timbulnya preeklampsia berat pada ibu hamil belum diketahui
secara pasti, tetapi pada umumnya disebabkan oleh vasospasme arteriola. Faktor-
faktor lain yang diperkirakan akan mempengaruhi timbulnya preeklampsia berat
antara lain :
1) Primigravida
2) Kehamilan ganda
3) Hidramnion
4) Mola hidatidosa
5) Multigravida
6) Malnutrisi berat
7) Usia ibu kurang dari 18 tahun atau lebih dari 35 tahun serta anemia (Anik
Marynunai, 2009).
3. PATOFISIOLOGI
Pada beberapa wanita hamil, terjadi peningkatan sensitivitas vaskuler terhadap
angiotensin II. Peningkatan ini menyebabkan hipertensi dan kerusakan vaskuler,
akibatnya akan terjadi vasospasme. Vasospasme menurunkan diameter pembuluh
darah ke semua organ, fungsi-fungsi organ seperti plasenta, ginjal, hati, dan otak
menurun sampai 40-60%.Gangguan plasenta menimbulkan degenerasi pada plasenta
dan kemungkinan terjadi IUGR dan IUFD pada fetus. Aktivitas uterus dan sensitifitas
terhadap oksitosin meningkat (Anik Maryunani, 2009).
Penurunan perfusi ginjal menurunkan GFR (Glomerular Filtration Rate) dan
menimbulkan perubahan glomerulus, protein keluar melalui urine, asam urat
menurun, garam dan air ditahan, tekanan osmotic plasma menurun, cairan keluar dari
intravaskuler, menyebabkan hemokonsentrasi, peningkatan viskositas darah dan
edema jaringan berat dan peningkatan hematokrit. Pada preeklampsia berat terjadi
penurunan volume darah, edema berat, dan berat badan naik dengan cepat (Anik
Maryunani, 2009). Penurunan perfusi hati menimbulkan gangguan fungsi hati, edema
hepar, dan hemoragik subkapsular menyebabkan ibu hamil mengalami nyeri
epigastrium atau nyeri pada kuadran atas. Rupture hepar jarang terjadi, tetapi
merupakan komplikasi yang hebat dari PIH (Pregnancy Induce Hypertension), enzim-
enzim hati seperti SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase) dan SGPT
(Serum Glutamic Piruvic Transaminase) meningkat. Vasospasme arteriola dan
penurunan aliran darah ke retina menimbulkan symptom visual seperti skotoma
 (Blind Spot), dan pandangan kabur. Patologi yang sama menimbulkan edema serebral
dan hemoragik serta peningkatan iritabilitas susunan syaraf pusat (sakit kepala,
hiperfleksia, klonus pergelangan kaki dan kejang serta perubahan efek). Pulmonari
edema dihubungkan dengan edema umum yang berat, komplikasi ini biasanya
disebabkan oleh dekompensasi kordis kiri (Anik Maryunani, 2009).
Pada preeklamsia terjadi spame pembuluh darah disertai dengan retensi garam
dan air. Pada biopsi ginjal ditemukan spasme hebat arteriola glomerolus. Pada
beberapa kasus, arteriola sedemikian sempitnya sehingga hanya dapat dilalui oleh satu
sel darah merah. Jadi jika semua arteiola dalam tubuh mengalami spasme, maka
tekanan darah akan naik, sebagai usaha-usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan
perifer agar oksigenasi jaringan dapat dicukupi, sedangkan kenaikan berat badan dan
oedema yang disebabkan oleh penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan
intersitial belum diketahui sebabnya, mungkin karena retensi air dan garam.
Proteinuria disebabkan oleh spasme arteriola sehingga terjadi perubahan pada
glomerolus.
4. PENANGAN PREEKLAMPSIA BERAT DALAM PERSALINAN
1) Rawat Inap
Melakukan evaluasi sistemik yang mencakup berikut:
a) Pemeriksaan terinci diikuti oleh deteksi cermat tanda-tanda klinis
seperti sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrium, dan
penambahan berat badan yang cepat
b) Analisis proteinuria saat masuk dan selanjutnya paling tidak setiap 2
hari
c) Pengukuran tekanan darah dalam posisi duduk dengan ukuran manset
yang sesuai setiap 4 jam, kecuali antara tengah malam dan pagi hari.
d) Pengukuran kreatinin plasma atau serum, hematokrit, trombosit dan
enzyme hati serum dengan frekuensi pemeriksaan disesuaikan dengan
keparahan hipertensi.
e) Evaluasi ukuran janin dan volume cairan amnion secara berkala
2) Kala II harus dipersingkat dalam 24 jam dengan ekstraksi vakum atau forceps
oleh dokter ahli kandungan dengan catatan ibu dilarang mengedan.
3) Bila terdapat indikasi obsteric segera lakukan seksio caesarea dan harus
diperhatikan tidak terdapat koagulopati, serta anastesi yang aman adalah
anastesi umum oleh dokter kandungan. Jika anastesi umum tidak tersedia,
kondisi janin mati, aterm kecil, maka lakukan persalinan pervaginam dengan
induksi oksitosin 2-5 dalam 500 ml cairan infus (Manuaba,)
 5. Patwhay

Tekanan Darah Faktor resiko :

Faktor
2 1. Primagravida atau multigravida
2. Riwayat keluarga dengan pre eklampsia atau
Pre Eklampsia eklamsia.
3. Pre eklampsia pada kehamilan sebelumnya,
abortus
Perfusi jaringan 4. Ibu hamil dengan usia <20 tahun atau > 35
tahun
5. Wanita dengan gangguan fungsi organ atau
riwayat kesehatan diabetes, penyakit ginjal,
migraine, tekanan darah tinggi
6. Kehamilan kembar
7. Obesitas.

Aliran darah Defisit pengetahuan

Kebutuhan nutrisi janin tidak Kebutuhan nutrisi janin Terjadi mikroemboli
terpenuhi tidak terpenuhi pada hati (kerusakan
C02 berkurag liver)
Edema
Edema paru
Adanya lesi Proteinuria Retensi urin
pada arteri uteri Nyeri Spasme
epigastri Dispnea arteriolar
Gangguan perfusi jaringan
Protein
plasama dalam Gangguan Peradangan
Resiko gawat janin Ketidak
eliminasi urin Nyeri efektifan pola
Kekurangan napas
Gangguan
volume cairan
persepsi sensori
6. MANIFESTASI KLINIS
1) Penambahan berat badan yang berlebihan, terjadi kenaikan 1 kg seminggu
beberapa kali
2) Edema terjadi peningkatan berat badan, pembengkakan kaki, jari tangan dan
muka.
3) Hipertensi di ukur setelah pasien beristirahat selama 30 menit
 TD > 140/90 mmHg
 Tekanan sistolik meningkat > 30 mmHg
 Diastolik > 15 mmHg
 Tekanan diastolik pada trimester ke II yang >85 mmHg patut dicurigai
sebagai preeklamsi
4) Proteinuria
 Terdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam urin 24 jam atau pemeriksaan
kuwalitatif +1/ +2
 Kadar protein >1 g/l dalam urine yang dikeluarkan dengan kateter atau
urine porsi tengah, diambil 2 kali dalam waktu 6 jam.

7. PENATALAKSANAAN
Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeklamsia berat
selama perawatan maka perawatan dibagi menjadi :
a) Perawatan aktif
Sedapat mungkin sebelum perawatan pada setiap penderita dilakukan
pemeriksaan fetal assesment (NST dan USG), indikasi
 Ibu
 Usia kehamilan 37 minggu atau lebih
 Adanya tanda-tanda atau gejala impending eklsmsia.
 Janin
 Hasil fetal assement jelek (NST dan USG)
 Adanya tanda luar (janin terhambat)
 Laboratorium
 Adanya “HELP SYNDROME” (hemolisis dan peningkatan fungsi
hepar, trombositopenia).
b) Pengobatan mediastinal
 Pengobatan mediastinal pasien preeklamsia berat adalah :
 Segera masuk rumah sakit
 Tiran baring miring ke satu sisi, TTV/30 menit
 Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam
 Pemberian obat anti kejang magnesium sulfat (MgSO4)
8. KOMPLIKASI
1) Ischemia Uteroplacenta
 IUGR
 IUFD
 Solusio Plasenta
2). Spasme Arteriolar
 Perdarahan serebral
 Gagal jantung, ginjal dan hati
 Abatio retina
 Trombo embolisme
 Gangguan pembekuan darah
3) Kejang dan koma
 Sianosis
 Aspirasi air ludah menambah gangguan fungsi paru
 Tekanan darah meningkat menimbulkan perdarahan otak dan kegagalan
jantung mendadak
 Lidah dapat tergigit
 Jatuh dari tempat tidur menyebabkan fraktur dan luka-luka
 Gangguan fungsi ginjal
 Perdarahan dan ablatio retina
 Gangguan fungsi hati.
9 . PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan spisimen urine mit-stream untuk menyingkirkan kemungkinan
infeksi urine
2. Pemeriksaan darah,khususnya mengetahui kadar ureum darah (untuk menilai
kerusakan pada ginjal) dan kadar hemoglobin
3. Pemeriksaan retina,untuk mendeteksi perubahan pada pembekuh darah retina
4. Pemeriksaan kadar human lactogen plasenta(HPL) dan esterior didalam plasma
serta urine untuk menilai faal unit fetoplasenta
5. Elektro kardio gram dan foto dada menunjukan pembesaran fentrikel dan
kardiomegali.
 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PEB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama,umur,Pendidikan,pekerjaan,status perkawinan,agama,suku,Alamat,no RM,
tanggal masuk rumah sakit,tanggal pengkajian,dan kaji indentitas
penanggungjawab pasien
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
1. Apakah ibu menderita penyakit hipertensi sebelun hamil
2. Kemungkinan ibu mempunyai riwayat preeklamsia pada kehamilan
terdahulu
3. Biasanya muda terjadi pada ibu dengan obesitas
4. Ibu mungkin pernah menderita penyakit ginjal kronis
b. Riwayat kesehatan sekarang
1. Ibu merasa sakit kepala didaerah frontal
2. Terasa sakit diuluh hati/nyeri epigastrium
3. Gangguan virus:pengelihatan kabur, scotoma,dan diplopia
4. Mual dan muntah,tidak ada nafsu makan
5. Edema pada ekstremitas
6. Tengkuk terasa berat
7. Kenaikan berat badan mencapai 1 kg seminggu
c. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah pasien dan keluarga memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi,DM sera kemungkinan memiliki riwayat preeklamsia dalam
keluarga
d. Riwayat obstertrik dan ginekologi
Menanyakan riwayat menstruasi,riwayat pernikahan,riwayat
kehamilan,persalinan,nifas yang lalu,riwayat kehamilan saat ini dan riwayat
keluarga berencana
e. Pola kebutuhan sehari-hari
Melakukan pengkajian pola kebutuhan sehari-hari pada pasien seperti
pengkajian pada pernapasan,nutrisi(makan dan minum), eliminasi(BAB DAN
 BAK),aktivitas,istirahat tidur,rasa nyaman (pasien merasakan adanya
dorongan meneran,tekanan keanus,perinium menonjol).kebersihan diri,pola
komunikasi atau hubungan pasien dengan orang lain,ibadah dan rekreasi
3. Pemeriksaan fisik biologis
a. Keadaan umum:lemah
b. Kepala:sakit kepala,wajah edema
c. Mata:konjuntiva sedikit anemis,edema pada retina
d. Pencernaan abdomen:nyeri daerah epigastrium,anoreksia,mual dan muntah
e. Ekstremitas:edema pada kaki,tangan,dan jari-jari.
f. Sistem pernapasaan: hiper refleksia,klonus pada kaki
g. Genitourinaria :oliguria,proteinuria
h. Pemeriksaan janin:bunyi jantung janin tidak teratur,Gerakan janin melemah
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
3) Hipovolemia berhubungan dengan cairan aktif
4) Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metebolisme
C. INTERVENSI
N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
O
1 Nyeri akut b/d Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
agen pencedera
diharapkan tingkat nyeri pasien
fisik menurun
Dengan kriteria hasil :
1) Keluhan nyeri menurun
2) Meringis menurun
3) Sikap protektif menurun
4) Gelisah menurun
5) Pola tidur membaik
INTERVENSI
Intervansi utama :Manajemen nyeri (I. 08238)
OBSERVASI :
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan intensitas nyeri.
 Identifikasi respon non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
 Monitor keberhasilan terapi yang sudah dilakukan
TERAPEUTIK :
 Berikan teknik non farmakologis dalam melakukan
penenganan diri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur .
EDUKASI
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Ajarkan teknik non farmakologis yang tepat.

2 Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
pertukaran gas
diharapkan pertukaran gas pasien dapat
berhubungan meningkat
Dengan kriteria hasil :
dengan
1) tingkat kesadaran meningkat
ketidakseimbangan 2) dispenea menurun
3) bunyi nafas tambahan menurun
perfusi
4) takikardia membaik
5) sianosis membaik
3. Hipervolemia Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
berhubungan
diharapkan keseimbangan cairan pasien
dengan cairan aktif dapat meningkat
Dengan kriteria hasil :
1) edema menurun
2) tekanan darah membaik
3) denyut nadi radial membaik
4) tekanan arteri membaik
KOLABORASI
 Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu.
Intervensi utama : pemamtauan respirasi (L.01014)
OBSERVASI
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola nafas
 Monitor bunyi nafas
 Monitor saturasi
TERAPEUTIK
 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pementauan
EDUKASI
 Jelaskan prosedur pemantauan
KOLABORASI
 Kolaborasi pemberian terapi oksigen
Intervensi utama : manajemen hipervolemia (I. 03114)
OBSERVASI
 Periksa tanda dan gejala hypervolemia
 Inditifikasi penyebab hipervolemia
 Monitor status hemodinamik
 Monitor intake dan output cairan
TERAPEUTIK
 Timbang BB setiap hari
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala 30-40 derajat

4 Defisit nutrisi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
berhubungan
diharapkan status nutrisi pasien dapat
dengan membaik
Dengan kriteria hasil :
peningkatan
1) porsi makan yang dihabiskan
kebutuhan meningkat
2) berat badan membaik
metabolisme
3) nafsu makan membaik
4) membran mukosa membaik
EDUKASI
 Anjurkan melapor jika BB bertambah lebih dari 1 kg dalam
sehari
KOLABORASI
 Kolaborasi pemberian deuritik jika diperlukan
 Kolaborasi penggantian kehilangan akibat deuritik
Intervensi utama : Manajemen Nutrisi (I. 200 )
OBSERVASI
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi makanan yang disukai
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
TERAPEUTIK
 Lakukan oral hyegiene sebelum makan, jika perlu
 Sajikan makan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat dan mencegah konstipasi
EDUKASI
 Anjurkan posisi duduk jika mampu
KOLABORASI
 Pemberian medikasi sebelum makan ( misalnya pereda
nyeri) jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan dan dapat dicapai (Mahendra, 2021).
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan merupakan tahap kelima atau proses keperawatan
terakhir yang berupaya untuk membandingkan tindakan yang sudah dilakukan
dengan kriteria hasil yang sudah ditentukan. Evaluasi keperawatan bertujuan
menentukan apakah seluruh proses keperawatan sudah berjalan dengan baik dan
tindakan berhasil dengan baik (Murni, 2019). Evaluasi keperawatan terhadap pasien
dengan masalah ketidanyamanan yaitu nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan
dalam merespon rangsangan nyeri di antaranya:
1) Klien mengatakan adanya penurunan rasa nyeri.
2) Mampu menggunakan tindakan-tindakan peredaan nyeri nonfarmakologis
3) Mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri.
4) Diharapkan masalah pada klien teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan
pada klien
 DAFTAR PUSTAKA

Lalenoh, D.C. (2018) Pre Eklamsia Berat dan Eklampsia : Tatalaksana Anastesia Periopertif.
Yogyakarta : Deepublish Nuraini, A. (2011). Pre Eklamsia

Azza, A., (2017). Deteksi Kejadian Preeklampsi Berdasarkan Parietas dan Usia
Kehamilan Ibu. The Indonesia Journal Of The Health Science, 65.
Depkes. (2013). Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan
Rujukan. Depkes.
Palupi, D.D., (2014). Faktor Risiko Kematian Ibu dengan Pre eklampsia atau Eklampsia dan
Perdarahan di Provinsi Jawa Timur.Jurnal Biometrika dan Kependudukan, 108.
Okdiyantino, G., (2018). Peran dan Fungsi Perawat Dalam Bidang Maternitas. 1. Sukarni.
I., dkk. (2013). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Yogyakarta: Nuha Medika.
Fatmawati. (2017). Pengaruh Sistem Kesehatan Ibu Terhadap Derajat Pre eklampsia atau
Eklampsia Di Kabupaten Gresik.Buletin Penilaian Sistem Kesehatan, 56.
Mitayani. (2012). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika.
NANDA, NIC-NOC., (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis.
Jilid 1. Diterjemahkan oleh Amin Huda. N, Hardhi Kusuma. Yogyakarta: Media
Action.
Taufan. N. (2012). OBSGYN Obstetri dan Ginekologi untuk kebidanan dan keperawatan.
Yogyakarta: Nuha Medika.
Mansyur,N., Dahlan, K. (2014). Buju Ajar Asuhan Kebidanan Masa Nifas Dilengkapi
Dengan Penuntun Belajar. Malang: Selaksa Malaka.
Rahmawati, A. (2017). Asuhan Keperawatan Maternitas. Yogyakarta: PT. Pustaka Baru.
Setiono, dkk. (2014). Laporan Pendahuluan Persalinan Normal. 4-5.
Taufan. N. (2011). Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, Penyakit Dalam.
Yogyakarta: Nuha Medika.
Tigor. H., dkk., (2016). Faktor-faktor yang Berhubungan Dengan Kejadian Pre eklampsi
Pada Ibu Hamil Di Poli KIA RSU Anutapura Palu. Jurnal Kesehatan Tadulako Vol.2
No.1, 35.
Rohani & Reni.(2011). Asuhan Keperawatan Pada Masa Persalinan. Jakarta:Salemba
Medika.
Widiastuti, N. P. A. (2012). “Asuhan Keperawatan pre eklamsia”;
http://nursingisbeautiful;eordpres,com/2010/12/03/askep-preeklampsia/

SDKI. (2017). Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia tahun 2017. Retrieved from
http://sdki.bkkbn.go.id/files/buku/2017IDHS.pdf

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I). (2018). Jakarta. Retrieved from

http://www.inna- ppni.or.id

Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan

(1sted.). (2019). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia. Retrieved from http://www.innappni.or.id
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K G1P0A0 DENGAN
PRE EKLAMSIA BERAT

NAMA : MELANIA ARLIANA MEO

NPM : 23203037

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS RUTENG
2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN DIAGNOSA
MEDIS PRE EKLAMPSIA BERAT DI RSUD RUTENG

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 23 Oktober 2023
Jam : 13.00
Tempat : Ruangan Perawatan
Akses : Diantar Oleh Keluarga Ke Rs. Dan dibawa dari UGD ke
ruang persalinan dengan menggunakan brankar
Transportasi : Menggunakan Angkutan Umum
Kemudahan Akses : Mudah
B. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Umur : 34 Tahun
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Katolik
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lepa
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama suami : Tn. V
Umur : 36 Tahun
Suku/ bangsa : Indonesia
Agama : Katolik
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Satar Mese
C. ANAMNESA
1. Keluhan-keluhan :pasien mengeluh perut terasa kejang, keluar
lendir dan darah, keluar air dijalan lahir, mual dan muntah
2. Riwayat kehamilan :
 Status obstetric : G1 P0 A0
 HPHT : 23-03-2023
 Usia kehamilan : 38 minggu
  Taksiran partus : 23-12-2023 (taksiran partus USG)
3. Riwayat kehamilan, dan nifas yang lalu :
Pasien hamil anak pertama
4. Riwayat persalinan ini :

PENGKAJIAN KALA I
a) Keluhan yang dirasakan saat ini : klien mengeluh nyeri perut bagian bawah
dan keluar lendir, klien tampak meringis kesakitan
b) Tanda tanda vital :
TD : 170/100 mmHg
N : 90x/menit
S :36,7
RR : 20x/menit
c) Pemeriksaan fisik :
1) Rambut : pasien memiliki rambut luru, berwarna hitam, dan tampak
bersih
2) Muka :
 Cloasma gravidarum : tampak tidak ada cloasma gravidarum
 Tampak pucat : klien tampak pucat
3) Mata :
 Konjungtiva : tampak sedikit anemis
 Sklera : tampak tidak ikterik
4) Mulut :
 Sariawan : pasien tampak tidak ada sariawan
 Caries gigi : pasien tampak tidak memiliki caries gigi
5) Leher :
Pembesaran kelenjar tiroid : tampak tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
6) Dada :
 Bentuk payudara : tampak simetris kiri dan kanan
 Putting susu : tampak menonjol
 Cocostrum : tampak belum keluar
 Auskultasi bunyi paru : terdengar bunyi vesikuler
 Auskultasi bunyi jantung I dan II : terdengar bunyi I (lup) dan
bunyi II (dup)
7) Abdomen
 Besar sesuai kehamilan : besar abdomen sesuai umur
kehamilan
 Strie gravidarum : pasien memiliki strie gravidarum
 Linea : pasien memiliki linea
 Kontraksi/ his : pasien mengatakan merasakan kontraksi
 Mengukur TFU : 34 cm
  Leopold I : TFU teraba 3 jari dibawah px dan dibagian fundus
uteri teraba bulat lunak tidak dapat digerakan (bagian bokong
bayi)
 Leopold II : saat di palpasi bagian kiri teraba keras dan
memanjang (punggung bayi) dan dibagian kanan teraba bagian
kecil-kecil (ekstremitas bayi)
 Leopold III : saat dipalpasi bagian terendah bayi teraba keras
(kepala bayi)
 Leopold IV (kepala bayi sudah memasuki PAP)
8) Genitalia
Pemeriksaa pertama
Jam : 09.00
Oleh : Bidan
Hasil : pembukaan K1. F laten
Ketuban : ketuban belum pecah, masih utuh
9) Ekstermitas
Oedema :klien mengeluh kaki bengkak, terdapat edema
pada kaki
Varises kaki : tidak ada varises pada kaki pasien
Reflex patella : pasien memiliki refleks yang positif
d) Pemeriksaa psikologis pasien
Keluhan yang dirasakan saat ini :
Respon emosi :respon pasien tenang
Status mental : klien mengatakan klien merasa cemas dengan
keadaanya, orientasi baik
Menulis : pasien mampu menulis dengan baik
Membaca : pasien mampu membaca dengan baik
Memori : pasien mampu meningat dengan baik
Motivasi : pasien memiliki motivasi yang baik

PENGKAJIAN KALA II
Keluhan yang dirasakan saat ini :, pasien mengeluh sangat nyeri,pada
simfisis,pasien semakin mengejan, pasien tampak meringis
P : kontraksi melahirkan
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dibagian perut bagian bawah dan pinggang
S : skala nyeri 4 (0-10)
T : 5-10 menit
Tanda – tanda Vital :
TD : 170/100 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,2
RR : 20 x/menit
Pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan dalam :
Jam : 20. 30
 Oleh : bidan
Hasil : pembukaan 9
Ketuban : ketuban pasien pecah
Tanggal : 21.00
Warnah : bening. Kekuningan
Jumlah : 80 cc
Mulai persalinan
Jam : 21.10
Bayi lahir : 21. 45
Perineum : mengalami robekan
Lama kala II jam :
Ada tambahan robekan di jalan lahir : ada robekan di jalan lahir
Keluhan yang di rasakan : pasien mengeluh nyeri

PENGKAJIAN KALA III

Pengkajian kandung kemih : kandung kemih pasien kosong
Plasenta :
Lahir jam : 21 50
Cara lahir plasenta : plasenta lahir secara normal pervagina
Kondisi plasenta : kondisi plasenta utuh
Karateristik plasenta
Ukuran : 10 cm
Panjang tali pusat : 40 cm
Jumlah pembulu darah : 2 pembulu darah. Satu pembulu darah arteri dan satu
pembulu darah vena
Kelainan : tidak ada kelainan pada plasenta
Perdarahan : jumlah perdarahan 60 cc
Keadaan psikologis pasien : pasien mengatakan legah karena sudah melewati
masa persalinanan dan merasa senang karena melahirkan anaknya dengan
aman dan selamat
Tindakan : massase fundus uteri dan hatting perinium
PENGKAJIAN KALA IV
Jam ke waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraks Kandung Perdarahan
i uterus kemih
15 22.30 170/90 76x/menit 35,4 12 Baik Kosong 55 cc
menit mmHg cm
pertama
22.45 160/10 80x/menit 36,0 11 Baik Kosong 50 cc
0 cm
mmHg
23.00 150/90 82x/menit 36,5 10 Baik Kosong 45 cc
mmHg cm
30 23.00 150/90 85x/menit 36,5 9 Baik Kosong 40 cc
menit mmHg cm
pertama
23.30 140/90 85x 37,0 8 Baik Kosong 30 cc
 mmHg /menit cm

keluhan yang dirasakan : klien mengatakan baik-baik saja

pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan tanggal 22 oktober 2023 Hasil
Protein urin +2 I g/L
SGOT 19.6 U/I
SGPT 6.0 U/I
Urea S 23.5 mg%
Creatinine 0.6 mg%
GDA 6,7
WBC 9,84 I0e3/uL
BT 2,000 menit
CT 4,000 menit
 1. ANALIS DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Nyeri persalinan Dilatasi serviks
Klien mengatakan nyeri pada perut
bagian bawah, nyeri terus timbul
dan tidak hilang dengan cara
beristirahat, nyeri seperti ditekan
dan diremas, skala nyeri 4, nyeri
timbul saat kontraksi.

Do :
G1P0A0, usia kehamilan 38
minggu, klien terlihat meringis,
klien tampak memegang perut
bagian bawah. HIS: 2x dalam 10
menit lamanya 15 detik, Detak
Jantung Janin (DJJ): 152 x/menit,
pemeriksaan Vagina Toucher
terdapat hasil pembukaan 5 cm
2 Ds : Ansietas Ancaman pada
klien mengatakan takut janinnya status terkini
kenapa-kenapa dan klien sering
menanyakan keadaan janinnya.

Do :
G1P0A0, usia kehamilan 38
minggu, klien terlihat cemas,
Tekanan Darah: 170/100 mmHg,
leopold I: 32 cm, leopold II:
terdapat puki, leopold III: bagian
bawah teraba keras dan masuk
pintu atas panggul, leopold IV:
sudah dijalan lahir, HIS: 2x dalam
 10 menit lamanya 15 detik, DJJ:
152x/menit, pemeriksaan Vagina
Toucher terdapat hasil pembukaan
5 cm

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks
2) Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini
3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

keperawatan hasil
1 Nyeri Tujuan : Manajemen Nyeri - untuk menegatahui skala
setelah dilakukan nyeri,karateristik,durasi,
persalinan Observasi :
Tindakan frekuensi,kualitas nyeri
berhubungan keperawatan - Identifikasi yang dialami pasien
selama 1x24 jam
dengan skala
diharapkan tingkat - untuk mengetahui faktor
dilatasi nyeri menurun nyeri,karateristik yang memperberat dan
dengan kritera hasil memperingan nyeri
serviks ,durasi,
:
 Skala nyeri frekuensi,
- untuk mencegah
berkurang : kualitas,
Tindakan yang dapat
(1) intensitas nyeri memperberat nyeri
 Ekspresi - Identifikasi
- untuk mengetahui
meringis skala nyeri pengetahuan klien
tentang nyeri
berkurang - Identifikasi
 Pasien faktor yang
- agar mengetahui
dapat memperberat
pengaruh nyeri pada
beristirahat dan kualitas hidup
-
memperingan
- agar pasien mengetahui
nyeri cara Teknik Tarik napas
dalam untuk
- Identifikasi
mengurangi nyeri
pengetahuan
tentang nyeri
- Identifikasi
 pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup
- Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
Terapeutik
- Berikan Teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri (teknik
relaksasi tarik
napas dalam)
- Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi
istirahat dan
tidur
Edukasi :
- Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
 secara mandiri
- Anjurkan
Teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri (teknik
relaksasi tarik
napas dalam)
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
analgesik, jika
perlu
2 Ansietas Tujuan : Terapi Relaksasi - Untuk mengetahui hal
setelah dilakukan Observasi : yang mengganggu
berhubungan
Tindakan - identifikasi
dengan keperawatan penurunan - untuk mengetahui
selama 1x24 jam tingkat keefektifan terapi
ancaman pada
diharapkan tingkat energi,ketidakm Teknik relaksasi Tarik
status terkini ansietas menurun ampuan napas dalam
dengan kritera hasil berkonsentrasi,
: atau gejala lain
 verbalisasi yang - untuk mengetahui
khawatir mengganggu apakah ada perubahan
akibat kemampuan sebelum dan setelah
kondisi kognitif melakukan terapi
yang - identifikasi Teknik relaksasi Tarik
dihadapi kesedian,kemam napas dalam
menurun puan, dan
 perilaku penggunaan - agar pasien mengetahui
gelisah Teknik tujuan serta manfaat dari
menurun sebelumnya terapi Teknik Tarik
 perilaku - periksa napas dalam
tegang ketegangan
menurun otot,frekuensi - agar pasien bisa secara
 tekanan nadi,tekanan mandiri untuk
darah darah sebelum melakukan Teknik
menurun dan sesudah relaksasi Tarik napas
 pola tidur Latihan dalam
- monitor respon
membaik terhadap terapi
relaksasi
  kontak mata Terapeutik
- Ciptakan
membaik lingkungan yang
tenang, jika
memungkinkan
- Gunakan
pakaian longgar
Edukasi
- Jelaskan
tujuan,manfaat,
Batasan, dan
jenis relaksasi
yang tersedia
(Teknik
relaksasi Tarik
napas dalam)
- Jelaskan secara
rinci tentang
Teknik relaksasi
Tarik napas
dalam
- Anjurkan
mengambil
posiis yang
nyaman
- Anjurkan untuk
sering
mengulangi
Teknik Tarik
napas dalam

4. INTERVENSI DAN EVALUASI

No TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

DX
1 23/10 10.00 - Mengidentifikasi skala S :
/2023 Respon: klien
nyeri,karateristik,durasi,
mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas,
pada perut bagian
intensitas nyeri
bawah, nyeri terus
- Mengidentifikasi skala
timbul dan tidak
nyeri
hilang dengan cara
- Mengidentifikasi faktor
 yang memperberat dan beristirahat, nyeri
memperingan nyeri seperti ditekan dan
- Mengidentifikasi diremas, skala nyeri 6,
pengetahuan tentang nyeri nyeri timbul saat
- Mengidentifikasi pengaruh kenceng-kenceng.
nyeri pada kualitas hidup Saat dilakukan
- Memonitor keberhasilan pengkajian klien
terapi komplementer terlihat meringis, dan
Berikan Teknik non tampak memegang
farmakologis untuk perut bagian bawah
mengurangi rasa nyeri
(teknik relaksasi tarik O :
napas dalam)  skala nyeri : 6
TD : 170/100 mmHg
- Mengkontrol lingkungan N : 90 x/menit
yang memperberat rasa S : 36,2
RR : 21 x/menit
nyeri
- Memfaasilitasi istirahat A : masalah belum
teratasi
dan tidur P : intervensi dilanjutkan
- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Menganjurkan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(teknik relaksasi tarik
napas dalam)

2 23/10 10.30 - Mengidentifikasi S : pasien mengatkan

/2023 penurunan tingkat rasa cemas berkurang
energi,ketidakmampuan O:
berkonsentrasi, atau gejala  klien tampak
lain yang mengganggu rilesk
 kemampuan kognitif  klien menarik
- Mengidentifikasi napas dalam
kesedian,kemampuan, dan untuk mengurangi
penggunaan Teknik rasa cemasnya
sebelumnya dan mengikuti
- Memperiksa ketegangan instruksi yang
otot,frekuensi nadi,tekanan diberikan.
darah sebelum dan sesudah E :4 V:5 M:6
Latihan  TD : 160/100
- Memonitor respon mmHg
terhadap terapi relaksasi  N : 90 x/menit
- Menciptakan lingkungan  S : 36,2
yang tenang, jika  RR : 20x/menit
memungkinkan A : masalah teratasi
- Menggunakan pakaian Sebagian
longgar P : intervensi dilanjutkan
- Menjelaskan
tujuan,manfaat, Batasan,
dan jenis relaksasi yang
tersedia (Teknik relaksasi
Tarik napas dalam)
- Menjelaskan secara rinci
tentang Teknik relaksasi
Tarik napas dalam
- Menganjurkan mengambil
posiis yang nyaman
- Menganjurkan untuk sering
mengulangi Teknik Tarik
napas dalam