PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1/3

Ditetapkan,
Direktur
STANDAR
RSUD Jati padang
OPERASIONAL Tanggal Terbit
PROSEDUR
(SPO)
dr. Rismasari
NIP. 197204102006042033
PENGERTIAN Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
harus dicatat dalam berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai
dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien selama di rumah sakit,
mulai dari assesmant awal sampai resume pulang.pencatatan dalam
berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented Medical Record
(POMR) yaitu dengan pola SOAP dan ADIME yang tertuang dalam lembar
Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) secara terintegrasi
pada pasien dari para pemberi asuhan pasien.
TUJUAN Sebagai acuan :
1. Memperoleh informasi data pasien baik fisik, psikososial,sosial dan
riwayat kesehatan pasien
2. Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien Mengevaluasi
asuhan yang telah diberikan oleh para pemberi asuhan
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Nomor 22 Tahun 2019 tentang Kebijakan Pelayanan
Asuhan Pasien Seragam Rumah Sakit Umum Jati Padang Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta;
PROSEDUR A. Persiapan
Penampilan petugas:
a. Periksa kerapihan pakaian seragam
b. Periksa kelengkapan atribut Pelaksanaan
B. Pelaksanaan
1. Lakukan asesmen ulang oleh Para pemberi asuhan pelayanan pada
lembar CPPT
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 2/3

2. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh dokter mulai dari

tepi menggunakan SOAPI (S: subjektif, O: objektif, A:asesmen, P:
plan, I : instruksi).
S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien atau apa yang
dapat diamati tentang pasien, merupakan gambaran apa
adanya mengenai pasien, diperoleh dengan cara mengamati
berbicara dan berespon dengan pasien
O : Objektif : Riwayat pasien yang terdokumentasi pada catatan
medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik : tanda- tanda
vital, hasil tes lab, hasil radiografik, hasil uji fisik , CT Scan dll
A : Assesmen : Diagnosis, diagnosis banding yang disimpulkan pada
saat visite, perkembangan pasien yang telah dicapai.
P : Plan : Rencana pengobatan berdasarkan hasil pemeriksaan
I : Instruksi : Berupa instruksi atau advis dokter yang harus
segera dilakukan saat ini
3. Lakukan pencatatan perkembangan pasien oleh para pemberi
asuhan lain pada kolom SOAP mulai dari garis putus - putus
4. Lakukan pencatatan perkembangan oleh perawat dengan
menggunakan kode P, dengan ketentuan :
Untuk serah terima tugas /operan jaga menggunakan SOAP (S:
subjektif, O:objektif, A:asesmen, P :plan).
S : Subjektif : data tentang apa yang dirasakan pasien atau apa yang
dapat diamati tentang pasien, merupakan gambaran apa adanya
mengenai pasien, diperoleh dengan cara mengamati berbicara dan
berespon dengan pasien
O: Objektif : Riwayat pasien yang terdokumentasi pada catatan medik
dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik : tanda- tanda vital, hasil
tes lab, hasil radiografik, hasil uji fisik , CT Scan dll
A : Assesmen : analisa diagnosa keperawatan
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 3/3

P : Plan : rencana tindakan keperawatan dan tindak lanjut dari advis

dokter.
Apabila ada perubahan kondisi kesehatan pasien tehnik pelaporan
ke dokter menggunakan SBAR (S:situation, B: background,
A:asesmen, R: recomendation), dan dilakukan asesmen ulang
dengan menggunakan SOAP.
S : Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien
B :Background : Informasi penting apa yang melatarbelakangi
sampai dengan kondisi pasien terkini
A : Apearance : hasil observasi pemeriksaan fisik
R : Recomendation : memberikan saran ke dokter
5. Lakukan pencatatan oleh fisioterapis dengan kode F
6. Lakukan pencatatan oleh nutrisionis dengan kode G
7. Lakukan pencatatan oleh apoteker dengan kode A
8. Lakukan assesmen ulang oleh dokter sekurang – kurangnya setiap
hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya
9. Lakukan assesmen ulang oleh perawat sekuarng – kurangnya
setiap shift atau setiap kali ada perubahan status kesehatan
10. Lakukan asesmen ulang oleh Nutrisionis, fisioterapis, apoteker
(APJP) sesuai indikasi
C. Hal yang perlu diperhatikan
1. Kondisi pasien
2. Dokumen RM
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat jalan
2. IGD
3. Unit Rawat inap
4. Unit Intensif