Pemantauan Hemodinamik

Antonius H. Pudjiadi
 Daftar Isi

✦ Tujuan pemantauan hemodinamik

✦ Dasar fisiologi

✦ Gambaran klinis renjatan

✦ Metode pemantauan

✦ Tatalaksana hemodinamik
 Tujuan

✦ Menjamin perfusi

✦ Deteksi dini gangguan perfusi

✦ Titrasi tatalaksana hemodinamik

 Oxygen
Delivery
DO2 = CO x CaO2

SV x HR 1,34 x Sat x Hb + 0,003 x PaO2

Preload Afterload

Kontraktilitas
 Renjatan hipovolemik
↓
Preload
Renjatan distributif
↓
Renjatan SVR
kardiogenik
↓ Tekanan
Inotropik Isi sekuncup
darah

Curah jantung

Afterload Laju jantung

↑ ↑
Renjatan obstruktif Aritmia
Hb DO2
↑
Anemia

Gagal napas→ SpO2

 Oxygen
Consumption

Remaining
Oxygen Oxygen
Delivery
= Consumed
+ Oxygen to
Heart

Uptake O2 Content
by Tissues in Central Vein
 Oxygen
Consumption

Remaining
Oxygen Oxygen
Delivery
= Consumed
+ Oxygen to
Heart

Uptake
CO x CaO2 CO x CvcO2
by Tissues
 Titik Kritis
DO2

Titik Kritis DO2

ScvO2
VO2

O2ER

Laktat

DO2
 Mutiara
Bernas

✦ Tidak ada nilai normal absolut

✦ Semua dalam keseimbangan

✦ Penilaian hemodinamik hanya dapat disimpulkan:

✦ Mencukupi kebutuhan metabolik, atau
✦ Tidak mencukupi kebutuhan metabolik
 Gambaran
Klinis
Renjatan Terkompensasi

✦ Takikardi
✦ Nadi perifer < nadi sentral
✦ Waktu pengisian kapiler lambat
✦ Akral dingin
✦ Tekanan darah normal
 Gambaran
Klinis
Renjatan Tidak Terkompensasi

✦ Penurunan kesadaran
✦ Nadi sentral lemah
✦ Takipnu
✦ Hipotensi
✦ Asidosis metabolik
✦ Produksi urine menurun
 Hipotensi

Usia P5 Sistolik

0-2 bulan < 60 mmHg

1-12 bulan < 70 mmHg

1-10 tahun <70 +(2 x usia dalam tahun)

≽10 tahun <90 mmHg

Jenis Syok Penyebab
Hipovolemik Perdarahan
Luka bakar
Diare
Keto-asidosis diabetikum

Kardiogenik Miokarditis
Kardiomiopati

Distributif Anafilaksis
Neurogenik

Obstruktif Pneumotoraks
Tamponade jantung
Penyakit jantung bawaan
 Kehilangan
Cairan
Intravaskular

Frekuensi Jantung
Capillary refill time
Tekanan Darah

-20 mL/kg -40 mL/kg -60 mL/kg

 Renjatan
Hipovolemik

✦ Takikardi
✦ Nadi perifer < nadi sentral
✦ Waktu pengisian kapiler lambat
✦ Akral dingin
✦ Tanda kehilangan cairan: perdarahan, diare/muntah,
luka bakar, diabetik keto-asidosis, diabetes insipidus,
kebocoran plasma
 Renjatan
Kardiogenik

✦ Takikardi
✦ Nadi perifer kecil
✦ Waktu pengisian kapiler lambat
✦ Akral dingin
✦ Tekanan nadi kecil
✦ Tanda kongesti: ronkhi basah, hepatomegali
 Renjatan
Distributif

✦ Takikardi
✦ Nadi bounding
✦ Waktu pengisian kapiler cepat
✦ Akral hangat
✦ Hipotensi
 Renjatan
Obstruktif
✦ Takikardi
✦ Nadi perifer kecil
✦ Waktu pengisian kapiler lambat
✦ Akral dingin
✦ Tekanan nadi kecil
✦ Gejala penyebab obstruksi: pneumotoraks,
tamponade jantung, penyakit jantung bawaan,
emboli
 Metode
Pemantauan

✦ Ruang Gawat Darurat

‣ Minimal invasif, cepat, sensitif

✦ Ruang Bedah
‣ Invasif, spesifik, akurat, dapat untuk 'titrasi'

✦ ICU
‣ Spesifikasi antara Ruang Gawat Darurat dan
Ruang Bedah
 Isi Sekuncup

Preload Kontraktilitas Afterload

 Preload

✦ Klinis

✦ Foto toraks

✦ Pulse pressure variation & Systolic pressure variation

✦ Inverior vena cava collapsibility

✦ Fluid Challenge

✦ Passive leg rising

 Foto Toraks

✦ Redistribution vaskular
✦ Edema interstitial
✦ Edema alveolar
PPV & SPV
 V Cava

RA

RV

PA
Thorax
 LA
Lung Lung

LV

AO
 100 100

AO AO

130 70
LV LV

-30 +30

Spontaneous PPV
Inferior Vena Cava Dynamics Imaging
 Modified
5-2 Rule
Rule of Weil
Nilai CVP Pemberian Kristaloid

Pantau CVP 10 menit <8 cm H2O 20 mL/kg

<14 cm H2O 10 mL/kg

≥14 cm H2O 5 mL/kg

Selama fluid challenge

>5 cm H2O Stop
(0-9 menit)

Pasca fluid challenge >2, <5 cm H2O Tunggu 10 ment

>2 cm H2O Stop

≤2 cm H2O Teruskan cairan

 Passieve
Leg rising

45º 45º
 Functional
Monitors

✦ Fluid responsiveness

✦ PiCCO ✦ Contractility
✦ USCOM
✦ SV/CO
✦ LIDCO
✦ ICON ✦ Arrythmia

✦ SVR
 Hukum
Starling

Isi Sekuncup

CVP
 EVLW
Phillips-Marik
Curve

Isi Sekuncup

CVP
 Tatalaksana
Hemodinamik
Isi Sekuncup

Kontraktilitas normal
3.3 Cairan ⚬ 70%
l/menit ⚬ Vasodilator Kontraktilitas menurun
⚬
Inotropik Kontraktilitas menurun
⚬
⚬ Cairan

ScvO2
CI

CVP
 Tatalaksana
Hemodinamik
Isi Sekuncup

3.3
⚬
70%
l/menit

⚬ Normal

⚬ Inotropik Gagal jantung

ScvO2
Gagal jantung berat
CI

Afterload
 120 - Systolic Pressure

Aortic Pulse Pressure

Aortic Pressure (mmHg)

100 -

Mean Pressure

80 - Diastolic pressure

Time
 Kecukupan
Pasokan O2

✦ ScvO2

✦ C(a-v)O2

✦ Lactate
 Mutiara Bernas
✦ Pemantauan hemodinamik penting untuk menjamin
perfusi jaringan
✦ Pasokan oksigen merupakan fungsi curah jantung dan
kandungan oksigen darah
✦ Renjatan terjadi bila pasokan oksigen tidak dapat
memenuhi konsumsi tubuh
✦ Pemantauan hemodinamik meliputi pemantauan
preload, kontraktilitas, afterload dan kecukupan osigen
jaringan
✦ Tatalaksana hemodinamik bertujuan mengoptimalkan
fungsi hemodinamik dalam memenuhi kecukupam
oksigen tubuh
 Mutiara Bernas
✦ Tatalasana hemodinamik meliputi
‣ Penggunaan cairan untuk optimalisasi preload
‣ Penggunaan inotropik untuk optimalisasi
kontraktilitas
‣ Penggunaan vasodilator dan vasokonstriktor
untuk optimalisasi afterload
‣ Koreksi hemoglobin dan oksigenasi untuk
memperbaiki kandungan oksigen darah
‣ Menurunkan konsumsi untuk menjaga
keseimbangan pasokan dan komsumsi oksigen
 Mutiara Bernas

✦ Kecukupan pasokan oksigen jaringan dapat

dinilai dari:
‣ Saturasi oksigen vena sentral
‣ Ekstraksi oksigen jaringan
‣ Kadar laktat darah