PASIEN BED 4 DI RUANG ICU KAPUAS A

Nama : Tn. T.H

Usia : 60th

Dx. Medis : Respiratory Failure Type 1 + CVA ICH Basal Ganglia

Sinistra + Post TDE + HT Emergency + AKI stage I +
Pneumonia CAP

Hari perawatan : H – 2 (12-10-2023)

TOPIK
1. MENGENALI DISRITMIA MENGANCAM
Px tidak mengalami disritmia yang mengancam

2. EKG DAN INTERPRETASINYA

- Irama Teratur (Reguler)  Sinus Takikardia
- Frekuensi HR : 110 – 130 x/menit
- Gelombang P : Normal (Setiap gelombang P diikuti gelombang QRS
complex)
- Interval PR : Normal
- QT Interval : Memendek
- ST segmen : Normal, tidak ada tanda-tanda infark maupun iskemik
- Gelombang T : Normal

3. OBAT SEDASI DAN MUSCLE RELAXAN

Pasien mendapatkan terapi :
1. Syr. Midazolam 5 mg/jam (Sedasi)
2. Syr. Atracurium 15 mg/jam (Muscle Relaxan)

4. TITRASI OBAT
Pasien mendapatkan terapi :
1. Syr. Fentanyl 50 mcg/jam
Sediaan 500 mcg
Konsentrasi : =¿ = 50 mcg/cc
Volume 10 cc
 Permintaan X BB X 60
Kecepatan :
Konsentrasi
= 50 mcg/ jam
50 mcg /cc
= 1 cc/jam

2. Syr. Midazolam 5 mg/jam

Sediaan 15 mg
Konsentrasi : =¿ = 5 mg/cc
Volume 3 cc
Permintaan X BB X 60 5 mg/ jam
Kecepatan : : = = 1 cc/jam
Konsentrasi 5 mg/cc

3. Syr. Atracurium 15 mg/jam

Sediaan mg
Konsentrasi : =¿ = mg/cc
Volume cc
Permintaan X BB X 60 mg/ jam
Kecepatan : = cc/jam
Konsentrasi mg/cc

4. Syr. Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit

Sediaan 250 mg
Konsentrasi : Volume : 50 cc : 5 mg/cc : 5000 mcg/cc
Permintaan X BB X 60 5 X 60 X 60
Kecepatan :
Konsentrasi
: 5000
: 3,6 cc/jam

5. Syr. NE 0,1 mcg/kgBB/mnt

Sediaan 16 mg
Konsentrasi : : : 0,32 mg : 320 mcg
Volume 50 cc
Permintaan X KGBB X 60 0 ,1 X 60 X 60
Kecepatan : : : 1.2 cc/jam
Konsentrasi 320
5. ASKEP PASIEN DENGAN TIK

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS : - Hipertensi Penurunan
DO : ↓ kapasitas adaptif
 GCS E1-Vx-M1, Pecahnya intracranial
undersedasi (pasien pembuluh darah (D.0066)
terpasang ETT) otak
 Syr. Midazolam 5 ↓
mg/jam Ekstravasasi darah
 Syr.Fentanyl ke parenkim
50mcg/jam ↓

 Pupil Anisokor, Darah masuk ke

Diameter Pupil 2/3 jaringan otak

mm, Reflek cahaya ↓

+/+ Vasospasme

 BP : 90 – 110 / 60 - pembuluh darah

70 mmHg ↓

 RR: 20-30x/mnt Penekanan

perdarahan otak
 MAP: 57 - 73
↓
mmHg
Suplai darah ke otak
 ICP : 11 mmhg
menurun
 CPP : 46 mmhg
↓
 Kekuatan otot Tonus Odema cerebri
otot ↓
1 1 + + Penurunan kapasitas
1 1 + + adaptif intracranial
 Bacaan CT scan brain
window non kontras
. tanggal 09/10/2023 =
- ICH pada basal
ganglia kiri,
thalamus kiri,
sentrum semiovale
kiri dan corona
radiata kiri
(estimasi volume
±75,8 cc) suspek ec
hypertensive
hemorraghe, yang
menyebabkan
edema cerebri,
Herniasi
subfalccine ke
kanan sejauh ±1,5
cm, Herniasis
transtentorial
downward setinggi
mesencephalon.
2 DS : - Post op trepanasi Resiko infeksi
DO : TDE dan D.0142
- Terdapat luka post EVD
op trepanasi TDE ↓
dan EVD Luka insisi trepanasi
- Tidak ada ↓
rembesan (-), Pus Port of entry kuman
(-) ↓
- Terpasang Drain Resiko infeksi
(Red Down) di
parietal produksi :
145 cc warna
 merah dan Drain
EVD di Temporal
kiri produksi 70cc
warna merah segar
- BP : 90 – 110 / 60
- 70 mmHg
- RR: 20-30x/mnt
- MAP: 57 - 73
mmHg

- SUHU : 36,4 – 36,

8 ͦ C
- RR : 20 – 30 x/mnt
- HR : 105 – 107
x/menit
3 DS : - Perubahan Preload Penurunan
DO : Curah Jantung (
- HR 110-120 x/mnt D.0008 )
- Irama Sinus
Takikardi
- BP menurun : 90 –
110 / 60 – 70
mmHg
- Akral dingin
INTERVENSI KEPERAWATAN
TANGGAL DAN NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA INTERVENSI
JAM KEPERAWATAN HASIL (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
11 Oktober 2023 1 Penurunan Kapasitas Setelah dilakukan asuhan Manajemen peningkatan tekanan intracranial
Jam 10.00 adaptif intracranial b.d keperawatan selama 3 x 24 Observasi
odema cerebri jam diharapkan - Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
1. Tingkat kesadaran - Monitor MAP (Mean aterial pressure)
meningkat - Memonitor CVP (Central Venous Pressure)
2. Tekanan darah membaik - Memonitor ICP (Intra cranial preassure)
3. Pola nafas membaik - Memonitor CPP (Cerebral perfusion
4. Reflek neurologis pressure)
membaik - Memonitor Intake dan output cairan
5. Respon pupil membaik - Memonitor status pernafasan
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Mencegah terjadinya kejang
 - Pertahankan suhu tubuh normal
- Cegah terjadinya kejang
Kolaborasi
- Pemberian diuretic osmosis jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja jika
perlu
11 Oktober 2023 2 Resiko infeksi dengan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
factor resiko b.d efek keperawatan selama 3 x 24 Observasi
prosedur invasive jam diharapkan resiko infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
berkurang, sistemik
Dengan kriteria hasil : Terapeutik
1. Demam menurun - Batasi jumlah pengunjung
2. Kemerahan menurun - Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Nyeri menurun - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
4. Bengkak menurun dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan Teknik aseptic pada pasien
resiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Kolaborasi
11 Oktober 2023 3 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan
Jam 17.00 jantung b.d Perubahan keperawatan selama 3 x 24
preload d.d Hipotensi jam diharapkan resiko infeksi
berkurang,
Dengan Kriteria Hasil :
1. Takikardi menurun
2. Akral hangat
3. Tekanan darah membaik
- Ajarkan cara mencucintangan yang benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu.
Observasi
- Identifikasi tanda atau gejala penurunan curah
jantung
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor disritmia
Terapeutik
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan diet jantung yang sesuai ( mis Batasi
asupan kafein, natrium, kolestrol, dan
 makanan tinggi lemak )
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TANGGAL / JAM
IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Penurunan kapasitas Rabu, 11 Oktober 2023 1. Mengidentifikasi penyebab S:-
adaptif b.d odema Jam 13.00 peningkatan TIK O:
cerebri 2. Memonitor tanda dan gejala - GCS undersedasi E1 Vx M1,
peningkatan TIK - Diameter pupil 2/3 mm,
3. Memonitor MAP (Mean aterial - Pupil anisokor,
pressure) - Reflek Cahaya +/+.
4. Memonitor CVP (Central - Kekuatan otot dan Tonus otot
Venous Pressure) 1 1 + +
1 1 + +
- BP: 122– 130 / 66 – 73 mmHg
- MAP : 75 - 85 mmHg
- ICP : 11 mmHg
- CPP : 46 mmHg
- RR : 20-30x/menit
- SPO2 : 90-95%
A : penurunan kapasitas adaptif
intracranial belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi manajemen

peningkatan tekanan intrakranial
1. Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK
2. Memonitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
3. Memonitor MAP (Mean atrial
preassure)
4. Memonitor CVP (Central
venous pressure)
5. Memonitor ICP (Intra Cranial
Pressure)
6. Memonitor CPP (Cerebral
Perfusion pressure)
7. Memonitor Intake dan Output
cairan
8. Memonitor status pernafasan
 9. Memberikan posisi head up 30°
10. Memberikan lingkungan yang
nyaman dan dibatasi jumlah
pengunjung.
11. Menghindari terjadinya kejang
12. Berkolaborasi dengan pemberian
obat diuretik osmosis dan
antikonfulsan diberikan
Phenytoin 100 mg/8 jam dan
Mannitol 100 cc/6 jam
Resiko infeksi b.d 11 Oktober 2023 1. Monitor tanda dan gejala S:-
procedure infasive infeksi lokal dan sistemik O:
2. Berikan perawatan kulit pada - Terdapat luka post op trepanasi di
area edema kepala, baluitan bersih tidak ada
3. Cuci tangan sebelum dan pus, perdarahan pus (-) dan bau,
sesudah kontak dengan pasien tidak ada inflamasi di sekitar area
dan lingkungan pasien luka
4. Pertahankan tehnik aseptik - Terdapat luka drain di kepala
pada pasien beresiko tinggi bagian parietal drain ( red down)
5. Kolaborasi pemberian produksi 145 cc warna merah
imunisasi, jika perlu segar,tidak ada rembesan,tidak
ada pus dan bau
- Terdapat luka drain EVD (ICP)
di kepala bagian temporal
produksi : 70 cc warna merah
segar, tidak ada rembesan tidak
ada pus
- HR : 110 – 120 x/menit
- SUHU : 36- 36,5 ͦ C
- RR : 20-30 x/mnt
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
6. ASKEP PASIEN DENGAN GANGGUAN SARAF

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS : - Disfungsi otak Bersihan jalan
DO : ↓ nafas tidak
1. Reflek batuk lemah Penekanan saluran efektif
2. Suara nafas ronchi pernafasan (D.0001)
di trachea kanan ↓
dan kiri Kelemahan pada
Ronchi saraf otonom
+ + pernafasan
- - ↓
- Penurunan reflek
Whezing batuk
- - ↓
- - Hipersekresi sekret
-

3. Produksi sputum
kuning kental
4. Pasien terpasang
ETT no 8
tekanan cuff 25-30
cm H2O
RR : 20 – 30
X/menit ( N: 14 -
20 x/mnit)
SPO2 : 90-95%
Tve : 435-480 ml
Mve : 11-12
 L/menit
Ppeak : 24-25
CmH20
5. Hasil foto thorax
tanggal
09/10/2023 :
pneumonia
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl / Jam No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
11 Oktober 1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Manajemen Airway
2023 tidak efektif b.d tindakan keperawatan Observasi
Jam 14.00 hipersekresi sekret selama 3 x 24 bersihan - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
jalan nafas meningkat upaya nafas
Dengan Kriteria Hasil: - Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea,
1. Produksi sputum hiperventilasi, kusmaul)
menurun - Monitor kemampuan batuk efektif
2. Reflek batuk meningkat - Monitor adanya produksi sputum
3. Frekuensi nafas - Monitor adanya sumbatan jalan nafas
membaik - Auskultasi suara nafas
Pola nafas membaik - Monitor hasil x-ray thorax
Terapeutik
- Dokumetasikan hasil pemantauan
- Suction berkala
- Humidifikasi
 - Oral hygiene dan perawatan tracheo canule
- Fisioterapi dada (clapping dan Vibrasi)
- Head up 30-40 ͦ
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil Pemantauan
Kolaborasi
- Pemberian antibiotik sesuai hasil kultur atau
peta kuman
- Pemberian nebulizer ventolin
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TANGGAL
IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN / JAM
Bersihan jalan 11 Oktober 1. Memonitor pola S : Pasien terpasang
Nafas tidak Efektif 2023 jam napas (frekuensi, trachea canule
b.d hipersekresi 12.00 kedalaman, usaha O :
sekret napas) - Nafas support
2. Memonitor bunyi ventilator dengan
napas tambahan mode PC/AC,
(gurgling, ronkhi, Frekuensi : 22x/i
wheezing) PEEP : 10 cmH2O,
3. Memonitor Tve : 428-455 ml,
sputum (jumlah, Mve : 9 – 9.35
warna, aroma) L/mnit, P.Ins 14
4. Posisikan pasien cmH2O, P support :
semi fowler jika 14 cm H20, Triger n3
memungkinkan lpm, FiO2 : 80% I:E :
5. Melakukan 1:1.5
fisioterapi dada : - RR : 20-39 x/menit
clapping dan - Produksi sputum
vibrasi warna kuning kental
6. Melakukan pada trachea canul
penghisapan - Ronkhi (+)
lendir kurang dari - Reflek batuk lemah
15 detik (-)
7. Melakukan A : Bersihan jalan napas
hiperoksigenasi tidak efektif belum teratasi
sebelum P : Lanjutkan intervensi
penghisapan manajemen jalan napas
tracheocanule 1. Memonitor pola
8. Memberikan napas (frekuensi,
ventolin nebul kedalaman, usaha
sebagai napas)
 bronkodilator dan 2. Memonitor bunyi
ekspektoran napas tambahan
(gurgling, ronkhi,
wheezing)
3. Memonitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
4. Posisikan pasien
semi fowler jika
memungkinkan
5. Melakukan
fisioterapi dada :
clapping dan
vibrasi
6. Melakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15
detik
7. Melakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
trachea canule
8. Berkolaborasi
memberikan
ventolin nebul
sebagai
bronkodilator dan
ekspektoran

7. TRANFUSI DARAH
Pasien tidak ada advice atau rencana pemberian/tranfusi darah

8. ASKEP PASIEN PASCA BEDAH

PENGKAJIAN (GHOST CAP)
G (GLYCEMIA) = Hasil GDS tanggal 10-10-2023 ˸ 129 mg/dL
H (HEMOGLOBIN) = Hasil lab DL tanggal 11-10-2023
NILAI HASIL NILAI NORMAL
HB = 11 13,4-17,3 g/dL
WBC = 11,29 5,07 – 11,10 103/mm3
HCT = 36,20 39,90 – 51,10 %
PLT = 138,00 185,00-398,00 103/mm3

O (OXYGEN) = SaO2 pasien = 90-95%

S (SODIUM) = Hasil lab SE tanggal 11-10-2023
NILAI HASIL NILAI NORMAL
Na = 139 136-145 mmol/L
K = 4,81 3,5-5,1 mmol/L
Cl = 113 98-107 mmol/L

T (TEMPERATURE) = Suhu pasien = 36-36,5ºC

C (COMFORT)
 RASS = -5 Unarusable (Tidak ada respon terhadap suara atau stimulus fisik)
 CPOT = 1/8 (Tidak nyeri)
1. Ekspresi wajah : Relaks (0)
2. Gerakan tubuh : Tidak ada gerakan (0)
3. Terintubasi : Alarm bunyi, tetapi mati sendiri (1)
4. Ketegangan otot : Relaks (0)

A (ARTERIAL BLOOD PRESSURE)

Pasien tidak terpasang Arterial Line dan tidak dilakukan pengukuran IBP

P (PaCO2) = Hasil lab BGA tanggal 11-10-2023

NILAI HASIL NILAI NORMAL
pH = 7,10 7,35 – 7,45
PaCO2 = 35,8 35 – 45 mmHg
PaO2 = 89,0 80 – 100 mmHg
HCO3 = 11,4 22 – 26 mmol/L
BE = - 18,3 (-2) s/d (+2)
SaO2 = 98% > 95%
9. TRANSPORTASI PASIEN
10. ASKEP DYING CARE