LAPORAN PENDAHULAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN KASUS CVA (CEREBROVASCULAR

ACCIDENT)
Disusun Untuk Memenuhi Tugas
Pelatihan ICU Dasar Perawat Tahun 2023
di RSUD dr. Saiful Anwar Jawa Timur

Oleh Kelompok 4:
1. Nilla Tresnowati
2. Miranti Dewi Styorini

PELATIHAN ICU DASAR PERAWAT

INSTALASI PELATIHAN
RSUD dr. SAIFUL ANWAR
JAWA TIMUR
2023
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 KONSEP CVA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI OTAK
Otak adalah bagian dari Susunan Saraf Pusat (SSP) atau Central Nervous
System (CNS) yang terletak di dalam rongga kranial. Otak memegang kontrol
pusat pada banyak fungsi tubuh. Sebagai bagian dari Susunan Saraf Pusat (SSP),
otak memiliki komponen penting yaitu gray matter dan white matter. Gray matter
terdiri dari badan sel saraf, neuropil (dendrits dan unmyelinated axons), sel glial
(astrocytes dan oligodendrocytes), sinapsis, dan capilarries. Sedangkan white
matter terdiri dari serabut saraf yang dilapisi oleh substansi lemak berwarna putih
yang disebut myelin (Applagete, 2010).
Otak terdiri dari empat bagian utama yaitu, cerebrum (otak besar), brainstem
(batang otak), diencephalon, dan cerebellum (otak kecil) (Rod R. Seeley, 2017). 1.
Cerebrum (Otak Besar)
Bagian terbesar dari otak manusia adalah cerebrum. Permukaanya terlapisi
oleh gray matter yang disebut sebagai korteks cerebral dan di bawahnya
terdapat white matter. Cerebrum terdiri dari dua hemisphere yaitu hemisphere
kanan dan hemisphere kiri. Pada permukaan setiap hemisphere terdapat banyak
lipatan yang disebut gyri dan alur lipatannya yang disebut sulci. Di dalam
hemisphere terdapat bagian dari white matter yang merupakan jembatan saraf
penghubung kedua hemisphere yaitu corpus callosum. Ujung anterior dari
corpus callosum disebut genu dan ujung posteriornya disebut splenium (Rizzo,
2015).
Korteks cerebral dibagi menjadi empat lobus yang memiliki nama yang
sama dengan tulang cranium di atasnya, yaitu :
a. Lobus Frontalis
Lobus frontalis membentuk bagian anterior pada setiap hemisphere. Lobus
ini merupakan area motorik yang menghasilkan impuls untuk gerakan.
Pada lobus frontal tepat di belakang mata terdapat korteks prefrontal atau
orbitofrontal. Daerah ini mengatur kondisi emosional dan strandar perilaku
seseorang (Scanlon, 2015).
b. Lobus Parietalis
Lobus parietalis terletak di belakang lobus frontalis dan dipisahkan oleh
sulcus central. Lobus parietalis merupakan area sensorik yang berfungsi
sebagai pusat kontrol untuk mengevalusi sensorik informasi sentuhan, rasa
sakit, keseimbangan, rasa, dan suhu (Scanlon, 2015).
c. Lobus Temporalis
Lobus temporalis terletak di bawah lobus frontalis dan parietalis dan
dipisahkan oleh lateral fissure. Lobus temporalis merupakan area olfactory
dan auditory, dimana lobus ini menerima impuls dari reseptor di rongga
 hidung untuk membaui dan menerima impuls dari reseptor di telinga
bagian dalam untuk mendengarkan. Lobus temporalis juga berfungsi
sebagai pusat penting untuk pemikiran abstrak dan kemampuan berbicara
(Scanlon, 2015).
d. Lobus Occipitalis
Lobus occipitalis terbentuk di bagian belakang setiap hemisphere. Lobus
ini berfungsi untuk menerima dan menafsirkan input visual. Bagian lain
pada lobus occipitalis memiliki fungsi hubungan spatial seperti menilai
jarak, meilhat dalam tiga dimensi, dan kemampuan membaca peta
(Scanlon, 2015).
2. Brainstem (Batang Otak)
Batang otak menghubungkan pangkal otak dengan sumsum tulang
belakang. Batang otak terdiri dari tiga bagian yaitu, midbrain (otak tengah),
pons varoli, dan medulla oblongata. Selain itu, pada batang otak juga terdapat
reticular formation yaitu suatu unit fungsional yang mencakup semua bagian
batang otak. Brainstem bertanggung jawab terhadap banyak fungsi esensial.
Kerusakan pada area brainstem sering menyebabkan kematian karena banyak
saraf penting yang terintegrasi pada daerah tersebut. Bagian-bagian pada
batang otak yaitu, (Rod R. Seeley, 2017):
a. Midbrain (Otak Tengah)
Midbrain (otak tengah) atau mesencephalon adalah wilayah terkecil dari
batang otak. Letaknya lebih superior dari pons varoli. Midbrain mengandung
saraf kranial III (occulomotor),IV trochlear),dan V (trigeminal). Pada
midbrain terdapat bagian tectum yang terdiri dari empat nuklei yang
menonjol pada permukaan dorsal yang disebut corpus kuadrigeminus.
Setiap tonjolan tersebut disebut colliculus. Dua tonjolan di atas disebut
colliculi superior dan dua tonjolan di bawah disebut coliculli inferior.
Midbrain berfungsi dalam
manyampaikan impuls dari korteks cerebral ke pons varoli dan sumsum
tulang belakang. Bagian tectum dari midbrain merupakan pusat refleks yang
mengontrol pergerakan bola mata dan kepala dalam menanggapi rangsangan
visual, serta pergerakan kepala sebagai respon terhadap rangsangan
pendengaran.
b. Pons Varoli
Bagian batang otak yang terletak pada superior dari medulla oblongata
adalah pons varoli. Pons varoli adalah jembatan yang menghubungkan bagian
 otak satu dengan bagian otak lain. Pons varoli berisi traktus ascending dan
descending serta beberapa nuklei.Pons memiliki dua komponen utama yaitu
yaitu ventral region dan dorsal region. Bagian ini memiliki pontine nuklei yang
terletak di bagian anterior pons yang berfungsi menyampaikan informasi dari
cerebrum ke cerebellum. Pada bagian posteriornya mengandung saraf kranial V
(trigeminal), VI (abducens), VII (wajah), dan VIII (vestibulocochlear). Daerah
pontine lain yang penting adalah sleep center yang mengatur gerakan mata saat
tidur dan daerah pontine pada respiratory center yang berfungsi untuk
mengendalikan gerakan pernapasan. c. Medulla Oblongata
Medulla oblongata atau medulla memiliki panjang kurang lebih tiga
sentimeter. Medulla merupakan bagian paling inferior dari batang otak yang
memanjang dari sumsum tulang belakang menuju pons dan anterior
cerebellum. Medulla oblongata mengandung traktus sensorik dan motorik,
serta saraf-saraf kranial. Beberapa nukleus pada medulla oblongata berfungsi
sebagai pusat refleks vital seperti mengatur detak jantung, vasomotor yang
mengatur diameter pembuluh darah, dan mengatur pernapasan serta pusat
refleks untuk batuk, bersin, menelan, dan muntah. Saraf-saraf kranial pada
medulla oblongata yaitu saraf kranial V (trigeminal), VII (wajah), IX
(glossopharyngeal), X (vagus), XI (aksesori), dan XII (hypoglosal).
d. Reticular Formation
Reticular formation merupakan sistem difusi yang saling berhubungan dan
terdapat di seluruh bagian batang otak. Bagian ini tersebar oleh gray matter
yang mengandung serat berwarna putih. Reticular formation menerima akson
dari sebagian besar saraf wajah. Sistem reticular ini berperan dalam
mempertahankan kesadaran dan gairah tubuh. Di dalam medulla oblongata
terdapat tiga pusat refleks vital dari sistem reticular yaitu pusat vasomotor
yang mengatur diameter pembuluh darah, pusat jantung yang mengatur
kekuatan kontraksi dan detak jantung, serta medullary.
3. Diencephalon
Diencephalon adalah bagian otak yang terletak di antara batang otak dan
cerebrum, posisinya berada di superior dari midbrain. Diencephalon
memanjang dari batang otak ke cerebrum dan mengelilingi ventrikel ketiga.
Bagian otak ini mengandung traktus dan chiasma optic yang merupakan tempat
persilangan saraf optik, infundilum yang melekat pada kelenjar pituitary, badan
millary, kelenjar pineal, dan kelenjar endokrin (Rod R. Seeley, 2017).
Diencephalon memiliki tiga komponen utama, yaitu :
a. Thalamus
 Talamus adalah bagian superior dari diencephalon yang berperan sebagai
sensorik impuls untuk mencapai korteks cerebral yang berasal dari tulang
belakang, batang otak, dan cerebrum. Talamus memiliki peran sebagai pusat
interpretasi sentuhan kasar, rasa sakit, dan perasa suhu.
b. Epithalamus
Epitalamus adalah area kecil yang berada di superior dan posterior dari
talamus. Bagian ini terdiri dari habenula dan kelenjar pineal.Habenula
memengaruhi indra penciuman yang terlibat dalam respon emosional dan
respon visceral terhadap indra penciuman. Kelenjar pineal memiliki bentuk
seperti biji pinus yang terlibat sebagai modulasi siklus tidur dan bioritme
lainnya.
c. Hipotalamus
Hipotalamus adalah bagian paling inferior dari diencephalon. Hipotalamus
berisi sekelompok nuklei dan traktus. Nuklei yang paling terlihat adalah
badan mamillari yang menonjol pada permukaan ventral dari diencephalon.
Bagian ini terlibat dalam refleks penciuman dan respon emosional serta
memori. Hipotalamus merupakan pengontrol sistem endokrin, pengatur
sekresi hormon pada kelenjar pituitari, memengaruhi fungsi metabolisme,
dan reproduksi.
4. Cerebellum (Otak Kecil)
Cerebellum (otak kecil) adalah bagian dari otak yang bentuknya seperti kupu
kupu. Terletak di inferior lobus oksipitalis dan posterior dari pons dan medulla
oblongata. Cerebellum terdiri dari dua belahan yang dipisahkan oleh
hemisphere dan dihubungkan oleh suatu struktur yang disebut vermis. Otak
kecil terbentuk dari white matter dengan lapisan tipis dari gray matter yang
disebut korteks cerebral. Otak kecil memiliki fungsi antara lain, sebagai pusat
refleks dalam mengkoordinasikan gerakan otot rangka yang kompleks,
mempertahankan postur tubuh, dan menjaga keseimbangan tubuh (Rizzo,
2015).
5. Arterial Blood Supply
Darah disuplai ke otak oleh dua pasang pembuluh darah arteri yaitu, internal
carotid arteries (arteri karotis interna) dan vertebral arteries (arteri vertebralis).
Pada bagian ini juga terdapat circulus arteriosus arteries yang memiliki fungsi
penting (Applegate, 2010).
a. Internal Carotid Artery (Arteri Karotis Interna)
Arteri karotis interna meluas hingga ujung medial fisura cerebral lateralis.
 Lalu terbagi menjadi arteri cerebral dan arteri middle cerebral. Dua arteri
cerebral anterior melewati dan pada medial menuju fisura longitudinal yang
dihubungkan oleh arteri communicating anterior. Kedua arteri tersebut
berjalan paralel dalam fisura longitudinal dan memiliki banyak cabang
untuk mensuplai darah pada lobus frontalis dan lobus parietalis. Arteri
middle cerebral melewati celah pada sisi lateralis untuk mensuplai darah ke
permukaan lateral otak. Cabang ketiga dari arteri carotis internayaitu arteri
communicating posterior yang berjalan menuju ke anastomosis dengan
arteri cerebral posterior (Applegate, 2010).
b. Vertebral Arteries (Arteri Vertebralis)
Arteri vertebralis kanan dan kiri merupakan cabang dari arteri subclavia,
melewati foramen transverse superior dari vertebrae cervical yang dimulai
dari cervical keenam. Saat melewati foramenmagnum, kedua arteri tersebut
menembus dura mater untuk memasuki cisterna cerebellomedularis pada
ruang subarachnoid. Arteri vertebralis kanan dan kiri bergabung
membentuk arteri basilaris yang melewati permukaan anterior pons. Arteri
basilaris kemudian membelah dan membentuk dua arteri cerebral posterior
untuk mensuplai darah menuju lobus oksipitalis (Applegate, 2010).
c. Circulus Arterious Cerebri
Terdapat konfigurasi khas pada dasar otak yang menunjukkan anastomose
pembuluh darah membentuk lingkaran yang disebut circle of willis. Circle
of willis dibentuk oleh arteri carotis interna, arteri cerebral anterior, arteri
communicating anterior, arteri cerebral posterior, dan arteri communicating
posterior (Applegate, 2010).

B. PENGERTIAN CVA
Cerebrovascular Accident (CVA) atau biasa dikenal dengan nama stroke
merupakan gangguan fungsional yang terjadi di otak secara mendadak. CVA sering
disebabkan akibat adanya gangguan pada peredaran darah sehingga berakibat pada
sumbatan hingga pecah pembuluh darah. Pecahnya pembuluh darah akan
menghambat aliran darah dan oksigen ke otak (Wulandari, 2022)
Cerebro Vascular Accident (CVA) adalah sebuah kondisi adanya gangguan
syaraf yang ditandai dengan adanya sumbatan pada pembuluh darah, sumbatan
tersebut terbentuk di otak sehingga menyebabkan gangguan alirah darah ke otak,
menyumbat arteri dan dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah sehingga
terjadi perdarahan (Kuriakose, 2020)
Sedangkan menurut (Cui, 2019), CVA merupakan penyakit yang dapat
 dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi, misal jumlah kolesterol total,
trigliserida, kolesterol lipid densitas tinggi (HDL-C), kolesterol lipid densitas
rendah (LDL-C) dan kadar glukosa darah, sedangkan faktor yang tidak dapat di
modifikasi salah satunya adalah usia.
1.2 Klasifikasi
Besarnya CVA (CerebroVaskuler Accident) ada 2 tipe menurut gejala
kliniknya, yaitu:
1. Stroke Hemoregik
CVA hemoragik atau disebut juga dengan (Intracerebral Hemorrhage)
merupakan salah satu jenis CVA yang terjadi akibat pecahnya pembuluh darah
intraserebral sehingga menyebabkan timbulnya beberapa gejala neurologis
secara mendadak seperti nyeri kepala yang berat akibat dari adanya peningkatan
TIK (Yolanda, 2022). Sedangkan menurut (Wahab, 2021), CVA hemoragik
merupakan kondisi yang terjadi karena adanya perdarahan atau kerusakan
pembuluh darah di otak, hal tersebut terjadi ketika pembuluh arteri di otak
pecah yang biasanya di picu oleh adanya aneurisma atau tekanan darah tinggi
secara terus menerus.
Menurut (Wijaya, 2013), Perdarahan otak dibagi menjadi dua yaitu:
a. Perdarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, kemudian membentuk massa yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan edema pada otak. Peningkatan TIK
(Tekanan Intra Kranial) yang terjadi sangat cepat dapat mengakibatkan
kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang
disebabkan oleh hipertensi yang sering dijumpai didaerah putamen, dan
serebelum.
b. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan ini disebabkan oleh pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi
dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak. Pecahnya
arteri dan keluarmya ke dalam ruang subarachnoid menyebabkan TIK
(Tekanan Intra Kranial) meningkat secara mendadak meregangnyastruktur
peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat pada
disfungsi otak secara global yang mengakibatkan terjadinya nyeri kepala,
penurunan
kesadaran. Pada disfungsi otak secara fokal hal ini dapat mengakibatkan
hemiparese, gangguan hemi sensorik, dan afasia.
 2. Stroke non hemoregik (Stroke iskemik)
Menurut (Wahab, 2021) CVA iskemik merupakan suatu kondisi yang
terjadi akibat suplai darah ke otak terhambat atau terhenti, hal tersebut
disebabkan oleh adanya penyempitan pembuluh darah yang di sebabkan
hiperlipidemia yang berlangsung lama. Menurut perjalanan penyakit atau
stadium pada stroke iskemik:
a. TIA (Trans iskemik Attack)
Gangguan neurologis yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa
jam dengan gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dalam waktu
kurang dari 24 jam.
b. Stroke Involusi
Stroke yang dapat terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk. Proses involusi ini dapat berjalan
selama 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke Komplit
Gangguan neurologi yang dapat timbul dan sudah menetap atau permanen,
karena serangan TIA (Trans iskemik attack) yang berulang-ulang (Wijaya,
2013).

1.3 Etiologi
Penyebab stroke menurut (Kuriakose, 2020):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema
dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan
aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan
iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah
trombosis. Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis
otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan
dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta
dan arteri iliaka. Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat
terjadi melalui mekanisme berikut: Lumen arteri menyempit dan
 mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Oklusi mendadak pembuluh
darah karena terjadi trombosis. Merupakan tempat terbentuknya thrombus,
kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus). Dinding arteri
menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat
dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.
Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
1. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease
(RHD).
2. Myokard infark
3. Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil. d.
Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia adalah:
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
d. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid
 e. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain

1.4 Patofisiologi Dan Pathway

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin
lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme
vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan
jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area
yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang
disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti
disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada
area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau
kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai
menunjukan perbaikan.
Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septic infeksi akan meluas pada dinding
pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi
berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma
pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteri osklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
dinukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
 Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu
4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti
jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena
darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah
lebih dari 60cc maka resiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan
71% pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan
volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi
volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal ( (Arif, 2014).

Resiko
CVA
Release mediator nyeri, (serotonin,

Nyeri
Stroke Hemoragic
Stroke Non Hemoragic

infeksi
bradykinin, protaglandin

akut Gangguan suplai darah

Peningkatan Tek.Sistemik
Trombus emboli di cerebral

Perdarahan Subarachnoid Aneurisme

Prosedur invasif Hematoma Cerebral

Iskemik

Hipoksia Hipoksia Jaringan

Perfusi jaringan cerebral tidak adekuat
 Defisit Neurologi

Penekanan saraf system pernapasan

Hipo/Hiperventilasi

Pola nafas
tdk efektif
Bed rest lama

Penurunan
Kemampuan batuk

Penumpukan
Mukus

Batuk tdk
efektif, Ronchi

Bersihan
jalan nafas
Perubahan
sirkulasi CSS

Peningkatan
TIK

Penurunan
Kesadaran

Resiko
Aspirasi
(SpO2↓,
PaCO2 ↑, PaO2 ↓)

Gangguan pertukaran gas

Penurunan
kapasitas
adaptif
intrakranial
Gangguan
Keseimbangan n

Resiko
cedera
Gangguan koordinasi gerak ekstremitas

Hemiparase/plegi kanan atau kiri

Gangguan
mobilitas
fisik

Resiko Gangguan

tdk efektif
Resiko penurunan perfusi jaringan serebral tidak efektif

Integritas Kulit
1.5 Manifestasi klinis
Menurut (Wahyu, 2021), manifestasi klinis pada pasien CVA :
1. Kelumpuhan anggota badan dan wajah yang timbul mendadak
2. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan
3. Perubahan status mental yang mendadak
4. Afasia (bicara tidak lancar, kesulitan memahami ucapan)
5. Ataksia (menurunnya koordinasi atas gerakan otot) anggota badan
6. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala
7. Hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi tubuh)
8. Hemiparesis (kelemahan pada salah satu sisi tubuh)
(Aroor, 2021) merekomendasikan metode FAST untuk membantu
mengindentifikasi tanda dan gejala stroke:
1. F (face/wajah) saat tersenyum, apakah satu sisi wajah turun kebawah (senyum
mencong) / ada rasa baal disekitar mulut?
2. A (Arms/lengan) bila mengakat kedua lengan, apakah satu lengan terkulai
lemas jatuh kebawah?
 3. S (speech/bicara) apakah ucapan tidak jelas, suara pelo/parau/cadel/sengau,
apakah ada perubahan dari volume suara, apakah sulit untuk bicara. 4. T
(Time/waktu) jika mengalami gejala ini segera pergi kerumah sakit terdekat, hal
ini diperlukan agar dapat menerima perawatan diunit stroke rumah sakit dalam
waktu 3 jam sejak kedatangan.

1.6 Pemeriksaan penunjang

Beberapa pemeriksaan yang dilakukan pada penderita Cerebro Vascular
Accident (CVA) yaitu :
a. Tes laboratorium yang terdiri dari pengambilan sampel darah, urine dan
terkadang cairan serebrospinal. Dilakukan untuk mengidentifikasi adanya
hiperkolesterol, diabetes mellitus, gangguan perdarahan dan gangguan pada
protein darah.
b. Angiogram kepala, biasanya dilakukan untuk mengidentifikasi lokasi
perdarahan atau penyumbatan.
c. Carotid duplex (ultrasound) : untuk melihat adanya penyempitan pada arteri
jugularis.
d. Ekokardiogram : untuk melihat penyebab CVA (misal karena bekuan darah
dari jantung).
e. MRA (Magnetic Resonance Angiography) atau CT Angiography : untuk
mengetahui adanya kelainan pembuluh darah pada otak (Abiodun, 2018) f.
CT-Scan, memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark
g. Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI)
Pemeriksaan MRI menunjukkan daerah yang mengalami infark atau
hemoragik. MRI mempunyai banyak keunggulan dibanding CT dalam
mengevaluasi stroke, MRI lebih sensitif dalam mendeteksi infark, terutama
yang berlokasi dibatang otak dan serebelum (Yueniwati, 2015).
h. Pemeriksaan foto thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran
ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah
berlawanan dari masa yang meluas (Wijaya, 2013).
i. Pemeriksaan lumbal pungsi
Pemeriksaan fungsi lumbal menunjukkan adanya tekanan. Tekanan normal
biasanya ada trombosis, emboli dan TIA, sedangkan tekanan yang meningkat
dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya perdarahan
 subarachnoid atau intrakranial (Wijaya, 2013).

1.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dalam proses penyembuhan CVA dibedakan menjadi 3
bagian yaitu :
1. Penatalaksanaan Umum
a. Posisi kepala dan berat badan atas 20-30 derajat, posisi lateral dekubitus bila
disertai muntah. Boleh dimulai mobilisasi bertahap bila hemodinamik stabil. b.
Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasin adekuat bila perlu berikan
oksigen 1-2 liter/menit bila ada hasil gas darah.
c. Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateter.
d. Kontrol tekanan darah, usahakan tekanan darah normal.
e. Suhu tubuh harus dipertahankan.
f. Nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah tes menelan baik, namun bila
terdapat gangguan menelan atau pasien dengan kesadaran menurun, harus
dianjurkan menggunakan selang NGT
2. Penatalaksanaan Medis
a. Trombolik (streptokinase)
b. Anti platelet atau anti trombolitik (asetol, ticlopidin, cilistazol, dipiridamol)
c. Antikoagulan (heparin)
d. Hemorrhagea (pentoxyfilin)
e. Antagonis serotonim (noftidrofuryl)
3. Penatalaksanaan Khusus
a. Atasi kejang (antikonvulsan)
b. Atasi tekanan intracranial yang meninggi dengan manitol, gliserol,
furosemide, intubasi steroid)
c. Atasi dekompresi (kraniotomi) (Wahyu, 2021).

1.8 Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral,
dan luasnya area cedera.
a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke
otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke
jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta
hematrokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam
mempertahankan oksigenisasi jaringan.
 b. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah. Curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus
menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral.
Hiprtensi atau hipotensi eksterm perlu dihindari dari untuk mencegah
perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.
c. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium
atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan
aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.
Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan
pengehentika trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebebkan embolus
serebral dan harus diperbaiki (Wasena, 2019).

1.9 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

I. Pengkajian Data
1. Data Subjektif
a. Identitas klien
Umur, jenis kelamin, suku bangsa, ras, dan lain-lain
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi, riwayat penyakit kardiovaskuler seperti emblisme
serebral, riwayat tinggi kolesterol, obesitas, riwayat DM, riwayat
aterosklerosis, merokok, riwayat pemakaian kontrasepsi disertai hipertensi
dan peningkatan estrogen.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kehilangan komunikasi, gangguan persepsi, kehilangan motorik, merasa
kesulitan melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi,
paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah beristirahat (nyeri,
kejang otot).
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah riwayat penyakit degeneratif pada keluarga.
e. Riwayat psikososial-spiritual
Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas
emosi dan pikiran klien dan keluarga. Perubahan hubungan dan peran
terjadi karena pasien kesulitan untuk berkomunikasi akibat sulit berbicara.
Rasa cemas dan takut akan terjadinya kecacatan serta gangguan citra diri.
f. Kebutuhan
1. Nutrisi : adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase
 akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan,
disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas
2. Eliminasi : menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti
inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder
berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus
3. Aktivitas : menunjukkan adanya kesukaran untuk beraktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah,
gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia)
4. Istirahat : klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang
otot/nyeri otot

2. Pemeriksaan review of system (ROS)

a. B1 (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan
otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan. Adanya
ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan kemampuan untuk
batuk akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien yang sadar baik sering kali
tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem respirasi.
b. B2 (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung irreguler,
adanya murmur
c. B3 (Brain)
1. Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk
menilai tingkat kesadaran klien
2. Refleks Patologis
3. Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan
intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang ada apakah bleeding
atau infark
4. Pemeriksaan saraf kranial
a) Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman
b) Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer
diantara sudut mata dan korteks visual. Gangguan hubungan
visula-spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien
mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c) Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi
 otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan Gerakan konjugat
unilateral disisi yang sakit
d) Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
e) Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi.
Indera pengecapan normal.
d. B4 (Bladder) : terjadi inkontinensia urine.
e. B5 (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan
muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya gangguan pada saraf V
yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus,
didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi
otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan
kurang baik, kesukaran membuka mulut.
f. B6 (Bone): kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia
atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat
immobilisasi fisik (Wijaya, 2013).

II. Analisis Data

Menurut (Setiadi, 2012), Analisis data merupakan metode yang dilakukan perawat
untuk mengkaitkan data klien serta menghubungkan data tersebut dengan konsep
teori dan prinsip yang relevan keperawatan untuk membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah kesehatan pasien dan keperawatan pasien.
III. Diagnose
Diagnosa keperawatan merupakan tahap kedua dalam proses keperawatan setelah
melakukan pengkajian keperawatan dan pengumpulan data hasil pengkajian.
Diagnosa keperawatan pada pasien dengan stroke berdasarkan (TIM POKJA SDKI
DPP PPNI, 2017) yaitu:
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan (D.0001)
2) Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d edema serebri (D.0066)
3) Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot (D.0054) 4)
Resiko kerusakan integritas kulit b.d penurunan mobilitas (D.0129)
IV. Intervensi Keperawatan
Berikut intervensi keperawatan berdasarkan (TIM POKJA SIKI DPP PPNI, 2019) dan (TIM
POKJA SLKI DPP PPNI, 2019) :
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Inte
1. SDKI: SLKI: Intervensi Utama :
Bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas Pemantauan Respirasi
tidak efektif b.d ekspetasi meningkat (SIKI. I. 01014)
sekresi yang tertahan (L.01001)
Obervasi :
(D.0001) Setelah dilakukan tindakan
1. Monitor frekuensi, irama, ke
keperawatan selama 1x10jam napas 2. Monitor pola napas
diharapkan bersihan jalan 3. Monitor adanya sputum
nafas meningkat dengan: 4. Monitor adanya sumbatan ja
Kriteria hasil: 5. Auskultasi bunyi napas
-Batuk efektif meningkat (1 –
Terapeutik :
2 – 3 – 4 – 5)
1. Atur interval pemantauan re
Keterangan:
1: Menurun Intervensi pendukung :
2: Cukup menurun 1. Manajemen Nafas Buatan
3: Sedang (SIKI. I. 01012)
4: Cukup meningkat Observasi:
1. Monitor posisi selang Endot
5: meningkat
setelah merubah posisi
- Produksi sputum (1 – 2 -3 1. Monitor tekanan balon ETT
-4 – 5) 2. Memonitoring kulit area sto
-Rronki (1 – 2 – 3 -4 – 5) kemerahan, drainase, perda

- Dispnea (1 – 2 – 3 – 4 Terapeutik:
1. Kurangi tekanan balon secara peri
-5) - Sulit bicara (1 – 2 – 3
shift 2. Cegah ETT terlipat (kingking
– 4 -5 - Gelisah (1 – 2 – 3 3. Berikan pre-oksigenasi 100% sela
– 4 -5) sesudah penghisapan
Keterangan: 4. Lakukan penghisapan lendir kuran
1: Meningkat diperluka (bukan secara berkala/
2: Cukup meningkat 5. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
3: Sedang 6. Ubah posisi ETT secara bergantian
24jam
4: Cukup menurun
7. Lakukan perawatan mulut (misal d
5: Menurun bibir)
- Frekuensi nafas (1 – 2 – 3 – 8. Melakukan perawatan stoma trake
4 - 5) Kolaborasi:
- Pola nafas (1 – 2 – 3 – 4 1. pemberian bronkodilator, ekspekto
-5) Keterangan:
2. Penghisapan jalan nafas
1: Memburuk (SIKI. I. 01021 hal 299)
2: Cukup memburuk
3: Sedang Obervasi :
4: Cukup membaik 1. Identifikasi kebutuhan dilakukan p
5: Membaik 2. Monitor dan catat warna, jumlah da

Terapeutik :
1. Gunakan Teknik aseptik ( gunakan
kacamata jika perlu)
2. Gunakan Prosedural steril dan disp
3. Berikan oksigen dengan konsentras
sedikit 30etik sebelum dan sesuda
4. Lakukan penghisapan kurang dari 1
5. Lakukan penghisapan ETT dengan
120mmHg)
6. Hentikan penghisapan dan berikan
mengalami kondisi bradikardi dan pen
Perawatan trakheostomi (I.01023)
Observasi
1. Monitor adanya sekresi, balutan
tanda dan gejalan sumbatan jalan
penghisapan
2. Monitor tanda-tanda peradangan, e
berubah warna pada stoma
Terapeutik
1. Posisikan semi fowler
2. Pasang sarung tangan steril
3. Lakukan penghisapan trakheostomi
balutan kotor, lepaskan sarung tangan
Siapkan set ganti balutan steril
6. Pasang sarung tangan steril
7. Lepaskan selang oksigen, jka terpak
8. Lepaskan kanul bagian dalam deng
dominan 9. Bersihkan stoma dan kulit
kain kasa 10. Keringkan kulit sekitar
kasa steril
11. Lepaskan ikatan trakheostomi yan
12. Pasang balutan steril dan ikatkan p
trakheostomi Edukasi

1. Jelaskan prosedur tindakan

2. SDKI: SLKI: SIKI:
Penurunan Kapasitas Kapasitas Adaptif Intervensi Utama:
Adaptif Intrakranial Intrakranial (L.06049) Pemantauan Tekanan Intrakranial
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
b.d edema serebri 1. Monitor tingkat kesadaran
keperawatan selama 1x10jam
(hematom diharapkan Kapasitas Adaptif 2. Monitor perlambatan atau ketidak s
subaracnoid) Intrakranial ekspetasi
Terapeutik :
meningkat dengan Kriteria 1. Pertahankan posisi kepala dan lehe
(D.0066) Hasil:
- Tingkat kesadaran (1 – 2 – 3 Kolaborasi:
– 4 – 5) 1. kolaborasi pemberian manitol untu
Keterangan: tekanan intrakranial
1: Menurun
Intervensi pendukung:
2: Cukup menurun Pemantauan Tanda vital
3: Sedang (SIKI. I.02060 HAL. 248)
4: Cukup meningkat Observasi :
5: meningkat 1. Monitor tekanan darah
2. Monitor nadi
- Sakit Kepala (1 – 2 – 3 – 4 –
3. Monitor pernafasan
5) - Gelisah (1 – 2 – 3 – 4 – 5) 4. Monitor suhu tubuh
- Muntah (1 – 2 – 3 – 4 – 5) 5. Monitor tekanan nadi
Keterangan:
1: Meningkat Terapeutik :
1. Dokumentasikan hasil
2: Cukup meningkat

3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
- Tekanan darah (1 – 2 – 3 – 4
– 5)
- Tekanan nadi (1 – 2 – 3 – 4
– 5)
- Pola nafas (1 – 2 – 3 – 4 –
5) - Respon pupil (1 – 2 – 3 –
4 – 5)
- Reflek neurologi (1 – 2 – 3
– 4 – 5)
- Tekanan intrakranial (1 – 2
– 3 – 4 – 5)
Keterangan:
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik
3. SDKI: SLKI: SIKI:
Mobilisasi fisik (L.05042) Perawatan Tirah Baring (I.14572)

Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Observai:

Fisik penurunan keperawatan selama 1x10jam 1. Monitoring kondisi kulit
diharapkan Mobilisasi fisik 2. Monitoring komplikasi tirah baring
kekuatan otot ekspetasi meningkat dengan otot, Pneumonia, dll)
(D.0054) Kriteria Hasil: Terapeutik
- Pergerakan ekstrimitas (1 – 1. Tempatkan pada kasur terapeutik, j
2 – 3 – 4 – 5) 2. Posisikan senyaman mungki
- Kekuatan otot (1 – 2 – 3 – 4 3. Mempertahankan seprai agar tetap
– 5) kusut
- Rentang gerak (ROM) (1 – 2 4. Pasang siderails, jika perlu
– 3 – 4 – 5) 5. Berikan latihan gerakaktif atau pasi
Keterangan: 6. Pertahankan kebersihan pasien
1: Menurun 7. Fasilitas pemenuhan kebutuhan seh
2: Cukup menurun 8. Ubah posisi setiap 2 jam
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: meningkat
- Nyeri (1 – 2 – 3 – 4 – 5)
- Kaku sendi (1 – 2 – 3 – 4 –
5) - Gerakan terbatas (1 – 2 –
3 – 4 – 5)
- Kelemahan fisik (1 – 2 – 3 –
4 – 5)

Keterangan:
1: Meningkat
2: Cukup meningkat
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
4. SDKI: SLKI: SIKI:
Resiko perfusi Perfusi serebral ekspetasi Managemen peningkatan tekanan i
serebral tidak efektif meningkat (L.02014) (I.09325) Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Mengidentifikasi penyebab peningk
b.d Hipertensi
keperawatan selama 1x10jam serebral)
(D.0017) diharapkan Ekspetsi meningkat 2. Memonitor tanda atau gejala pening
dengan Kriteria Hasil: darah meningkat, pola nafas irreguler
- Tingkat kesadaran (1 – 2 – 3 Memonitoring MAP (Mean Artetial P
– 4 – 5) 4. Memonitoring CVP Central Veriou
- Kognitif (1 – 2 – 3 – 4 – Memonitoring ICP (Intra Cranial Prea
5) Keterangan: Memonitor CPP ( Cerebral Perfusion
1: Menurun 7. Memonitoring status pernafasan
2: Cukup menurun 8. Memonitoring intake dan output ca
3: Sedang 9. Memonitoring cairan Serebro-spina
4: Cukup meningkat konsistensi) Terapeutik
5: meningkat 1. Meminimalkan stimulus dengan m
yang tenang
- Tekanan Intrakranial (1 – 2 – 2. Berikan posisi semi fowler
3 – 4 – 5)

- Sakit kepala (1 – 2 – 3 – 4 – 3. Hindari manuver valsava

5) - Gelisah (1 – 2 – 3 – 4 – 4. Menghindari pemberian cairan IV h
5. Atur ventilator agar PaCO2 optima
5) -
6. Pertahankan suhu tubuh
- Demam (1 – 2 – 3 – 4 – Kolaborasi
5) Keterangan: 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan a
1: Meningkat
perlu 2. Kolaborasi pemberian diureti
2: Cukup meningkat
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
- Nilai rata – rata tekanan
darah (1 – 2 – 3 – 4 – 5)
- Kesadaran (1 – 2 – 3 – 4 –
5) - Tekanan darah sistolik (1
– 2 – 3 – 4 – 5)
- Tekanan darah diastolik (1 –
2 – 3 – 4 – 5)
- Refleks saraf (1 – 2 – 3 – 4 –
5) Keterangan:
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
 5: Membaik

5. SDKI: SLKI: SIKI:

Resiko kerusakan Integritas kulit (L. 14125)
integritas kulit b.d Setelah dilakukan tindakan
penurunan mobilitas keperawatan selama 1x10jam
(D.0129) diharapkan Ekspetsi meningkat
dengan Kriteria Hasil:
- Elastisitas (1 – 2 – 3 – 4 – 5)
- Hidrasi (1 – 2 – 3 – 4 – 5) -
Perfusi jaringan (1 – 2 – 3 – 4
– 5)
Keterangan:
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: meningkat
- Kerusakan jaringan (1 – 2 –
3 – 4 – 5)
- Kerusakan lapisan kulit (1 –
2 – 3 – 4 – 5)
Perawatan Integritas kulit (I.11353)
Observai:
1. Identifikasi penyebab gangguan int
penurunan kelembaban)
Terapeutik
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah ba
2. Bersikan perineal dengan air hanga
diare
3. Gunakan produk berbahan petrolium
kering
4. Gunakan produk berbahan ringan/ a
kulit sensitif
5. Hindari produk berbahan dasar alko
kering Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan mandi dan menggunakan
secukupnya Pencegahan luka tekan (
Observasi

- Nyeri (1 – 2 – 3 – 4 – 5) 1. Periksa luka tekan dengan menggun

norton) 2. Periksa adanya luka tekan se
- Kemerahan (1 – 2 – 3 – 4 –
5) Keterangan: 3. Monitor status kulit harian
1: Meningkat 4. Monitor tetap area yang merah
2: Cukup meningkat 5. Monitor kulit diatas tonjolam tulang
3: Sedang mengubah posisi
4: Cukup menurun 6. Monitor mobilitas dan aktivitas indi
Terapeutik
5: Menurun
1. Keringkan daerah kulit yang lembab
- Suhu kulit (1 – 2 – 3 – 4 – keringat 2. Ubah posisi dengan hati-ha
5) Keterangan:
jam
1: Memburuk
3. Menvuat jadwal perubahan posisi
2: Cukup memburuk
4. Memberikan bantalan pada titik teka
3: Sedang
tonjolan 5. Jaga seprai agar tetap kerin
4: Cukup membaik
6. Gunakan kasur khusus, jika perlu
5: Membaik
Hindari menggunakan air hangat da

Daftar Pustaka
Abiodun, A., 2018. Stroke (Cerebrovascular Accident (CVA) or Brain Attack).
International Journal of Innovative Healthcare Research
https://seahipaj.org/journals-ci/dec-2018/IJIHCR/full/IJIHCR-D-1-2018.pdf,
Volume 6(4), pp. 1-9.

Applegate, E., 2010. the sectional anatomy learning system. 3 ed. st. louis
missouri: jeane olson.

Arif, M., 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem.
Jakarta: Salemba Medika.

Aroor, S., 2021. BE-FAST (Keseimbangan, Mata, Wajah, Lengan, Ucapan,

Waktu). https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.116.015169,
Volume 48, p. 2.

Cui, Q., 2019. Modifiable and non-modifiable risk factors in ischemic stroke: a
meta-analysis. 10.4314/ahs.v19i2.36 , African Health Sciences, Volume 19, p. 2.

Kuriakose, D., 2020. Pathophysiology and Treatment of Stroke: Present Status

and Future Perspectives. Monash Biomedicine Discovery Institute and
Department of Anatomy and Developmental Biology, Monash University,
Melbourne https://doi.org/10.3390/ijms21207609.

Rizzo, D. C., 2015. Fundamentals of Anatomy and Physiology. 4 ed. boston :

Cengage Learning.

Rod R. Seeley, T. D. S. P. T., 2017. Anatomy and physiology. 12 ed. New York:
McGraw-Hill.

Scanlon, V. C. S. T., 2015. Essentials Of Anatomy and Physiology. 5 ed.

Philadelphia: F.A Davis Company.

Setiadi, 2012. Konsep dan Penulisan Dokumentasi Proses Keperawatan Teori.

Yogyakarta: Graha Ilmu.

TIM POKJA SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Iddonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

TIM POKJA SIKI DPP PPNI, 2019. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
1 ed. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Nasional Indonesia.
TIM POKJA SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. 1
ed. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Wahab, A. R. B. Z., 2021. Perawatan stroke saat di rumah. Perawatan stroke saat
di rumah , Volume 7, p. 1.

Wahyu, D., 2021. Asuhan Keperawatan pada Tn. T CVA ICH (Post Op
Trepanasi) dengan Penurunan Kesadaran Di Ruang ICU.
https://eprints.umm.ac.id/86513/.

Wasena, K., 2019. Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Stroke Iskemik Di.
<http://repo.stikesperintis.ac.id>.
 Wijaya, A. S., 2013. KMB keperawatan medikal bedah (keperawatan dewasa).
KOTA MAKASSAR: Nuha Medika.

Wulandari, D. R. M., 2022. Penyakit Modern yang Mematikan: Cerebrovascular

Accident (CVA). Penyakit Modern yang Mematikan: Cerebrovascular Accident
(CVA), p. 1.

Yolanda, M. C., 2022. Stroke Non Hemoragik. Jurnal Penelitian Perawat

Profesional, https://doi.org/10.37287/jppp.v4i3 , Volume 4, p. 3.

Yueniwati, Y., 2015. Deteksi Dini Stroke Iskemia: dengan Pemeriksaan

Ultrasonografi vaskular dan variasi genetika. Malang: UB Pres.
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN CVA

1. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama : Tn “I”
Usia : 57 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sarjana (S1 Seni rupa)
Pekerjaan : Pendekorasi Event pernikahan dan Acara
Alamat : Jl. Ikan Belida 1/14 RT 4/5 Purwodadi Blimbing Tanggal MRS
: 27-08-2023 jam 11.35
Tanggal pengkajian : 05-09-2023 jam 14.00 (Perawatan ICU hari ke-9 )

B. Status Kesehatan Saat Ini

• Keluhan Utama
Pasien tidak bisa dikaji secara verbal, terpasang ventilator, kelemahan anggota
gerak kanan dan kiri cenderung lemah pada ekstrimitas kanan.
• Lama Keluhan
Istri pasien mengatakan sejak tgl 27-08-2023 kurang lebih jam 03.00 wib
suaminya mengeluh badan lemas, tidak bisa bicara dan tidak sadar setelah keluar
dari kamar mandi.
• Factor Pencetus
Hipertensi tidak terkontrol
• Factor Pemberat
Kelelahan akibat sering kerja lembur, lingkungan kerja mayoritas perokok.
• Diagnose medis
Respiratory failur, Pneumonia CAP, DOC dt CVA ICH Post TDE + VP shunt +
Tracheostomy
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Istri pasien mengatakan tanggal 26/08/2023 Tn ”I” sepulang dari lembur kerja
mendekor mobil hias tidur jam 16.00, tgl 27/08/2023 pukul 03.00 WIB pasien
kekamar mandi dan setelah keluar kamar mandi pasien lemas dan tidak bisa diajak
bicara, keringat dingin, pasien dipapah oleh istri dan didudukan, pasien dibawa ke
RS Persada jam 04.00WIB dan dirujuk ke RSSA Malang tanggal 27/08/2023 jam
11.35 masuk IGD dengan keluhan penurunan kesadaran dengan GCS E:3,
V:X(terpasang mayo), M:5 , post muntah 3x, nyeri kepala, mendapatkan tindakan
pemeriksaan foto thorax (hasil pneumoni), Ct scan kepala (ICH multiple, edema
cerebri, SAH, IVH) dan pemeriksaan lab. Dari hasil pemeriksaan suaminya perlu
dilakukan tindakan operasi kepala karena ada perdarahan didalam kepala, jam
14.20 pasien mengalami penurunan kondisi GCS E:1, V:1, M:3, pro tindakan cito
TDE ICH. Keluar ruang operasi jam 23.45 dengan kondisi penurunan kesadaran,
undersedasi, skor sedasi RASS (-5). Post operasi pasien masuk ruang ICU malam
jam 24.00 hingga saat ini.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

• Riwayat Penyakit yang pernah dialami
Istri pasien mengatakan bahwa suaminya punya sakit Hipertensi ± 10 tahun, tidak
pernah ke pelayanan kesehatan, dirumah mempunyai alat tensi, obat yang pernah
diminum amlodipin 10mg namun tidak rutin diminum. Bagian dada cekung sejak
lahir dan istri tidak mengetahui penyebabnya karena suami tidak pernah cerita
penyebabnya
• Riwayat penyakit yang dialami keluarga
Istri pasien mengatakan ibu pasien sudah meninggal di usia tua dan mempunyai
penyakit strok, Bapak pasien sudah meninggal dunia dan memiliki riwayat
penyakit jantung.
• Riwayat alergi
Istri pasien mengatakan suaminya tidak ada alergi terhadap makanan dan obat
tertentu
E. Riwayat keluarga (Genogram)
 Keterangan:
= Perempuan

= Laki-laki

= Riwayat hipertensi

= Meninggal

= Pasien
= Tinggal dalam satu rumah
= Menikah

= Riwayat Strok

= Riwayat jantung
F. Riwayat lingkungan
• Riwayat Lingkungan kerja
Istri pasien mengatakan tempat kerja pasien indoor dan outdoor, kebanyakan dari
rekan kerja pasien perokok, ventilasi tempat kerja bagus, tidak terdapat radiasi,
ditempat kerja beresiko terjadi kecelakaan kerja seperti jatuh dari ketinggian dan
tertimpa alat berat, kebersihan tergantung dimana lokasi kerja pasien karena pasien
bekerja berpindah-pindah.
• Riwayat Lingkungan rumah
Tempat tinggal pasien lingkungan perumahan sederhana dengan jumlah kamar 3
dan dihuni 4 orang kondisi ventilasi dan pencahayaan kurang pada kamar pasien,
 untuk ventilasi dan pencahayaan ruang lainnya cukup, kebersihan tempat tinggal
bersih, terdapat tempat sampah yang setiap hari dingkut oleh petugas kebersihan
perumahan, selokan didepan rumah tertutup dan bersih, mempunyai halaman
cukup luas dan rumah antar tetangga tidak begitu berdempetan, tidak ada radiasi
disekitar lingkungan perumahan.

G. Pola aktivitas/ Barhtel index

No. Item Skor Nilai Nilai
sebelu saat
m MRS
MRS

1. Makan 0 = Tidak mampu 2 0

1 =Butuh bantuan memotong,
mengoles, dll
2 = Mandiri

2. Mandi 0 = Tergantung orang lain 1 0

1 = Mandiri

3. Perawatan diri 0 = Butuh orang lain 1 0

1 = Mandiri

4. Berpakaian 0 = Tidak mampu 2 0

1 =Bantuan sebagian (mengancing
baju)
2 = Mandiri

5. Buang Air 0 = Inkontinensia atau terpasang 2 0

Kecil (BAK) kateter dan tidak terkontrol
1 = Kadang inkontinensia (1x24jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih
dari 7 hari)

6. Buang Air 0 = Inkontinensa (tidak teratur atau 2 0

Besar (BAB) perlu enema)
1=Terkadang inkontinensia (1x
seminggu)
2 = Kontinensia ( teratur)
 7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain 2 0
Toilet 1= Butuh bantuan tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri

8. Transfer 0 = Tidak mampu 3 0

1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk
(2orang)
2 = Bantuan kecil 1 orang
3 = Mandiri

9. Mobilitas 0 = Tidak mampu 3 0

1 = Berjalan dengan bantuan 1
orang 3 =Mandiri

10 Naik turun 0 = Tidak mampu 2 0

tangga 1 = Membutuhkan bantuan
2 = Mandiri

Total: 20 0

Keterangan:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
0-8 : Ketergantungan Berat
H. Pola nutrisi metabolic
Pola Nutrisi Metabolik Sebelum MRS Saat MRS

Cara pemberian Oral Enteral per NGT dan

parenteral per iv line

Jenis diit Nasi Susu NPC, D51/2 NS

Frekuensi/ pola 3-4x/ hari NPC 6x200cc/ hari,

D5 ½ NS 720cc/hari

Porsi yang dihabiskan 2 1.920cc/ 24jam

/4 nasi, ¼ lauk, ¼ sayur

Komposisi menu Karbohirat, lemak, Karbohirat, lemak, protein

protein

Pantangan Tidak ada Tidak ada

 Nafsu makan Baik Tidak terkaji

Flukuasi BB 6 bulan Tidak ada penurunan Tidak ada penurunan dan

terakhir dan kenaikan kenaikan

Jenis minuman Air putih Formula cair dan Air putih

Pola minum 4-6x/ hari 6x/ hari

Porsi minum yang ± 1,5-2L/ hari 1200+150cc/ hari

dihabiskan

Kesulitaan menelan Tidak Iya

Pemakaian gigi palsu Tidak Tidak

I. Pola eliminasi BAB dan BAK

Item BAB BAK

Sebelum Saat MRS Sebelum Saat MRS

MRS MRS

Frekuensi 1-2 hari 1hari sekali 1,5-2L/har 50-100cc/

i
sekali jam

Konsistensi Berbentuk Cair, tidak cair Cair

berbentuk
sama sekali

Warna Kuning Cokelat kuning Kuning

Bau Normal Bau normal Amoniak

menyengat

Kesulitan Mandiri Kelemahan Mandiri Kelemah

fisik an fisik

Upaya mengatasi Tidak ada Evaluasi Tidak ada Terpasang

diit dan cateter
perawat
membantu
saat pasien
BAB
J. Pola Tidur-istirahat
• Sebelum MRS
Istri pasien mengatakan jika suaminya sering lembur dan begadang untuk
menyelesaikan pekerjaanya tidur ± 3-4 jam/hari. Jika tidak ada lemburan kerja
istirahat dan tidurnya cukup ± 7-9jam/hari dimalam hari ±7jam dan siangnya ± 2
jam, pagi aktivitas bekerja, pasien tidur dengan 1 bantal.
• Saat MRS
Tidak terkaji

K. Pola kebersihan diri

Pola kebersihan diri Sebelum MRS Saat MRS

Mandi 2x sehari Dibantu 2x sehari

Keramas 1-2x/minggu Tidak

Gosok gigi 2-3x sehari Dibantu oral hygien

1- 2x sehari

Ganti baju 2x sehari Dibantu 1x sehari

Memotong kuku 1x seminggu Tidak

Kesulitan dan upaya Tidak ada Dibantu oleh perawat

mengatasi

L. Pola toleransi-koping stress

Pola toleransi-koping Sebelum MRS Saat MRS
stress

Pengambilan keputusan Sendiri Keluarga

Masalah utama terkait Bisa bekerja Tidak bisa bekerja

perawatan di RS

Yang bisa dilakukan Berkumpul Tidak terkaji

menghadapi stress dengan anak
istri

Harapan setelah Tidak terkaji Tidak terkaji

menjalani perawatan

Perubahan yang Tidak terkaji Tidak bisa mencari

dirasa setelah sakit nafkah

M. Pola peran dan hubungan

 Pola peran dan Sebelum MRS Saaat MRS
hubungan

Peran dalam keluarga Kepala keluarga Tidak terkaji

Sistem pendukung Istri Istri

Kesulitan dalam Tidak ada Tidak terkaji

keluarga

Masalah tentang Peran pengambilan Peran pengambilan

pera/hubungan keputusan pada keputusan pada istri
keluarga selama pasien dan keluarga
perawatan

Upaya yang dilakukan Berdiskusi Tidak terkaji

dengan
keluarga

N. Pola komunikasi
Pola komunikasi Sebelum MRS Saat MRS

Bicara Normal, Bahasa Tidak bisa, pasien

jawa dan indonesia Alat bantu nafas
ETT

Adat istiadat Jawa Jawa

Pantanga dan agama Islam Islam

yang dianut

Penghasilan keluarga Dari hasil Tidak ada penghasilan

mendekorasi
berbagai acara

O. Pola seksualitas
Pola seksual Sebelum MRS Saat MRS

Masalah dalam Tidak terkaji Perhatian kurang

hubungan seksual

Upaya yang dilakukan Tidak terkaji Mengajak

pasangan komunikasi saat
menjenguk

P. Pola nilai dan kepercayaan

 Pola nilai dan Sebelum MRS Saat MRS
kepercayaan

Kepercayaan terhadap Iya Tidak terkaji

Tuhan

Kegiatan ibadah Rutin 5 waktu Tidak terkaji

Harapan pasien dlam Tidak terkaji Dibantu perawat

melakukan kegiatan
ibadah

Q. Pemeriksaan fisik
- Head to toe:
• Kepala
Bentuk : Simetris
Massa : Tidak ada
Distribusi rambut : Merata
Warna kulit : Normal
Lesi : Terdapat luka dikepala bekas operasi tertutup kassa dengan
ukuran ± 7cm.
• Wajah
Bentuk : Simetris
Lesi : Tidak ada
Edema : Tidak ada
• Mata
Bentuk : Simetris
Konjungtiva : Tidak anemis
Pupil : Respon pupil melambat (+), isokor diameter 2mm/2mm, reflek
cahaya +/+
Tanda radang : Tidak ada
Fungsi pengelihatan: Terganggu pada jarak pandang jauh
Penggunaan alat bantu: Tidak ada alat bantu
• Telinga
Bentuk : Simetris
Warna : Normal
Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
• Hidung
Bentuk : Simetris
Warna : Normal
Pembengkakan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Sinus : Tidak ada radang
• Mulut
Warna bibir : Normal
Mukosa : Mudah kering
Ulkus : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Warna lidah : Normal
Perdaraha gusi : Tidak ada
Warna lidah : Normal
Perdarahan gusi : Tidak ada
Karies : Beberapa gigi
Gangguan bicara : Tidak terkaji karena terpasang ETT
• Jantung
Inspeksi : Tidak ada lesi, massa, dan tidak terlihat denyut ictus cordis
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 Midclavikula sinistra Perkusi :
Terdengar dullnes pada batas jantung sebelah kanan (ICS 2,3,4
Parasternalis dextra) dan kiri (ICS
2 Parasternalis Sinistra dan ICS 5 Midclavicula
sinistra)
Auskultasi : Suara S1 S2 tunggal Reguler
• Paru-paru
Inspeksi : Tidak ada lesi, massa, dan ada penggunaan otot bantu nafas
Palpasi : Taktil vremikus tidak terkaji
Perkusi : Sonor, dullnes saat dijantung
Auskultasi : Tidak ada wheezing, namun terdapat ronchi
- +

- -

-
• Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Palpasi : Teraba lebut, tidak ada massa
Perkusi : Tympani pada gaster dan usus, dullnes pada organ lain
Auskultasi : Bising usus 8-12x/ menit
• Genetalia
Inspeksi : Tidak ada kelainan pada genetalia pasien, genetalia tampak
bersih, terpasang folley cateter tanggal 27-08-2023 ukuran
16, pengunci 16cc, produksi urin keluar warna kuning prod
urin ± 960cc/10 jam
• Anus
Inspeksi : Tidak tampak hemoroid pada pasien, BAB bisa keluar
konsistensinya sama sekali tidak berbentuk 100% cair (skala
tinja bristol:7) ± 500 cc
• Ekstermitas
Motorik nilai 3 terdapat kelemahan pada kedua ekstrimitas kanan dan
kiri, kekuatan otot ekstrimitas tangan kanan/kiri 0/2, kekuatan otot
ekstrimitas kaki kanan/kiri 0/2 reflek babinskin lemah (+), Hemiplegi
Dekstra, Hemiparase Sinistra.
• Kulit
Warna kulit sawo matang, kondisi kulit kering, Turgor kulit cukup,
kelembapan kurang, terdapat pitting oedema derajat 1 pada tangan kanan •
Persyarafan (syaraf kranial)
- Syaraf I
Fungsi syaraf sensorik, untuk penciuman tidak ada masalah.
- Syaraf I
Fungsi syaraf sensorik untuk pengelihatan sedikit lemah pada jarak
panjang agak jauh
- Syaraf III, IV, dan VI
Kelemahan membuka dan menutup kelopak mata, pasien dapat
melakukan perputaran bola mata dengan lemah, reflek pupil melambat -
Syaraf VII
Tidak terkaji terpasang ETT pada mulut, wajah simetris
- Syaraf XII
Lidah simetris tidak ada deviasi pada satu sisi
 • Sistem cairan dan elektrolit
Pasien terpasang CVC tgl 27-08-2023, dengan cairan D5 ½ NS
300cc/10jam dengan kandungan sodium clorid Na: 77mEq/L, Cl:
77mEq/L. Mendapatkan cairan diet oral 1200cc/hari dan lain-lain • Imunitas
Tidak ada gangguan imunitas

R. Systematic Assesment Review B1-B6

• B1 (Breathing)
Airway
Terpasang alat bantu nafas Ventilator, ETT terpasang tanggal 30-08-2023
nomer 8 dengan kedalaman 22 cm, cuff 25 cmH2O, Batuk tidak efektif,
kemampuan batuk lemah, produksi sputum banyak kuning kental.

Breathing
Pergerakan dada simetris, Pola pernapasan eupne irama reguller, otot
bantu napas (-), bunyi nafas vesikuler, Terdapat bunyi nafas tambahan
Ronki -/+, Whizing -/-, cyanosis (-)

BB aktual : 80kg
TB : 180cm
IBW : 75kg
Mode Ventilator : Spontan-PS
Settingan ventilator Respon Pasien Nilai normal

PS: 8 cmH2O Ppeak: 13-14 Ppeak: < 35cmH2O

cmH2O

Peep: 5 cmH2O VT: 658-740 ml VT=

6-8ml/kgBB
450-600ml

FiO2: 40% MV: 13,8-20,7 L/ MV= RRxTV

menit 5,4-12L/ Menit

Trigger: 2.0 L/menit RR: 21-28x/menit RR: 12-20x/ menit

Spo2 :98-99% SpO2 > 95%

• B2 (Blood)
Hemodinamik:
Nadi: Kuat HR: 75-100x/menit Irama: Teratur

ECG: Sinus BP: 146/68 – 155/75 MAP: 94 – 101

Ritem mmHg mmHg

CRT ≤ 2 detik Akral hangat, kering, Suhu: 36,5-36,80C

merah

TB: 180cm, BB aktual: 80kg, IBW:50+(0,91x(180cm-152,5)= 75kg

Terpasang CVC di vena jugularis sinistra tanggal 27-08-2023
Kebutuhan cairan
Kebutuhan cairan: 30-40cc/KgBB/hari = 2.250 - 3.000 cc/
hari Infus D5 ½ NS 30cc/ jam = 720 cc/24 jam
Cairan Diit NPC 6X200CC = 1200cc/24 jam
Jumlah cairan : 1.920 cc/24 jam
Terapi yang didapat
Syring Nicardipin 10mg/jam= 10cc/ jam
Konsentrasi: 1cc = 1mg
Kecepatan = Dosis:Konsentrasi = 10mg/jam:1cc/jam = 10cc/ jam
• B3 (Brain)
GCS 3x3
Ukuran pupil sokor, diameter: 2mm/2mm
Reflek pupil terhadap cahaya melambat pada pupil kiri +/+
Reflek babinskin lemah, Kejang (-)
Terdapat luka post TDE balutan bersih, terpasang tranducer ICP, produksi
RDD:10 cc cairan bening dalam 24 jam, undulasi (+)
Nilai ICP : 10 mmHg, CPP :84 – 91 mmHg
skala nyeri 1/8 nyeri ringan.
 Terapi yang didapat :
Syringpump Fentanyl 30mcg/ jam = 0,6cc/ jam
Konsentrasi = 500mcg:10cc= 50mcg/cc
Kecepatan = Dosis: konsentrasi = 30mcg/jam:50mcg/cc = 0,6cc/ jam

• B4 ( Bleder)
Tanggal 27-08-2023 terpasang kateter urin No 16 ,pengunci 16 cc, fiksasi
kuat, tampak bersih
Produksi urin 950 cc / 10 jam
Produksi urine: 1.1 cc/kgbb/jam (normal 0,5- 1cc/kgbb/jam)
Warna urin kuning jernih
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada tanda-tanda infeksi di ujung
kateter.
Balance cairan per 10 jam
Input Output

Infus: 300 cc Urin: 950 cc

Minum: 220 cc IWL: 310 cc
Injeksi dan lain-lain: 106 cc

Total: 626 cc Total: 1.260 cc

Balance cairan = input – output = 626 – 1.260 = - 634 cc

• B5 (Bowel)
Tanggal 27-08-2023 pasien terpasang NGT No.16, kedalaman 55 cm,
 fiksasi kuat, residu (-), distended (-), BAB (+) warna cokelat ± 100cc, BU
(+)
Diit enteral NPC 6x200 cc
Diit parenteral inf. D51/2 Ns 30 cc/jam
- Kebutuhan cairan
Kebutuhan cairan: 30-40cc/KgBB/hari = 2.250 - 3.000 cc/
hari - Kebutuhan Nutrisi normal:
Target 25-30 Kkal/ kgBB/ hari = 1.875 – 2.250 Kkal/ hari.
- Kebutuhan makro:
Karbohidrat (KH): 60% Kkal/ kgBB/ hari = 1.125 – 1.350 Kkal/
hari Lemak (L): 40% Kkal/ kgBB/ hari = 750 – 900 Kkal/ hari
Protein (P): 1,2 – 2 gram/ kgBB/hari = 90 – 150 gram/ hari
Formula Volu KH Lem Prote Osmolarit
me (Kkal) ak in as
(ml) (Kka (gra (mOsm/L
l) m) )

IVFD D5 1/2 NS 30cc/ 720 144 - - 406

jam 500ml
KH:25gr

720cc:500x25gr = 36gr

KH: 36gr x 4 = 144 Kkal

NPC 6x200cc 1.200 746, 453,6 74,4 -

1cc= 1Kkal 4

KH: 31,1gr x 4 = 124,4

Kkal L: 8,4 gr x 9 = 75,6
Kkal P: 12,4 gr

Total 1.920 890, 453,6 74,4 292,3

4

Keterangan -234,6 -296,4 -15,6

• B6 (Bone)
Head Up 30o
Oedema ekstrimitas - / -
Rentang gerak terbatas
Kulit kering
Elastisitas kulit menurun
Bed Rest (+)
Decubitus (-)
Hemiplegi Dekstra
Hemiparase Sinistra
Kekuaatan otot
0 2

0 2

Skala norton:
Item Hasil skor

Kondisi Fisik Umum 3

- Baik: 4
- Lumayan: 3
- Buruk: 2
- Sangat Buruk: 1

Kesadaran 2

- Kompos mentis: 4
- Apatis: 3
- Konfus/ Soporis: 2
- Stupor/ koma: 1
Aktifitas 1

- Ambulan: 4
- Ambulan dengan
bantuan: 3 - Hanya bisa
duduk: 2
- Tiduran: 1
Mobilitas 2

- Bergerak bebas: 4
- Sedikit terbatas: 3
- Sangat terbatas: 2
- Tidak bisa bergerak: 1
 Inkontinensia 1

- Tidak: 4
- Kadang – kadang: 3
- Sering inkontinensia
urin:2 - Inkontinensia alvi
dan urin: 1

Total Skor 9

Keterangan:
Skor total:15 - 20 = Kecil sekali / tidak terjadi
12 – 15 = Kemungkinan kecil terjadi
< 12 = Kemungkinan besar terjadi
S. Hasil pemeriksaan penunjang saat pengkajian awal (Tanggal 05-09-2023)
Lab Elektrolit

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Na 142 mmol/L 136-145

2. K 3,96 mmol/L 3,5- 5,1

3. Cl 116 mmol/L 98-107

Lab DL
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hb 10,90 g/dl 10,85-14,90

2. Leukosit 16,42 103/mm3 4,79-11,34

3. Hematokrit 33,30 % 34,00-45,10

4. Trombosit 188,00 103/mm3 216,0451,0

Lab albumin
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Albumin 2,77 g/dl 3,5-5,5

Lab URCR
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
 1. Ureum 87,9 mg/dL 16,6-46,5

2. Kreatinin 1,66 mg/dL <1,2

3. eGFR(CKD-EPI) 46,420 mL/Mnt/1,73m2

BGA
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. PH 7.48 7.35-7.45

2. PCO2 20.1 mmHg 35-45

3. PaO2 132.0 mmHg 80-100

4. HCO3 15.1 mmol/L 21-28

5. BE -8.6 mmol/L (-3)-(+3)

6. O2 Saturasi 98.4% >95%

Pemeriksaan Radiologi
No. Jenis Awal Evaluasi
Pemeriksaan
 1. CT-Scan Tanggal 27-8-2023:
Hasil :
• ICH multiple pada cortex
sub cortex lobus
frontotemporal (estimasi
volume ± 94,7 cc) yang
menyebabkan : edema
cerebri, herniasi subfalcine
ke kanan sejauh ± 1,1 cm
• SAH pada regio
frontotemporal kiri
• IVH pada ventrikel lateral
bilateral dan ventrikel III •
Infark kronis pada pons dan
mensencephalon sisi
midline
• Kista retensi sinus maxilaris
kiri
2. Thorax AP Tanggal 27-8-2023
Hasil :
Pneumonia
T. Terapi yang diberikan selama di ICU saat pengkajian awal
Tanggal 05-09-2023
• Infus D5 ½ NS 30 cc/jam
• Injeksi Ampicilin Sulbactam 4x1,5 gram (iv)
• Injeksi Ranitidin 2x 50 mg (iv)
• Metoclopramid 3x10mg (iv)
• Fluconazol 1x 400mg (iv)
Tanggal 4-9-2023
Hasil :
• ICH multiple pada cortex
subcortex lobus frontal kiri
(etimasi volume ±1.1 cc)
volume dan densitas berkurang
yang menyebabkan : edema
cerebri berkurang, herniasi
subfalcine ke kanan sejauh ±
2mm herniasi berkurang
• SAH mengisi sulci regio
parietal bilateral berkurang •
IVH mengisi system ventrikel
berkurang
• Subgaleal hematoma regio
occipitalis kanan,
frontoparietemporooccipital
is kiri dan hematoma regio
facialis proses bertambah
• Infark kronis tetap
Tanggal 4-9-2023
Hasil :
Efusi pleura kiri relative tetap
Pneumonia infiltrate sedikit
berkurang
 • Syringpump Nicardipin 10mg/jam
• Syringpump Fentanyl 30mcg/jam
• P.o Acetazolamid 3x250mg (NGT)
• P.o Candesartan 0-0-32mg (NGT)
• P.o Bisoprolol 2,5mg-0-0 (NGT)
• P.o Amlodipin 10mg-0-0 9 (NGT)
• P.o Nimodipin 4x60mg (NGT)
• P.o NAC 3x200mg (NGT)
2. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah k

1. Gejala dan tanda mayor CVA Hemoragic Bersihan Jalan Nafas Tid
DS:
Pasien terpasang ventilator
Hematoma Cerebral
DO:
- Batuk tidak efektif
Penurunan
- Kemampuan batuk lemah
- Produksi sputum banyak kuning kesadaran Bed rest
kental - Terdapat Ronchi
lama

Penurunan
Kemampuan batuk
Gejala dan tanda minor
DS:-
Penumpukan
DO: Mukus
- Terpasang ETT sejak tgl 27-8-2023

Batuk tdk
efektif, Ronchi
 - GCS 3X3 Bersihan
jalan nafas
- Sianosis (-) tdk efektif
- RR: 21-28x/ menit
- Spo2: 99-100%
- Terpasang ventilator mode Spontan
PS, Setting:

Tanggal 4-9-2023 Hasil :

- Efusi pleura kiri relative tetap

- Pneumonia infiltrate sedikit berkurang

2. Gejala dan tanda mayor Strok hemoragic Penurunan Kapasitas Adipti

DS:- Peningkatan (D.0066)
DO: tekanan sistemik
- BP: 146/68 – 155/75 mmHg
- MAP: 94 – 101 mmHg Hematom cerebral

- HR: 75-100x/ menit

Gangguan suplai
- Suhu: 36,5-36,80C
darah
- GCS 3X3
- Reflek pupil terhadap cahaya Iskemik
melambat +/+
- Ukuran pupil isokor Hipoksia
Diameter 2mm/2mm
- Refleks babinski menurun Hipoksia jaringan

Gejala dan tanda minor Penurunan

- Tampak lemah kapasitas
adaptif
- ICP: 10 mmHg intrakranial
- CCP: 84 – 91 mmHg

- Bacaan CT scan kepala:

ICH: edema cerebri, SAH, IVH

- Terdapat luka dikepala post TDE

tertutup kasa dengan ukuran ±
7
cm
- RDD: 10cc/24 jam (cairan CSS)
bening
- Hemiplegi Dekstra
- Hemiparase Sinistra
- Kekuatan otot
3. Gejala dan tanda mayor Defisit neurologi Gangguan Mobilitas Fisik
DS: - (D.0054)
DO: Gangguan

- Hemiplegi Dekstra koordinasi gerak

ekstrimitas

- Hemiparase Sinistra Hemiparase/ plegi

kanan atau kiri
- Kekuatan otot

Gangguan
mobilitas
fisik
- Rentang gerak terbatas
Gejala dan tanda minor
- Fisik tampak lemah
- Gerakan extremitas terbatas
- Bed rest
- Semua aktivitas dibantu
- Terpasang kasur dekubitus
- GCS 3 X 3

4. DS: - Defisit neurologi Resiko Gangguan Integritas

DO:
Faktor resiko
 - Bed rest Gangguan
koordinasi gerak
- Aktivitas dan gerakkan
ekstrimitas
terbatas - Skala norton: 9
(resiko tinggi)
Hemiparase/ plegi
- Elastisitas kulit menurun
kanan atau kiri
- Kulit tampak kering
- Hemiplegi Dekstra Gangguan
- Hemiparase Sinistra mobilisasi fisik
- Kekuatan otot
Resiko
gangguan
integritas
kulit

3. Prioritas diagnosa keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan (D.0001)
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d edema serebri (D.0066)
3. Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot (D.0054)
4. Resiko kerusakan integritas kulit b.d penurunan mobilitas (D.0129)
5. Rencana atau intervensi asuhan keperawatan beserta kriteria hasil
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. SDKI: SLKI:
Bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas
tidak efektif b.d ekspetasi meningkat
sekresi yang tertahan (L.01001)
(D.0001) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan bersihan jalan
nafas meningkat dengan:
Kriteria hasil:
-Batuk efektif meningkat
Keterangan:
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: meningkat
- Produksi sputum
menurun -Rronki
menurun
- Dispnea menurun
Keterangan:
1: Meningkat
2: Cukup meningkat
3: Sedang 3. Lakukan uji coba penyapihan (30-1
4: Cukup menurun
5: Menurun Kolaborasi
- Frekuensi nafas 1. Kolaborasi pemberian obat yang
membaik Keterangan:
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik
Intervensi Manajemen Jalan N
(I.01012): Obervasi
1. Monitor posisi selang endotrak
2. Monitor tekanan balon ETT tia
3. Monitor kulit area stoma trache
Terapeutik :
1. Berikan preoksigenasi 100% se
sebelum dan sesudah penghisa
2. Lakukan penghisapan lendir ku
detik 3. Ganti fiksasi ETT
4. Ubah posisi ETT secara bergan
kanan) 5. Lakukan perawatan mu
6. Lakukan perawatan stoma trake
Intervensi Penyapihan Ventilas
(I.01021): Observasi
1. Periksa kemampuan untuk disa
2. Monitor prediktor kemampuan
disapih 3. Monitor tanda-tanda ke
pernafasan 4. Monitor status caira
elektrolit
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi Fowler (
2. Berikan fisioterapi dada
dengan nafas spontan yang diban
meningkatkan kepatenan jalan na
(bronkodilator, mukolitik)
2. SDKI: SLKI: SIKI:
Penurunan Kapasitas Kapasitas Adaptif Intervensi Pemantauan Tekanan
Adaptif Intrakranial Intrakranial (L.06049) Intrakranial (I.06198)
b.d edema serebri Setelah dilakukan tindakan Observasi :
(D.0066) keperawatan selama 3x24jam 1. Identifikasi penyebab peningkatan
diharapkan Kapasitas Adaptif 2. Monitor TD,Nadi,RR
Intrakranial ekspetasi 3. Monitor penurunan tingkat kesadar
meningkat dengan Kriteria 4. Monitor perlambatan atau ketidaks
Hasil: respon pupil
- Tingkat kesadran 5. Monitor tekanan perfusi serebral
membaik Keterangan: 6. Monitor jumlah, kecepatan, dan ka
1: Menurun drainase caira serebrisopinal
2: Cukup menurun Terapeutik :
3: Sedang

4: Cukup meningkat 1. Pertahankan posisi kepala dan lehe

5: meningkat 2. Dokumentasikan hasil pemantauan
- Sakit Kepala menurun
Keterangan:
1: Meningkat
2: Cukup meningkat
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
- Tekanan darah
membaik - Tekanan nadi
membaik
- Respon pupil membaik
- Reflek neurologi membaik -
Tekanan intrakranial
membaik
Keterangan:
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik
3. SDKI: SLKI: SIKI:
Gangguan Mobilitas Mobilisasi fisik (L.05042) Perawatan Tirah Baring (I.14572)
Fisik penurunan Setelah dilakukan tindakan Observai:
kekuatan otot keperawatan selama 3x24jam 1. Monitoring kondisi kulit
(D.0054) diharapkan Mobilisasi fisik 2. Monitoring komplikasi tirah baring
ekspetasi meningkat dengan Terapeutik
Kriteria Hasil: 1. Tempatkan pada kasur terapeutik
- Pergerakan ekstrimitas 2. Posisikan senyaman mungkin
meningkat 3. Mempertahankan seprai agar tetap
- Kekuatan otot tidak kusut
meningkat - Rentang 4. Pasang siderails bed
gerak meningkat 5. Berikan latihan gerak pasif
Keterangan: 6. Pertahankan kebersihan pasien
1: Menurun 7. Ubah posisi setiap shift
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: meningkat
- Nyeri menurun
- Kaku sendi menurun
- Gerakan terbatas
menurun - Kelemahan
fisik menurun
Keterangan:
1: Meningkat

2: Cukup meningkat
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
 4. SDKI: SLKI: SIKI:
Resiko kerusakan Integritas kulit (L. 14125) Perawatan Pencegahan Luka Teka
integritas kulit b.d Setelah dilakukan tindakan (I.11353) Observai:
penurunan mobilitas keperawatan selama 3x24jam 1. Kaji luka dekubitus (skala norton)
(D.0129) diharapkan Ekspetsi meningkat 2. Monitor suhu kuli dibagian yang te
dengan Kriteria Hasil: 3. Monitor status kulit harian
- Elastisitas meningkat 4. Monitor mobilitas
- Hidrasi meningkat Terapeutik
1. Gunakan barier seperti lotion
- Perfusi jaringan
2. Ubah posisi setiap shift
meningkat Keterangan:
1: Menurun
2: Cukup menurun
3: Sedang
4: Cukup meningkat
5: meningkat
- Kerusakan jaringan menurun
- Kerusakan lapisan kulit
menurun
- Nyeri menurun

- Kemerahan menurun
Keterangan:
1: Meningkat
2: Cukup meningkat
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
- Suhu kulit membaik
Keterangan:
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik

5. Catatan Perkembangan selama 3 hari perawatan

Diagnosa Tanggal Catatan Perkembangan
Keperawatan dan jam
1. Bersihan jalan 05-09-2023 Implementasi Keperawatan
nafas tidak efektif 21.3-06.00WIB 1. Monitoring posisi selang endotrakel (ETT),
2. Monitoring tekanan balon ETT tiap shift
3. Memberikan preoksigenasi 100% selama 30 detik s
sesudah penghisapan
4. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Mengganti fiksasi ETT
5. Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan
6. Lakukan perawatan mulut
7. Memeriksa kemampuan untuk disapih
8. Monitoring prediktor kemampuan untuk disapih
9. Monitoring tanda-tanda kelelahan otot pernafasan
10.Monitoring status cairan dan elektrolit
11.Meposisikan pasien semi Fowler (300)
12.Meberikan fisioterapi dada
13.Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit denga
yang dibantu ventilator)
14.Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan ke
nafas (bronkodilator ventolin 1 respul, mukolitik

Evaluasi Keperawatan
S: -
O:

- Terpasang ETT no. 8, dengan kedalaman 22 cm dibatas b

25- 30 mmHg, fiksasi kuat, bersih
- Kemampuan batuk meningkat
- Produksi Sputum cukup meningkat warna kuning kental
 - Terdapat Ronchi sedang (3)

- pergerakan dada simetris (+)

- cyanosis (-)
- penggunaan otot bantu nafas (-)
- Terapi P.o NAC 3x200mg (Mukolitik)
- Tanggal 4-9-2023 Hasil:

- Efusi pleura kiri relative tetap

- Pneumonia infiltrate sedikit berkurang

A: Masalah teratasi sebagian

P:
1. Monitoring kulit area stoma tracheostomi
2. Monitoring tekanan balon trakeostomi setiap shift
3. Memberikan preoksigenasi 100% selama 30 detik sebelum
penghisapan
4. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
5. Mengganti tali trakeostomi
6. Melakukan perawatan mulut
7. Memeriksa kemampuan untuk disapih
8. Monitoring prediktor kemampuan untuk disapih
9. Monitoring tanda-tanda kelelahan otot pernafasan
10. Monitoring status cairan dan elektrolit
11. Meposisikan pasien semi Fowler (300)
12. Meberikan fisioterapi dada
13. Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan nafa
yang dibantu ventilator)
14. Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatena
nafas (bronkodilator ventolin 1 respul, mukolitik NAC
 NB: Rencana pelepasan RDD dan pemasanga tracheostomi t

2. Penurunan 05-09-2023 Implementasi keperawatan

Kapasitas Adaptif 21.30–06.00WIB 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
Intrakranial 2. Monitoring TD,Nadi,RR
3. Monitoring penurunan tingkat kesadaran
4. Monitoring perlambatan atau ketidaksimetrisan respon
pupil 5. Monitoring tekanan perfusi serebral
6. Monitoring jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase
caira serebrisopinal
7. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral
8. Mendokumentasikan hasil pemantauan

Evaluasi Keperawatan
S: -
O:
- Tingkat kesadaran Sopor cukup menurun (2)
- GCS 3X3
- Head up 300
- BP: 146/68 – 155/75 mmHg cukup memburuk (4)
- HR: 75-100x/ menit sedang (3)
- Suhu: 36,5-36,80C cukup menurun (4)
- Pola nafas irreguler sedang (3)
- Reflek pupil melambat sedang (3)
- Ukuran pupil isokor
- Diameter 2mm/2mm

- Reflek cahaya +/+

- ICP 10 mmHg cukup membaik (4)
- Bacaan CT scan kepala tanggal 04-09-2023:
ICH: edema cerebri, SAH, IVH
A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Poin 1 – 8
3. Gangguan 05-09-2023 Implementasi Keperawatan
Mobilitas Fisik 21.30– 06.00WIB
1. Monitoring kondisi kulit
2. Monitoring komplikasi tirah baring
3. Menempatkan pada kasur terapeutik
4. Memposisikan senyaman mungkin
5. Mempertahankan seprai agar tetap kering, bersih, dan tida
kusut 6. Memasang siderails bed
7. Memberikan latihan gerak pasif
8. Mempertahankan kebersihan pasien
9. Merubah posisi setiap shift

Evaluasi Keperawatan
S: -
O:

- Kondisi kulit elastisitas menurun

- Kekuatan otot

- Pergerakan ekstrimitas cukup menurun (4)

- Hemiplegi dekstra
- Hemiparase sinistra
- Rentang gerak (ROM) cukup menurun (4)
- Gerakan terbatas cukup meningkat (4)
- Kelemahan fisik cukup meningkat (2)
- Terpasang kasur dekubitus
A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Poin 1 - 9

4.Resiko kerusakan 05-09-2023 Implementasi Keperawatan

integritas kulit 21.31-06.00WIB
1. Mengkaji luka dekubitus (skala norton)
2. Monitoring suhu kuli dibagian yang terteka
3. Monitoring status kulit harian
4. Monitoring mobilitas
 5. Menggunakan barier seperti lotion
6. Merubah posisi setiap shift
Evaluasi Keperawatan
S: -
O:
- Penurunan mobilitas
- Kelembaban menurun
- Kondisi kulit elastisitas cukup menurun (2)
- Hidrasi sedang (3)
- Perfusi jaringan cukup menurun (2)
- Gerakan
- Kelemahan fisik cukup meningkat (4)
- Suhu kulit segang (3)
- Terpasang kasur khusus
A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

Poin 1 – 6

Diagnosa Keperawatan Tanggal Catatan Perkembangan

dan jam
1. Bersihan jalan 07-09-2023 Implementasi Keperawatan
nafas tidak efektif 07.30-13.00WIB 1. Monitoring kulit area stoma tracheostomi
2. Monitoring tekanan balon trakeostomi setiap shift
3. Memberikan preoksigenasi 100% selama 30 detik sebelum
penghisapan
4. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
5. Mengganti tali trakeostomi
6. Melakukan perawatan mulut
7. Memeriksa kemampuan untuk disapih
8. Monitoring prediktor kemampuan untuk disapih
9. Monitoring tanda-tanda kelelahan otot pernafasan
10. Monitoring status cairan dan elektrolit
11. Meposisikan pasien semi Fowler (300)
12. Meberikan fisioterapi dada
13. Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan nafa
yang dibantu ventilator)
14. Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatena
nafas (bronkodilator ventolin 1 respul, mukolitik NAC

Evaluasi Keperawatan
S: -
O:
- Terpasang Trakheostom no. 7, cuff 25mmHg, Tali kotor
darah kering
 - Kemampuan batuk sedang (3)
- Produksi Sputum cukup menurun warna kuning sedikit
(4) - Terdapat Ronchi cukup menurun (4)

- pergerakan dada simetris (+)

- cyanosis (-)
- penggunaan otot bantu nafas Menurun (+)
- Terapi P.o NAC 3x200mg (Mukolitik) dan nebulizer ve
(bronkodilator)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
Poin 1 – 6 dan 14
 2. Penurunan 07-09-2023 Implementasi keperawatan
Kapasitas Adaptif 07.30 – 1. Memonitoring tingkat kesadaran
Intrakranial 13.00WIB 2. Memonitoring perlambatan atau ketidak simetrisan respon
pupil 3. Mengatur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
4. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral
5. Memonitoring tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu tubuh
nadi Evaluasi Keperawatan
S: -
O:
- Tingkat kesadaran delirium cukup meningkat (4)
- GCS 4X6
- Head up 300
- BP: 140/60 – 167/72
mmHg cukup memburuk (4)
- MAP: 86-103 mmHg
- HR: 80-98x/ menit sedang (3)
- Suhu: 36,5-36,70C cukup membaik (4)
- Pola nafas reguler sedang (3)
- Reflek pupil melambat sedang (3)
- Ukuran pupil isokor

- Diameter 2mm/2mm
- Reflek cahaya +/+ sedang (3)
- Reflek neurologi cukup membaik (4)
A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

Poin 1 – 5

3.Gangguan 07-09-2023 Implementasi Keperawatan

Mobilitas Fisik
07.30 – 1. Monitoring kondisi kulit
06.00WIB 2. Monitoring komplikasi tirah baring
3. Menempatkan pada kasur terapeutik
4. Memposisikan senyaman mungkin
5. Mempertahankan seprai agar tetap kering, bersih, dan tida
kusut 6. Memasang siderails bed
7. Memberikan latihan gerak pasif
8. Mempertahankan kebersihan pasien
9. Merubah posisi setiap shift

Evaluasi Keperawatan
S: -
O:
- Kondisi kulit elastisitas cukup membaik