ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HIDRONEFROSIS RENAL SINISTRA DI RUANG TERATAI
RSUD Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Oleh:
Nama: Yudetie
NIM: 20231490104090

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI PREFESI NERS
TAHUN 2023

PAGE \* MERGEFORMAT 1
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh:

Nama : Yudetie
NIM : 20231490104090
Program Studi : Profesi Ners
Judul : “Asuhan Keperawatan pada Tn. R dengan Diagnosa Hidronefrosis
Renal Sinistra di Ruang Teratai RSUD Dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya”.

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah Profesi Program Studi
Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Takesi Arisandy, Ners.,M.kep Tanti Setiawati, S.Kep.,Ners

PAGE \* MERGEFORMAT 1
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Tn. R dengan Diagnosa
Hidronefrosis Renal Sinistra di Ruang Teratai RSUD Dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya”. Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas
Program Frofesi Ners.
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada:
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap Pa
langka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners STI
Kes Eka Harap Palangka Raya.
3. Bapak Takesi Arisandy, Ners.,M.Kep selaku pembimbing akademik yang te
lah banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesa
ian asuhan keperawatan ini
4. Ibu Tanti Setiawati, S.Kep,. Ners selaku pembimbing Klinik yang telah me
mberikan izin, informasi dan membantu dalam pelaksanaan praktik manaje
men keperawatan di Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus.
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan penga
bdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.
Palangka Raya, 9 November 2023

Yudetie

PAGE \* MERGEFORMAT 1
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................i
KATA PENGANTAR....................................................................................ii
DAFTAR ISI...................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN...............................................................................1
2.1 Latar Belakang..........................................................................................1
2.1.1 Definisi ..............................................................................................1
2.1.2 Rumusan Masalah ..............................................................................2
2.1.3 Tujuan.................................................................................................2
2.1.4 Manfaat ..............................................................................................3

BAB 2 PENDAHULUAN...............................................................................4
2.2 Konsep Penyakit.......................................................................................4
2.2.1 Definisi ..............................................................................................4
2.2.2 Anatomi fisiologi ...............................................................................5
2.2.3 Etiologi ..............................................................................................5
2.2.4 Klasifikasi ..........................................................................................6
2.2.5 Patofisiologi .......................................................................................6
2.2.6 Manisfestasi Klinis ............................................................................7
2.2.7 Komplikasi..........................................................................................8
2.2.8 Pemeriksaan Penunjang......................................................................9
2.2.9 Penatalaksanaan Medis.......................................................................14
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan .....................................................16
2.3.1 Pengkajian Keperawatan ...................................................................17
2.3.2 Diagnosa Keperawatan ......................................................................18
2.3.3 Intervensi Keperawatan .....................................................................22
2.3.4 Implementasi Keperawatan ...............................................................23
2.3.5 Evaluasi keperawatan ........................................................................26

BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN............................................................27

3.1 Pengkajian Keperawatan...........................................................................27
3.2 Analis Data................................................................................................32
3.3 Prioritas Masalah.......................................................................................33
3.4 Intervensi Keperawatan.............................................................................34
3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan..................................................38
DAFTAR PUSTAKA

PAGE \* MERGEFORMAT 1
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.2 Latar Belakang

Hidronefrosis merupakan penggembungan ginjal akibat tekanan balik

terhadap ginjal karena aliran air kemih tersumbat. Dalam keadaan normal, air
kemih mengalir dari ginjal dengan tekanan yang sangat rendah.Jika aliran air
kemih tersumbat, air kemih akan mengalir kembali ke dalam tabung-tabung kecil
di dalam ginjal (tubulus renalis) dan ke dalam daerah pusat pengumpulan air
kemih (pelvis renalis). Hal ini akan menyebabkan ginjal menggembung dan
menekan jaringan ginjal yang rapuh.Pada akhinya, tekanan hidronefrosis yang
menetap dan berat akan merusak jaringan ginjal sehingga secara perlahan ginjal
akan kehilangan fungsinya.

Pelebaran pelvis renalis yang berlangsung lama dapat menghalangi kontraksi

otot ritmis yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Jaringan
fibrosa lalu akan menggantikan kedudukan jaringan otot yang normal di dinding
ureter sehingga terjadi kerusakan yang menetap. Oleh sebab itu untuk mengatasi
dan untuk mencegah komplikasi yang ditimbulkan dari hidronefrosis perlu
dilakukan penatalaksanaan yang spesifik, yaitu untuk mengidentifikasi dan
memperbaiki penyebab obstruksi, untuk menangani infeksi, dan untuk
mempertahankan serta melindungi fungsi renal.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah di atas maka rumusan masalahnya adalah
Bagaimana Pemberian Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. R dengan diagnosa
medis Hidronefrosis Renal Sinistra.

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan pengalaman
langsung tentang bagaimana menerapkan Asuhan Keperawatan pada klien Tn. R
Dengan Hidronefrosis Renal Sinistra.
1.3.2 Tujuan Khusus
 a. Mampu melakukan pengkajian, menganalisa, menentukan diagnosa
keperawatan, membuat intervensi keperawatan, mampu melakukan
perawatan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang sudah diberikan.
b. Mampu memberikan tindakan keperawatan yang diharapkan dapat
mengatasi masalah keperawatan pada kasus tersebut.
c. Mampu mengungkapkan faktor-faktor yang menghambat dan mendukung
serta permasalahan yang muncul dari asuhan keperawatan yang diberikan.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Untuk Mahasiswa
Untuk mengembangkan wawasan dari ilmu keperawatan khususnya penyakit
Hidronefrosis Renal Sinistra dan pengalaman langsung dalam melakukan
penelitian.
1.4.2 Untuk Klien dan Keluarga
Menambah informasi mengenai penyakit Hidronefrosis Renal Sinistra dan
pengobatannya sehingga dapat digunakan untuk membantu progam pemerintah
dalam pemberantasan Hidronefrosis Renal Sinistra
1.4.3 Untuk Institusi
Sebagai bahan atau sumber data bagi peneliti berikutnya dan bahan
pertimbangan bagi yang berkepentingan untuk melanjutkan penelitian sejenis dan
untuk publikasi ilmiah baik jurnal nasional maupun internasional.
1.4.4 Untuk IPTEK
Memberikan informasi dalam pengembangan ilmu keperawatan terutama
dalam keperawatan medikal bedah yang menjadi masalah kesehatan pada
masyarakat.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Konsep Penyakit
2.1.1 Definisi Hidronefrosis Renal Sinistra

Hidronefrosis adalah dilatasi pelvis ureter yang dihasilkan oleh obstruksi

aliran keluar urin oleh batu atau kelainan letak arteria yang menekan ureter
sehingga pelvis membesar dan terdapat destruksi progresif jaringan ginjal
(Gibson, 2017). Hidronefrosis adalah pembesaran ginjal akibat tekanan balik
terhadap ginjal karena aliran air kemih tersumbat. Hidronefrosis adalah obstruksi
saluran kemih proksimal terhadap kandung kemih yang mengakibatkan
penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter serta atrofi pada
parenkim ginjal (Price, 2017).

Dalam keadaan normal, air kemih mengalir dari ginjal dengan tekanan yang
sangat rendah. Jika aliran air kemih tersumbat, air kemih akan mengalir kembali
ke dalam tabung- tabung kecil di dalam ginjal (tubulus renalis) dan ke dalam
daerah pusat pengumpulan air kemih (pelvis renalis). Hal ini akan menyebabkan
ginjal menggembung dan menekan jaringan ginjal yang rapuh. Pada akhinya,
tekanan hidronefrosis yang menetap dan berat akan merusak jaringan ginjal
sehingga secara perlahan ginjal akan kehilangan fungsinya.

2.1.2 Anatomi Fisiologi

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya
menghadap medial. Ukuran ginjal rata-rata adalah 11,5 cm (panjang), 6 cm
(lebar), 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi sekitar 120-170 gram. Ginjal
dibungkus oleh jaringan fibrous tipis dan berkilau yang disebut true capsule
(kapsul fibrosa) ginjal dan di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal.
 Ginjal terdiri atas tiga area yaitu korteks, medula dan pelvis.

a. Korteks, merupakan bagian paling luar ginjal, di bawah kapsula fibrosa

sampai dengan lapisan medulla, tersusun atas nefron-nefron yang jumlahnya
lebih dari 1 juta. Semua glomerulus berada di korteks.
b. Medula, terdiri dari saluran-saluran atau duktus kolekting yang disebut
pyramid ginjal yang tersusun atas 8-18 buah.
c. Pelvis, merupakan area yang terdiri dari kalik minor yang kemudian
bergabung menjadi kalik mayor. Empat sampai lima kalik minor bergabung
menjadi kalik mayor dan dua sampai tiga kalik mayor bergabung menjadi
pelvis ginjal yang berhubungan dengan ureter bagian proksimal.

Fungsi utama ginjal adalah menjaga keseimbangan internal (melieu

interieur) dengan jalan menjaga komposisi cairan ekstraseluler. Untuk
melaksanakan hal itu, sejumlah besar cairan difiltrasi di glomerulus dan kemudian
direabsorpsi dan disekresi di sepanjang nefron sehingga zat-zat yang berguna
diserap kembali dan sisasisa metabolisme dikeluarkan sebagai urin. Sedangkan air
ditahan sesuai dengan kebutuhan tubuh kita. Fungsi ginjal secara keseluruhan
dibagi dalam 2 golongan yaitu:

a. Fungsi ekskresi
1. Ekskresi sisa metabolisme protein
Sisa metabolisme protein yaitu ureum, kalium, fosfat, sulfat anorganik
dan asam urat dikeluarkan melalui ginjal.
2. Regulasi volume cairan tubuh
Bila tubuh kelebihan cairan maka terdapat rangsangan melalui arteri
karotis interna ke osmoreseptor di hipotalamus anterior kemudian
diteruskan ke kelenjar hipofisis posterior sehingga produksi hormon anti-
diuretik (ADH) dikurangi dan akibatnya produksi urin menjadi banyak,
demikian juga sebaliknya.
 3. Menjaga keseimbangan asam basa
Agar sel dapat berfungsi normal, perlu dipertahankan pH plasma 7,35
untuk darah vena dan pH 7,45 untuk darah arteri. Keseimbangan asam
dan basa diatur oleh paru dan ginjal.

b. Fungsi endokrin
1. Partisipasi dalam eritopioesis
Ginjal menghasilkan enzim yang disebut faktor eritropoietin yang
mengaktifkan eritropoietin. Eritropoietin berfungsi menstimulasi sumsum
tulang untuk memproduksi sel darah merah.
2. Pengaturan tekanan darah
Modifikasi tonus vaskular oleh ginjal dapat mengatur tekanan darah.
Hal ini dilakukan oleh sistem renin-angiotensin aldosteron yang
dikeluarkan dari nefron.
3. Keseimbangan kalsium dan fosfor
Ginjal memiliki peran untuk mengatur proses metabolisme vitamin D
menjadi metabolit yang aktif yaitu 1,25-dihidrovitamin D3. Vitamin D
molekul yang Universitas Sumatera Utara aktif bersama hormon
paratiroid dapat meningkatkan absorpsi kalsium dan fosfor dalam usus.

2.1.3 Etiologi

Hidronefrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada sambungan

ureteropelvik (sambungan antara ureter dan pelvis renalis) yaitu :
a. Kelainan struktural, misalnya jika masuknya ureter ke
dalam pelvis renalis terlalu tinggi
b. Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah;
c. Batu di dalam pelvis renalis;
d. Penekanan pada ureter oleh jaringan fibrosa, arteri atau
vena yang letaknya abnormal, dan tumor.
Hidronefrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan dibawah
sambungan ureteropelvik atau karena arus balik air kemih dari kandung kemih:
a. Batu di dalam ureter;
 b. Tumor di dalam atau di dekat ureter;
c. Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi, terapi
penyinaran atau pembedahan;
d. Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter;
e. Pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat
pembedahan, rontgen atau obat-obatan (terutama metisergid);
f. Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung kemih);
g. Kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau organ panggul
lainnya;
h. Sumbatan yang menghalangi aliran air kemih dari kandung kemih ke
uretra akibat pembesaran prostat, peradangan atau kanker;
i. Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau
cedera;
j. Infeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara waktu
menghalangi kontraksi ureter.

2.1.4 Klasifikasi

Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap.

Obstruksiakut dapat menimbulkan rasa sakit dipanggul dan pinggang. Jika
terjadiinfeksi maja disuria, menggigil, demam dan nyeri tekan serta piuria
akanterjadi. Hematuri dan piuria mungkin juga ada. Jika kedua ginjal kenamaka
tanda dan gejala gagal ginjal kronik akan muncul, seperti:
a. Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium);
b. Gagal jantung kongestif;
c. Perikarditis (akibat iritasi oleh toksik uremi);
d. Pruritis (gatal kulit);
e. Butiran uremik (kristal urea pada kulit);
f. Anoreksia, mual, muntah, cegukan;
g. Penurunan konsentrasi, kedutan otot dan kejang;
h. Amenore, atrofi testikuler.(Smeltzer dan Bare, 2018).
2.1.5 Patofisiologi
Gangguan buang air kecil akan merusak desain dan kapasitas ginjal yang
bergantung pada panjang rintangan, tingkat pencegah satu sisi atau dua sisi, dan
keberadaan infeksi dengan kontaminasi. Perubahan itu terjadi pada 4 faktor pada
jam penghambat terjadi terisolasi menjadi 3 peristiwa menjadi 3 peristiwa
penting, khususnya : Tahap I atau inrens (0-1 jam setengah),tahap II pertengahan
(2-5 jam) dan tahap III berkembang (24 jam dan tahap fase obstruksi. Dimana
factor yang menekan intracalises aliran darah ginjal (RBF), rata-rata laju
filtrasi glomelurus (GFR) dan kapasitas silinder distalis (DTP) akan memburuk
dengan lamanya waktu krusial (Siddiqui M.M, dkk, 2011).
Perkembangan kencing terhambat, jera pada minggu pertama akan
menyebabkan perluasan tempat kencing. Kencing dapat masuk pada jaringan
parenkim ginjal dan mengakibatkan edema ginjal dengan tujuan untuk
membangun berat ginjal, yang dengan demikian mulai terjadi pembusukan sel
parenkim. Setelah setengah bulan pembusukan akan terjadipada edema sehingga
menguukur ginjal menurun. Ginjal akan terlihat redup dengan alasan ada bagian
yang mengalami iskemia, edema sel darah merah dan pembusukan.pemblokiran
tertunda akan menyebabkan kerusakan neformis pada nefron yang dimulai
dengan factor penekanan internal panggul parenkim ginjal. Selain itu
medulla dan korteks ginjal akan membusuk karena factor penekanan secara
konstan, akan ada kerusakan yang nyata pada kelopak ginjal yang dalam kondisi
biasa menutup bentuk proksimalnya melengkung. Tekanan kening yang
konsisten menyebabkan panggul dan kelopak ginjal diperluas. Secara
histopatologi ada juga dilatasi dan pembusukan bulat. Susunan gips, fibrosis
interstisial, dan kerusakan glomelurus. Glomeluri lebih tahan mengukur
kerusakan karena cek, bukan tubulus, bukan tubulus, begitu juga setelah
penyumbatan disampaikan,memperbaiki kapasitas glomeluri dan bagian korteks
ginjal lebih cepat dari tubulus dan medulla ginjal. Kerusakan parah pada medulla
ginjal terjadi karena tubulus kolegentes rusak dan tubulus distal. Setelah lebih
dari beberapa minggu, itu terjadi perbaikan pascaobstruktif diikuti oleh
pemulihan fraksional kapasitas ginjal. Di pendahuluan makhluk, setelah
menghadapi penghalang total selama 4 setengah bulan hanya sedikit kapasitas
glomelurus yang dapat kembali berfungsi seperti biasa setelah gangguan ureter
dibebaskan. GFR akan sembuh setelah 28 minggu sampai 18 bulan setelah
pemeriksaan lengkap.
Factor lainnya adalah dapat berpengaruh terhadap penyembuhan pasca
pencegahan adalah dengan adanyaiskemia diginjal yang terhalang dan adanya
penyakit. Jika halangan tidak dihilangkan, pelepasan sel akan terjadi dalam
waktu 15 hari luka histologis ini akan tetap ada bahkan setelah penghalang
tersebut diatasi. Benda ini menjelaskan ketidakcukupan ginjal yang berlanjut
bahkan setelah gangguan dikeluarkan. Hambatan yang intens dari ureter dalam
tes kepada hewan menyebabkan pembesaran yang tidak terduga dan factor
penekanan yang diperluas lumen proksimal ke tempat penyumbatan. Filtrasi
glomelurus dapat terjadi dengan filtrasi yang diperluas di tubulus dengan
perkembangan cairan di ruang interstisial. Factor penekan yang diperluas
interstisium menyebabkan kerusakan membulat. Kerusakan nefron irreversible
terjadi dalam waktu sekitar 3 minggu. Kerusakan yang tidak dapat dipulihkan
terjai dalam waktu yang lebih lama terlebih lagi, bergantung pada tingkat
rintangan.
 Woc Hidronefrosis
Glumerulonefritis kronis Obstruksi dan infeksi Diabetic kidney disease Nefritis hipertensi SLE (Nefritis lupus)

Hidronefrosis

B1 B2 B3 B4 B5 B6
1
Penimbunan Ginjal tidak dapat Penumpukan sampah ISK Retensi produk Cardiac output
sampah metabolika membuang kalium metabolik menurun
melalui
Refleks urtovesikal Uremia
Ureum menumpuk Hiperkalemia Toksin menebus sawar Perfusi darah ke
Menyebarnya infeksi di jaringan menurun
di rongga paru & darah otak (BBB)
uretra Gg. Mefb lemak
pleura Gangguan konduksi & glukosa Metabolisme anaerob
jantung Merusak selaput Melemahnya otot
Gg. Proses difusi myline detrusor Mual, muntah,
Penimbunan asam
Aritmia anoreksia, urea
laktat
Sesak, nyeri dada Sfinger dan otot dasar breath
Penurunan kesadaran
panggul terganggu
Resiko penurunan
curah jantung - Resiko defisit Fatigue, nyeri sendi
- Pola nafas tidak Resiko cedera nutrisi
Pengosongan kandung
efektif - Resiko
kemih tidak sempurna
- Gg. Pertukaran ketidakseimba - Intoleransi aktivitas
gas ngan elektroit
- Gg. Eliminasi urine
- Inkontinesia refleks
2.1.6 Manifestasi klinis
Sesuai pendapat David Ovedoff (2017) tanda dan gejala hidrnefrosis
adalah sebagai berikut :
a. Nyeri dan meluas di zona lumbal
b. Kolik memperlihatkan adanya batu
c. Panas dan menggigil di saat terjadi kontaminasi
d. Kemungkinan adanya hipertensi
e. Beberapa korban tidak menunjukkan efek samping
mual dan muntah (David Ovedoff, 2017)

2.1.7 Komplikasi
Jika hidronefrosis tetap tidak diobati, peningkatan tekanan di dalam
ginjal bisa menurunkan kemampuan ginjal untuk menyaring darah,
mengeluarkan produk sampah, dan membuat urin serta mengatur
elektrolit dalam tubuh. Hidronefrosis bisa menyebabkan infeksi ginjal
(pyelonephrosis) gagal ginjal, sepsis, dan dalam beberapa kasus, ginjal
kehilangan fungsi atau kematian. Fungsi ginjal akan mulai menurun
segera dengan timbulnya hidronefrosis tetapi reversibel jika tidak
menyelesaikan pembengkakan. Biasanya ginjal sembuh dengan baik
bahkan jika ada halangan berlangsung hingga 6 minggu.

2.1.8 Pemeriksaan penujang

Pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu :
1. Adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul, terutama
jika ginjal sangat membesar.
2. USG, memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih
3. Urografi intravena, bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal
4. Sistoskopi, bisa melihat kandung kemih secara langsung
5. Laboratorium
Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya kadar urea meningkat
karena ginjal tidak mampu membuang limbah metabolik.
2.1.9 Penatalaksanaan Medis
Tujuannya adalah untuk mengaktivasi dan memperbaiki penyebab dari
hidronefrosis (obstruksi, infeksi) dan untuk mempertahankan dan melindungi
fungsi ginjal.Untuk mengurangi obstruksi urin akan dialihkan melalui tindakan
nefrostomi atau tipe disertasi lainnya. Infeksi ditangani dengan agen anti
mikrobial karena sisa urin dalam kaliks akan menyebabkan infeksi dan
pielonefritis. Pasien disiapkan untuk pembedahan mengangkat lesi obstrukstif
(batu, tumor, obstruksi ureter). Jika salah satu fungsi ginjal rusak parah dan
hancur maka nefrektomi (pengangkatan ginjal) dapat dilakukan (Smeltzer dan
Bare, 2019)
2.7.1 Pengobatan
a. Hidronefrosis akut
1. Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat,
maka air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan
(biasanya melalui sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit)
2. Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu,
maka bisa dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu

b. Hidronefrosis kronik
1. Diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi penyumbatan air
kemih
2. Ureter yang menyempit atau abnormal bisa diangkat melalui
pembedahan dan ujung-ujungnya disambungkan kembali
3. Dilakukan pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan
fibrosa. Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka
dilakukan pembedahan untuk melepaskan ureter dan
menyambungkannya kembali di sisi kandung kemih yang berbeda

Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi:

a. terapi hormonal untuk kanker prostat
b. pembedahan
c. pelebaran uretra dengan dilator
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian keperawatan
Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data, analisa data dan
penentuan masalah. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi,
observasi, psikal assesment.
a. Identitas
Identitas pasien meliputi: nama, jenis kelamin, umur, pekerjaan, pendidikan,
status perkawinan, agama, kebangsaan, suku, alamat, tanggal dan jam MRS,
no register, serta identitas yang bertanggung jawab.
b. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri yang terus menerus (Wahid, 2016).
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri, nyeri
dirasakan lebih hebat dan berlangsung lama. Untuk memperoleh pengkajian
rasa nyeri yang lengkap meliputi:
1. Provoking inciden: Fraktur biasanya terjadi akibat dari trauma langsung
dari arah samping lutut dengan kaki yang masih terfiksasi ketanah
2. Quality of pain: Nyeri yang dirasakan yaitu nyeri seperti menusuk dan
dirasakan terus menerus (Ningsih, 2017, hal. 30).
3. Region radiation, relief: Nyeri yang dirasakan pada area lutut (Noor,
2016, hal. 540). Nyeri disini dapat menghilang dengan tehnik relaksasi
maupun dengan teknik pengobatan (Heriana, 2016, hal. 37).
4. Saverity/scale of pain: Nyeri yang dirasakan pasien pasca operasi dapat
dilakukan pengukuran intensitas nyeri dengan menggunakan skala,
dimana dilakukan dengan meminta pasien untuk memilih salah satu
bilangan dari 0-10 yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman
nyeri yang sangat dirasakan (Haswita, 2017, hal. 186).
5. Time: Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah berat disaat tulang
diimobilisasi (Ningsih, 2017, hal. 30).
c. Riwayat penyakit sekarang
Pada pasien fraktur dapat terjadi karena kecelakaan, degeneratif dan
patologis yang didahului dengan perdarahan, kerusakan jaringan sekitar
 yang mengakibatkan nyeri, bengkak, kebiruan, pucat, perubahan warna kulit
dan kesemutan (Putri, 2016)
d. Riwayat penyakit dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan memberi
petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung. Penyakit tertentu
seperti kanker tulang yang menyebabkan fraktur patologis selain itu,
penyakit diabetes dengan luka di kaki yang sangat beresiko terjadinya
osteomylitis akut maupun kronik (Rosyidi k, 2017).
e. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit fraktur yang
merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti diabetes,
osteoporosis yang sering terjadi pada keturunan, dan kanker tulang yang
cenderung diturunkan secara genetik (Rosyidi k, 2017).

f. Pemeriksaan fisik
1. B1(Breath) : Inspeksi : Pernafasan meningkat, reguler atau tidaknya
tergantung pada riwayat penyakit klien yang berhubungan dengan paru,
Palpasi : Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba sama, Perkusi :
Suara ketok sonor, tak ada redup atau suara tambahan lainnya, Auskultasi
: Suara nafas normal, tak ada wheezing atau suara tambahan lainnya
seperti stridor dan ronkhi.
2. B2(Blood) : Inspeksi : Tidak tampak iktus jantung, Palpasi :Nadi
meningkat, iktus tidak teraba, Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal tak
ada mur-mur.
3. B3(Brain): Kesadaran penderita : apatis, sopor, koma, gelisah,
komposmentis tergantung pada keadaan klien
4. B4(Bladder): Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe, ada kesulitan
buang air besar.
5. B5(Bowel): Inspeksi : Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia, Palpasi :
Turgor baik, tidak ada defands muskuler hepar tidak teraba, Perkusi :
Suara thympani, ada pantulan gelombang cairan, Auskultasi : Kaji bising
usus
 6. B6(Bone): Terdapat eritema, suhu disekitar daerah trauma meningkat,
bengkak, edema, nyeri tekan. Tidak dapat digerakkan secara bebas dan
terdapat jahitan, darah merembes atau tidak.
g. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksan Diagnostik menurut Istianah (2017) antara lain:
1. Foto rontgen (X-ray) untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur.
2. Scan tulang, temogram, atau scan CT/MRIB untuk memperlihatkan
fraktur lebih jelas, mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
3. Anteriogram dilakukan untuk memastikan ada tidaknya kerusakan
vaskuler.
4. Hitung darah lengkap, hemokonsentrasi mungkin meningkat atau
menurun pada perdarahan selain itu peningkatan leukosit mungkin terjadi
sebagai respon terhadap peradangan.

2.2.2 Diagnosa keperawatan

2.2.2.1 Hipervolemia berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengsekresi
air dan natrium (SDKI. D.0022)
2.2.2.2 Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan untuk
mengabsorbsi nutrient (SDKI. D.0019)
2.2.2.3 Risiko perfusi tidak perifer berhubungan dengan perlemahan aliran darah
keseluruh tubuh (SDKI. D.0009)
2.2.2.4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk
sampah dan prosedur dialysis (SDKI. D.0056)
2.2.2.5 Resiko gangguan intregritas kulit/jaringan berhubungan dengan efek
uremia (SDKI. D.0129)

2.2.3 Intervensi Keperawatan

2.2.3.1 Hipervolemia berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengsekresi
air dan natrium (SDKI. D.0022)
Tujuan: menstabilkan volume cairan
Kriteria :
- Terbebas dari edema, efusi, anasarka
 - Bunyi nafas bersih,tidak adanya dipsnea
- Memilihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign normal.
Intervensi Manajemen Hipervolemia (SIKI. I.03114)
a. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
b. Batasi masukan cairan.
c. Identifikasi sumber potensial cairan.
d. Jelaskan pada klien dan keluarga rasional pembatasan cairan.
e. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.

2.2.3.2 Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan untuk

mengabsorbsi nutrien.
Tujuan: Nutrisi seimbang dan adekuat.
Kriteria :
- Nafsu makan meningkat
- Tidak terjadi penurunan BB
- Masukan nutrisi adekuat
- Menghabiskan porsi makan
- Hasil lab normal (albumin)
Intervensi Manajemen Nutrisi (SIKI. I.03119)
a. Monitor adanya mual dan muntah
b. Monitor adanya kehilangan berat badan dan perubahan status nutrisi.
c. Monitor albumin, total protein, hemoglobin, dan hematocrit level yang
menindikasikan status nutrisi dan untuk perencanaan treatment
selanjutnya.
d. Monitor intake nutrisi dan kalori klien.
e. Berikan makanan sedikit tapi sering.
f. Berikan perawatan mulut sering.
g. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet sesuai terapi.
2.2.3.3 Risiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan perlemahan
aliran darah keseluruh tubuh.
Tujuan: Perfusi jaringan adekuat.
Kriteria :
- Membran mukosa merah muda
- Conjunctiva tidak anemis
- Akral hangat
- TTV dalam batas normal.
- Tidak ada edema
Intervensi Perawat Sirkulasi (SIKI. I.03133)
a. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek
nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).
b. Kaji nyeri.
c. Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan.
d. Atur posisi klien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki
sirkulasi.
e. Monitor status cairan intake dan output.
f. Evaluasi nadi, oedema.
g. Berikan therapi antikoagulan.

2.3.3.4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi

produk sampah dan prosedur dialysis.
Tujuan: Intoleransi aktivitas dapat teratasi.
Kriteria :
- Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
- Tanda-tanda vital normal
- Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat.
- Sirkulasi status baik.
Intervensi Terapi Aktivitas (SIKI. I.05186)
a. Monitor respon fisik, social dan spiritual.
b. Bantu klien untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek.
 c. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai.
d. Bantu klien/ keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas.
e. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan.
f. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencakan
program terapi yang tepat.

2.3.3.5 Resiko gangguan intregritas kulit/jaringan berhubungan dengan efek

uremia.
Tujuan: Resiko Kerusakan intregritas kulit tidak terjadi.
Kriteria :
- Temperatur jaringan dalam rentang normal.
- Elastisitas dan kelembaban dalam rentang normal.
- Pigmentasi dalam rentang normal.
Intervensi Perawatan Integritas Kulit (SIKI. I.11535)
a. Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan masukan dan
haluaran, turgor kulit dan adanya edema.
b. Batasi masukan cairan.
c. Identifikasi sumber potensial cairan.
d. Jelaskan pada klien dan keluarga rasional pembatasan cairan.
e. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.

2.2.4 Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dari masalah tatus kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan.

2.2.5 Evaluasi keperawatan

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan
lainnya.
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Yudetie

NIM : 20231490104090
Ruang Praktek : Teratai
Tanggal Praktek : 9 November – 25 November 2023
Tanggal & Jam Pengkajian : 9 November 2023 / Pukul 15.45 WIB

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. DATA UMUM

1. Identitas

a. Identitas pasien

Nama : Tn. R

Umur : 30 Tahun

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Muara Teweh

Tanggal Masuk : 8 November 2023

Tanggal Pengkajian : 9 November 2023

No. Register : 43.76.06

Diagnosa Medis : Hidronefrosis Renal Sinistra

 b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 25 Tahun
Hub. Dengan pasien : Istri Pasien
Pekerjaan : IRT
Alamat : Muara Teweh

2. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama (saat MRS dan Saat ini)
Pasien mengatakan nyeri pinggang kiri P: nyeri pinggang, Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk, R: nyeri hilang timbul, S: skala nyeri 6 (sedang), T: saat istirahat dan tidur
malam.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan saat ini
Pasien mengatakan pada akhir bulan Oktober pasien mengeluh nyeri pinggang kiri
sampai ke tungkai kaki kiri kurang lebih 1 bulan dengan nyeri hilang timbul
sehingga akhirnya dibawa istrinya ke IGD Dr. Doris Sylvanus. Pasien ada riwayat
Operasi dengan diagnosa Hidronefrosis Renal Sinistra dan tindakan operasi URS
dengan Spinal Anastesi pada tanggal 9 November 2023 dan Evaluasi tindakan
Batu Ginjal.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan nyeri saat dirumah pasien hanya mengkonsusmsi obat herbal
saja, dan obat tersebut kata keluarga pasien berdasarkan saran dokter tetapi
keluarga tidak tahu apa nama obat herbal tersebut.
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan menderita asam urat kurang lebih 3 bulan dan hanya
mengkonsumsi obat herbal.
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makan
 4) Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll)
Pasien mengatakan tidak merokok dan minum alkohol.
c. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
d. Diagnose medis dan therapy
Diagnosa Medis: Hidronefrosis Renal Sinistra
Terapi:
1. Infus Nacl 0,9% 8 Tpm di tangan kiri
2. Injeksi Fosmycin 2 x 2 gr
3. Injeksi Antrain 3 x 1 Ampul

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1. Pola persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan penyakitnya murni karena perilaku hidup
tidak sehat
Saat sakit:
Pasien mengatakan saat sakit memahami bahwa hidup sehat
sangat penting
2. Pola nutrisi dan metabolic
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan sayuran
(bayam, kol, kacang panjang dll), dan lauk pauk (Ikan asin,
ayam dll) porsi 1 pirng penuh. Untuk minum kadang-
kadang (air putih dan teh).
Saat sakit:
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan setengah porsi dan
minum air putih 1 liter.
3. Pola eliminasi
1) Eliminasi Feses
Sebelum sakit :
1x sehari, konsistensi lembek, warna kecoklatan, bau khas
 Saat sakit :
1x sehari, konsistensi lembek, warna kecoklatan, bau khas
2) BAK
Sebelum sakit:
4x sehari, dengan warna kuning pekat, bau khas amoniak
Saat sakit:
6x sehari, ±60cc dalam sekali buang air kecil, dengan warna
kuning jernih, bau khas amoniak

4. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan Penilaian:
0 1 2 3
Perawatan diri 0: Mandiri
Makan dan minum √ 1: Kergantungan minimal
2: Keteragntungan parsial
Mandi √
3: Ketergantungan total
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √

2) Latihan
Sebelum sakit
Pola gerak : pasien mengatakan dapat bergerak dengan bebas
Pola aktifitas : pasien dapat beraktifitas dengan bebas
Saat sakit
Pola gerak : terbatas karena nyeri pinggang kiri
Pola aktiftas : hanya bisa melakukan aktifitas ditempat tidur
5. Pola kognitif dan perseptual sensori
Sebelum sakit: Pasien kurang mengetahui tentang penyakitnya
secara mendetail.
Saat sakit:
Pasien sudah mengetahui penyakitnya setelah diberikan
penjelasan dari dokter dan tenaga medis lainnya.
6. Pola persepsi diri dan Konsep diri
 Ideal diri : Ingin cepat sembuh
Identitas Diri : Seorang Pria, anak pertama dari dua bersaudara dan
seorang kepala keluarga untuk keluarganya
Peran diri : Sebagai seorang laki-laki yang sedang berkerja, selama
di rumah sakit pasien mengatakan tidak bisa melakukan apa-apa
karena masih sakit
Harga diri : Pasien tidak merasa rendah diri dengan penyakitnya
7. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit:
Tidur malam : 4-5 jam
Tidur siang : 30 menit-1 jam
Saat sakit:
Tidur malam : pasien tidak tidur karena nyeri pada pinggang kiri
Tidur siang : pasien tidak tidur karena nyeri pada pinggang kiri
Keluhan lainnya: pasien tampak sering menguap, tampak lingkaran
hitam pada kelopak bawah mata pasien, tampak kelelahan
8. Pola peran hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit:
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dengan keluarga maupun
temannya.
Saat sakit:
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, dengan perawat, keluarga
maupun temannya.
9. Pola seksual-reproduksi:
Pasien mempunyai istri dan anak
10. Pola mekanisme koping:
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan jika mengalami masalah stress akan bercerita
dengan teman
Saat sakit:
Pasien menceritakan keluhannya ke perawat.
11. Pola nilai dan kepercayaan:
 Sebelum sakit:
Pasien menganut agama Islam, dan melaksanakan ibadah sholat 5
waktu
Saat sakit:
Pasien tidak bisa melakukan ibadah dan hanya bisa berdoa ditempat
tidur

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum:
Tingkat kesadaran: Composmenthis
GCS : 15 Mata: 4 Verbal: 5 Motorik: 6

b. Tanda-tanda vital
Nadi : 91x/menit
Suhu : 36,6˚C
TD : 130/92 mmHg
RR : 20x/menit
Spirometri : 98%

c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher: (kepala,rambut,hidung,telinga,mata,mulut dan leher)
Kepala :
Bentuk normal, tidak ada jaringan parut, keadaan rambut bersih warna
rambut hitam.

Mata, telinga, hidung :

- Mata simetris antara kanan dan kiri, fungsi penglihatan baik, pupil ishokor,
skelera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tampak kehitaman pada
bawah mata pasien
- Telinga bentuk simetris antara kanan dan kiri, fungsi pendengaran baik
- Hidung simetris, tidak ada polip
Mulut :
 Mukosa bibir kering dan berbau, gusi bersih, gigi berwarna kuning, tidak
ada stomatitis pada bibir.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
2) Dada:
1. Paru:
Inspeksi : bentuk simetris kanan dan kiri, tidak terdapat jejas
Palpasi : tidak ada pergeseran, tidak ada nyeri, ekspansi paru tidak
teraba
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler
2. Jantung:
Inspeksi : bentuk simetris kanan dan kiri, tidak terdapat jejas
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri, CRT <2 detik,
Perkusi : bunyi jantung pekak/datar
Auskultasi : bunyi jantung S1, S2, S3 Lup-Dup
3) Payudara dan ketiak:
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada benjolan
4) Abdomen:
Inspeksi : kulit bersih, tidak ada luka
Auskultasi : peristaltic usus 12x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
Perkusi : suara timpani

5) Genetalia :
Inspeksi : tidak ada kemerahan, tidak ada odema, tidak ada varises
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada nyeri, tidak ada gatal

6) Integument:
Inspeksi : kulit bersih, turgor kulit baik, warna kulit coklat, tidak ada luka
 Palpasi : tidak ada nyeri, suhu teraba hangat CRT <2 detik

7) Ektremitas :
1. Atas :
Inspeksi : anggota gerak lengkap, pergerakan bebas, terpasang infus pada
tangan kiri, area jarum infus bersih, dengan pemberian infus 8 tpm
Palpasi : tidak ada nyeri
2. Bawah :
Inspeksi : tampak bengkak dan kemerahan pada kedua lutut kanan dan kiri,
pergerakan terbatas, tampak kesulitas saat ingin ke kamar kecil, aktivitas
berpindah dibantu oleh perawat
Uji kekuatan otot: ektremitas atas 5 5 ekstremitas bawah 5 5
Palpasi : tidak terpadat nyeri pada ekstremitas atas dan bawah

8) Neurologis:
1. Status mental dan emosi: (tingkat kesadaran, orientasi, memori, suasana
hati dan afek, nyeri, intelektual, bahasa).
Tingkat kesadaran : Composmenthis
 Orientasi Waktu : Pasien dapat membedakan waktu pagi, siang dan
malam.
 Orientasi Orang : Pasien dapat mengenali keluarganya dan petugas
kesehatan.
 Orientasi Tempat : Pasien dapat mengetahui Ia berada di RS
Memori : Baik
Suasana hati : Tampak meringis menahan nyeri, tampak gelisah
Nyeri : Nyeri pada pinggang kiri
Bahasa : bahasa sehari-hari menggunakan bahasa Jawa
2. Pengkajian saraf cranial:
Uji 12 saraf kranial : Nervus Kranial I : (Olfaktrius) klien dapat
membedakan bau parfum dengan minyak kayu putih. Nervus Kranial II :
(Optikus) Klien dapat melihat dengan jelas. Nervus Kranial III :
(Okulomotorius)pasien dapat menggerakan bola mata ke atas dan ke
 bawah. Nervus Kranial IV : (Troklear) klien dapat memutar bola mata.
Nervus Kranial V (Trigeminal) klien dapat memejamkan mata. Nervus
Kranial VI : (Abdusen) :klien dapat memejamkan mata kerateral. Nervus
Kranial VII : (Facial) klien dapat mengerutkan wajah. Nervus Kranial
VIII : (Albitorius) Klien jelas mendengar suara pada kedua telinga. Nervus
Kranial IX : (Glosofaringeal) tidak diuji. Nervus Kranial X : (Vagus) klien
mampu menelan. Nervus Kranial XI : (Asesoris) klien mampu
menggerakan bahu kiri. Nervus Kranial XII (Hipoglosal) klien dapat
menggerakan lidahnya.
Hasil uji koordinasi ekstremitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung
positif. Ektremitas bawah tumit ke jempol kaki, uji kestabilan positif;
pasien dapat menyeimbangkan tubuhnya.

3. Pemeriksaan reflek, sensorik, motoric, rangsangan

a. Reflek cahaya kanan dan kiri positif, pasien tidak merasakan nyeri
dada, pasien tidak merasakan sakit kepala, pasien tampak gelisah,
tidak aphasia, pasien merasakan kesemutan pada telapak kaki, tidak
bingung, tidak dysarthria, dan tidak mengalami kejang
b. Reflex bisep dan trisep kanan dan kiri positif dengan skala 5, reflex
brakioradialis kanan dan kiri positif dengan skala 5, reflex patella
kanan dan kiri positif dengan skala 5, reflex akhiles kanan dan kiri
positif dengan skala 5, reflex Babinski kanan dan kiri negatif. Uji
sensasi pasien di sentuh bisa merespon.
I. DATA PENUNJANG
1) Data laboratorium yang berhubungan:
1. Laboratorium darah lengkap pada Tanggal 8 November 2023
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
HBsAg Negatif Negatif
Natrium (Na) 136 mmol/l 135-148 mmol/l
Kalium (K) 3,9 mmol/l 3,5-5,3 mmol/l
Calcium (Ca) 1,14 mmol/l 0,98-1,2 mmol/l
Clotting Time (CT) 4’00” 4-10 menit
Bleeding Time 2’15” 1-3 menit
Glukosa Sewaktu 95 < 200 mg/dl
Ureum 33 21-53 mg/dl
Kreatinin 1,34 0,17-1,5 mg/dl
Hematologi
Hemoglobin 17,1 L: 13,5 -18,0
P: 11,5-16,0 g%
Leukosit 12.430 4.500-11.000 /mm3
Eritrosit 5,67 4-6 juta/mm3
Trombosit 310.000 150.000-400.000 /mm3
Hematrokit 50 37-48 %
MCV 89 80-100 fl
MCH 30 27-34 fg
MCHC 34 32-36 g/dl

2) Terapi farmakologi:
Nama obat Dosis obat Rute
Infus NaCl 0,9% 8 tpm IV
Inj. Antrain 3x1 Amp IV
Inj. Fosmycin 2 x 2 gr IV
 ANALISIS DATA

KEMUNGKINAN
DATA SUBYEKTIF DAN MASALAH
PENYEBAB
DATA OBYEKTIF
DS: Klien mengatakan Penyempitan uretra Nyeri Akut
nyeri di pinggang kiri
↓
P: klien mengatakan nyeri
dibagian pinggang kiri Menekan hepar
Q: nyeri terasa seperti di
↓
tusuk-tusuk
R: nyeri dibagian kepala Kolik renalis/ nyeri
S: skala nyeri 6 (sedang)
pinggang kiri
dari 1-10
T: nyeri sekitar 5-10 menit ↓
dan hilang timbul
Nyeri akut
DO:
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
Nadi : 91x/menit
Suhu: 36,6˚C
TD: 130/92 mmHg
RR: 20x/menit
Spo2: 98%
DS: Pasien mengatakan Nyeri Gangguan pola tidur
tidak bisa tidur siang ↓
maupun malam karena
Nyeri pinggang terjadi
nyeri pinggang kiri sampai
tungkai kaki kiri pada malam hari
↓
DO: Gangguan pola tidur
- Pasien tampak
kehitaman pada bawah
mata pasien
- Pasien tampak menguap
berulang-ulang
- Pasien tampak lelah
- Pasien tampak tidur
siang hanya 1 jam dan
pada malam hari 5 jam
dan sering terbangun
Nadi : 91x/menit
Suhu: 36,6˚C
TD: 160/92 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 98%
DS: Pola hidup tidak sehat Ketidakpatuhan
↓
- Pasien mengatakan
memiliki riwayat Konsumsi makanan tinggi
penyakit asam urat purin
- Pasien mengatakan ↓
mengonsumsi sayuran Ketidakpatuhan
hijau, dan ikan teri
- Pasien mengatakan tidak
diet karena ada riwayat
penyakit Hiperuremia
DO:

- Pasien tampak sering

makan kacang panjang
dan ikan terus setiap
siang hari
 Tanggal/
No Jam Diagnosa keperawatan
ditemukan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
Kamis,
1 fisiologi ditandai dengan nyeri pinggang kiri sampai ke
15.45 WIB
tungkai kaki kiri
Gangguan pola tidur berhubungan dengan ganguan
Kamis,
2 kualitas tidur dan kuantitas waktu tidur ditandai dengan
15.45 WIB
nyeri pinggang saat malam hari
Ketidakpatuhan berhubungan dengan tidak mengikuti
Kamis,
3 program perawatan/pengobatan ditandai dengan
15.45 WIB
memiliki penyakit asam urat selama 3 bulan
A. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri Akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk memilih intervensi yang
pencedera fisiologis keperawatan 1x7 jam pada durasi, frekuensi, kulitas, intensitas cocok dan untuk mengevaluasi
klien menunjukan nyeri nyeri keefektifan dari terapi yang
berkurang, dengan kriteria diberikan
hasil: 2. Identifikasi respons nyeri non verbal 2. Untuk mengetahui tingkat
ketidaknyamanan dirasakan oleh
- Keluhan nyeri menurun pasien
skor 5
- Meringis menurun skor 5
3. Identifikasi faktor yang memperberat 3. Membantu untuk memilih
- Gelisah menurun skor 5
dan memperingan nyeri intervensi selanjutnya yang cocok
- Frekuensi nadi membaik
skor 5 4. Identifikasi pengetahuan dan 4. Membantu menentukan
keyakinan tentang nyeri intervensi selanjutnya

5. Berikan teknik nonfarmakologis 5. Tindakan ini memungkinkam

kompres hangat untuk mengurangi klien untuk mendapatkan rasa
nyeri control terhadap nyeri
6. Kontrol lingkungan yang 6. Membantu mengurangi nyeri
memperberat rasa nyeri

7. Jelaskan strategi meredakan nyeri 7. Pemberian “health education”

dapat mengurangi tingkat
kecemasan dan membantu klien
dalam membentuk mekanisme

2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1x7 jam
nyeri pinggang kiri pada klien, menunjukan
- Keluhan kesulitan tidur
menurun skor 1
- Keluhan sering terjaga
menurun skor 1
- Keluhan tidak puas tidur
menurun skor 1
- Keluhan pola tidur berubah
menurun skor 1
- Keluhan istirahat tidak
cukup menurun skor 1
8. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
9. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
10. Kolaborasi pemberian Novalgin
3x50 mg
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
(fisik dan/atau psikologis)
3. Identifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur
4. Modifikasi lingkungan (mis,
pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
5. Batasi tidur siang, jika perlu
6. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
selama sakit
koping terhadap nyeri
8. Agar pasien dapat mengontrol
nyeri secara mandiri
9. Tindakan ini memungkinkam
klien untuk mendapatkan rasa
control terhadap nyeri
10. Membantu meredakan nyeri yang
dirasakan pasien
1. Untuk menentukan seberapa
besar gangguan masalah tidur
serta mencari alternative untuk
mengatasi insomnia
2. Untuk mengetahui kemungkinan
adanya penyebab dan frekuensi
gangguan tidur yang disebabkan
beberapa faktor-faktor tersebut
3. Untuk mengetahui pengaruhnya
terhadap pola tidur
4. Kenyamanan dapat membuat
seseorang mudah tidur dengan
nyenyak
5. Agar pasien mampu beristirahat
yang cukup
6. Agar pasien mampu mengetahui
pentingnya istirahat yang cukup
 7. Anjurkan menepati kebiasaan waktu 7. Untuk membiasakan waktu tidur
tidur rutin
8. Anjurkan menghindari makanan yang 8. Untuk menghindari terjadinya
mengganggu tidur gangguan kualitas tidur
3. Ketidakpatuhan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kepatuhan menjalani 1. Membantu menentukan
berhubungan dengan keperawatan 1x7 jam pada program pengobatan intervensi selanjutnya
tidak mengikuti klien menunjukan tingkat
program kepatuhan, dengan kriteria 2. Buat komitmen menjalani program 2. Membantu pasien agar patuh
perawatan/pengobatan hasil: pengobatan dengan baik menjalani program pengobatan

- Verbalisasi kemauan 3. Diskusikan hal-hal yang dapat 3. Membantu program pengobatan

mematuhi program mendukung atau menghambat agar berjalan lancar
perawatan atau berjalannya program pengobatan
pengobatan meningkat
skor 5 4. Informasikan program pengobatan 4. Meningkatkan informasi pasien
- Verbalisasi mengikuti yang harus dijalani mengenai program pengobatan
anjuran meningkat skor 5 yang harus dijalani
- Risiko komplikasi 5. Informasikan manfaat yang akan 5. Meningkatkan informasi pasien
penyakit/masalah diperoleh jika teratur menjalani mengenai manfaat kepatuhan
kesehatan menurun skor program pengobatan menjalani program pengobatan
5
B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi proses TTD Perawat

Kamis, 9 November 2023 Diagnosa 1: Nyeri Akut b.d Agen pencedera

fisiologis
Pukul, 15.45 WIB 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Pasien meringis saat
frekuensi, kulitas, intensitas nyeri dilakukan palpasi pada
2. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal pinggang kiri
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan 2. Pasien menghindar bila
memperingan nyeri pinggang di tekan
4. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan 3. Nyeri bertambah saat
tentang nyeri menggerakan kaki
5. Memberikan teknik nonfarmakologis kompres 4. Pasien mengetahui tentang YUDETIE
hangat untuk mengurangi nyeri nyeri
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa 5. Pasien tampak memahami
nyeri edukasi yang diberikan
7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri 6. Pasien mengatakan
8. Berkolaborasi pemberian Antrain 3x1 gr lingkungan yang tenang
7. Pasien tampak memahami
edukasi yang diberikan
8. Pasien tampak tenang
setelah beberapa saat
diberikan obat
Kamis, 9 November 2023 Diagnosa 2: Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri 1. Pasien mengatakan pola
1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur tidur tidak teratur
Pukul, 15.45 WIB 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur 2. Pasien mengatakan nyeri di
3. Mengidentifikasi makanan dan minuman yang pinggang mengganggu
mengganggu tidur tidur
YUDETIE
4. Memodifikasi lingkungan (mis, pencahayaan, 3. Pasien mengetahui faktor
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur) pemberat tidur
5. Membatasi tidur siang 4. Pasien menyukai lampu
6. Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup dimatikan saat tidur
selama sakit 5. Pasien mengatakan akan
7. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur mengurangi tidur siang
8. Menganjurkan menghindari makanan yang 6. Pasien tampak memahami
mengganggu tidur edukasi yang diberikan
7. Pasien akan taat untuk
waktu tidur
8. Pasien tampak memahami
edukasi yang diberikan
Kamis, 9 November 2023 Diagnosa 3: Ketidakpatuhan 1. Pasien mengatakan akan
1. Mengidentifikasi kepatuhan menjalani program patuh mengalani
Pukul, 15.45 WIB pengobatan pengobantannya
2. Membuat komitmen menjalani program 2. Pasien mengatakan akan
pengobatan dengan baik komitmen untuk
YUDETIE
3. Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau pengobatannya
menghambat berjalannya program pengobatan 3. Pasien tampak memahami
4. Informasikan program pengobatan yang harus hal yang dijelaskan
dijalani 4. Pasien mengetahui jadwal
5. Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika program pengobatannya
teratur menjalani program pengobatan 5. Paisen tampak memahami
E. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/
No No Dx Evaluasi Ttd
Jam
1. Kamis, 09 01 S:
November - pasien mengatakan nyeri terasa berkurang
- nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
2023 - nyeri hilang timbul selama 5-10 menit
- nyeri skala 4 (ringan)
Pukul, O:
15.45WIB - Tampak tidak meringis
- Tampak tidak gelisah YUDETIE
- Klien tampak memegang pinggangnya
- Tampak mengikuti perawat dalam melakukan teknik distraksi
- Pasien memahami cara meredakan nyeri secara mandiri
- TTV
TD: 125/80 mmHg
N: 98x/menit
R: 20x/menit
S: 36,5 oC
Spo2: 98%

A: Nyeri Akut
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,6,7,9,10

I:
 Membatasi pengunjung pasien dengan memberitahukan keluarga pentingnya
ketenangan untuk pasien
  Mengukur tekanan dan ndai pasien
 Mengukur skala nyeri pasien
E:
 Keluarga mampu menyebutkan tujuan dan manfaat pembatasan kunjungan
pasien
 TD: 130/82, N: 95, RR: 20x/menit, S: 36,5 oC, Spo2: 98%
 Skala nyeri 4 (sedang)
2 Kamis, 09 02 S: pasien mengatakan sudah bisa tidur dengan nyenyak
November O:
- Keadaan umum pasien baik
2023 - Pasien tidak menguap lagi
- Pasien tampak rileks
Pukul, - Kantong mata pada pasien sedikit berkurang
15.45 A: Gangguan Pola Tidur
WIB P: Lanjutka Intervensi 1,2,3,4,5,8 YUDETIE

I:
 Memberi tahukan keluarga faktor penyebab pola tidur pasien terganggu karena
nyeri pinggang
 Memonitor waktu istirahat dan tidur pasien
 Memberikan teknik distraksi dengan musik

E:
 Keluarga mampu meyebutkan penyebab pola tidur pasien terganggu
 Waktu tidur siang pada pukul 11.00-12.00/13.00 WIB
 Musik pengantar tidur atau lagu kesukaan pasien
3. Kamis, 09 03 S:
November Pasien mengatakan tidak akan mengonsumsi makanan yang mengandung purin lagi
O:
2023 - Tampak memahami informasi yang dijelaskan perawat
- Pasien termotivasi untuk melakukan pengobatan secara teratur dan mengurangi
Pukul, mengkonsumsi makanan mengandung purin
15.45
WIB A: Kepatuhan
P: Lanjutkan intervensi 1 dan 2 YUDETIE
I:
 Memberitahukan keluarga tentang pentingnya rutin menjalankan pengobatan
pasien
 Memberitahukan keluarga akibat tidak rutin melakukan pengobatan
E:
 Keluarga mengetahui bahwa rutin menjalankan pengobatan agar pasien pulih
 Keluarga mampu menyebutkan akibat tidak menjalankan pengobatan rutin
 DAFTAR PUSTAKA
Alimul H, A,Aziz. 2018. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia- Aplikasi Konsep
dan Proses Keperawatan. Buku 1. Jakarta: Salemba Medika.
Asmadi. 2019. Konsep Dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba
Medika.
Brunner &Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta.
Haddad, S. H. & Arabi, Y. M. (2012). Critical care Management of Severe
Traumatic Brain Injury in Adults. Scandinavian Journal of Trauma,
Resuscitation and Emergency Medicine. 20 (12): 1-15. doi: 10.1186/1757-
7241-20-12.
Judha M & Rahil H.N. 2011 Sistem Persarafan Dalam Asuhan Keperawatan.
Yogyakarta: Gosyen Publishing
Krisnandi. (2013) Asuhan keperwaatan Cidera Otak Berat.Jakarta.
Mansjoer, A,dkk. 2018 capita selekta kedokteran edisi tiga jilid 1. Jakarta : Media
Aesculapius
Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundal Mental Keperawatan Konsep, Proses
Dan Praktik. Edisi 4.Jakarta : EGC.
PPNI (2016) Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan indikator
diagnostic keperawatan, Edisi 1 Jakarta:DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
keperawatan, Edisi 1 Jakarta:DPP PPNI