Prolaps Uteri

I. MASALAH
Ny. Wartini P5A0 berusia 60 tahun mengeluh keluar benjolan dari jalan lahir
sejak 1 tahun terakhir (ngondol-ondol). Benjolan dirasakan makin bertambah
membesar apabila pasien berdiri dan batuk. Pasien baru selesai pengobatan TB
paru sejak 6 bulan yang lalu dan sudah dinyatakan sembuh. Riwayat penyakit
diabetes dan hipertensi tidak ada. Pasien sudah menopause 10 tahun yang lalu.
Sejak pensiun 4 tahun yang lalu dari profesi guru, pasien sehari-hari di rumah
mengasuh cucu. Berkemih dirasakan tidak tuntas. Keluhan BAB tidak ada. Satu
minggu yang lalu pasien sudah kontrol ke Puskesmas. Pemeriksaan tanda vital
dalam batas normal. Dari pemeriksaan ginekologi tampak seluruh uterus keluar
dari jalan lahir.
Apa yang selanjutnya Anda lakukan?
Apa dugaan diagnosis Anda?
Bagaimana tatalaksana yang akan Anda lakukan?

II. Tujuan:
1. Mengetahui langkah awal yang harus dilakukan oleh dokter di pelayaan
primer kasus prolaps uteri
2. Mengetahui diagnosis yang paling mungkin.
3. Mengetahui tatalaksana awal untuk pasien dengan prolaps uteri

III. Ringkasan kasus:

Wanita 60 tahun, P5A0 mengeluh keluar benjolan dari jalan lahir sejak 1
tahun yang lalu. Benjolan dirasakan makin bertambah besar apabila pasien berdiri
dan batuk. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Tampak uterus keluar dari
jalan lahir.

1
IV. Langkah selanjutnya:
Dalam menghadapi prolaps uteri, terdapat langkah-langkah yang harus
diambil. Langkah ini merupakan langkah untuk mendiagnosis prolaps uteri,
mencari tahu faktor risiko terjadinya prolaps uteri dan bagaimana terapi
selanjutnya.
Prolaps uteri merupakan bagian dari prolaps organ panggul (POP).
Definisi POP adalah turunnya/herniasi isi organ panggul melalui vagina akibat
kelemahan struktur penyokong dasar panggul. Menurut Herbnik (2008), POP
didefinisikan sebagai kelemahan otot, ligamen dan jaringan ikat yg secara normal
menahan dinding vagina dan organ pelvis, menyebabkan penurunan dinding
vagina, uterus, kandung kemih, urethra, rektum dan usus ke liang vagina.
Klasifikasi di bawah ini dapat dipakai untuk klasifikasi POP menurut
Baden-Walker or halfway scoring system yaitu:
Derajat: 0 : tidak ada prolaps
I : ujung prolaps turun sampai setengah introitus
II : ujung prolaps turun sampai introitus
III : ujung prolaps setengahnya sampai di luar vagina
IV : ujung prolaps lebih dari setengahnya di luar vagina

Untuk kasus prolaps uteri pertama kali yang perlu dilakukan adalah anamnesis
yang cermat mengenai gejala dan keluhan pasien. Gejala yang sering dirasakan
adalah:
- merasa ada sesuatu yg akan jatuh keluar
- protrusion, bulge, massa di vagina (POP berat)
- merasa seperti mengedan/beban di panggul (POP sedang)
- low back pain (sering pada POP ringan)
- nyeri pelvis kronis, nyeri pangkal paha bilateral
- disfungsi seksual, dispareunia, tdk bisa full penetrasi pada hubungan seksual
- rectal tenesmus, splinting to defecate (gejala klasik rektokel), ketidakmam-
puan mengosongkan rektum
- disfungsi berkemih, splinting to urinate, posisi tak biasa saat berkemih
(membungkuk, bersandar), inkontinensia
- perdarahan vaginal/discharge karena erosi/ulserasi

2
Lamanya gejala: apakah baru dirasakan atau sudah lama/berulang?
Urinary and fecal symptoms: adanya keluhan berkemih tidak tuntas menunjukkan
prolaps anterior sedangkan kesulitan pengosongan/inkontinensia fekal
menunjukkan prolaps posterior. Hal lain yang perlu ditanyakan sama pasien
adalah gejala apa yang paling berat dan terapi apa yang pasien inginkan, apakah
konservatif atau pembedahan. Selain hal tersebut diatas perlu juga ditanyakan ri-
wayat medis pasien seperti DM, COPD, asma, konstipasi kronis, UTI; riwayat
neurologis seperti multipel sklerosis, CVA, tumor, demensia, parkinson, neuropati,
penyakit discus lumbal. Riwayat obstetri juga merupakan faktor risiko yang
penting: jumlah kehamilan dan persalinan, cara persalinan (seksio sesarea, vagi-
nal, vakum, forceps), derajat ruptur perineum, episiotomi, keinginan untuk punya
anak lagi atau tidak. Sama seperti riwayat obstetri, riwayat ginekologi seperti
menopause, terapi sulih hormon, pemakaian alat kontrasepsi, nyeri, neoplasma.
Riwayat pembedahan, khususnya operasi ginekologi histerektomi, operasi radikal
atau operasi prolaps sebelumnya.
Pembagian vagina-perineum dibagi dalam 3 kompartemen yaitu :
1. Kompartemen anterior : urethra dan kandung kemih
2. Kompartemen tengah : vagina dan uterus/puncak vagina
3. Kompartemen posterior : anus dan rektum

Dari anamnesis kita dapat mengetahui keluhan utama pasien yang

mengarah ke diagnosis prolaps uteri yaitu adanya benjolan keluar dari jalan lahir.
Faktor risiko prolaps uteri terbagi 2 yaitu:
1. Faktor intrinsik: kolagen, genetik, ras, proses penuaan, pasca menopause
2. Faktor ekstrinsik (dapat dimodifikasi): kehamilan, persalinan, riwayat op-
erasi histerektomi, paritas, terapi sulih hormon, pekerjaan

Menurut Bump dan Norton faktor-faktor yang menjadi penyebab prolaps

organ panggul ada 4 faktor yaitu:
1. Faktor predisposisi (intrinsik)
- jenis kelamin
- ras, etnik

3
 - kongenital
- tulang panggul tipe pelvis
- ketebalan jaringan
- kekuatan jaringan
- suplai pembuluh darah
- persarafan
- serat kolagen kelainan jaringan penyambung

2. Faktor inisiasi (ekstrinsik)

- trauma akut akibat kecelakaan, trauma spinal cord  neuropati
- trauma persalinan
- terapi radiasi
- pembedahan, khususnya histerektomi atau operasi prolaps
sebelumnya

3. Promotor (ekstrinsik)
adalah kondisi-kondisi yang diperkirakan dapat meningkatkan risiko pro-
laps organ panggul melalui mekanisme peningkatan tekanan intraabdomen
kronik
-kehamilan
-obesitas
-konstipasi
-pekerjaan, gaya hidup (aktivitas dengan mengedan)
-penyakit paru kronik, asma, bronkitis
-batuk kronik
-asites
-pekerjaan/olah raga yang mengangkat benda berat

4. Dekompensator (intrinsik)
- atrofi jaringan & kelemahan jaringan karena proses penuaan 
status
estrogen
- penyakit

4
 - obat-obatan
- merokok

Dari anamnesis diatas kita dapat melihat faktor risiko prolaps uteri pada
pasien ini yaitu riwayat melahirkan anak 5 orang, riwayat menopause 10 tahun,
riwayat batuk kronis. Mekanisme utama terjadinya POP dijabarkan sebagai
berikut:

kerusakan otot (miopati) dan saraf (neuropati) levator ani

penurunan tonus dan kekuatan otot levator ani (tipe I, slow twitch)

muscle disuse atrophy muscle descent & widened levator hiatus

peningkatan tekanan intraabdomen

jaringan penyambung meregang & robek (terus-menerus)

prolaps organ panggul (POP)

Diagnosis paling mendekati: prolaps uteri totalis

Patofisiologi terjadinya POP merupakan hal yang kompleks. Ada 7

mekanisme yang terjadi pada organ panggul yang menyebabkan terjadinya POP
yaitu:

1. Genetika
Perempuan Asia mempunyai ligamen dan fasia panggul yang lebih
kuat dan tebal dibandingkan perempuan ras Kaukasia, sehingga
kejadian prolaps lebih kecil pada perempuan Asia. Kejadian prolaps
bersifat dominan. Seorang wanita yang menderita POP derajat III-IV
mempunyai insidensi yang tinggi pada anggota keluarga yang lain
menderita POP.

5
2. Peningkatan tekanan intraabdomen
Batuk dan asma merupakan faktor risiko POP sebanyak 12%. Obesitas
juga menjadi faktor risiko untuk terjadinya POP. Sekitar 61% kejadian
POP mempunyai riwayat konstipasi kronis. Akibat konstipasi dan
kebiasaan mengedan saat BAB akan mengakibatkan peningkatan
tekanan abdomen sehingga dapat merusak jaringan penyambung dan
saraf-saraf di sekitarnya akibat regangan yang kronis. Latihan fisik
seperti angkat berat, senam aerobik high impact, lari jarak jauh, dan
pekerjaan rumah tangga yang berat dapat mengakibatkan tekanan yang
berlebihan pada otot dasar panggul sehingga mengakibatkan
kelemahan pada dasar panggul. Kehamilan dan persalinan merupakan
suatu kondisi yang sering menyebabkan kerusakan otot dan fasia dasar
panggul. Terdapat hubungan statistik yang bermakna antara jumlah
paritas yang banyak dengan kejadian prolaps. Kejadian POP pada
persalinan dengan seksio sesarea mencapai 7%. Tidak ada perbedaan
cara partus dengan terjadinya POP.

3. Mekanisme regangan (biomekanika)

Biomekanika adalah ilmu tentang gaya, gerak, dan sifat mekanik
lainnya seperti elastisitas dan regangan. Mekanisme regangan
merupakan mekanisme utama patofisiologi POP. Elastisitas jaringan
dipengaruhi oleh mekanika tekanan (stres) dan regangan (strain).
Terjadinya robekan atau deformitas permanen apabila terjadi regangan
atau tekanan berlebihan yang melampaui elastisitas jaringan tubuh.
Faktor-faktor yang mempengaruhi elastisitas jaringan adalah waktu
terjadinya, isi cairan jaringan, permeabilitas jaringan, sifat jaringan dan
suhu jaringan. Nervus pudendus memiliki elastisitas sangat besar.
Nervus ini mampu meregang lebih banyak dalam mengatasi gaya
regang yang besar, yang biasanya sudah dapat merusak saraf perifer
lainnya.

4. Perubahan struktur kolagen

6
 Pada penyakit sindrom Ehlers-Danlos terjadi penurunan jumlah serat
kolagen III oleh karena peningkatan degradasi kolagen dan bukan
karena penurunan produksi kolagen.

5. Proses penuaan
Pada wanita menopause terjadi penurunan kadar estrogen. Proses ini
merupakan hal yang fisiologis yang mengakibatkan penurunan fungsi
dan struktur anatomi dasar panggul.

6. Faktor hormonal
Estrogen (17 beta-estradiol) meningkatkan aktivitas matriks
metaloproteinase-2 sehingga mempengaruhi metabolisme kolagen
dengan cara merangsang degradasi kolagen.

7. Riwayat operasi panggul

Histerektomi meningkatkan risiko POP terutama pada histerektomi
dengan insidensi prolaps. Histerektomi ini dapat mengakibatkan
gangguan fasia endopelvis, ligamentum kardinale, ligamentum
sakrouterina yang menyokong jaringan saraf.

POPQ (Pelvic Organ Prolaps Quantification)

POPQ direkomendasikan oleh ICS (International Continence Society)
pada tahun 1996. Cara penulisan hasil pemeriksaan POPQ dibuat dalam tabel 3x3
sebagai berikut:

Aa Ba C
gh pb Tvl
Ap Bp D

Untuk pemeriksaan dinding vagina anterior ditulis baris atas yaitu: Aa, Ba,
C. Pemeriksaan dinding vagina posterior ditulis pada baris bawah yaitu: Ap, Bp,

7
D. Kedua pemeriksaan ini dilakukan dengan regangan maksimal. Baris tengah
meliputi pemeriksaan gh, pb dan tvl, dilakukan pada keadaan istirahat atau tanpa
regangan.
Yang diukur pertama kali adalah baris tengah. Genital hyatus (gh) adalah
jarak dari meatus urethra ke himen posterior. Perineal body (pb) adalah jarak
antara hymen posterior ke anus. Total vaginal length adalah panjang terjauh
vagina ketika prolaps secara komplit dimasukkan kembali ke dalam vagina.
Pemeriksaan selanjutnya adalah:
- Aa: yaitu titik imajiner pada dinding vagina anterior midline, 3 cm
proksimal hymen anterior. Nilai dari -3 cm sampai +3 cm.
- Ba: yaitu jarak dari hymen ke tepi terjauh/distal dari dinding vagina
anterior. Nilai dari -3 cm sampai ≤ +C.
- C: yaitu jarak dari hymen ke tepi terjauh serviks atau apeks vagina (pada
kasus pasca histerektomi total).
- Ap: yaitu titik imajiner pada dinding vagina posterior midline, 3 cm
proksimal hymen posterior. Nilai -3 cm sampai +3 cm.
- Bp: yaitu jarak dari hymen ke tepi terjauh/distal dari dinding vagina
posterior. Nilai -3 cm sampai ≤ +C.
- D: yaitu jarak dari hymen ke forniks posterior. Nilai ini tidak ada pada
kasus pasca histerektomi. Pemeriksaan ini hanya untuk membedakan
prolaps uteri yang disebabkan oleh defek anatomi dengan elongasio
serviks pada uterus yang posisinya baik.

Selain pemeriksaan POPQ, untuk menilai derajat prolaps organ panggul

bisa juga digunakan dengan cara Baden-Walker/Halfway system. Pemeriksaan ini
menilai beratnya prolaps organ panggul berdasarkan grade atau derajat. Cara ini
mudah dilakukan dan masih banyak dipergunakan sampai saat ini. Hasil penilaian
dikelompokkan dalam 4 derajat yaitu:
1. Derajat 0 : tidak ada prolaps
2. Derajat I : ujung prolaps turun sampai setengah dari introitus
3. Derajat II : ujung prolaps turun sampai introitus
4. Derajat III : ujung prolaps setengahnya sampai di luar vagina

8
5. Derajat IV : ujung prolaps lebih dari setengahnya ada di luar
vagina

Gambar prolaps uteri

Normal Anterior wall

Vaginal/vault

Posterior wall

9
 Penatalaksanaan POP meliputi 3 bagian yaitu: pencegahan, konservatif
dan operasi.
1. Pencegahan dapat dilakukan dengan cara:
- Membatasi jumlah kehamilan dan persalinan
- Terapi hormon pengganti
- Latihan dasar otot panggul
- Perubahan gaya hidup dengan cara mengkonsumsi makanan tinggi serat,
memperbaiki kebiasaan defekasi dan menurunkan IMT
- Mengobati penyakit kronis seperti batuk dan asma
2. Konservatif
Cara konservatif dapat dilakukan dengan pesarium, latihan otot dasar
panggul, stimulasi elektrik dan biofeedback. Pemasangan pesarium
dilakukan pada kasus yang tidak dapat dilakukan operasi, menunggu
antrian operasi, pasien yang tidak mau dioperasi, masih ingin hamil, dan
wanita hamil trimester III.

10
 3. Operasi
Ada 2 cara operasi yang dilakukan pada operasi POP, yaitu vaginal atau
abdominal. Tujuan tindakan operasi pada POP adalah:
- Untuk memperbaiki anatomi vagina
- Untuk memperbaiki atau memelihara fungsi kandung kemih
- Untuk memperbaki atau memelihara fungsi usus
- Untuk memperbaiki atau memelihara fungsi seksual

Operasi vaginal meliputi histerektomi vaginal, obliterasi atau kolpokleisis

parsial (Le Fort), perbaikan vagina anterior dan posterior (kolporafi), kuldoplasti
McCall, operasi Manchester, kolpopeksi sakrospinosus, reparasi enterokel,
reparasi paravaginal dan rekonstruksi perineal.
Operasi abdominal meliputi histerektomi, sakrokolpopeksi, reparasi
paravaginal, reparasi enterokel, reparasi vagina posterior. Operasi abdominal
dilakukan melalui laparatomi atau laparoskopi.

Daftar Pustaka
1. Berek JS, Berek & Novak’s Gynecology, 14 th edition, 2007, Lippincott
Williams & Wilkins.
2. Biller D, Davila GW, Management of Genital Prolapse, Practical Guidelines
to Female Medicine, Taylor & Francis, United Kingdom, 2006: 169-82.
3. Hagen S, Stark D, Maher C, Adams EJ, 2009, Conservative Management of
Pelvis Organ prolapse in womwn (review), Cochrane Collaboration.
4. Maher C, Feiner B, Baessler K, Glazener CMA, 2010, Surgical Management
of Pelvic Organs Prolapse in Women (Review), The Cochrane Collaboration.
5. Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S, 2007, Surgical
Management of Pelvic Organ Prolapse in Women: A Short Version Cochrane
Review, Cochrane Database of Systemic Reviews, 2007, Issue 3, 2007, The
Cochrane Collaboration, Published by John Willey & Sons, Ltd.
6. Patel D, Amrute K, Badlani GH, 2007, Pelvic Organ Prolapse and Stress
Urinary Incontinence, A review of Etiological Factors, indian J Urol.
23(2):135-141

11
7. Royal College of Obstetric and Gynaecologist, 2007, The Management of
Post Hysterectomy Vaginal Vault Prolapse.
8. Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canada, 2003, The Evaluation
of Stress Incontinence Prior to Primary Surgery.
9. Weber A, Richter H, 2005, Pelvic Organs Prolapse, Obstetrics & Gynecology
Vol. 106.

12