BAB 2

ANATOMI SALURAN KENCING BAGIAN BAWAH, DASAR PANGGUL,

DAN REKTUM

Anatomi Panggul
Tulang penyusun panggul
Tulang penyusun panggul memiliki dasar yang kuat dimana seluruh struktur
panggul tertanam. Dalam posisi berdiri, kekuatan disebar unuk meminimalisir
tekanan pada bagian dalam panggul dan otot serta kekuatan disebar ke seluruh
tulang yang lebih cocok pada keadaan jangka panjang ataupun stres kumulatif
dalam kehidupan sehari-hari. Dalam posisi tegak, rami pubis berlokasi pada bidang
vertikal. Mirip dengan penyokong dari suatu gerbang maupun jembatan, beban
panggul perempuan ditransmisikan di sepanjang penyokong tulang panggul hingga
femur. Rami pubis bersendi di garis tengah tubuh secara horizontal. Beberapa beban
pada bagian perut dan bagian dalam panggul disokong oleh persendian dan
penulangan dari bagian bawah.
Tulang penyusun panggul terdiri dari ilium, ischium, rami pubis, sakrum,
dam tulang ekor (Gbr 2.1A dan B). Sakrum terdiri dari lima vertebrae sakral yang
bergabung menjadi satu. Persarafan berupa foramina berlokasi di bagian anterior
dan lateral. Pada bagian atas, bagian tengah sakrum adalah bagian yang kaya akan
neurovaskuler. Tulang ekor menempel di bagian bawah dan menjadi batas posterior
dari bagian panggul.
Beberapa penanda menjadi bagian penting ketia akan dilakukan
pembedahan di bagian panggul. Spina iliaca anterior superior (SIAS) sangat mudah
diidentifikasi dan menjadi penanda yang terletak di bagian superior ilium. Ischium
bergabung dengan ilium. Incisura ischiadica mayor dan incisura ischiadica minor
di bagian medial terpisah oleh sebuah garis proyeksi, yaitu spina ischiadica.
Ligamen sakrospinosus, berbentuk triangular, di bagian lateral menempel pada
bagian apex menuju spina ischiadica; bagian dasar yang lebih luas berasal dari sisi
segmen sakral dan coccygeal bawah. Ligamentum ini mengubah incisura ischiadica
mayor ke foramen ischiadicus majus (Gbr 2.1B). Foramen ini melewati otot
piriformis dan semua pembuluh darah dan saraf yang meninggalkan panggul untuk
daerah gluteal dan belakang paha. Ligamen sacrospinosus dan ligamentum
sacrotuberosus dorsal juga mengubah incisura ischiadica minor keforamen
ischiadicus minus. Foramen ini dilalui tendon dan saraf dari otot obturator internal,
nervus pudendus, dan pembuluh darah pudenda interna.
Spina ischiadica dapat dipalpasi dengan mudah melalui vagina, rektal, atau
retropubik, dan banyak struktur penyokong yang melekat padanya. Spina ischiadica
berguna sebagai titik tetap untuk menggambarkan posisi relatif struktur anatomi
lain dan sebagai penanda dalam berbagai operasi rekonstruktif untuk prolaps organ
panggul.
Rami pubis superior dan inferior terletak di anterior dan bersendi di garis
tengah pada simfisis pubis. Punggungan di sepanjang permukaan medial superior
dari rami pubis superior disebut garis pectineal, atau ligamentum Cooper (Gbr 21.2
dan 21.3).
Dalam posisi berdiri, SIAS dan simfisis pubis berada dalam bidang vertikal
yang sama (Gbr 2.1B). Tekanan isi perut mengarah langsung ke tulang panggul,
bukan ke otot maupun fasia endopelvis pada dasar panggul. Permukaan posterior
simfisis pubis terletak pada bidang kira-kira 2 sampai 3 cm lebih rendah dari spina
ischiadica. Oleh karena itu, garis yang menghubungkan dua struktur akan hampir
horizontal dalam posisi berdiri. Ini memiliki implikasi penting dalam menykong
organ panggul, dan ini akan dibahas lebih lanjut.
GAMBAR 2.1 A, Tulang dan ligamentum dari panggul. Tampilan litotomi
menunjukkan hubungan ligamentum ke pelvic outlet dan struktur tulang. B, Tulang
dan ligamen dari panggul. Tampilan sagital menunjukkan distribusi berat hampir
(panah) mendekati simfisis pubis. Spina iskiadika berada pada sekitar tingkat
simfisis pubis.

Dasar Panggul dan Dinding Panggul

Obturator internu dan piriformis membentuk dinding panggul. Membran
obturator adalah membran fibrosa yang menutupi foramen obturator. Otot obturator
internus terletak di sisi superior (intrapelvic) dari membran obturator. Obturator
internus berada di batas inferior dari ramus pubis superior dan permukaan panggul
membran obturator. Tendonnya melewati foramen ischiadicus minus untuk
dimasukkan ke trochanter mayor femur untuk memutar paha ke lateral. Obturator
internus menerima persarafan dari nervus obtratorius yang berasal dari L5-S2.
Pembuluh darah dan persarafan obturator melewati batas anterior dan lateral
membran obturator, di dalam kanalis obturator, ke tempat tujuan mereka di
kompartemen adduktor kaki.
Piriformis adalah bagian dari dinding panggul dan terletak di dorsal dan
lateral coccygeus. Memanjang dari sacrum anterolateral untuk foramen ischiadicus
majus dan masuk ke trochanter mayor. Terbentang di atas piriformis adalah pleksus
neurovaskular yang sangat besar, yaitu pleksus lumbosakral.
Ada penebalan memanjang pada penutup fasia otot obturator internus yang
disebut arcus tendineus levator ani. Penebalan fasia ini membentuk garis yang dapat
diidentifikasi dari tulang belakang ischium ke permukaan posterior dari ramus
pubis superior ipsilateral. Otot levator ani berasal dari keterikatan muskulofasial
ini.
Diafragma panggul didefinisikan sebagai otot levator ani dan otot
coccygeus. Membentang seperti hammock antara pubis di depan dan tulang ekor di
belakang, dan melekat di sepanjang dinding panggul lateral ke arcus tendineus
levator ani. Kompleks otot levator ani terdiri dari puborectalis, pubococcygeus, dan
otot iliococcygeus sebagaimana dijelaskan secara klasik oleh Woodburne (1976)
dan Netter (1997) (Gbr 2.2). Puborektalis medial berasal dari posterior rami pubis
inferior dan melewati bagian posterior membentuk sudut di sekitar vagina, rektum,
dan perineum lalu membentuk sudut anorektal dan berkontribusi pada kontinuitas
fecal. Beberapa serat otot berbaur dengan muskularis vagina, perineum, dan saluran
anus dan bercampur dengan otot sfingter anus. Pubococcygeus memiliki asal yang
sama, tetapi masuk ke garis tengah tubuh melewati raphe anococcygeal dan
perbatasan anterolateral dari coccyx. Iliococcygeus meluas sepanjang arcus
tendineus levator ani dari pubis ke spina ischiadica lalu masuk ke garis tengah tubuh
melewati anococcygeal raphe dan coccyx.
Perubahan terminologi otot levator ani baru-baru ini diusulkan untuk lebih
sesuai dengan berbagai komponen (Kearney et al., 2004). Otot pubovisceral
meliputi semua otot levator medial ke ileococcygeus. Ini adalah otot berbentuk U
tebal yang muncul dari tulang kemaluan di setiap sisi garis tengah dan menyisip ke
dalam, atau membentuk sudut di sekitar uretra, vagina, dan rektum. Pada dasar titik
insersi spesifik, segmen otot pubovisceral yaitu puboperinealis, pubovaginalis, dan
puboanalis. Puborektalis berasal dari tulang pubis dan membentuk sudut dorsal ke
sudut anorektal, dari cranial ke sfingter anal eksternal.
Coccygeus, meskipun bukan bagian dari levator ani, membuat bagian
posterior dari dasar panggul, dan berperan sebagai penyokong. Asalnya adalah pada
spina ischiadica dan ligamen sakrospinosa. Berinsersio pada sakrum dan coccyx
lateral inferior, terbentang ligamen sacrospinosus. Otot menjadi tipis dan berserat
seiring bertambahnya usia. Coccygeus sering menyatu dengan ligamen
sacrospinosus, dan sulit membedakan keduanya karena memiliki asal dan
penyisipan yang sama.
Ruang antara otot levator ani melewati uretra, vagina, dan rektum disebut hiatus
levator (genital). Bergabungnya levator ani di garis tengah menciptakan levator
plate. Levator plate membentuk dasar sebagai penyokong pelvis. Levator ani sangat
tipis, terutama pada pasien usia lanjut dan prolaps organ panggul.
GAMBAR 2.2 Hubungan otot-otot dasar panggul dan dinding samping panggul dan
keterikatannya saat dilihat dari sisi perut. Arcus tendineus fasia pelvis telah
dihilangkan di sebelah kiri, menunjukkan asal otot levator ani. Di sebelah kanan,
arcus tendineus fasciae pelvis tetap utuh, menunjukkan perlekatan vagina lateral
melalui fasia endopelvis (dipotong).

Dengan perubahan dari plantigrade ke postur tegak, panggul dan tulang

belakang manusia mengalami berbagai perubahan evolusioner yang memulihkan
keseimbangan antara tekanan intra-abdomen dan penyokong viseral. Lengkung
lumbosakral, karakteristik manusia tertentu, mengarahkan tekanan perut menuju ke
dinding perut dan tulang pubik yang hampir horizontal dan rata. Tekanan ke bawah
diarahkan ke belakang menuju sakrum dan otot-otot panggul di bagian belakang,
mengisi rongga panggul untuk membentuk dasar panggul dan dinding panggul.
Dasar panggul dan dinding panggul terdiri dari struktur otot dan fasia yang
menyertakan rongga perut-panggul, vagina (untuk hubungan seksual dan jalan
lahir), uretra dan rektum (untuk eliminasi). Komponen fasia terdiri dari dua jenis
fasia: parietal dan visceral (endopelvic). Fasia parietal mencakup otot skeletal
panggul dan memberikan perlekatan otot ke tulang panggul; ditandai secara
histologis dengan struktur kolagen yang teratur. Fasia visceral endopelvis lebih
diskret dan ada di seluruh panggul sebagai jaringan kolagen longgar, elastin, dan
jaringan adiposa yang dilalui pembuluh darah, limfatik, dan saraf yang berjalan
untuk mencapai panggul. Dengan kaidah bedah, kondensasi fasia endopelvis
visceral panggul telah digambarkan sebagai "ligamen," seperti ligamen kardinal
atau uterosakral. Peran fasia endopelvis sebagai penyokong organ panggul akan
dibahas secara rinci nanti dalam bab ini.
Otot dasar panggul memiliki pola konstan kecuali selama berkemih dan
buang air besar, dan mereka dapat berkontraksi secara sukarela. Pola otot ini
berfungsi sebagai penyokong konstan bagi visera pelvis. Otot levator dan
komponen skeletal dari urethra dan sfingter ani semuanya memiliki kemampuan
berkontraksi dengan cepat pada saat stres akut, seperti batuk atau bersin, untuk
mempertahankan kontinensia. Otot ini mengandung serabut tipe I (slow-twitch)
untuk mempertahankan pola konstan, dan tipe II (fast twitch) untuk memberikan
refleks dan kontraksi volunteer. Meskipun otot-otot dasar panggul pada awalnya
diduga memiliki persarafan dari cabang-cabang langsung saraf sakral pada
permukaan panggul dan melalui saraf pudendus pada permukaan perineum,
anastomik terakhir, neurofisiologis, dan bukti eksperimental menunjukkan bahwa
tidak akurat dan bahwa otot-otot levator ani sebagian besar dipersarafi oleh saraf
yang berjalan di permukaan superior (intrapelvic) otot-otot tanpa kontribusi saraf
pudendus. Terdapat cabang-cabang kecil yang menembus tubuh untuk setiap otot
sebagai saraf yang melintas.

Dinding Abdomen
Dinding abdomen terdiri dari beberapa lapisan. Bagian inferior umbilikus
dan di bawah kulit, jaringan subkutan membentuk dua lapisan berbeda: lemak
subkutan (fasia Camper) dan lapisan membran bagian dalam (fasia Scarpa).
Lapisan-lapisan ini menyatu di garis tengah pada linea alba. Umbilikus terdiri dari
cincin umbilikal melalui linea alba, dan merupakan bagian tertipis dari dinding
perut. Pada bagian lateral terdapat tiga lapis otot: oblique eksternal, oblique
internal, dan otot transversus abdominis. Mendekati garis tengah adalah otot rektus
abdominus dan otot piramidalis. Tiga otot lateral bersama-sama mendekati garis
tengah untuk membungkus otot-otot rectus abdominus di dalam selubung otot.
Lapisan paling dalam dari selubung (selubung rektus posterior) hanya ada di atas
posisi perkiraan setengah antara umbilikus dan simfisis pubis. Titik transisi ini
disebut linea arcuata. Di bawah linea arcuata, tidak ada selubung rektus posterior.
Fasia transversalis dan peritoneum menutupi permukaan internal seluruh dinding
perut anterior.
Saraf ilioinguinal dan iliohypogastric terletak di ruang antara otot oblique
internal dan eksternal. Lokasi pembedahan dinding abdomen di bawah tingkat spina
iliaka anterior superior memiliki potensi cedera saraf iliohypogastric dan
ilioinguinal.

Persarafan Panggul
Meskipun otot-otot dasar panggul awalnya diduga memiliki persarafan dari
cabang langsung saraf sakral pada permukaan panggul dan melalui saraf pudenda
pada permukaan perineum, bukti menunjukkan bahwa ini tidak akurat dan otot
levator ani hanya dipersarafi oleh saraf yang berjalan di permukaan superior
(intrapelvic) dari otot yang tidak diinervasi saraf pudenda (Gbr 2.3).
Di dalam panggul, saraf simpatis yang menuju ke panggul berasal dari T5
sampai L2 dan bertindak untuk meningkatkan penyimpanan dengan cara relaksasi
kandung kemih dan rektum dan kontraksi komponen otot polos dari sfingter uretra
dan sfingter ani. Pasokan saraf parasimpatik ke viscera panggul berasal dari nervus
sakralis kedua, ketiga, dan keempat (Gambar 2.4).
Pleksus sakralis dibentuk oleh akar saraf L4, L5, dan S1 hingga S4 dan
terletak di permukaan anterior otot piriformis di lateral dasar panggul dan dinding
samping panggul. Pleksus sakralis memunculkan banyak cabang saraf. Nervus
sciatic dan gluteal mempersarafi ekstremitas bawah dan bokong. Cabang lain
termasuk nervus pudenda (S2-S4), nervus anococcygeal, saraf untuk levator ani
(S3, S4), saraf ke piriformis dan obturator internus, nervus splanchnicus pelvis, dan
nervus kutaneus. Pleksus hipogastrik superior mengandung serabut aferen simpatis,
parasimpatik, dan viseral; terletak anterior terhadap L5 antara promontorium sacral
dan bifurkasio aorta sebelum berlanjut ke dinding samping panggul (Gbr 2.4).
Pleksus saraf ini meninggalkan permukaan sakral untuk menyebar di kedua sisi
rektum sekitar 3 sampai 4 cm superior dari otot dasar panggul kemudian menyebar
melalui pelvis melalui fasia endopelvis.

GAMBAR 2.3 Saraf dan pembuluh darah dari dinding lateral panggul. Pleksus
sakral ditunjukkan dengan warna kuning. Cabang-cabang kecil yang menginervasi
otot-otot dasar panggul dapat terlihat mensuplai otot levator ani (S3, S4).

Uterus dan Ovarium

Rahim adalah organ berotot yang terdiri dari fundus uteri, ismus, dan
serviks. Rahim dan serviks menyambung dengan bagian apikal vagina dan
terhubung di superior ke ovarium melalui ligamentum uteroovarium. Ovarium
menerima suplai darah dari pembuluh ovarium (gonad) yang berasal dari aorta.
Rahim menerima sebagian besar suplai darahnya secara bilateral dari arteri uterina.
Arteri uterina berasal dari bagian anterior arteri iliaca interna dan mencapai segmen
uterus bawah dalam ligamentum kardinal. Arteri caudal mengeluarkan cabang pada
vagina dan berlanjut sepanjang permukaan lateral rahim untuk beranastomosis
dengan suplai darah ovarium (Gbr 2.3).
 Rahim adalah organ yang terletak di posterior kandung kemih dan di
anterior rektum. Penyingkatan peritoneum membentuk ligamen kardinal dan
ligamentum latum uteri, ligamentum teres uteri dan ligamentum suspensorium
ovarium (ligamen infundibulopelvis).
Ligamentum kardinal adalah penyingkatan fasia endopelvis yang
merupakan bagian dari struktur penyokong uterus. Memanjang keluar dan lateral
dari isthmus uterus dan serviks seperti kipas tiga dimensi, dan berlanjut ke fasia
endopelvis dari dinding samping panggul. Selain berperan dalam menyokong
vagina bagian atas, ia membagi panggul yang lebih dalam ke bidang avaskular
anterior yang disebut ruang paravesical posterior disebut ruang pararectal. Ruang
Retzius saling menyambung dengan ruang paravesical. Batas ruang paravesical
adalah obturatur internus dan bundel neurovaskular lateral, ligamentum kardinal
posterior, simfisis pubis anterior, dan arteri umbilikalis medial. Batas ruang
pararectal adalah ligamentum kardinal anterior, rektum medial, arteri iliaka interna
lateral, dan sakrum posterior.

GAMBAR 2.4 Saraf simpatis dan parasimpatis memasuki panggul. Pleksus

hipogastrik superior dapat terlihat secara langsung di atas promontorium sakral
sampai membelah ke sisi kanan dan kiri panggul.
Vagina
 Vagina adalah sebuah lubang berongga, fibromuskular dengan lipatan rugal
yang memanjang dari vestibulum ke serviks uterus. Pada wanita yang berdiri, dua
pertiga bagian atas vagina hampir horisontal sedangkan sepertiga bawah hampir
vertikal. Dinding vagina secara histologis terdiri dari tiga lapisan. Dilapisi oleh
epitel skuamosa berlapis nonkeratinisasi yang terletak di atas lapisan tipis, jaringan
ikat longgar, disebut lamina propria. Lamina propria tidak mengandung kelenjar.
Lamina propria dialiri pembuluh darah kecil. Lubrikasi vagina dilakukan melalui
transudat dari pembuluh darah, leher rahim, dan dari kelenjar Bartholin dan Skene.
Di bagian bawah adalah lapisan muskularis vagina, lapisan fibromuskular yang
berkembang baik terutama terdiri dari otot polos dengan jumlah kolagen dan elastin
yang lebih sedikit. Lapisan muskularis dikelilingi oleh lapisan adventitial, yang
merupakan lapisan diskrit yang terdiri dari kolagen, elastin, dan jaringan adiposa
yang mengandung pembuluh darah, limfatik, dan saraf. Lapisan adventitia
merupakan perpanjangan fasia endopelvic visceral yang mengelilingi vagina dan
organ panggul yang berdekatan, dan memungkinkan untuk ekspansi dan kontraksi
independen.
Dinding vagina saling bersentuhan kecuali ketika lumennya dibuka oleh
serviks. Vagina memiliki lumen berbentuk H, dengan dimensi utama yang
melintang. Selain itu, vagina bagian atas didukung oleh perlekatan jaringan ikat ke
sacrum, coccyx, dan dinding samping panggul; ini diidentifikasi pada operasi
sebagai kompleks ligamen kardinal dan uterosakral. Kehadiran fasia yang berada
antara vagina dan organ yang berdekatan telah diperdebatkan. Istilah bedah seperti
fascia pubocervical dan rektovaginal mengacu pada lapisan yang dikembangkan
sebagai hasil pemisahan epitelium vagina dari muskularis atau dengan membelah
lapisan muskularis vagina. Pada bagian anterior, vagina terletak berdekatan dan
menyokong dasar kandung kemih, yang dipisahkan oleh adventitia vesikovaginal
(fasia endopelvis). Uretra menyatu dengan vagina anterior, tanpa ada lapisan
adventitial berbeda yang memisahkannya. Bagian-bagian terminal ureter melintasi
forniks lateral vagina menuju dasar kandung kemih. Setelah itu, vagina
berhubungan dengan cul-de-sac, menuju ampulla rekti, dan secara inferior ke
perineum. Secara embriologis, perpanjangan dan fusi peritoneum dari cul-de-sac
yang melekat pada permukaan posterior muskularis vulva membentuk septum
rektovaginal. Lapisan adventitia memisahkan lapisan otot rektum dari septum
rektovaginal, kecuali pada perineum, di mana terdapat fusi otot vagina dan jaringan
ikat dari perineum. Jaringan ikat padat dari perineum memanjang 2 hingga 3 cm
dari cincin himen sepanjang dinding vagina posterior dan membentuk fasia
rektovagina. Meskipun pada saat operasi tampak adanya jalur fasia yang dapat
diidentifikasi, Weber dan Walters (1997) dan DeLancey (1999) masing-masing
menyimpulkan bahwa antara organ yang berdekatan terutama lapisan muskularis
vagina tidak mempunyai fasia secara histologis.

Perineum
Perineum dibagi menjadi dua kompartemen: superfisial dan profunda.
Dipisahkan oleh lapisan jaringan ikat fibrosa yang disebut membran perineum.
Membran perineum adalah lembaran triangular jaringan fibromuskular padat yang
membentang dari pelvic outlet. Sebelumnya telah disebut sebagai diafragma
urogenital; perubahan nama ini mencerminkan apresiasi bahwa itu bukan struktur
dua lapis dengan otot di antaranya, seperti yang telah dipikirkan. Membran
perineum menyediakan sokongan untuk vagina dan uretra saat mereka
melewatinya. Membran perineum terbentang sepanjang otot sfingter urogenital,
yang menekan uretra bagian tengah dan distal (Gbr 2.7). Batas perineum adalah
rami ischiopubik, tuberositas iskia, ligamen sacrotuberosus, dan coccyx. Sebuah
garis yang menghubungkan tuberositas iskia membagi perineum ke dalam segitiga
urogenital anterior dan segitiga anal di bagian belakang. Perineum menandai titik
konvergensi dari otot bulbospongiosus, perineum superfisial dan perineum
transversus profunda, membran perineum, sfingter ani eksternal, otot vagina
posterior, dan insersio otot puborectalis dan pubococcygeus. Bulbospongiosus
berasal dari permukaan inferior dari rami pubis superior dan crura klitoris.
Berinsersi pada perineum, di mana seratnya menyatu dengan perinei transversum
superfisial dan sfingter ani eksternal. Dipersarafi oleh nervus pudenda. Perinei
transversal superfisial adalah otot bilateral yang meluas dari tuberositas ischia
medialis dan berinsersio pada perineum. Beberapa serat menyatu dengan
bulbospongiosus dan sfingter anal eksternal. Dipersarafi oleh nervus pudenda. Otot
ischiocavernosus berasal dari tuberositas iskia medial dan rami ischiopubic.
Berinsersio pada aspek inferior dari arcus pubis dan dipersarafi oleh nervus
pudenda.
Kompartemen perineum profunda terdiri dari otot perineus transversal
profunda, bagian dari otot sfingter uretra eksternal (kompresor uretra dan sfingter
urethrovaginal), bagian dari sfingter ani, dan perlekatan vagina muskulofasial.
Anatomi neurovaskular perineum diilustrasikan pada Gambar 2.5. inervasi
motorik dan sensorik perineum adalah melalui nervus pudendus. Nervus pudendus
berasal dari S2 ke S4 dan keluar dari panggul melalui foramen ischiadicus majus,
melekat di sekitar spina ischiadica, dan kemudian berjalan di sepanjang permukaan
obturator internus medial melalui fossa ischiorektal dalam penebalan fascia yang
disebut kanal Alcock. Bergabung di posterior dan medial ke tuberositas ischia dan
membagi menjadi tiga cabang untuk memasok perineum: klitoris, perineum, dan
rektal inferior (inferior hemorrhoidal). Suplai darah ke perineum berasal dari arteri
pudendal, yang berjalan dengan nervus pudenda untuk keluar dari panggul. Serupa
dengan saraf, ada tiga cabang utama dengan anastomosis kolateral yang kaya.

Kandung Kemih
Kandung kemih adalah organ berongga dan berotot yang merupakan
reservoir dari sistem kemih. Kandung kemih datar ketika kosong dan globuler
ketika terisi. Permukaan superior dan atap terletak 1 hingga 2 cm dari aspek
posterior kandung kemih ditutupi oleh peritoneum, yang menyapu kandung kemih
ke dalam kantong vesicouterine. Kandung kemih anterior adalah organ
ekstraperitoneal dan berdekatan dengan ruang retropubik (ruang Retzius). Antara
kandung kemih dan tulang pubis, dalam ruang Retzius, terletak jaringan adiposa,
ligamen pubovesikal dan otot, dan pleksus vena yang menonjol. Kandung kemih
terletak inferior pada vagina anterior dan segmen uterus bawah, dipisahkan oleh
pembungkus lapisan adventitia (fasia endopelvis).
Epitel yang melapisi lumen kandung kemih secara longgar melekat pada
otot-otot yang mendasari, kecuali pada trigonum vesica urinaria, di mana ia melekat
kuat. Lapisan kandung kemih terdiri dari epitel transisional (urotelium) yang
didukung oleh lapisan jaringan ikat longgar, lamina propria. Permukaan dalam
kandung kemih memiliki penampilan rugose yang dibentuk oleh lipatan mukosa
pada keadaan berkontraksi. Dalam keadaan terisi, penampilanseperti jala yang
menonjol bervariasi dibentuk oleh otot detrusor yang ditutupi mukosa.
Otot-otot dinding kandung kemih sering digambarkan sebagai memiliki tiga
lapisan: longitudinal dalam, melingkar tengah, dan longitudinal luar. Namun,
pelapisan ini hanya terjadi pada leher kandung kemih; sisa dari otot-otot kandung
kemih tersusun atas serat yang berjalan dalam banyak arah di dalam dan di antara
lapisan. Bentuk pleksiform dari bundel otot detrusor sangat cocok untuk
mengurangi semua dimensi lumen kandung kemih pada kontraksi.
Lapisan longitudinal bagian dalam telah memisahkan serat-serat otot secara
multidireksional. Dekat leher kandung kemih, serat-serat otot ini membentuk pola
longitudinal yang berdekatan melalui trigonum vesica urinaria dan menurut
Tanagho (1986), ke dalam lapisan otot longitudinal bagian dalam uretra. Lapisan
sirkuler di bagian tengah menonjol pada leher kandung kemih, di mana menyatu
dengan otot trigonal yang dalam, membentuk cincin muskuler. Lapisan ini tidak
berlanjut ke uretra. Lapisan longitudinal luar membentuk bundel otot di sekitar
dinding kandung kemih di atas leher kandung kemih. Pada bagian anterior, serat ini
terus melewati leher vesika sebagai otot pubovesikal dan berinsersio ke jaringan
pada permukaan posterior simfisis pubis. Otot pubovaskular dapat memfasilitasi
terbukanya leher kandung kemih selama berkemih. Pada bagian posterior, serat
longitudinal menyatu dengan permukaan mendalam dari puncak trigonal dan saling
berhubungan dengan beberapa loop otot detrusor di dasar kandung kemih; loop ini
mungkin membantu penutupan leher kandung kemih.

Trigonum
Di dasar kandung kemih terdapat area segitiga, trigonum. Trigonum
memiliki berbentuk pipih dengan penutup epitel yang halus. Sudut trigonum
dibentuk oleh tiga lubang: lubang uretra berpasangan dan lubang uretra internal.
Batas superior trigonum adalah daerah yang sedikit terangkat di antara dua lubang
ureter yang disebut interureteric ridge. Dua bukaan uretra berbentuk seperti celah
dan, di dalam organ yang tanpa gangguan, berjarak sekitar 3 cm.

GAMBAR 2.5 Anatomi neurovaskular perineum, yang menggambarkan otot dan

saraf perineum, termasuk distribusi persarafan pudenda dan ilioinguinal (diarsir di
kiri).
Trigonum memiliki dua lapisan otot: superfisial dan profunda. Lapisan
superfisial secara langsung berlanjut dengan serat-serat longitudinal di distal ureter
dan berlanjut ke posterior dengan otot polos uretra proksimal. Lapisan otot bagian
dalam membentuk lapisan padat yang menyatu dengan serat otot detrusor. Lapisan
profunda berkomunikasi langsung dengan selubung fibromuskular, selubung
Waldeyer, di bagian intravesika ureter (Gambar 2.6). Otot trigonum profunda
memiliki persarafan otonom yang identik dengan detrusor, kaya saraf kolinergik
(parasimpatetik) dan jarang terdapat saraf noradrenergik (simpatis). Sebaliknya,
otot trigonum superfisial memiliki sedikit saraf kolinergik tetapi lebih banyak saraf
noradrenergic

Uretra
 Uretra wanita memiliki panjang sekitar 4 cm dan rata-rata memiliki
diameter 6 mm. Lumennya sedikit melengkung ketika melewati ruang retropubic,
berlubang pada bagian membran perineum, dan berakhir pada lubang eksterna di
vestibulum tepat di atas pembukaan vagina. Uretra tertanam dalam lapisan
adventitia vagina anterior.
Epitelium uretra memiliki lipatan memanjang dan mempunyai banyak
kelenjar kecil, yang membuka ke uretra. Epitel menyambung ke bagian luar dengan
vulva dan ke bagian dalam dengan di kandung kemih. Jenis epitel skuamosa
bertingkat yang menjadi transisi di dekat kandung kemih.
Epitelium disokong oleh lapisan jaringan ikat fibroelastik longgar, disebut
lamina propria. Lamina propria mengandung banyak bundel fibril kolagen dan
fibrosit dan kaya akan serat elastis berorientasi secara longitudinal dan melingkar
di sekitar uretra. Vena berdinding tipis yang banyak adalah ciri khas lainnya.
Terdapat pembuluh vaskular yang kaya ini berkontribusi terhadap resistensi uretra.
Otot polos uretra tersusun dari serabut otot oblique dan longitudinal, dengan
beberapa serat bagian luar yang berorientasi sirkuler. Otot ini dan otot detrusor di
dasar kandung kemih membentuk mekanisme sfingter uretra intrinsik. Otot polos
ini berada di bawah kontrol alfa-adrenergik dan kolinergik, meskipun Gosling et al.
(1981) menemukan pasokan saraf kolinergik yang banyak dengan beberapa saraf
noradrenergik. Otot-otot yang diarahkan secara longitudinal mungkin memendek
dan memlebarkan lumen uretra selama berkemih, sedangkan otot polos melingkar
(bersama dengan otot sfingter urogenital) berkontribusi pada resistensi uretra
terhadap aliran keluar saat istirahat.
GAMBAR 2.6 Kompleks ureterovesico-trigonal normal. A, Tampilan samping
dengan selubung Waldeyer yang mengelilingi sisa ureter intravesika dan berlanjut
ke bawah sebagai trigonum dalam, yang meluas ke leher kandung kemih. Otot-otot
ureter menjadi trigonum dangkal, yang memanjang menjadi meatus eksternal pada
wanita. B, selubung Waldeyer dihubungkan oleh beberapa serat ke otot detrusor di
hiatus ureter. Selubung otot yang inferior ke lubang ureter ini menjadi trigon dalam.
Otot-otot dari ureter terus ke bawah sebagai trigonum dangkal. Dari Tanagho
(1986).

Otot uretra dan periuretra membentuk mekanisme sfingter uretra ekstrinsik.

Memiliki dua komponen: bagian dalam, yang terletak di dalam dan berdekatan
dengan dinding uretra, dan bagian luar, terdiri dari serat otot skeletal dari diafragma
panggul. Bagian dalam terdiri dari sfingter uretra, sebuah ikatan otot lurik yang
mengelilingi bagian dua pertiga proksimal dari uretra, uretra kompresor dan sfingter
urethrovaginal (dikenal sebagai otot perineus transversal interna), yang terdiri dari
dua otot lurik yang melengkung di atas permukaan ventral dari salah satu sepertiga
bagian uretra (Gbr 2.7). Ketiga otot ini, yang berfungsi sebagai satu unit, telah
disebut oleh Oelrich (1983) sebagai sfingter urogenital. Sfingter urogenital striata
terdiri dari otot berdiameter kecil, slow-twitch, membuatnya ideal untuk
mengerahkan pola pada lumen uretra selama periode waktu yang lama. Otot-otot
ini juga dapat berkontribusi (bersama dengan levator ani) sebagai penghambat
volunter dari aliran urin dan penutupan uretra saat stres melalui kontraksi otot
refleks.

Pelvic Ureter
Karena ureter merupakan organ retroperitoneal dari pelvis ginjal ke
kandung kemih, ureter dibagi secara anatomis ke dalam segmen perut dan panggul,
yang kira-kira panjangnya, masing-masing 12 sampai 15 cm. Ureter memasuki
panggul dengan melintasi pembuluh darah iliaka di mana arteri iliaka terbagi
menjadi arteri iliaka eksternal dan iliaka internal (hipogastrik). Ureter berjalan
secara lateral menuju arteri hipogastrik, tetapi akhirnya berada tetap di medial
menuju cabang-cabang dari divisi anterior arteri hipogastrik dan lateral ke
peritoneum dari cul-de-sac. Ureter melekat pada peritoneum dari dinding pelvis
lateral. Semakin ke distal, ureter berada di sepanjang sisi lateral ligamentum
uterosakral dan memasuki fasia endopelvis dari parametrium (ligamentum
kardinal). Jalur ureter secara medial mengikuti ligamentum uterosakral jika dilihat
dari sakrum ke arah vagina. Pada tingkat spina iskiadika, ureter sekitar berada 2
sampai 3 cm dari lateral ligamentum uterosakral (Buller et al. 2001). Ureter paling
dekat dengan ligamentum uterosakral pada ujung distalnya, kira-kira berjarak 1 cm.
Saluran ureter lewat di bawah arteri uterus kira-kira 1,5 cm di sebelah lateral
serviks. Ureter distal kemudian bergerak secara medial di atas fornix vagina
lateralis dan berjalan melalui dinding kandung kemih sampai mencapai trigone.
GAMBAR 2.7 Diagram menunjukkan bagian-bagian komponen dari dukungan
uretra dan mekanisme sfingter. Perhatikan bahwa uretra proksimal dan leher
kandung kemih didukung oleh dinding vagina anterior dan perlekatan
muskulofasial ke diafragma panggul. Kontraksi otot levator ani mengangkat vagina
anterior dan leher kandung kemih di atasnya dan uretra proksimal, berkontribusi
pada penutupan leher kandung kemih. Sfingter uretra, sfingter urethrovaginal, dan
uretra kompresor adalah semua bagian dari sfingter lurik urogenital.

Ureter hanya dilindungi satu lapisan mirip otot yang membentuk pola heliks
yang tidak beraturan dari kumpulan otot dengan serat yang mengarah ke hampir
setiap arah. Saat ureter mendekati dan memasuki dinding kandung kemih, serat
heliksnya memanjang dan menjadi sejajar dengan lumennya. Ureter intravesical
kira-kira sepanjang 1,5 cm dan dibagi menjadi segmen intramural, yang seluruhnya
dikelilingi oleh dinding kandung kemih, dan segmen submukosa langsung di bawah
urothelium. Serat otot longitudinal dari ureter distal berlanjut menuju otot trigonal
superfisial tanpa terhalang apapun.
Segmen distal dan intramural ureter dikelilingi oleh selubung Waldeyer.
Selubung Waldeyer menyatu ke proksimal dengan otot-otot intrinsik ureter dan ke
distal sebagai fiksasi tambahan, menghubungkan ureter secara tepat dengan otot
detrusor (lihat Gambar 2.6). Selubung Waldeyer telah dijelaskan secara menyeluruh
oleh Tanagho (1986) dan Woodburne (1968).

Anatomi Transobturator
 Membran obturator adalah selubung fibrosa yang membentangkan foramen
obturator melalui kumpulan neurovascular obturator menembus melalui kanus
obturator. Arteri obtulator dan vena berasal dari cabang pembuluh darah iliaka
internal. Ketika mereka muncul dari sisi inferior membran obturator dan memasuki
ruang obturator, mereka menjadi banyak cabang kecil yang memasok otot
kompartemen adduktor paha. Cadaver bekerja dengan Whiteside et al. (2004) telah
menyangkal laporan sebelumnya tentang pembuluh obturator yang bercabang ke
cabang-cabang medial dan lateral. Sebaliknya, pembuluh darah-pembuluh darah itu
sebagian besar berukuran kecil (berdiameter <5 mm) dan berlanjut ke dalam
berbagai jalur. Otot paha medial dan kompartemen obturator, dari superfisial ke
profunda, gracilis, adductor longus, adductor brevis, adductor magnus, dan otot
obturator eksternus (Gambar 2.8).
Berbeda dengan pembuluh darah, saraf obturator muncul dari membran
obturator dan bercabang ke anterior dan posterior bergerak secara distal ke bagian
bawah paha untuk memasok otot kompartemen adduktor. Dengan pasien dalam
posisi litotomi dorsal, saraf dan pembuluh darah berjalan mengikuti paha dan searah
lateral jauh dari ramus ischiopubic.

Rektum dan Sfingter Anus

Rektum memanjang dari perlekatannya dengan kolon sigmoid ke lubang
anus. Distribusi otot polos saluran usus yang khas, dengan lapisan otot longitudinal
melingkar dalam dan luar. Pada lekukan perineum rektum, lapisan otot dalam
meningkatkan ketebalan untuk membentuk sfingter anus internal. Sfingter anus
internal berada di bawah kontrol otonom (simpatik dan parasimpatetik) dan
berperan untuk 85% dari tekanan anus istirahat. Lapisan longitudinal luar otot polos
menjadi terkonsentrasi pada dinding anterior dan posterior rektum, yang
menghubungkan ke tubuh perineum dan tulang ekor, dan kemudian melewati secara
inferior pada kedua sisi sfingter anus eksternal.

GAMBAR 2.8 Anatomi transobturator. Diagram menunjukkan otot-otot

kompartemen obturator. Otot-otot superfisial diilustrasikan di sebelah kiri. Di
sebelah kanan, otot-otot superfisial telah dibuat transparan untuk menggambarkan
otot-otot profunda.

Sfingter anus eksternal terdiri dari otot lurik yang kontraksi sebagian besar
waktu, dan juga dapat dikontraksi secara sadar. Berbagai bagian sfingter anus
eksternal telah dijelaskan, dan meskipun tidak ada konsensus, deskripsi terbaru
mendukung adanya kompartmen superfisial (menggabungkan komponen
superfisial dan subkutan sebelumnya) dan profunda. Fungsi sfingter anus eksternal
adalah sebagai unit dengan bagian puborektalis dari kelompok otot levator ani.
 Mekanisme sfingter anus terdiri dari sfingter anus internal, sfingter anus
eksternal, dan otot puborektalis (Gambar 2.9). Seperti pada leher kandung kemih
dan uretra, refleks spinal menyebabkan sphincter lurik berkontraksi saat terjadi
peningkatan secara tiba-tiba tekanan intra-abdomen, seperti batuk. Sudut anorektal
dihasilkan oleh tarikan anterior otot puborektalis. Otot-otot ini secara posterior
membentuk sling di sekitar persimpangan anorektal. Sudut anorektal sebelumnya
dianggap penting dalam mempertahankan penahanan fecal, tetapi fungsinya masih
dipertanyakan. Penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa inkontinensia fekal
pada wanita sering terkait dengan denervasi otot-otot diafragma panggul dan
gangguan dan denervasi sfingter anus eksternal.

GAMBAR 2.9 Diagram rektum, saluran anus, dan otot di sekitarnya. Otot
puborektalis posterior membentuk sling di sekitar persimpangan anorektal. Sfingter
anal eksternal (otot skelet) mengelilingi saluran anus dan berhubungan erat dengan
otot puborektalis. Otot sphincter anal internal (otot polos) terletak di dalam cincin
otot sphincter eksternal dan merupakan kelanjutan dari lapisan melingkar dalam
otot polos dinding rektum. Dari Madoff et al. (1992).

Organ Penyokong Panggul

Penyokong dari Uterus dan Vagina
 Penyokong panggul secara normal disediakan oleh interaksi antara otot
dasar panggul dan jaringan ikat. Dalam sebagian besar kondisi, otot panggul adalah
penyokong utama untuk organ panggul, memberikan dasar yang kuat namun elastis
saat istirahat. Kumpulan jaringan ikat (fasia endopelvis) menjaga organ panggul
dalam orientasi yang tepat sehingga mereka dapat disokong oleh otot dasar panggul.
Ketika otot-otot panggul rileks, seperti saat berkemih atau buang air besar,
kumpulan jaringan ikat sementara menahan organ panggul.
Fasia endopelvis adalah jaringan jaringan ikat retroperitoneum yang
menyelimuti semua organ panggul dan menghubungkannya secara longgar dengan
otot dan tulang panggul yang menyokong. Istilah fasia endopelvis digunakan di sini
untuk menggambarkan jaringan yang terletak di antara permukaan peritoneum,
otot, dan organ panggul. Secara histologis, ini terdiri dari kolagen, elastin, jaringan
adiposa, saraf, pembuluh darah, saluran getah bening, dan otot polos. Sifat-sifatnya
memberikan stabilisasi dan dukungan, tetapi mereka memungkinkan mobilitas,
ekspansi, dan kontraksi visera untuk memungkinkan penyimpanan urin dan tinja,
koitus, persalinan, dan defekasi.
Selain serviks, rahim tidak memiliki organ penyokong tetap, seperti yang
ditunjukkan oleh kemampuannya untuk membesar tanpa pembatasan selama
kehamilan. Beberapa daerah fasia endopelvis (dan peritoneum yang terkait) telah
dinamai oleh ahli anatomi. Ini benar-benar kondensasi dari fasia endopelvis dan
bukan ligamentum sejati dan termasuk ligamentum uterosakral, ligamentum
kardinal, ligamentum broad, meso-ovarium, mesosalping, dan ligamentum round.
Ligamentum broad, meso-ovarium, mesosalping, dan ligamentum round tidak
berperan dalam menyokong organ pelvis.
GAMBAR 2.10 Tingkat dukungan terintegrasi. Menggambarkan tiga tingkat
dukungan dari vagina dan uterus menunjukkan kontinuitas struktur suportif
sepanjang seluruh saluran genital. Di Level I, fasia endopelvis menutup vagina
bagian atas dan serviks dari dinding pelvis lateral. Serabut Lebel I memanjang
secara vertikal dan posterior menuju sakrum. Di Level II, vagina melekat pada arcus
tenideus fasciae pelvis dan ke fasia superior otot levator ani. Di Level III, vagina
distal didukung oleh membran perineum dan otot.

Kumpulan jaringan ikat menstabilkan vagina pada tingkat yang berbeda,

seperti yang dijelaskan oleh DeLancey (1992) dan yang lain (Gambar 2.10). Level
I mengacu pada kompleks ligamentum uterosakral/ligamentum kardinal dan
mewakili sebagian besar struktur pendukung cephalad. Penyokong level II
disediakan oleh kumpulan paravaginal anterior dan posterior sepanjang vagina.
Penyokong level III menggambarkan bagian vagina yang paling inferior atau
bagian distal termasuk perineum. Masing-masing daerah ini memainkan peran
penting dalam mempertahankan penyokong organ panggul dan akan dibahas secara
individual. Namun, penting untuk diingat bahwa level I, II, dan III semuanya
terhubung melalui lanjutan fasia endopelvis.
Pada penyokong level I, ligamentum kardinal dan uterosakral menempel
pada serviks dari sisi lateral dan posterior, masing-masing, dengan bergabungnya
jaringan serat. Ligamentum kardinal menyatu dengan ligamentum uterosakrum,
dan mereka sulit, namun tidak mustahil, untuk menggambarkan secara tepat satu
sama lain. Serat yang sebagian besar melewati secara lateral membentuk
ligamentum kardinal, sedangkan serat yang menuju ke sakrum membentuk
ligamentum uterosakral. Serat-serat ini membentuk kompleks tiga dimensi yang
menghubungkan bagian atas vagina, leher rahim, dan segmen uterus bawah ke
sakrum dan dinding samping pelvis lateral pada piriformis, coccygeus, levator ani,
dan mungkin fascia interna obturator yang melapisi spina iskiadika. Bersama-sama,
kompleks ligamentum uterosakral / kardinal mendukung serviks dan vagina bagian
atas untuk mempertahankan panjang vagina dan untuk menjaga sumbu vagina
hampir horisontal sehingga bertumpu pada rektum dan dapat didukung oleh pelat
levator. Ini membuat serviks berada di superior dari tingkat spina iskiadika.
Bersebelahan dengan kompleks ligamentum kardinal / uterosakral di lokasi
spina iskiadika adalah penyokong level II — keterikatan paravaginal. Ini adalah
koneksi dari vagina lateral dan fascia endopelvis anterior ke arcus tendineus fasciae
pelvis dan secara posterior ke arcus tendineus rectovaginalis. Level II mendukung
fungsi untuk menjaga garis tengah vagina, langsung di atas rektum.
Fasia arcus tendineus pelvis, atau "garis putih," adalah kondensasi
penebalan dari fasia parietal di mana fasia endopelvis paravaginal terhubung,
menyokong dan menciptakan sulkus vagina anterior lateral. Serupa dengan arcus
tendineus levator ani, arcus tendineus pelvis berasal dari spina iskiadika.
Bagaimanapun, ketika mendekati simfisis pubis, arcus tenideus fasciae pelvis
berjalan secara medial dan inferior ke arcus tendineus levator ani, masuk ke aspek
inferior dari rami pubis superior di atas asal dari otot puborektalis. Sumbu dari arcus
tendineus levator ani dan arcus tendineus fasciae pelvis hampir horisontal pada
wanita yang berdiri, membentuk sumbu normal vagina bagian atas.
 Mirip dengan penyokong paravaginal anterior, ada juga penyokong lateral
posterior. Fasia endopelvis memanjang ke posterior dari sulkus vagina posterior
lateral sekitar rektum untuk melekatkan vagina ke dasar panggul. Serat ini menyatu
dengan otot vagina secara anterior, otot rektum secara posterior, dan tubuh
perineum secara inferior. Perlekatan fasia endopelvis lateral dengan dinding vagina
posterior tidak memiliki hubungan yang signifikan di garis tengah. Sebaliknya,
mereka menempelkan sulkus vagina lateral posterior ke levator ani ipsilateral. Otot
vaginal posterior melekat melalui fasia endopelvis ke fasia levator ani secara lateral
pada arcus tendineus rectovaginalis. Arcus tendineus rectovaginalis merupakan
kondensasi fasia parietal levator ani yang melalui tubuh perineal secara inferior,
sepanjang levator ani secara lateral, di mana ia memotong titik tengah arcus
tenideus fasciae panggul (lihat Gambar. 2.10). Arcus tendineus rectovaginalis
sekitar 4 cm panjangnya. Hubungan ke arcus tendineus rectovaginalis menciptakan
perubahan sumbu ke arah vertikal dari vagina bagian distal.
Penyokong level III disediakan oleh tubuh perineum, membran perineum,
otot perineum superfisial dan profunda, dan fasia endopelvis. Struktur ini
mendukung dan mempertahankan posisi normal dari sepertiga distal vagina dan
introitus. Fasia endopelvis secara anterior menyatu dengan otot vagina dan berlanjut
dengan struktur penyokong uretra. Tubuh perineum sangat penting untuk
mendukung bagian bawah vagina dan fungsi yang tepat dari lubang anus. Membran
perineum melekatkan tubuh perineum dan vagina distal secara lateral dan secara
anterior ke rami isckiapubik. Pemisahan tubuh perineum dari membran perineum
menghasilkan perineum yang layak dan dapat berkontribusi pada disfungsi
defekasi.
Tiga tingkat penyokong ini terhubung dan interdependen. Struktur level III
terhubung ke fasia endopelvis yang mengelilingi vagina dan rektum; oleh karena
itu, mereka berkelanjutan dengan dukungan level II. Penyokong level II terhubung
dengan penyokong level I melalui pertemuan perlekatan fasia endopelvis lateral dan
kompleks ligamentum uterosakral / ligamentum kardinal. Dukungan yang memadai
di semua level mempertahankan organ panggul di posisi anatomi normal mereka.
 Ketika vagina, kandung kemih, dan rektum disimpan di bidang horizontal
di atas pelat levator dan otot dasar panggul, gaya intra-abdominal dan gravitasi
diterapkan tegak lurus ke vagina dan dasar panggul sementara otot dasar panggul
menahan kekuatan-kekuatan tersebut dengan nada konstan. Ini adalah posisi
horizontal dan dukungan oleh levator ani yang mempertahankan dukungan organ
pelvis. Dengan tonus yang tepat dari otot dasar panggul (levator ani), tekanan pada
paravaginal laten diminimalkan. Selanjutnya, pada saat stres akut seperti batuk atau
bersin, ada kontraksi refleks dari otot-otot dasar panggul dan menstabilkan viscera.
Hiatus genital juga merespon dengan menyempit untuk mempertahankan
penyokong level III. Dengan kelemahan dasar panggul, seperti pada cedera
neuropatik atau kerusakan otot mekanis, fasia endopelvis menjadi mekanisme
utama penyokong. Seiring waktu, stres ini dapat melebihi keterikatan fasia
endopelvis dan mengakibatkan hilangnya posisi anatomis normal melalui istirahat,
peregangan, atau pelemahan dukungan fasia endopelvis. Hal ini dapat
menyebabkan perubahan pada gaya vektor yang diterapkan pada visera dan dapat
menyebabkan prolaps organ panggul dan / atau disfungsi viseral. Pengembalian
penyokong dan posisi yang tepat dari organ-organ ini sambil mempertahankan
panjang vagina yang cukup untuk menjaga apeks vagina dalam posisi alami harus
menjadi tujuan dari operasi panggul rekonstruktif.

Penyokong uretra
Ketika vagina biasanya disokong, ia menyediakan dukungan ke kandung
kemih dan uretra. Dukungan uretra dan leher kandung kemih dianggap disediakan
oleh interaksi ligamentum pubourethral, membran perineum, dan otot-otot dasar
panggul. Banyak peneliti telah mendeskripsikan apa yang disebut ligamentum
pubourethral sebagai perluasan dari permukaan inferior tulang pubis ke uretra.
Milley dan Nichols (1971) menemukan ligamentum kontarenalal anterior,
posterior, dan intermediet bilateral dan menyatakan bahwa ligamentum anterior dan
posterior dibentuk, masing-masing, oleh lapisan fascia superior dan superior dari
membran perineum. Suatu defek anatomi ligamentum pubourethral telah dikutip
sebagai faktor yang berkontribusi untuk inkontinensia urin pada wanita.
 Studi oleh DeLancey (1986, 1988, 1989, 1991) memberikan pandangan
yang lebih lengkap tentang penyokong uretra. Daripada dibiarkan secara ventral
oleh struktur ligamentum, bagian proksimal urethra dan dasar kandung kemih
didukung dalam mode sling oleh dinding vagina anterior, yang melekat secara
bilateral ke otot-otot diafragma panggul (otot levator ani) di arcus tendineus fascia
pelvis. Hubungan anatomis serupa antara diafragma pelvis dan vagina telah
dijelaskan oleh Olesen dan Grau (1976) dan lain-lain. Perlekatan ini memanjang ke
kaudal dan menyatu dengan serat superior dari membran perineum. Jaringan,
digambarkan sebagai ligamentum pubourethral, terdiri dari membran perineum dan
bagian paling kaudal dari arcus tendineus fasciae pelvis, yang memposisikan uretra
distal di bawah tulang pubis. Gambar 2.7 menggambarkan struktur anatomi yang
berkontribusi pada penyokong dan penutup uretra.
Perlekatan vagina anterior pada arcus tendineus fasia pelvis dapat
berkontribusi pada penutupan uretra dengan memberikan dasar yang stabil di mana
leher kandung kemih dan uretra proksimal dikompresi dengan peningkatan tekanan
intra-abdomen. Perlekatan ini juga bertanggung jawab untuk pergerakan posterior
dari leher vesikal yang terlihat pada onset mikturisi (ketika dasar panggul
melemaskan) dan untuk elevasi ketika pasien diinstruksikan untuk menahan aliran
kemihnya (lihat Gambar 2.7, inset). Cacat pada perlekatan ini mungkin
menghasilkan defek penyokong uretra proksimal (hipermobilitas uretra) dan
prolaps vagina anterior (sikofel), kondisi yang terkait dengan stres inkontinensia
urin. Cacat ini juga berhubungan dengan defek fasia paravaginal, dengan lepasnya
perlekatan vagina dari dukungan jaringan ikat lateralnya, yang dijelaskan oleh
Richardson et al. (1976).