PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ..... Nomor. ..... Kec. Pasarwajo
HP: 0852-6992-9496, , Email:
uptdpuskesmasbanabungi@gmail.com

IDENTITAS PASIEN
Nomor Rekam Medis : PERSETUJUAN UMUM
Nama Pasien
Tanggal lahir/Umur
:
:
(GENERAL CONSENT)
L/P

Alamat :
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : …..………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..
No. Telepon : …………………………………………………………………………………..
Bertindak atas : diri saya sendiri / ……………………... (nama pasien yang identitasnya tersebut di
atas)

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di UPTD Puskesmas Banabungi untuk melakukan
pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan
kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau
terapi yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan
diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan
pemeriksaan / tindakan kepada saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di UPTD Puskesmas Banabungi, akan terjamin
kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Banabungi untuk memberikan informasi terkait
kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan
sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Banabungi untuk memberikan informasi
tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
 a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di UPTD Puskesmas Banabungi
melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.

IV. TATA TERTIB

1. Pasien membawa kartu berobat, kartu keluarga, dan kartu jaminan Kesehatan.
2. Pasien mengambil nomor antrian.
3. Menjaga ketertiban, kebersihan, dan kenyamanan.
4. Dilarang membuang ludah/sampah sembarangan.
5. Dilarang merokok dan membawa minuman keras di lingkungan puskesmas.
6. Tidak membawa dan memakan barang berharga, perhiasan yang berlebihan. Puskesmas tidak
bertanggung jawab atas kehilangan/kerusakan barang tersebut.
7. Tidak membawa benda tajam.
8. Parkir kendaraan pada tempat yang sudah disediakan.
9. Mentaati segala peraturan yang berlaku dipuskesmas.
V. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada UPTD Puskesmas Banabungi untuk menjaga privasi dan
karahasiaan penyakit saya selama dalam pengobatan.
VI. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh
pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.

Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga kesehatan UPTD
Puskesmas Banabungi untuk memberikan perawatan/pengobatan , diagnostic dan terapi kepada saya sebagai
pasien rawat jalan atau unit gawat darurat (UGD), maupun sebagai pasien persalinan termasuk semua
pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. SAYA TELAH
MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan
menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Takimpo..............................20......
Jam……………….

Yang menjelaskan Pasien/ Penanggung jawab pasien

(...............................................) (………................................................)