ASUHAN KEPERAWATAN Tn. W.

K DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi Implementasi Evaluasi Nama

Kriteria Hasil Jelas
1. Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Selasa, 17 Okt 2023 Rabu, 18 Okt 2023
jalan nafas berhubungan tindakan Napas (I.01011) Jam 09.00 Jam 14.00
dengan penumpukan secret keperawatan Obervasi : 1. Memonitor pola nafas S : pasien mengatakan
ditandai dengan : selama 1x24 jam,  Monitor pola napas 2. Memonitor bunyi
sesak berkurang, dahak
diharapkan (frekuensi, napas tambahan
3. Memonitor sputum mulai encer
DS : Pasien mengatakan bersihan jalan kedalaman, usaha
batuk disertai dahak nafas menjadi napas) pasien
efektif dengan  Monitor bunyi napas 4. Memberikan posisi O : KU membaik, batuk
DO : kriteria hasil : tambahan (mis. semi fowler produktif berkurang,
- Pasien terlihat sesak (L.01001) Gurgling, mengi, 5. Memberikan sputum encer, warna
- Ada secret a. Pola napas wheezing, ronkhi minuman hangat
sputum purulent.
- Nadi 100x/m membaik (skor kering) 6. Mengajarkan Teknik
batuk efektif dengan Wheezing (+)
- RR 30 x/m 5)  Monitor sputum
- Wheezing (+) b. Produksi respon pasien dapat N 90 x/m
(jumlah, warna,
sputum aroma) melakukan cara batuk RR 24 x/m
menurun (skor Terapeutik : efektif
5) 7. Berkolaborasi dalam
 Pertahanan kepatenan A : Masalah
c. Frekuensi memberikan
jalan nafas dengan ketidakefektifan
napas membaik mukolitik/ekspektoran
head tilt – chin lift bersihan jalan nafas
(skor 5) Bromhexine.
(jaw thrust) jika
d. Wheezing belum teratasi
curiga trauma
menurun (skor servikal. sepenuhnya dengan
5)  Posisikan semi Hasil pola napas sedang
fowler atau fowler (skor 3), produksi
 Berikan minuman sputum sedang (skor 3),
hangat frekuensi napas cukup
 Lakukan fisioterapi
membaik (skor 4),
dada, jika perlu
wheezing cukup
 Lakukan penghisapan
 lendir kurang dari 15 menurun (skor 4)
detik
 Lakukan P:
hiperoksigenasi
Melanjutkan
sebelum penghisapan
endotrakeal manajemen jalan napas
 Keluarkan sumbatan dengan intervensi
benda padat dengan monitor pola napas,
proses McGill monitor bunyi napas
 Berikan oksigen, jika tambahan, monitor
perlu
sputum, ajarkan Teknik
Edukasi :
batuk efektif,
 Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari, kolaborasi pemberian
jika tidak bronkodilator,
kontraindikasi ekspektoran, mukolitik.
 Ajarkan Teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan Pemantauan respirasi Selasa, 17 Okt 2023 Rabu, 18 Okt 2023
berhubungan dengan tindakan (I.01014) Jam 09.00 Jam 14.00
perubahan membrane keperawatan Obervasi : 1. Memonitor pola nafas S : pasien mengatakan
alveolar kapiler ditandai selama 1x24 jam,  Monitor frekuensi, 2. Memonitor sesak berkurang
dengan : diharapkan irama, kedalaman kemampuan batuk
pertukaran gas dan upaya napas efektif O : pasien tampak lebih
DS : pasien mengatakan menjadi efektif  Monitor pola napas 3. Memonitor adanya tenang, sputum encer,
sesak dengan kriteria  Monitor kemampuan produksi sputum warna sputum purulen,
 hasil : batuk efektif 4. Mengauskultasi bunyi RR 24 x/m, SpO2 95%,
DO : (L.01003)  Monitor adanya napas wheezing (+)
- Pasien tampak sesak a. Pola napas produksi sputum 5. Memonitor saturasi
nafas membaik (skor  Monitor adanya oksigen A : masalah gangguan
- Pasien tampak gelisah 5) sumbatan jalan napas pertukaran gas belum
- N 100 x/m b. Dispnea  Palpasi kesimetrisan teratasi sepenuhnya
- RR 30 x/m menurun (skor ekspansi paru dengan hasil pola napas
- SpO2 92% 5)  Auskultasi bunyi cukup membaik (skor
- Wheezing (+) c. Gelisah napas 4), dispnea sedang (skor
menurun (skor  Monitor saturasi 3), gelisah cukup
5) oksigen menurun (skor 3), bunyi
d. Bunyi napas  Monitor nilai AGD napas tambahan cukup
tambahan menurun (skor 4)
 Monitor hasil x-ray
menurun (skor
toraks
5) P : melanjutkan
Terapeutik :
pemantauan respirasi
 Atur interval
dengan intervensi
pemantauan respirasi
monitor pola napas,
sesuai kondisi pasien
monitor kemampuan
 Dokumentasikan
batuk efektif, monitor
hasil pemantauan
adanya produksi
Edukasi :
sputum, auskultasi
 Jelaskan tujuan dan
bunyi napas, monitor
prosedur pemantauan
saturasi oksigen
 Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

3. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan Manajemen hipertermi Selasa, 17 Okt 2023 Rabu, 18 Okt 2023
dengan proses peradangan tindakan (I.15506) Jam 09.00 Jam 14.00
ditandai dengan : keperawatan Obervasi : 1. Memonitor suhu S : pasien mengatakan
selama 1x24 jam,  Identifikasi penyebab tubuh demam
DS : pasien mengatakan diharapkan hipertermia 2. Memberikan cairan
demam masalah  Monitor suhu tubuh oral O : badan masih teraba
 termoregulasi  Monitor kadar 3. Melonggarkan atau hangat, SB 38,4°C, RR
DO : membaik dengan elektrolit melepaskan pakaian 24 x/m
- Badan pasien teraba kriteria hasil :  Monitor haluaran 4. Melakukan
hangat (L.14134) urine pendinginan eksternal A : masalah
- SB 39,4°C a. Suhu tubuh  Monitor komplikasi (kompres dingin) termoregulasi belum
- RR 30 x/m membaik (skor akibat hipertermia 5. Menganjurkan tirah teratasi sepenuhnya
- WBC 20.400 5) Terapeutik : baring dengan hasil suhu tubuh
b. Takipnea  Sediakan lingkungan 6. Berkolaborasi sedang (skor 3),
menurun (skor yang dingin pemberian cairan dan takipnea cukup
5)  Longgarkan atau elektrolit intravena menurun (skor 4), suhu
c. Suhu kulit lepaskan pakaian (cairan ivfd Normal kulit sedang (skor 3)
membaik (skor  Basahi dan kipas salin)
5) permukaan tubuh P : melanjutkan
manajemen hipertermi
 Berikan cairan oral
dengan intervensi
 Ganti linen setiap
identifikasi penyebab
hari atau lebih sering
hipertermia, monitor
jika mengalami
suhu tubuh, longgarkan
hyperhidrosis
atau lepaskan pakaian,
(keringat berlebih)
berikan cairan oral,
 Lakukan pendinginan
lakukan pendinginan
eksternal (mis.
eksternal (mis kompres
Selimut hipotermi
dingin), anjurkan tirah
atau kompres dingin
baring.
pada dahi, leher,
dada, abdomen,
aksila)
 Hindari pemberian
antipiretik atau
aspirin
 Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi :
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemberian cairan dan
elektrolit intravena,
jika perlu