PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. ..... Nomor. ..... Kec. Pasarwajo
HP: 0852-6992-9496, , Email:
uptdpuskesmasbanabungi@gmail.com

IDENTITAS PASIEN
Nomor Rekam Medis : PERSETUJUAN UMUM
Nama Pasien
Tanggal lahir/Umur
:
:
(GENERAL CONSENT)
L/P

Alamat :
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : …..………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..
No. Telepon : …………………………………………………………………………………..
Bertindak atas : diri saya sendiri / ……………………... (nama pasien yang identitasnya tersebut di
atas)

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di UPTD Puskesmas Banabungi untuk melakukan
pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan
kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau
terapi yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan
diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan
pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di UPTD Puskesmas Banabungi, akan terjamin
kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Banabungi untuk memberikan informasi terkait
kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan
sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Banabungi untuk memberikan informasi
tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di UPTD Puskesmas Banabungi
melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
a. Hak pasien
- Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di puskesmas.
- Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
 - Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi.
- Memperoleh pelayanan Kesehatan pelayanan Kesehatan bermutu
dan sesuai dengan standar profesi dan standar operasional
prosedur.
- Memberi layanan yang efektif dan efisien sehingga terhindar dar
kerugian fisik dan materi.
- Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
- Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
- Memberikan persetujuan atau menolak atas Tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
- Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tatacara
Tindakan medis, tujuan Tindakan medis, alternative Tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadidan prognosis
terhadap Tindakan yang akan dilakukan serta perkiraan biayan
pengobatan.
- Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
- Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
pelayanan di puskesmas.
- Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas
terhadap dirinya.
b. Kewajiban Pasien
- Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
- Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter dan dokter gigi.
- Mematuhi ketentuan yang berlakudi sarana pelayanan Kesehatan.
- Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima, kecuali yang
mempunyai asuransi.
IV. TATA TERTIB
1. Pasien membawa kartu berobat, kartu keluarga, dan kartu jaminan Kesehatan.
2. Pasien mengambil nomor antrian.
3. Menjaga ketertiban, kebersihan, dan kenyamanan.
 4. Dilarang membuang ludah/sampah sembarangan.
5. Dilarang merokok dan membawa minuman keras di lingkungan puskesmas.
6. Tidak membawa dan memakan barang berharga, perhiasan yang berlebihan. Puskesmas tidak
bertanggung jawab atas kehilangan/kerusakan barang tersebut.

7. Tidak membawa benda tajam.

8. Parkir kendaraan pada tempat yang sudah disediakan.
9. Mentaati segala peraturan yang berlaku dipuskesmas.
V. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada UPTD Puskesmas Banabungi untuk menjaga privasi dan
karahasiaan penyakit saya selama dalam pengobatan.
VI. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh
pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.

Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga kesehatan UPTD
Puskesmas Banabungi untuk memberikan perawatan/pengobatan , diagnostic dan terapi kepada saya sebagai
pasien rawat jalan atau unit gawat darurat (UGD), maupun sebagai pasien persalinan termasuk semua
pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Takimpo..............................20......
Jam……………….

Yang menjelaskan Pasien/ Penanggung jawab pasien

(...............................................) (………................................................)