Nama Mhs :

NIM :

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

A. PENGKAJIAN
I. Identitas pasien
 Nama pasien : Ny A Nama suami : Tn P
 Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
 Pekerjaan : IRT Pekerjaan :
 Suku bangsa : Betawi Suku bangsa : Jawa
 Agama : Islam Agama :
 Alamat :

II. Anamnesis :
1. Keluhan utama: mual muntah hebat 11kali, nyeri perut, tidak nafsu makan, badan lemas

2. HPHT : 4 Oktober 2023 Taksiran Partus: 11 Juli 2024 Haid sebelumnya :

4Oktober Perkawinan 1 kali ,lamanya 4 bulan Menarche usia : 15
tahun, haid teratur/ tidak , siklus 28 hari
3. Penyakit-penyakit selama kehamilan : Ada / tidak  Anemi  Vitium cordis  Diabetes  Hipertensi  TBC
 Hepatitis  ACA  ISK  Infeksi  pernah, RI Diagnosa
6. Riwayat penyakit keluarga : □ Tidak ada □ Ada , sebutkan
7. Riwayat operasi : Ada / tidak , jenis op tahun tempat
8. Komplikasi kehamilan sebelumnya : Ada / tidak  HAP  HPP  PEB / PER / Eklamsi  lain-lain
9. Riwayat imunisasi :  TT I TT II  TT III  Tidak pernah
10. Alergi obat, makanan : Obat : □ Tidak ada □ Ada , sebutkan
Makanan : □ Tidak ada □ Ada , sebutkan
11. Golongan darah ibu : □ A □ B □ O □ AB Rh : □ Positif □ Negatif
Golongan darah suami : □ A □ B □ O □ AB Rh : □ Positif □ Negatif
12. Pekerjaan pasien : □ PNS/ TNI/ POLRI □ Swasta □ Pensiun □ Pelajar/Mahasiswa □Lain-lain:
13. Pekerjaan suami/penanggung jwb : □ PNS/ TNI/ POLRI □ Swasta □ Pensiun □ Lain-lain :
14. Pendidikan pasien : □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/PT □ Pasca sarjana □ Lain-lain :
15. Pendidikan suami/penanggung jwb: □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/ PT □ Pasca sarjana □ Lain-lain :
16. Sosial , Spiritual, nilai kepercayaan, suku budaya :
a. Tinggal bersama : □ Suami □ Orang tua/ mertua □ Lain-lain
b. Agama : □ Islam □ Kristen □ Protestan □ Katholik □ Hindu □ Budha □ Konghucu
Memerlukan pelayanan kerohanian : □ Ya □ Tidak
c. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga: □ Ada □Tidak ada , jika ya sebutkan
d. Suku,Budaya

17. Riwayat kehamilan, Persalinan dan nifas : G P A Anak hidup

N
Tgl ,Bln Penyulit Anak
o &Thn
Tempat Usia Jenis
Penolong Kehamilan
Persalinan Kehamilan Persalinan Jenis
Persalinan Persalinan , BB/PB Keadaan
Nifas Kel
1
2
3

1
4

2
 5
6

18. Riwayat KB
No Jenis KB Tahun Pemakaian Lama Pemakaian Keluhan
1.
2
3
4

19. Kebiasaan ibu saat hamil

Kebiasaan ibu waktu hamil :  Obat – obatan yang minum  Vitamin  Lain-lain :
 Jamu – jamuan  Ya / Tidak  Merokok  Ya / Tidak  Lain-lain, sebutkan
Obat yang dibawa dari rumah:  Tidak ada 
Ada, lakukan rekonsiliasi ke farmasi

III. Pemeriksaan fisik :

a. Keadaan umum , kesadaran TD mmHg , Nadi x/mnt , RR X/mnt, Suhu
◦ C , BB kg , BB sebelum hamil: kg , TB cm
Pemeriksaan head to toe
Kepala
Rambut - Penyebaran merata ( ), tidak ( ),
- Mudah dicabut ya ( ), tidak ( ) Rontok ( ), tidak ( )
- Warna: coklat pekat Kebersihan : kusam
Wajah - Simetris: ya, tidak , Cloasma gravigarum ( )

-
Mata - Penglihatan jelas ( ), kabur ( ), rabun ( ), berkunang-kunang ( ), perih ( )\
- Konjungtiva : pucat ( ) lesi ( ) Sekresi ( )
- Sclera : warna
- Reaksi pupil : simetris ( ), tidak ( )
- Bola mata : simetris ( ), tidak ( )
Telinga - Pendengaran jelas ( ), berkurang ( ), tidak terdengar ( ), nyeri ( ) Serumen: ada ( )

Hidung - Sekresi ( ), Pembengkakan ( ), warna mukosa: pink

Mulut - Bibir : Warna simetris ( ), tidak ( ), lesi ( ) , Kelembaban:

- Gigi : Bersih ( ), tidak ( ) Gigi palsu......buah, letak........................., Caries ( )
- Lidah : Warna Lesi: ( ), Pergerakan : bebas ( ), kaku ( )
- Bau mulut: Urium ( ), amoniak ( ), aceton ( ), busuk ( ), alkohol ( )
- Pembesaran tonsil : ada ( ), tidak ( )
-
Leher - Bentuk : simetris ( ), tidak ( )
- Pembesaran kelenjar : ada ( ), tidak ( )
- Pembesaran tiroid : ada ( ), tidak ( )

Dada - Bentuk simetris ( ), tidak ( )

- Retraksi interkosta ( ), tidak ( )
- Payudara: simetris ( ), tidak ( ) Benjolan ( )
- Puting susu menonjol ( ), tidak ( )
- Kolostrum ( ) Hiperpigmentasi areola ( ), Lesi ada ( ) tidak ( )
- Paru: bronkovesikuler ( ), wheezing ( ), ronchi ( )
- Jantung : bunyi teratur ( ), tidak ( )
- Ketiak : pembesaran KGB ( ), tidak ( )
Abdomen - Bentuk : datar/flat ( ), membuncit/protuberant ( ),
- Striae ( ) Striae gravidarum
- linea gravidarum ( )
- jaringan parut ( )

3
 - Vesika urinaria teraba keras ( ) tidak ( )
- Bising usus ( )
- TFU : Kontraksi:
- Leopold I : Kepala/bokong/ kosong
- Leopold II : Kanan : Punggung/bagian
kecil/bokong/kepala
Kiri : Punggung/bagian
kecil/bokong/kepala
- Leopold III : Kepala/bokong/ kosong
- Leopold IV : Bagian masuk PAP
- Denyut Jantung janin:
Genitalia dan - Kebersihan: Bersih ( ), kotor ( )
anus - Keputihan tidak , ya , Konsistensi:............. bau ( )
- Pembesaran kelenjar bartolini ya/tidak
- Hemoroid ( ) derajat.......... lokasi ........ berapa lama.........., Nyeri: ya/tidak
Ekstrimitas - Kekuatan otot
atas - Pergerakan segala arah: ya, tidak,.................................................................
Ekstrimitas - Pergerakan segala arah: ya, tidak,.......................
bawah - Bentuk : simetris ( ), tidak ( )
- Pembengkakan lipat paha: ada ( ), tidak ()
- Perabaan: panas ( ) dingin ( ) normal ()
- Edema ( -- ), varises (-- ), refleks patela ( )
- Refleks patela: ( )
kulit - Turgor: menurun ( ), lembab (), kering ( )
- Texture: licin ( ), keriput ( ), kasar ( )
- Lesi ( )

IV. Asesmen nyeri : □ Tidak ada □ Ada, Dengan skala nyeri NRS/ VAS, deskripsi
Provokes : □ Benturan □ Kehamilan / kontraksi □ Proses persalinan, □ Lain-lain,
Quality : □ Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/ tumpul □ Berdenyut □ Terbakar
□ Tertindih benda berat □ Diremas □ Terplintir □ Teriris – teriris □ Lain-lain
Region : □ Lokasi : □ Menyebar: □ Tidak □ Ya
Severity : □ VAS/NRS, Score : Time/durasi nyeri :
Lanjut asesmen lanjutan nyeri dan intervensi sesuai kondisi / jika ada keluhan nyeri
V. Status Psikologis : □ Tenang □ Marah □ Sedih □ Cemas □ Depresi □ Hiperaktif □ Lain-lain
VI. Asesmen gizi ibu hamil
Kenaikan BB selama hamil : □ <10 kg □ 10 – 12 kg □ 12 – 16 kg □ > 16kg
LILA:................................
VII. Pemeriksaan penunjang
CTG/ USG : Dilakukan / tidak, Hasil
Laboratorium
:Hasil

VIII. Therapi :

Jakarta,........................

Perawat yang mengkaji

4
5
B. DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan
Tanggal No. Keperawatan Dan Rencana Tindakan
(PES) Kriteria Hasil

C. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

Nama Jelas
Waktu DK.

D. E V A L U A S I (CATATAN PERKEMBANGAN)

No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

Nama Jelas
DK. Jam (Mengacu pada tujuan)