BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Kasus
Seorang perempuan, berusia 22 tahun dirawat diruang paru dengan
keluhan sesak napas, pasien mempunyai riwayat alergi. Pemeriksaan fisik
didapatkan pasien sesak napas, pernafasan cuping hidung, penggunaan otot
bantu nafas suprasternal, Ronchi -/-, wheezing +, tidak ada sianosis.
Pemeriksaan tanda vital didapatkan pernafasan regular dan cepat/ takipnea
dengan frekuensi napas 30x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi
nadi 104x/menit, suhu 36.5°C. Pasien hanya berbaring saja ditempat tidur,
pusing dan sesak bila dipakai berjalan/beraktivitas. Pasien didiagnosis Asma.

3.2 Pengkajian
a. Biodata

Nama : Ny. A
Usia : 22 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : TNI - AL
Tanggal MRS : 15 september 2017
Tangggal Pengkajian : 15 september 2017
Diagnosa Medis : Asma Bronkitis

b. Keluhan Utama
Pasien mengalami sesak napas selama 3 hari.

c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

13
 14

Pasien datang ke RUMKITAL DR. RAMELAN tanggal 16 mei

2017 pukul 09.58 dengan keluhan batuk dan sesak nafas selama 4
hari, setelah itu pasien mendapatkan obat dan sesak nafas pasien telah
sembuh tetapi beberapa bulan kemudian pada bulan agustus sesak
nafasnya kembali dirasakan dan pasien kembali ke RSAL DR.
RAMELAN untuk berobat. Pada pengobatan kedua ini pasien di
diagnosa oleh dokter yaitu mengalami asma bronkhitis. Pada awal
bulan September pasien sering mengalami asma yang paling parah
dari biasanya sehingga orangtua pasien khawatir dengan keadaan
anaknya, dan langsung membawa ke UGD RSAL untuk mendapat
pertolongan pertama. Dari UGD pasien langsung dibawa keruang
rawat inap untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Asma bronchiale sejak 2013
3. Riwayat Penyakit Keluarga
pasien mengatakan riwayat asma dari kakek
4. Riwayat alergi
pasien mengatakan alergi obat Amoxicilin (mukosa bibir kering)

d. Genogram

Keterangan :
: Perempuan Meninggal : Tinggal dalam satu rumah
: Perempuan : Pasien
: Laki-Laki
 15

e. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan (keyakinan terhadap kesehatan dan
sakitnya)
Menurut pasien penyakit merupakan dari ketururan dan
menyatakan sudah tua wajar sakit-sakitan. Pasien juga mengatakan
suka memakan gorengan walaupun sudah mengetahui penyakitnya.
Pasien sangat yakin bahwa penyakitnya akan sembuh.

2. Pola Kebersihan Diri

Di Rumah Di Rumah Sakit

 Mandi
 Frekuensi 3 X sehari 2X sehari (di seka)

 Oral Hygiene
 Gosok gigi 3 x sehari 2 x sehari

 Keramas 1 x sehari -

 Potong kuku 1 x seminggu 1 x seminggu

3. Pola istirahat dan tidur

Di Rumah Di Rumah Sakit

 Waktu tidur Siang : 12.00 – 15.00 Siang : 12.00 – 15.00

Malam : 21.00 – 04.00 Malam : 22.00 – 05.00
 Jumlah jam
tidur 3 jam 6 jam ( sulit tidur)
 16

4. Pola Nutrisi

Di Rumah Di Rumah Sakit

Menu Makanan: Bubur, Lauk – Pauk, Menu Makanan: Bubur, Lauk – Pauk,
Sayur Sayur
Makanan Pantangan : - Makanan Pantangan: Yang Manis-manis
Frekuensi: 3X sehari Frekuensi: 3X sehari
Porsi Makan: 1 porsi habis Porsi Makan: 3 sendok kecil
Ritual Sebelum Makan: Berdoa Ritual Sebelum Makan: Berdoa
Dengan Takaran Porsi Makan Dari
Dokter

5. Pola Eliminasi

Di Rumah Di Rumah Sakit

Tempat Pembuangan: toilet Tempat Pembuangan: toilet

Frekuensi? Frekuensi?
 BAB: 1 hari sekali,  . BAB: 1 hari sekali,
kosistensi kosistensi
lembek, warna kuning lembek, warna kuning
kecoklatan. kecoklatan.
 BAK: 4X sehari, warna  BAK: 4X sehari, warna
kuning kuning jernih, bau khas
jernih, bau khas amoniak, amoniak, jumlah : 1000 cc
jumlah : 1250 cc

6. Pola kognitif perceptual

Berbicara : normal
 17

Bahasa sehari hari : indonesia, jawa

Kemampuan interaksi : sesuai
Nyeri : tidak ada
7. Pola konsep diri
Harga diri pasien : pasien mampu menerima kondisinya saat
ini
Keadaan sosial : baik
Identitas diri : pasien menyadari akan kondisinya saat ini
8. Pola kesehatan reproduksi
Riwayat kesehatan reproduksi : tidak ada
9. Pola peran dan hubungan
Perubahan kehidupan : pasien merasa sudah tua dan sabar
Tingkat stress : pasien cemas karena sakitnya tidak
sembuh.
10. Pola nilai keyakinan
Agama : islam
Pelaksanaan ibadah : sholat
Meminta kunjungan kerohanian : tidak.

f. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum
Px tampak sesak
2. Tanda – tanda Vital:
TD: 120/8mmHg, N: 104 x/menit, S: 36,5 ºC, RR: 30 x/menit, SPO2:
94%
3. Pemeriksaan Fisik (per system)
1. Sistem pernafasan
a. Bentuk dada : simetris
b. Batuk : produktif
c. Pemakaian otot bantu nafas : ada
d. Suara nafas : vesikuler
 18

e. Sputum : ada
f. Alat bantu nafas : nasal canul 3L/menit
g. Nyeri waktu nafas : tidak ada
h. Pola nafas :ronchi -/- whezzing +
i. Frekuensi nafas : 30 x/menit
j. Frekuensi vocal : reguler
k. Pernafasan spontan : tidak ada
2. Sistem kardiovaskuler
a. Tekanan darah : 120/80 mm/hg
b. Nadi : 104 x/menit
c. Suara jantung : S1/S2 tunggal
d. Irama jantung : reguler
e. CRT : < 2 detik
f. JVP : normal
g. CVP : tidak ada
h. Oedema : tidaka ada
3. Sistem persyarafan
a. Tingkat kesadaran : composmentis
b. GCS : eye: 4, verbal: 5,
motorik: 6
c. Reflek : baik
d. Kordinasi gerak : baik
e. Kejang : tidak ada
4. Sistem pekemihan
a. Keluhan : tidak ada
b. Produksi urine : normal
c. Warna : kuning
d. Alat bantu : tidak ada
e. Frekuansi : sering
5. Sitem pencernaan
a. Mukosa mulut : lembab
b. Tenggorokan : tidak ada
 19

c. Abdomen : distensi
d. Pembesaran hepar : tidak ada
e. Pembesaran linen : tidak ada
f. Nyeri telan : tidak ada
g. Mual : tidak ada
h. Muntah : tidak ada
i. terpasang NGT : tidak ada
j. BAB : 1 x sehari

6. Sistem muskuluskeletal
a. Kesulitan dalam bergerak : terbatas
b. Sakit pada tulang sendi : tidak ada
c. Fraktur : tidak ada
d. Kelainan bentuk tulang : tidak ada
e. Turgor : baik
f. Kekuatan otot : sedang 4,4,4,4

7. Sistem penglihatan
a. Bentuk : simetris
b. Pupil : isokor
c. Reflek cahaya : normal
d. Sclera : anuiterik
e. Gerak bola mata : normal
f. Alat bant : tidak ada
8. Sistem reproduksi
a. Jenis kelamin : perempuan
b. Bentuk kelamin : normal
c. Keputihan : tidak ada
d. Siklus haid : manopause
 20

g. Data Penunjang
1. Darah lengkap : 15 september 2017
Hasil normal
WBC : 9,3 4.0 – 10.0
HGB : 14,7 11.5 – 17.0
HCT : 43,5 35.0 – 54.0
PLT : 282.000 150 – 400
2. Serum : 15 september 2017
a. Urea nitrogen : 8,2 mg/dl
b. Creatinine : 0,6 mg/dl
c. Glucose : 164 mg/dl
d. Natrium : 132,2 mg/dl
e. Kalium : 3,38 mg/dl
f. Clorida : 100,3 mg/dl

g. Program Terapi

No Theraphy Medik

1. Posisi klien : semi fowler untuk memperlancar jalan nafas

2. Injeksi

 Methylpredhisolon 125 mg
Dosis : 3x1

Indikasi : Obat Anti Radang, Obat Penyakit Pernafasan

Kontraindikasi : Riwayat Hipertensi

Efek Samping : Retensi Cairan Dan Natrium, Katarak, Glukoma

3. O2
 Nasal canul 3 lpm
Indikasi : bronkosposme yang berhubungan dengan ppok

Kontraindikasi : hipersensitif terhadap dervirut atropin

 21

Efek samping : sakit kepala, pusing, gelisah, takikardia

3.3 Analisa Data

No Data Masalah

1. Ds: pasien mengatakan bahwa pasien

merasa pusing dan sesak bila
beraktivitas

Hambatan Mobilitas Fisik

Do:

 keadaan umum : lemah

 kekuatan otot : sedang
(4,4,4,4)
 kesulitan dalam bergerak :
terbatas

2. Ds: pasien mengatakan bahwa pasien

merasa sesak napas

Do:

 .TTV :
Tekanan darah : 120/80
mm/hg Ketidakefektifan Pola Nafas

RR : 30 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36°c
Spo2 : 94%
 wheezing +
 Pernafasan cuping hidung
 Penggunaan otot bantu nafas
suprasternal
 22

 Px tampak sesak

3.4 Prioritas Masalah

No.Dx Tanggal Muncul Daftar Masalah Prioritas masalah TTD

1. 15 september 2017 Hambatan Mobilitas 2

Fisik

2. 15 september 2017 Ketidakefektifan Pola 1

Nafas