NAMA :

NRP :
TANGGAL LAHIR :

POLRES PADANG PANJANG

KLINIK POLRES PADANG PANJANG
JL KHARUDIN DT RANGKAYO BASA NO 3
Email : klinikpolrespadangpanjang@gmail.com

PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN

DATA IDENTITAS LENGAKAP HARAP DITANYAKAN ULANG DENGAN MELIHAT LEMBARAN IDENTITAS RAWAT JALAN

Tanggal pemeriksaan :

ANAMNESIS
(pasien sendiri / orang lain hubungan ……………………………………………………………………..)

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

( Termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)

ALERGI:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENGOBATAN

(tahun)

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA:

(penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan)

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN DAN KEBIASAAN:

(termasuk riwayat perkawinan, obstetric, imunisasi, tumbuh kembang)

Padang Panjang,……………………
Dokter

(……………………………………………)