FORMAT PENGKAJIAN HEAD TO TOE

PADA PASIEN TN I DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI

Nama : Anita Nur Aeni

Nim : 112210082

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIJAYA HUSADA BOGOR
TAHUN 2023
 FORMAT PENGKAJIAN HEAD TO TOE

A. PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 20 th
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan. : SMA
Pekerjaan. :-
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Status Perkawinan : belum Kawin
Alamat : Kemang Parung RT 03 RW 01
Tanggal masuk. : 17 Maret 2023 jam 19.49
tanggal pengkajian : 18 Maret 2023 jam 09.00
Diagnosa Medis : Hipertensi
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. Ani
Umur: 40 th
Pekerjaan : Ibu rumah tangga (IRT)
Pendidikan : SMP
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : GIRI MULYA RT 001/RW 002
Hubungan dengan pasien : Ibu dari klien

B. PEMERIKSAAN FISIK

1.KEPALA
Inpeksi: Bentuk kepala (simetris),tidak ada ketombe,tidak ada
kotoran pada kulit,pertumbuhan rambut merata
Palpasi: tidakada lesi, nyeri tekan tidak ada.

2.KULIT
Inspeksi: Warna kulit, turgor kulit cepat kembali,ada
lesi,tidak ada edema,tidak ada peradangan.
Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

3.PENGELIHATAN
Inpeksi: Bola mata(tidak simetris),Pergerakan bola
matanormal,refleks pupil terhadap cahaya normal,
Kornea(tidak bening), Konjungtiva(anemis), sclera ada
ikterik,ketajaman pengelihatan tidak normal.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

4. PENCIUMAN/PENGHIDUNG
inpeksi:
Bentuk(simetris),fungsi penciuman(baik),peradangan(tidak),tidak
ada polip.
Palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

5. PENDENGARAN/TELINGA
Infeksi: Bentuk daun telinga (simetris), letaknya(simetris),
peradangan(tidak), fungsi pendengaran (baik), tidak ada
serumen,tidak ada cairan.
Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

6. MULUT
Inpeksi: Bibir (warnanya cyanosi), tidam kering,tidak pecah,
Gigi(bersih), gusi(tidak berdarah), tonsil(tidak radang),
Lidah(tidak tremor,tidak kotor), Fungsi pengecapan(baik),
Mucosa mulut(warnanya),tidak ada stomatitis.

7. LEHER
Inpeksi: tenggorokan: ovula(simetris), kedudukan
trachea(normal), gangguan bicara(tidak)
Palpasi: Benjolan/massa (tidak),tidak ada kekakuan,tidak ada
nyeri tekan,pergerakan leher (ROM): bisa bergerak
fleksi,rotasi,lateral fleksi,tidak hiperekstension.

8. DADA/PERNAFASAN
Inpeksi: Bentuk(simetris),bentuk dan pergerakan dinding dada
(simetris).
Papasi: tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
Perkusi: tidak ada bunyi jantung seperti: Bunyi jantung I yaitu
bunyi menutupnya katup mitral dan trikuspidalis,
Auskultasi: ada bunyi/irama pernapasan seperti:teratur,tidak ada
cheynes stokes,tidak ada irama kussmaul,tidak stridor,wheezing
tidak,tidak ronchi,tidak pleural friction-Rub.