FORMAT PENGKAJIAN HEAD TO TOE

A. PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. R
Umur : 24th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Kp. Cisalopa Rt.01, Rw. 03, Des. Muarajaya, Kec.
Caringin, Kab. Bogor, Jawa Barat
Tgl Masuk : 20 Maret 2023
Diagnosa Medis :-

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. Agus Sanusi Ade
Umur : 52th
Pekerjaan : Guru PNS
Pendidikan : S1
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cisalopa Rt.01, Rw. 03, Des. Muarajaya, Kec.
Caringin, Kab. Bogor, Jawa Barat
Hubungan dengan pasien : Keluarga

C. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM PASIEN

1. KEPALA
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, tidak ada ketombe, kotoran pada kulit saat
berkeringat, pertumbuhan rambut merata, tidak ada lesi.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan di kepala.

2. KULIT
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi di tangan, tidak ada edema,
tidak ada peradangan.
Palpasi : turgor kulit normal.
3. PENGLIHATAN
Inspeksi : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal, refleks pupil
terhadap cahaya normal, kornea bening, konjungtiva anemis, sclera normal,
ketajaman penglihatan normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mata
4. PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Inspeksi : Bentuk simetris, Fungsi penciuman baik, peradangan tidak ada.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung,Tidak ada edema
5. PENDENGARAN/TELINGA
Inspeksi : Bentuk daun telinga simetris, letaknya simetris, peradangan tidak ada,
pendengaran baik, tidak ada serumen/cairan.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sekitar telinga.

6. MULUT
Inspeksi : Bibir berwarna merah,bibir tampak kering, gigi terlihat bersih, gusi
terlihat baik, tonsil tidak ada radang, lidah baik, fungsi pengecapan baik, mucosa
mulut normal,tidak ada stomatitis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan sekitar mulut.
7. LEHER
Inspeksi : Benjolan tidak ada, kekakuan tidak ada, pergerakan leher normal,
tenggorokan normal, kedudukan trachea normal, tidak ada gangguan bicara.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan.
8. DADA/PERNAFASAN
Inspeksi : Bentuk simetris, bentuk dan pergerakan dinding dada
 simetris,tidak ada lesi,tidak ada jejas.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah dada. Perkusi:sonor.
Auskultas : bunyi pernafasan normal.
9. ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk simetris, datar,hernia tidak tampak,tidak ada edema.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan.

10. SISTEM REPRODUKSI
Nn.R mengatakan belum menikah dan belum pernah melakukan sistem reproduksi
11. EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Tidak ada pembatasan gerak,tidak ada edema, tidak ada infeksi, tidak ada
kelemahan tungkai.

12. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGIS,SOSIAL,SPIRITUAL

a. EKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Memiliki kesulitan tidur siang dan suka terbangun pada malam hari
dikarenakan demam dan gangguan dala pernafasan.
b. PERSONAL HYGIENE
Bisa mandi dengan mandiri namun harus degan hati-hati tidak ada
perubahan warna pada kuku dan keramas 1 minggu 3 kali
c. NUTRISI
Nafsu makan menurun tidak banyak makanan yang masuk ke dalam
tubuh, suka memakan makanan tambahan, dan banyak minum air putih
d. ELIMINASI
BAB satu hari sekalii pada waktu pagi hari ataupun malam hari
konsistensi feces,warna,bau normal, BAK 3 kali dalam satu hari, Jenis
urine,warna,bau normal
e. SEKSUALITAS
Status belum menikah
f. PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan keluarga baik, suka berinteraksi dengan sekeliling
temannya, dan pemuda yang aktif dalam organisasi kemasyarakatan
g. SPIRITUAL
Ketaatan dalam menjalankan ibadah tetap berjalan,menjalankan shalat
dengan tepat waktu.