SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :

Menyatakan Bahwa Benar Telah Menikah ………………… Dengan …………………………………………….

Pada Hari Tanggal ………………. Dan Saya Yang Bertindak Sebagai Walinya Pernikahannya Secara Agama
(Islam).

Yang Di Saksikan Dengan Dua Orang Saksi Dan Masyarakat Setempat.

Maka Setelah Tanggal Dibuat Diatas Mereka Berdua Sebagai Pasangan Suami Istri Demi Kianlah
Pernyataan Ini Saya Buat Dengan Sesadar – Sadarnya Untuk Bisa Di Gunakan Sebagai Mana Mestinya

………….. Tanggal
SAKSI – SAKSI ………….
Yang Membuat Pernyataan
1. ………………………………... (……………….)

2. …………………………………. (………………)

3. …………………………….…… (………………)

4. …………………………….…… (………………)

…………………………..