PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR
Jln. Ahmad Yani No. …. Telp………… Kode Pos 93773
BAMBAEA

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 445/ 398.a /PKM-POLTIM/ X /2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMALUDDIN
NIP : 19670915 199103 1 011
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I /III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR
Unit Kerja : UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : ADIPRAMANA, SKM

Tempat/Tanggal Lahir : BAU-BAU, 19 JULI 1992
Pendidikan : S.1 KESEHATAN MASYARAKAT
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Poleang Timur
Telah melaksanakan tugas sebagai Ahli Pertama - Promosi Kesehatan dan Ilmu
Prilaku *) selama 04 Tahun 07 Bulan, terhitung mulai tanggal 02 Januari 2016 sampai
dengan 01 Juli 2020 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaea, 2 Oktober 2023

Kepala UPTD Puskesmas Poleang Timur
Kabupaten Bombana

JAMALUDDIN
Penata Tk. I /III d
NIP. 19670915 199103 1 011

Keterangan :
*Ditulis berdasarkan Jabatan yang dilamar
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR
Jln. Ahmad Yani No. …. Telp………… Kode Pos 93773
BAMBAEA

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor : 445/ 388 /PKM-POLTIM/ X /2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMALUDDIN
NIP : 19670915 199103 1 011
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I /III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR
Unit Kerja : UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : HELMI, SKM

Tempat/Tanggal Lahir : MONG, 14 JANUARI 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S.1 KESEHATAN MASYARAKAT
Alamat : Desa Teppoe, Kec. Poleang Timur, Kab. Bombana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Poleang Timur
Adalah benar-benar yang bersangkutan telah bertugas pada Instansi Pemerintah
Kabupaten Bombana terhitung sejak 01 Desember 2018 sampai dengan sekarang. Selama
bertugas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bombana (UPTD Puskesmas Poleang Timur),
yang bersangkutan dipandang relevan dan berkompeten melaksanakan tugas-tugas yang
berhubungan pekerja sebagai Ahli Pertama - Promosi Kesehatan dan Ilmu Prilaku*)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan Surat Keterangan ini tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat Pembina Kepegawaian
Pemerintah Kabupaten Bombana.

Bambaea, 2 Oktober 2023

Kepala UPTD Puskesmas Poleang Timur
Kabupaten Bombana

JAMALUDDIN
Penata Tk. I /III d
NIP. 19670915 199103 1 011
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HELMI, SKM

Tempat dan Tanggal Lahir : MONG, 14 JANUARI 1990

Agama : ISLAM

Pendidikan : S.1 KESEHATAN MASYARAKAT

Jabatan yang dilamar : PROMOSI KESEHATAN DAN ILMU PRILAKU AHLI PERTAMA

Unit Penempatan : PUSKESMAS POLEANG MATAOLEO

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : DESA TEPPOE, KEC. POLEANG TIMUR, KAB. BOMBANA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau Pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara
dan Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bombana, 1 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

HELMI, SKM
 BAMBAEA, 1 November 2022

KEPADA

LAMPIRAN : YTH. Pj. BUPATI BOMBANA

PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI DI-

SELEKSI CALON APARATUR SIPIL RUMBIA

NEGARA KAB. BOMBANA TAHUN 2022

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MUHAMMAD ANSAR, S.Kep, Ns

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : SINJAI, 17-08-1984

AGAMA : ISLAM

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

PENDIDIKAN TERAKHIR : S.1 KEPERAWATAN (PROFESI NERS)

JABATAN YANG DILAMAR : PERAWAT AHLI PERTAMA

UNIT PENEMPATAN : PUSKESMAS POLEANG TIMUR

NOMOR TELEPON/ HP :

ALAMAT : DESA BIRU, KEC. POLEANG TIMUR

BERSAMA INI KAMI AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA KAMI

DAPAT DITERIMA MENGIKUTI SELEKSI CALON APARATUR SIPIL NEGARA
KABUPATEN BOMBANA TAHUN 2022.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN :

1. IJASAH ASLI;
2. TRANSKRIP NILAI ASLI;
3. PAS FOTO LATAR WARNA MERAH;
4. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK;
5. SURAT PERNYATAAN 10 POINT;
6. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA;
7. SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT
8. DOKUMEN TAMBAHAN SEBAGAI DASAR PENAMBAHAN NILAI;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS PERKENAANNYA

KAMI UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

YANG BERMOHON,

MUHAMMAD ANSAR, S.Kep, Ns