PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR
Jln. Ahmad Yani No. …. Telp………… Kode Pos 93773
BAMBAEA
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : 445/ 333 /PKM-POLTIM/ X /2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMALUDDIN
NIP : 19670915 199103 1 011
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I /III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR
Unit Kerja : UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : ANDI MARYAM, AMK

Tempat/Tanggal Lahir : TEPPOE, 05-08-1990
Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Poleang Timur
Telah melaksanakan tugas sebagai Terampil - Perawat*) selama 11 Tahun 03
Bulan, terhitung mulai tanggal 1 Juli 2012 sampai dengan Surat Pengalaman Kerja ini
dibuat dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaea, 2 Oktober 2023

Kepala UPTD Puskesmas Poleang Timur
Kabupaten Bombana

JAMALUDDIN
Penata Tk. I /III d
NIP. 19670915 199103 1 011

Keterangan :
*Ditulis berdasarkan Jabatan yang dilamar
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TIMUR
Jln. Ahmad Yani No. …. Telp………… Kode Pos 93773
BAMBAEA

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor : 445/ 362 /PKM-POLTIM/ X /2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMALUDDIN
NIP : 19670915 199103 1 011
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I /III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR
Unit Kerja : UPTD Puskesmas POLEANG TIMUR

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : ANDI MARYAM, AMK

Tempat/Tanggal Lahir : TEPPOE, 05-08-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Alamat : Desa Teppoe, Kec. Poleang Timur, Kab. Bombana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Poleang Timur
Adalah benar-benar yang bersangkutan telah bertugas pada Instansi Pemerintah
Kabupaten Bombana terhitung sejak 1 Juli 2012 sampai dengan sekarang. Selama
bertugas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Bombana (UPTD Puskesmas Poleang
Timur), yang bersangkutan dipandang relevan dan berkompeten melaksanakan tugas-
tugas yang berhubungan pekerja sebagai Terampil - Perawat*)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian

hari ditemukan Surat Keterangan ini tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab
dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian Pemerintah Kabupaten Bombana.

Bambaea, 2 Oktober 2023

Kepala UPTD Puskesmas Poleang Timur
Kabupaten Bombana

JAMALUDDIN
Penata Tk. I /III d
NIP. 19670915 199103 1 011
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDI MARYAM, AMK

Tempat dan Tanggal Lahir : TEPPOE, 05-08-1990

Agama : ISLAM

Pendidikan : D-III KEPERAWATAN

Jabatan yang dilamar : TERAMPIL - PERAWAT

Unit Penempatan : PUSKESMAS POLEANG TIMUR

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : DESA TEPPOE, KEC.POLEANG TIMUR, KAB.BOMBANA

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta atau Pegawai lainnya antara lain pegawai Badan
Usaha Milik Negara dan Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisisan Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bombana, 1 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

ANDI MARYAM, AMK

 BAMBAEA, 1 November 2022

KEPADA

LAMPIRAN : YTH. Pj. BUPATI BOMBANA

PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI DI-

SELEKSI CALON APARATUR SIPIL RUMBIA

NEGARA KAB. BOMBANA TAHUN 2022

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ANDI MARYAM, AMK

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : TEPPOE, 05-08-1990

AGAMA : ISLAM

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEPERAWATAN

JABATAN YANG DILAMAR : PERAWAT TERAMPIL

UNIT PENEMPATAN : PUSKESMAS POLEANG TIMUR

NOMOR TELEPON/ HP :

ALAMAT : DESA TEPPOE, KEC. POLEANG TIMUR

BERSAMA INI KAMI AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK, KIRANYA KAMI

DAPAT DITERIMA MENGIKUTI SELEKSI CALON APARATUR SIPIL NEGARA
KABUPATEN BOMBANA TAHUN 2022.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN :

1. IJASAH ASLI;
2. TRANSKRIP NILAI ASLI;
3. PAS FOTO LATAR WARNA MERAH;
4. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK;
5. SURAT PERNYATAAN 10 POINT;
6. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA;
7. SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT
8. DOKUMEN TAMBAHAN SEBAGAI DASAR PENAMBAHAN NILAI;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

PERKENAANNYA KAMI UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

YANG BERMOHON,

ANDI MARYAM, AMK