POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

R. S. BHAYANGKARA H. S. SAMSOERI MERTOJOSO
Jalan Achmad Yani 116 Surabaya, 60231 Surabaya, 5 Desember 2023
Nomor : B/831/XII/KES.11./2023/Rumkit
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : enam lembar
Hal : pengiriman rekomendasi nilai gizi Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESORT

PELABUHAN TANJUNG PERAK

di

Surabaya.

1. Rujukan surat Kepala Kepolisian Resort Pelabuhan Tanjung Perak Nomor: B/2600 /XI/KES.11/2023
tanggal 22 November 2023 Hal permohonan rekomendasi perhitungan nilai gizi dalam Ops Mantap
Brata Semeru 2023-2024.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan kepada Ka hasil rekomendasi
nilai gizi dalam Ops Mantap Brata Semeru 2023-2024, data Menu Makanan terlampir:

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KARUMKIT BHAY. H. S. SAMSOERI MERTOJOSO

Tembusan: dr. ARIS SUKARNO.,Sp.OG

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 66100476
Kabiddokkes Polda Jatim.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang dikeluarkan resmi Kepolisian Daerah Jawa Timur
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
R.S. BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

Jawaban Perhitungan Nilai Gizi Dalam Bahan Kue yang Disediakan

Dalam Rangka Makan Anggota Struktur Mantap Brata Semeru 2023-2024

Nilai Gizi (per 100 gram)

Estimasi
No Bahan Makanan Spesifikasi Energi Protein Lemak KH
Berat
(kkal) (gram) (gram) (gram)

1 Tepung Serbaguna Berwarna putih, tidak berbau apek,tidak kadaluarsa 100 gram 364 10.3 1 76.3
2 Gula Pasir Baru,manis,bahan tebu asli,tidak kadaluarsa 100 gram 387 0 0 99.9
3 Gula Bubuk Baru,manis,tidak kadaluarsa,putih 100 gram 387 0 0 99.9
4 Telor Baru, segar, utuh 100 gram 155 12.6 10.6 1.1
5 Brown Sugar Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa 100 gram 369 0.6 0 94.2
6 Baking Powder Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa 100 gram 53 0 0 28
7 Soda Kue Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa 100 gram 0 0 0 0
8 Ragi Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa 100 gram 295 38.3 4.6 38.2
9 Susu Baru,Segar,tidak kadaluarsa 100 gram 320 7.8 8.7 54.5
10 Tepung Jagung/Maizena Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa 100 gram 381 0.3 0.1 91.3
11 Minyak Sayur Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa 100 gram 862 0 100 0
12 Lemak Nabati Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa 100 gram 884 0 100 0
13 Ekstra Vanila Baru,kemasan bagus dan tidak kadaluarsa 100 gram 288 0.06 0.06 12.65
14 Bubuk Kokoa Baru,kemasan bagus dan tidak kadaluarsa 100 gram 12 1.06 0.74 2.93

15 Madu Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa 100 gram 304 0.3 0 82.4

16 Agar-agar Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa 100 gram 0 0 0 0

17 Susu Evaporasi Baru,Segar,tidak kadaluarsa 100 gram 464 21.6 19 51.6

18 Rempah-rempah Segar, muda, tidak berulat/berlubang/busuk 100 gram 325 12.7 13.8 58.2

19 Buah Segar, bersih, tua, tidak busuk, besar merata 100 gram 92 1 0.5 23.4

20 Jahe Segar, bersih, tidak busuk, tua 100 gram 66 2.1 0.3 15.3

Segar, bersih, muda, daun utuh, hijau, tidak berulat,

21 Daun seledri 100 gram 12.9 1 0.2 2.1
tanpa akar

Segar, bersih, tidak busuk, daun utuh, tanpa tangkai,

22 Daun jeruk 100 gram 47 0.94 0.12 11.75
warna hijau tua

Segar, bersih, tidak busuk, daun utuh, sedikit tangkai,

23 Daun salam 100 gram 276 22.4 4.4 51.7
tidak berulat, hijau

24 Jagung Muda Segar, bersih, tidak busuk, muda, tidak berulat 100 gram 59 1.8 0.7 13.8

Segar, bersih, tidak busuk, setengah tua, berbiji rata

25 Jagung manis 100 gram 108 3.3 1.3 25.1
dan utuh, warna kuning, manis, tidak berulat

26 Kunyit Segar, bersih, tidak busuk, tua, warna kuning oranye 100 gram 325 12.7 13.8 58.2

Segar, bersih, permukaan licin/tidak banyak mata/tidak

27 Kentang ada bagian yg hijau/tanah, tua,utuh tdk 100 gram 93 2 0.1 21.6
berlubang/busuk/berulat, berat 100-125 gr/bh
Segar, bersih, tidak berlubang/berulat, muda, kulit
28 Wortel mulus, warna merah oranye merata, tidak berdaun, 100 gram 25.8 1 0.2 4.8
panjang 10-15 cm/bh
 Nilai Gizi (per 100 gram)
Estimasi
No Bahan Makanan Spesifikasi Energi Protein Lemak KH
Berat
(kkal) (gram) (gram) (gram)

Segar, bersih, tidak layu, warna putih hijau bersih, tidak

29 Kubis 100 gram 24 1.44 0.12 5.58
belubang/berulat, tidak berdaun, muda

Kelapa murni, isi 1 Kg, tidak tengik, baru, tidak beku,

30 Santan Murni 100 gram 71 0.7 6.7 3
bukan santan instan.

31 Daun Pisang Baru,bersih,hijau,tidak kering 100 gram 0 0 0 0

Segar, muda, utuh, bersih, tidak

32 Slada Hijau 100 gram 12.9 1 0.2 2.1
berulat/busuk/berlubang,warna hijau

Segar, mulus, ukuran sedang, berat 10 gr/biji, isi 10

33 Bakso daging sapi biji/bks, berserktifikat halal, tanpa formalin/boraks, tidak 100 gram 370 23.5 29.9 0.1
kadaluarsa, tidak bau, kemasan utuh

Segar, bersih, tidak busuk, daun hijau, utuh, tidak

34 Daun bawang 100 gram 21 1.2 0.7 5
berulat, tanpa akar

Baru, segar bersih, tanpa urat, tanpa lemak, daging

35 Daging sapi 100 gram 268.9 24.9 18 0
paha, tidak busuk

Baru, segar, bersih tanpa lemak, tanpa leher dan isi

36 Daging Ayam Ras 100 gram 284.9 26.9 18.9 0
perut

37 Laos Segar, bersih, tidak busuk, tua 100 gram 325 12.7 13.8 58.2

Air kemasan botol,Segar dan masih lama

38 Air Mineral Kemasan botol 100 gram 0 0 0 0
kadaluarsanya, bungkus tidak rusak ukuran + 250 ml
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
R.S. BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

Jawaban Perhitungan Nilai Gizi Dalam Bahan Makanan yang Disediakan

Dalam Rangka Makan Anggota Struktur Mantap Brata Semeru 2023-2024

Nilai Gizi (per 100 gram)

Estimasi
No Bahan Makanan Spesifikasi Energi Protein Lemak KH
Berat
(kkal) (gram) (gram) (gram)

Berwarna putih,pulen bersih, tidak berbau apek, ukuran 125

1 Beras 100 gram 360.9 6.7 0.6 79.5
gr/orang + 8 orang/Kg

Baru, segar bersih, tanpa urat, tanpa lemak, daging paha,

2 Daging sapi 100 gram 268.9 24.9 18 0
tidak busuk 100 gr/orang + 10 orang/Kg

Baru, segar, bersih tanpa lemak, tanpa leher dan isi perut 150
3 Daging Ayam Ras 100 gram 284.9 26.9 18.9 0
gr/orang + 6 ptg/Kg

4 Telor Baru, segar, utuh ukuran @60 gr/orang + 17 butir/Kg 100 gram 155.1 12.6 10.6 1.1

Segar, bersih, bau baru, tidak asam, peragian sempurna, tdk

5 Tempe pecah, bungkus daun, bentuk persegi panjang @ 30 gr/0rang 100 gram 199.1 19 7.7 17
+ 6 ptg/buah

Segar, asli, warna putih, padat, tidak hancur, tidak

6 Tahu berformalin/boraks, kedelai murni berat @ 30 gr/0rang + 2 100 gram 76 8.1 4.8 1.9
ptg/buah

7 Udang Segar, bersih,tidak busuk/bau, tidak berformalin . 100 gram 79.1 16.7 0.9 0

Segar, bersih, tidak apek, mengandung nilai gizi,ekstrak

8 Kerupuk udang 100 gram 549 6.5 28.4 66.6
udang asli

Kering, bersih, padat, besar, tua dan tidak busuk, besar

9 Bawang putih 100 gram 88 2.8 0.4 20.4
merata, utuh

Kering, bersih, padat, besar, tua dan tidak busuk, besar

10 Bawang Merah 100 gram 44 1.4 0.2 10.2
merata, utuh

Kering, bersih, padat, besar, tua dan tidak busuk, besar

11 Bawang Bombay 100 gram 28 1.3 0.3 4.9
merata, utuh

Segar, muda, bersih, daun utuh, tidak berulat, tanpa akar,

12 kemangi 100 gram 21 1.2 0.7 5
warna hijau, panjang batang 5-7 cm

Segar, muda, bersih, tidak berlubang/berulat, tidak busuk,

13 Buncis 100 gram 34.9 1.9 0.3 4.9
hijau, panjang 7-10 cm

Baru, segar,tidak berulat dan tidak busuk, bersih, warna

14 Cabe merah keriting 100 gram 27 1 0.3 5.8
merah merata

Baru, segar,tidak berulat dan tidak busuk, bersih, warna hijau

15 Cabe hijau 100 gram 27 1 0.3 5.8
merata

16 Cabe giling tangan Halus, asli, segar, baru, giling tangan, warna merah 100 gram 32.4 1.2 0.4 7

17 Cabe rawit Baru, segar, tidak berulat dan tidak busuk, bersih, warna hijau 100 gram 318.1 12 17.3 56.6

18 Kacang panjang Segar, muda, tidak berulat/berlubang/busuk, warna hijau tua 100 gram 34.9 1.9 0.3 7.9
 Nilai Gizi (per 100 gram)
Estimasi
No Bahan Makanan Spesifikasi Energi Protein Lemak KH
Berat
(kkal) (gram) (gram) (gram)

19 Jeruk nipis Segar, bersih, tua, tidak busuk, besar merata 100 gram 28.9 1.1 0.3 9.3

20 Jahe Segar, bersih, tidak busuk, tua 100 gram 66 2.1 0.3 15.3

Segar, bersih, muda, daun utuh, hijau, tidak berulat, tanpa

21 Daun seledri 100 gram 12.9 1 0.2 2.1
akar

Segar, bersih, tidak busuk, daun utuh, tanpa tangkai, warna

22 Daun jeruk 100 gram 47 0.94 0.12 11.75
hijau tua

Segar, bersih, tidak busuk, daun utuh, sedikit tangkai, tidak

23 Daun salam 100 gram 276 22.4 4.4 51.7
berulat, hijau

Segar, bersih, tidak berulat, tidak busuk, tanpa tangkai dan

24 Kembang kol 100 gram 25.1 1.4 0.3 5.4
daun

25 Jagung Muda Segar, bersih, tidak busuk, muda, tidak berulat 100 gram 59 1.8 0.7 13.8

Segar, bersih, tidak busuk, setengah tua, berbiji rata dan

26 Jagung manis 100 gram 108 3.3 1.3 25.1
utuh, warna kuning, manis, tidak berulat

27 Kunyit Segar, bersih, tidak busuk, tua, warna kuning oranye 100 gram 325 12.7 13.8 58.2

Segar, bersih, permukaan licin/tidak banyak mata/tidak ada

28 Kentang bagian yg hijau/tanah, tua,utuh tdk berlubang/busuk/berulat, 100 gram 93 2 0.1 21.6
berat 100-125 gr/bh

Segar, bersih, tidak berlubang/berulat, muda, kulit mulus,

29 Wortel warna merah oranye merata, tidak berdaun, panjang 10-15 100 gram 25.8 1 0.2 4.8
cm/bh

Segar, bersih, tidak layu, warna putih hijau bersih, tidak

30 Kubis 100 gram 24.9 1.4 0.2 4.2
belubang/berulat, tidak berdaun, muda

Kelapa murni, isi 1 Kg, tidak tengik, baru, tidak beku, bukan
31 Santan Murni 100 gram 71 0.7 6.7 3
santan instan.

Segar, bersih, warna kuning, tidak berbau apek, dalam

32 Mie Kuning 100 gram 141 4.8 0.7 28.3
keadaan utuh/tidak hancur

Segar, muda, utuh, bersih, tidak berulat / busuk / berlubang,

33 Terong 100 gram 28 0.8 0.2 6.6
warna kulit ungu / hijau, isi 8-9 bh/Kg

Segar, muda, utuh, bersih, tidak

34 Slada Hijau 100 gram 12.9 1 0.2 2.1
berulat/busuk/berlubang,warna hijau

Segar, mulus, ukuran sedang, berat 10 gr/biji, isi 10 biji/bks,

35 Bakso daging sapi berserktifikat halal, tanpa formalin/boraks, tidak kadaluarsa, 100 gram 370 23.5 29.9 0.1
tidak bau, kemasan utuh

Segar, bersih, tidak busuk, daun hijau, utuh, tidak berulat,

36 Daun bawang 100 gram 21 1.2 0.7 5
tanpa akar

37 Daun kemangi Segar, muda, bersih, daun utuh, tidak berulat, hijau 100 gram 21 0.7 5 5.4

Segar, bersih, tidak lembek/mblonyok, warna merah merata,

38 Tomat besar 100 gram 21 0.9 0.3 4.6
tidak busuk/berulat, isi 8-10 bh/Kg
 Nilai Gizi (per 100 gram)
Estimasi
No Bahan Makanan Spesifikasi Energi Protein Lemak KH
Berat
(kkal) (gram) (gram) (gram)

39 Laos Segar, bersih, tidak busuk, tua 100 gram 325 12.7 13.8 58.2

Segar, manis, tidak busuk, warna kulit kuning muda, matang

40 Buah Pisang 100 gram 92 1 0.5 23.4
+ 10 buah / Kg
Segar, manis, tidak busuk, warna kulit kuning , matang + 10
41 Buah Jeruk 100 gram 47.1 0.9 0.1 11.8
buah / Kg

42 Mentimun Segar, bersih, muda, kulit hijau muda, tidakbusuk/berulat 100 gram 12.9 0.7 0.1 2.8

43 Bumbu Pecel Segar, bersih, kacang asli, tidak tengik, tidak kadaluarsa 100 gram 360.7 9.6 27.1 26.3

Segar, keras, tdk busuk, tdk lembab/basah, tidak bau,bersih,

44 Taoge 100 gram 23.7 3.2 0.3 1.8
dari kacang hijau, akar tdk panjang

Segar, bersih, tanpa isi perut, tidak busuk/bau, tidak

45 Ikan 100 gram 112.1 21.4 2.3 0
berformalin 1 Ekor 500 Gram + 3 orang / Kg

46 Cumi-Cumi Segar, bersih,tidak busuk/bau, tidak berformalin 100 gram 147 25 2.2 5

47 Kerang Segar, bersih,tidak busuk/bau, tidak berformalin 100 gram 103 14.3 2.7 4.4

Air Mineral Kemasan Air kemasan botol,Segar dan masih lama kadaluarsanya,
48 100 gram 0 0 0 0
botol bungkus tidak rusak ukuran + 330 ml
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
RESOR PELABUHAN TANJUNG PERAK
Jalan Kalianget 1, Surabaya 60165
Surabaya, 22 November 2023
Nomor : B/ 2600 /XI/KES.11/2023
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : lima lembar
Hal : permohonan rekomendasi perhitungan
nilai gizi dalam Ops Mantap Brata Semeru
2023-2024. Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH

JAWA TIMUR

di

Surabaya

u.p. Karumkit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso

1. Rujukan Surat Telegram Kepala Kepolsian Daerah Jawa Timur Nomor:

STR/1176/VIII/OPS.1.1.1/2023 tanggal 17 Agustus 2023 tentang rencana garis besar operasi
Mantap Brata 2023-2024.

2. Sehubungan dengan rujukan diatas, bersama ini diajukan permohonan rekomendasi kepada
Ka untuk perhitungan nilai gizi yang terkandung dalam makanan yang disediakan dalam rangka
makan anggota struktur Mantap Brata Semeru 2023-2024, jenis makanan terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KAPOLRES PELABUHAN TANJUNG PERAK POLDA JATIM

Tembusan : HERLINA, S.I.K., M.H.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 77010078
1. Kapolda Jatim.
2. Kabiddokkes Polda Jatim.
3. Kasiwas Polres Pelabuhan Tanjung Perak.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang dikeluarkan resmi Kepolisian Daerah Jawa Timur
 LAMPIRAN SURAT KAPOLRES PEL. TG. PERAK
NOMOR : B/ /XI/KES.11/2023
TANGGAL : NOVEMBER 2023
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
RESOR PELABUHAN TANJUNG PERAK

SPESIFIKASI BAHAN KUE

OPERASI MANTAP BRATA POLRES PELABUHAN TANJUNG PERAK T.A. 2023

NO BAHAN MAKANAN SATUAN SPESIFIKASI TEKHNIS BARANG

1 2 3 4
1 Tepung Serbaguna Kg Berwarna putih, tidak berbau apek,tidak kadaluarsa
2 Gula Pasir Kg Baru,manis,bahan tebu asli,tidak kadaluarsa
3 Gula Bubuk Kg Baru,manis,tidak kadaluarsa,putih
4 Telor Kg Baru, segar, utuh
5 Brown Sugar Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
6 Baking Powder Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
7 Soda Kue Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
8 Ragi Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
9 Susu Kg Baru,Segar,tidak kadaluarsa
10 Tepung Jagung/Maizena Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
11 Minyak Sayur Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
12 Lemak Nabati Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
13 Ekstra Vanila Kg Baru,kemasan bagus dan tidak kadaluarsa
14 Bubuk Kokoa Kg Baru,kemasan bagus dan tidak kadaluarsa
15 Madu Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
16 Agar-agar Kg Baru,tidak apek,tidak kadaluarsa
17 Susu Evaporasi Kg Baru,Segar,tidak kadaluarsa
18 Rempah-rempah Kg Segar, muda, tidak berulat/berlubang/busuk
19 Buah Kg Segar, bersih, tua, tidak busuk, besar merata
20 Jahe Kg Segar, bersih, tidak busuk, tua
21 Daun seledri ons Segar, bersih, muda, daun utuh, hijau, tidak berulat,
tanpa akar
22 Daun jeruk ikat Segar, bersih, tidak busuk, daun utuh, tanpa tangkai,
warna hijau tua
23 Daun salam ikat Segar, bersih, tidak busuk, daun utuh, sedikit tangkai,
tidak berulat, hijau
24 Jagung Muda ikat Segar, bersih, tidak busuk, muda, tidak berulat
25 Jagung manis ikat Segar, bersih, tidak busuk, setengah tua, berbiji rata dan
utuh, warna kuning, manis, tidak berulat
26 Kunyit Kg Segar, bersih, tidak busuk, tua, warna kuning oranye

27 Kentang Kg Segar, bersih, permukaan licin/tidak banyak mata/tidak

ada bagian yg hijau/tanah, tua,utuh tdk
berlubang/busuk/berulat, berat 100-125 gr/bh

28. Wortel . . . . .
 LAMPIRAN SURAT KAPOLRES PEL. TG. PERAK
NOMOR : B/ /XI/KES.11/2023
2. TANGGAL : NOVEMBER 2023
28 Wortel Kg Segar, bersih, tidak berlubang/berulat, muda, kulit mulus,
warna merah oranye merata, tidak berdaun, panjang 10-
15 cm/bh
29 Kubis Kg Segar, bersih, tidak layu, warna putih hijau bersih, tidak
belubang/berulat, tidak berdaun, muda
30 Santan Murni Kg Kelapa murni, isi 1 Kg, tidak tengik, baru, tidak beku,
bukan santan instan.
31 Daun Pisang Lembar Baru,bersih,hijau,tidak kering
32 Slada Hijau Kg Segar, muda, utuh, bersih, tidak
berulat/busuk/berlubang,warna hijau
33 Bakso daging sapi Bks Segar, mulus, ukuran sedang, berat 10 gr/biji, isi 10
biji/bks, berserktifikat halal, tanpa formalin/boraks, tidak
kadaluarsa, tidak bau, kemasan utuh
34 Daun bawang Kg Segar, bersih, tidak busuk, daun hijau, utuh, tidak berulat,
tanpa akar
35 Daging sapi Kg Baru, segar bersih, tanpa urat, tanpa lemak, daging
paha, tidak busuk
36 Daging Ayam Ras Kg Baru, segar, bersih tanpa lemak, tanpa leher dan isi perut

37 Laos Kg Segar, bersih, tidak busuk, tua

38 Air Mineral Kemasan Air kemasan botol,Segar dan masih lama kadaluarsanya,
botol bungkus tidak rusak ukuran + 250 ml

Surabaya, 22 November 2023

KAPOLRES PELABUHAN TANJUNG PERAK POLDA JATIM

HERLINA, S.I.K., M.H.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 77010078

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang dikeluarkan resmi Kepolisian Daerah Jawa Timur
 LAMPIRAN SURAT KAPOLRES PEL. TG. PERAK
NOMOR : B/ /XI/KES.11/2023
TANGGAL : NOVEMBER 2023
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
RESOR PELABUHAN TANJUNG PERAK

SPESIFIKASI BAHAN MAKANAN

OPERASI MANTAP BRATA POLRES PELABUHAN TANJUNG PERAK T.A. 2023

NO BAHAN MAKANAN SATUAN SPESIFIKASI TEKHNIS BARANG

1 2 3 4
1 Beras Kg Berwarna putih,pulen bersih, tidak berbau apek, ukuran
125 gr/orang + 8 orang/Kg
2 Daging sapi Kg Baru, segar bersih, tanpa urat, tanpa lemak, daging
paha, tidak busuk 100 gr/orang + 10 orang/Kg
3 Daging Ayam Ras Kg Baru, segar, bersih tanpa lemak, tanpa leher dan isi perut
150 gr/orang + 6 ptg/Kg
4 Telor Kg Baru, segar, utuh ukuran @60 gr/orang + 17 butir/Kg
5 Tempe Buah Segar, bersih, bau baru, tidak asam, peragian sempurna,
tdk pecah, bungkus daun, bentuk persegi panjang @ 30
gr/0rang + 6 ptg/buah
6 Tahu Buah Segar, asli, warna putih, padat, tidak hancur, tidak
berformalin/boraks, kedelai murni berat @ 30 gr/0rang +
2 ptg/buah
7 Udang Kg Segar, bersih,tidak busuk/bau, tidak berformalin .
8 Kerupuk udang Bks Segar, bersih, tidak apek, mengandung nilai gizi,ekstrak
udang asli
9 Bawang putih Kg Kering, bersih, padat, besar, tua dan tidak busuk, besar
merata, utuh
10 Bawang Merah Kg Kering, bersih, padat, besar, tua dan tidak busuk, besar
merata, utuh
11 Bawang Bombay Kg Kering, bersih, padat, besar, tua dan tidak busuk, besar
merata, utuh
12 kemangi Ikat Segar, muda, bersih, daun utuh, tidak berulat, tanpa akar,
warna hijau, panjang batang 5-7 cm
13 Buncis Kg Segar, muda, bersih, tidak berlubang/berulat, tidak
busuk, hijau, panjang 7-10 cm
14 Cabe merah keriting Kg Baru, segar,tidak berulat dan tidak busuk, bersih, warna
merah merata
15 Cabe hijau Kg Baru, segar,tidak berulat dan tidak busuk, bersih, warna
hijau merata
16 Cabe giling tangan Kg Halus, asli, segar, baru, giling tangan, warna merah
17 Cabe rawit Kg Baru, segar, tidak berulat dan tidak busuk, bersih, warna
hijau
18 Kacang panjang Kg Segar, muda, tidak berulat/berlubang/busuk, warna hijau
tua
19 Jeruk nipis Kg Segar, bersih, tua, tidak busuk, besar merata
20 Jahe Kg Segar, bersih, tidak busuk, tua
21 Daun seledri ons Segar, bersih, muda, daun utuh, hijau, tidak berulat,
tanpa akar
22 Daun jeruk ikat Segar, bersih, tidak busuk, daun utuh, tanpa tangkai,
warna hijau tua

23. Daun . . . . .
 LAMPIRAN SURAT KAPOLRES PEL. TG. PERAK
NOMOR : B/ /XI/KES.11/2023
2.
TANGGAL : NOVEMBER 2023
23 Daun salam ikat Segar, bersih, tidak busuk, daun utuh, sedikit tangkai,
tidak berulat, hijau
24 Kembang kol Kg Segar, bersih, tidak berulat, tidak busuk, tanpa tangkai
dan daun
25 Jagung Muda ikat Segar, bersih, tidak busuk, muda, tidak berulat
26 Jagung manis ikat Segar, bersih, tidak busuk, setengah tua, berbiji rata dan
utuh, warna kuning, manis, tidak berulat
27 Kunyit Kg Segar, bersih, tidak busuk, tua, warna kuning oranye
28 Kentang Kg Segar, bersih, permukaan licin/tidak banyak mata/tidak
ada bagian yg hijau/tanah, tua,utuh tdk
berlubang/busuk/berulat, berat 100-125 gr/bh
29 Wortel Kg Segar, bersih, tidak berlubang/berulat, muda, kulit mulus,
warna merah oranye merata, tidak berdaun, panjang 10-
15 cm/bh
30 Kubis Kg Segar, bersih, tidak layu, warna putih hijau bersih, tidak
belubang/berulat, tidak berdaun, muda
31 Santan Murni Kg Kelapa murni, isi 1 Kg, tidak tengik, baru, tidak beku,
bukan santan instan.
32 Mie Kuning Bks Segar, bersih, warna kuning, tidak berbau apek, dalam
keadaan utuh/tidak hancur
33 Terong Kg Segar, muda, utuh, bersih, tidak berulat / busuk /
berlubang, warna kulit ungu / hijau, isi 8-9 bh/Kg
34 Slada Hijau Kg Segar, muda, utuh, bersih, tidak
berulat/busuk/berlubang,warna hijau
35 Bakso daging sapi Bks Segar, mulus, ukuran sedang, berat 10 gr/biji, isi 10
biji/bks, berserktifikat halal, tanpa formalin/boraks, tidak
kadaluarsa, tidak bau, kemasan utuh
36 Daun bawang Kg Segar, bersih, tidak busuk, daun hijau, utuh, tidak berulat,
tanpa akar
37 Daun kemangi Kg Segar, muda, bersih, daun utuh, tidak berulat, hijau
38 Tomat besar Kg Segar, bersih, tidak lembek/mblonyok, warna merah
merata, tidak busuk/berulat, isi 8-10 bh/Kg
39 Laos Kg Segar, bersih, tidak busuk, tua
40 Buah Pisang Kg Segar, manis, tidak busuk, warna kulit kuning muda,
matang + 10 buah / Kg
41 Buah Jeruk Kg Segar, manis, tidak busuk, warna kulit kuning , matang +
10 buah / Kg
42 Mentimun Kg Segar, bersih, muda, kulit hijau muda, tidakbusuk/berulat
43 Bumbu Pecel Bks Segar, bersih, kacang asli, tidak tengik, tidak kadaluarsa
44 Taoge Kg Segar, keras, tdk busuk, tdk lembab/basah, tidak
bau,bersih, dari kacang hijau, akar tdk panjang
45 Ikan Ekor Segar, bersih, tanpa isi perut, tidak busuk/bau, tidak
berformalin 1 Ekor 500 Gram + 3 orang / Kg

46. Cumi . . . . .
 3. LAMPIRAN SURAT KAPOLRES PEL. TG. PERAK
NOMOR : B/ /XI/KES.11/2023
TANGGAL : NOVEMBER 2023
46 Cumi-Cumi Kg Segar, bersih,tidak busuk/bau, tidak berformalin
47 Kerang Kg Segar, bersih,tidak busuk/bau, tidak berformalin
48 Air Mineral Kemasan Air kemasan botol,Segar dan masih lama kadaluarsanya,
botol bungkus tidak rusak ukuran + 330 ml

Surabaya, 22 November 2023

KAPOLRES PELABUHAN TANJUNG PERAK POLDA JATIM

HERLINA, S.I.K., M.H.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 77010078

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang dikeluarkan resmi Kepolisian Daerah Jawa Timur