SURVEI KONSUMSI

“FOOD RECORD”

Disusun Oleh :
Hayatun Noor Andini
(P0713121017)
Dosen Pengampu : Rusmini Yanti,SKM., Ms.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BANJARMASIN

PROGRAM SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA

2022/2023
NAMA PEWAWANCARA : Hayatun Noor Andini NAMA RESPPONDEN : Dewi Anggraini
HARI/TANGGAL WAWANCARA : Sabtu, 11 Maret 2023 UMUR : 19 tahun
BERAT BADAN : 42 kg
TINGGI BADAN : 152 cm
PEKERJAAN : Mahasiswa

No. Waktu Nama Makanan Deskrifsi Makanan Atau Minuman Ukuran Rumah Tangga Berat
20.00 Nasi putih Nasi putih 2 centong 120 gr
Telur dadar + kecap manis Telur ayam 1 butir 54 gr
1 Air putih kecap manis 2 sendok makan 20 gr
Air putih 3 gelas 870 gr
09.00 Roti tawar Roti tawar 2 lembar 40 gr
SKM indomilk SKM indomilk (putih) 2 sendok makan 20 gr
2 (putih) Air putih 3 gelas 870 gr
Air putih
16.30 Indomie Goreng Indomie Goreng 1 bungkus 80 gr
3 Telur rebus Telur ayam 1 butir 54 gr
Air putih Air putih 3 gelas 870 gr
 Pertanyaan Wawancara Pasien
Konsep Video : Talkshow
Pewawancara : Hayatun Noor Andini
Narasumber : Dewi Anggraini

FORMULIR FOOD RECORD INDIVIDU

Identitas Subyek -
Nama Subyek Dewi Anggraini Kode Subyek 1
Jenis Kelamin Perempuan Alamat Banjarbaru
Umur 19 tahun
Berat Badan 42 kg
Petugas Hayatun Noor Andini Pembimbing Rusmini Yanti,SKM., Ms.

HARI KE-1
Hari/Tanggal : Sabtu, 11 Maret
2023
Waktu Hidangan/Masakan Bahan Makanan
Keterangan*
Makan Berat
Estimasi Estimasi
Nama URT Nama URT Bersih
Gram Gram
(gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Konversi matang
120 Beras 120 x 0,4 = mentah=
20:00 Nasi Putih 2 Centong 48 gram
gram giling 48 gram 0,4
WITA
BDD= 100%
 Konversi matang
mentah = 0,9
Telur 1 60 x 0,9 =
1 porsi 60 gram Telur ayam 54 gram BDD 100% karena
dadar butir 54 gram
mengambil di
porsimetri

Minyak kelapa 9% x 60 = 5,4

1 gram Serapan minyak 9 %
sawit gram

Kecap manis 2 sdm 20 gram Kecap manis 20 gram 20 gram BDD 100%

Air putih 3 gelas 870

Roti
Roti tawar 2 lembar 40 gram 40 gram 40 gram BDD 100%
tawar
SKM
09:00 indom
Susu kental
WITA 2 sdm 20 gram ilk 20 gram 20 gram BDD 100%
manis
origin
al
Air Putih 3 gelas 870
Mie
80 gram
instan
: 1 Konversi mentah
Indo
Indomie goremg 1 piring 0,3 = bung 80 gram 80 gram matang= 0,3
mie
266,6 kus BDD = 100%
goren
gram
16:30 g
WITA Konversi matang
60 x 0,9 mentah = 0,9
Telur 1
Telur Rebus 1 porsi 60 gram = 54 gram BDD 100% karena
ayam butir
54 gram mengambil di
porsimetri
Air Putih 3 gelas 870
REKAP HASIL
FORMULIR FOOD RECORD KONSUMSI PANGAN INDIVIDU
Identitas Subyek
Nama Subyek Dewi Anggraini Kode Subyek 1
Jenis Kelamin Perempuan Alamat Banjarbaru
Umur 19 tahun
Berat Badan 42 kg
Petugas Hayatun Noor Andini Pembimbing Rusmini Yanti,SKM., Ms.

Berat bersih Berat bersih

No. Nama Bahan Makanan (gram)* rata-rata sehari
Hari 1 (gr)
1 Roti tawar 40 gram 40 gram
2 SKM indomilk 20 gram 20 gram
3 Kecap manis 20 garam 20 garam
4 Beras 48 gram 48 gram
5 Mie instan indomie goreng 80 gram 80 gram
6 Telur rebus 54 gram 54 gram
7 Telur dadar 54 gram 54 gram
8 Minyak kelapa sawit 1 gram 1 gram
ANALISIS ZAT GIZI
Harris Benedict (1999)
- BBI
= ( TB – 100) – 10% (TB-100)
= (152 – 100) – 10% (152-100)
= (52) – 5,2
= 46,8 kg
- IMT
𝐵𝐵
= 2
(𝑇𝐵(𝑐𝑚))

(42)
=
(1,52)2

= 18,17

- AMB
 AMB = 655 + (9,6 x BBI) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
AMB = 655 + (9,6 X 46,8) + (1,8 X 152) – (4,7 X 19)
AMB = 655 + 449,28 + 273,6 – 89,3
AMB = 1.288,58

- Kebutuhan Energi

Kebutuhan energy = AMB X Faktor Aktivitas

Kebutuhan Energi = 1,288,58 x 1,7
Kebutuhan energy = 2.190,58
(+10%) = 2.409,64
(-10%) = 1.971,52

- Kebutuhan Protein

Kebutuhan protein = 15% x 2.190,58 : 4

Kebutuhan protein = 82,14 gr
(+10%) = 90,354
(-10%) = 73,92
- Kebutuhan Lemak

Kebutuhan lemak = 20% x 2.190,58 : 9

Kebutuhan lemak = 48,67 gr
(+10%) = 53,54 gr
(-10%) = 43,803 gr

- Kebutuhan Karbohidrat

Kebutuhan karbohidrat = 65% x 2.190,58 : 4

Kebutuhan karbohidrat = 355,96 gr
(+10%) = 391,56 gr
(-10%) = 320,36 gr

- Makan Pagi dan Malam (25%)

 Energi = 25% x 2.190,58 = 547,64 (+ 10% = 602,40) (-10% = 492,87)
 Protein = 25% x 82,14 = 20,535 (+ 10% = 22,58) (-10% = 18,48)
 Lemak = 25 % x 40,08 = 20,84 (+ 10% = 22,92) (-10% = 18,75)
 Karbohidrat = 25% x 355,96 = 88,99(+ 10% = 97,88) (-10% = 80,09)
 Makan Siang (30%)
 Energi = 30% x 2.190,58 = 657,17 (+ 10% = 722,89) (-10% = 591,45)
 Protein = 30% x 82,14 = 24,64 (+ 10% = 27,10) (-10% = 22,17)
 Lemak = 30 % x 40,08 = 12,02(+ 10% = 13,22) (-10% = 10,81)
 Karbohidrat = 30% x 355,96 = 106,78(+ 10% = 117,46) (-10% = 96,10)

Selingan Pagi dan Sore (10%)

 Energi = 10% x 2.190,58 = 219,05 (+ 10% = 240,96) (-10% = 197,14)
 Protein = 10% x 82,14 = 8,214 (+ 10% = 9,035) (-10% = 7,392)
 Lemak = 10 % x 40,08 = 4,008 (+ 10% = 4,408) (-10% = 3,607)
 Karbohidrat = 10% x 355,96 = 35,59(+ 10% = 39,15) (-10% = 32,031)
 HARI KE- 1

Berat Protein Lemak KH Ca P Fe Vit.A B1 Vit.C Air

Hidangan b.d.d
Waktu Bahan kal
Makanan (gr) H N (gr) (gr) (mg) (mg) (mg) (SI) (mg) (mg) (gr) (%)

(gr) (gr)
Nasi Putih Beras Giling 48 171,36 0 4,032 0,816 37,008 70,56 38,88 0,864 0 0.096 0 0,096 100%
Telur ayam 54 83,16 6,696 0 5,832 0,378 46,44 139,32 1,62 32,94 0,065 0 40,122 87%
Telur Dadar
Minyak kelapa sawit 1 8,84 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 100%
Jam 20:00
Kecap manis 20 85,34 0 0,08 0,04 2,98 0 0 0 0 0 0 0 100%
WITA Kecap manis
Air Mineral
Jumlah 348,7 10,808 7,688 40,366 117 178,9 2,484 32,94 0,161 0 40,218

Rotisusu Rotiputih 40 99,2 0 3,2 3,2 0.48 20 4 38 0,6 0 0.04 0 3,64

kentalmanis
Jam 09:00 Susu SKM 20 64,86 0,54 0 0 2,16 11,36 0 0 0 0 0 0 0
WITA
Ait mineral Air mineral

Jumlah 164,06 3,74 2,64 31,363 4 38 0,6 0 0.04 0 3,64 Jumlah

Indomie Mie instan indomeie 80 350 0 8 0 0 0 0 0 0 0 100%

Goreng goreng 12 52

Jam 16:30 Telur rebus Telur ayam 54 83,16 6,696 0 5,832 0,378 46,44 139,32 1,62 32,94 0,065 0 40,122 87%
WITA
Air Mineral

Jumlah 433,16 14,696 17,832 52,378 46,44 139,32 1,62 32,94 0,065 0 40,122

JUMLAH 945,92 29,244 28,16 124,107

 KESIMPULAN

Identitas Klien :
Nama : Dewi Anggraini
Usia : 19 tahun
Pekerjaan : Mahasiswi
BB : 42 kg
TB : 152 cm
Hasil Recall 24 Jam Klien didapatkan :
Keterangan : Ditarik kesimpulan responden kekurangan dalam konsumsi karbohidrat yaitu yang berada pada angka 36,9% (defisit
berat), kekurangan protein yang berada pada angka 35,6% (defisit berat), kekurangan lemak yang berada pada angka 57,8% dan
kekurangan energi yang berada pada angka 00,4% (defisit berat). Intervensi yang dapat atau bisa diberikan kepada responden yaitu
bahwasanya dalam sehari kecukupan zat gizi sangat lah penting, karena jika dalam jangka panjang konsumsi nutrisinya yang
dikonsumsi tidak tercukupi maka akan terjadi malnutrisi, walaupun konsumsi air responden ini sudah cukup dalam kebutuhan sehari
konsumsi.

Hari Ke- 1
Energi : 945,92 kkal
Protein : 29,244 gr
Lemak : 28,16 gr
Karbohidrat : 124,107
gr

Audit Gizi :
Hari Ke- 1
Energi : 945,92 / 2.190,58 gr x 100% = 00,4%
Protein : 29,244 / 82,14 gr x 100% = 35,6%
Lemak : 28,16 / 48,67 gr x 100% = 57,8%
Karbohidrat : 124,107 / 355,96 gr x 100 % = 36,9%

KONVERSI MENTAH-MATANG, MATANG-MENTAH, BDD DAN SERAPAN MINYAK

No. Bahan Makanan Mentah-Matang Matang-Mentah BDD Serapan Minyak

1. Roti tawar 40/1 = 40 gr 1x40 = 40 100% -

2. SKM indomilk 20/1 = 20 gr 1x20 = 20 100% -
3. Kecap manis 20/1 = 20 gr 1x20 = 20 100% -
4. Beras 48/0,4 = 120 gr 0,4 x 120 = 48 100% -
5. Indomie Goreng 80/0,3 = 266,6 gr 0,3 x 266,6 = 80 100 % -

6. Telur 54/0,9 = 60 gr 0,9 x 60 = 54 100%

-
rebus
7. Telur dadar 54/0,9 = 60 gr 0,9 x 60 = 54 100% 9% x 60 = 5,4
gram