ASKEP JIWA An.V Fixs
ASKEP JIWA An.V Fixs
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. V
Umur : 15 tahun
Alamat : Kediri
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Belum Nikah
Pekerjaan : pelajar
JenisKel. : Berempuan
No CM : 145xxx
II. ALASAN MASUK
a. Data Primer
Klien mengatakan “ saya dibawa kesini oleh mama karena ngamuk-ngamuk tanpa
sebab setelah mendengar suara bisikan”
b. Data Sekunder
Menurut perawat Klien dibawa ke rumah sakit marah marah mencoba bunuh diri
dengan minum obat berlebihan.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan mendengar suara/ bisikan menyuruh dirinya untuk mati.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)
Klien mengatakan masuk RSJ 2 kali yang pertama pada tanggal 18\06\2022. kemudian
masuk lagi tanggal 30 /06/2022.beberapa hari kemudian dirumah klien sering sedih
menurutnya klien ada bisikan yang menyuruh bunuh diri dan klien juga minum antimo 2
serta kesokan harinya minum paracetamol 3 akhirnya oleh keluarga dibawa ke RSJ dan
MRS Yang kedua kalinya
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
0 Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya
Tidak
JikaYa,Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
1 Faktor Penyebab/Pendukung :
1. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik 15 tahun ibu An. V -
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga 15 tahun ibu An. V -
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
Klien mengatakan pada usia 15 tahun pasien mengalami aniaya fisik dan kekerasan
keluarga yaitu dicubit, dijewer oleh mamanya dengan tangan karena marah-marah
tanpa sebab.
Diagnosa Keperawatan :- resiko bunuh diri
- respon pasca trauma
2. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan:
Klien mengatakan pernah melakukan bunuh diri karena merasanya dirinya
serba salah dan keluarganya tidak ada yg peduli.dan karena ada bisikan-bisikan.
Diagnosa Keperawatan : - resiko bunuh diri
3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,
perpisahan )
Jika ada jelaskan :
Klien mengatakan melihat ayahnya gantung diri.
Diagnosa Keperawatan : - respon pasca trauma
4. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Ya
Tidak
Jika ada Jelaskan
Klien mengatakan tidak mengalami penyakit fisik
Diagnosa Keperawatan : -
5. Riwayat Penggunaan NAPZA
Klien mengatakan tidak pernah mengonsumsi NAPZA
Diagnosa Keperawatan : -
2 Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan:
klien dibawa ke RSJ
Diagnosa Keperawatan : -
3 Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Ada
Tidak
Jika ada :
Hubungan keluarga: klien mengatakan ayah kandungnya
Gejala:
Riwayat pengobatan: digambiran kediri
Diagnosa Keperawatan: -
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:
15
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: Klien
: Meninggal
Jelaskan:
Klien mengatakan tinggal bersama ibunya, hubungan keluarga tidak harmonis,
ibu tidak mengasuh dengan baik, yang lebih dominan mengambil keputusan
adalah ibunya.
Diagnosa Keperawatan : - koping keluarga tidak efektif
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Klien tidak menyukai tubuhnya karena gendut
b. Identitas:
Klien mengatakan tidak puas sebagai anak karena tidak dihargai sebagai
anak, klien puas dengan pendidikannya yang SMP, klien senang sebagai
perempuan.
c. Peran:
Klien mengatakan perannya dirumah hanya sebagai anak dan pelajar
d. Ideal diri:
Klien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya agar bisa hidup seperti
orang lain serta ingin menjadi orang yang sukses.
e. Harga diri:
Klien mengatakan malu dengan tubuhnya yang gendut. Klien merasa
dilecehkan karena keluarganya tidak menghargai, merasa putus asa tidak
percaya diri dan merasa tidak berarti bagi keluarganya dan merasa serba salah
di keluarganya.
Diagnosa Keperawatan :gangguan konsep diri : Harga Diri Rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Klien mengatakan bahwa tidak memiliki orang yang berrti dalam hidupnya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan apapun dimasyarakat. Dirumah
sakit klien kadang sering menyendiri, melamun, ditanya jawab singkat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan malas berinteraksi dengan orang lain lebih senang
menyendiri.
Diagnosa Keperawatan : isolasi sosial
4. Spiritual
a. Agama
Klien mengatakan tidak menjalankan ibadah sholat 5 waktu selama di RSJ
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Klien mengatakan riwayat yang dideritanya adalah keturunan dari neneknya.
Dan emenjak sakit klien tidak pernah ibadah.
Diagnosa Keperawatan: distress spiritual
VI. PEMERIKSAAAN FISIK
1. Keadaan umum
Cukup
2. Kesadaran (composmentis)
GCS : 15 E : 4 V : 5 M : 6
3. Tanda vital:
TD : 109/70 mm/Hg
N : 98 x/menit
S : 36,5 CO
P : 19 x/menit
4. Ukur:
BB : 77 Kg
TB : 163 Cm
5. Keluhan fisik:
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dialami
Diagnosa Keperawatan : -
VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Penampilan klien sesuai, cara berpakaian sudah sesuai, dan gizi cukup,
kontak mata baik dengan perawat, cara berjalan pasien sopan dan berbicara
atau komunikasinya juga sopan.
DiagnosaKeperawatan: -
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan:
Pembicaraan sesuai ,bicara singkat, lebih banyak diam , suara rendah
DiagnosaKeperawatan: -
3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia,hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitasserea
Jelaskan:
Pada kondisi sekarang klien terlihat tampak tenang (kooperatif)
Peningkatan :
Hiperkinesia,hiperaktifitas Grimace
Stereotipi Otomatisma
GaduhGelisahKatatonik Negativisme
Mannarism Reaksikonversi
Katapleksi Tremor
Tik Verbigerasi
Ekhopraxia Berjalankaku/rigid
Command automatism Kompulsif :sebutkan …………
Jelaskan:
Tidak ada peningkatan
Diagnosa Keperawatan:-
4. Mood dan Afek
a. Mood
Depresi Khawatir
Ketakutan Anhedonia
Euforia Kesepian
Lain lain
Jelaskan
Klien mengatakan sedih dan kesepian karena merasa tidak ada yang mau
mendengarkan perasaanya.
b. Afek
Sesuai Tidak sesuai
Tumpul/dangkal/datar Labil
Jelaskan:
Afek labil, kadang klien tampak menyendiri dan cemberut, terkadang tampak
ceria.
DiagnosaKeperawatan : gangguan proses pikir
5. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Kontak mata kurang
Tidak kooperatif Defensif
Mudah tersinggung Curiga
Jelaskan:
Klien lebih banyak diam, dan sering menunduk, dan kontak mata kurang
Diagnosa Keperawatan : Gangguan interaksi sosial
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
b. Ilusi
Ada
Tidak ada
Jelaskan:
Klien mengatakan sering mendengar bisikan yang menyuruhnya mati, suara
itu datang hampir tiap jam sekali, halusinasi muncul saat klien sendirian dan
saat klien bnyak fikiran. klien kadang mengikuti perkataan halusinanya dan
kadang tidak. Klien tampak menyendiri, melamun, tampak murung.
Diagnosa Keperawatan : gangguan persepsi sensori :halusinasi pendengaran
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
Koheren Inko heren
Sirkumtansial Asosiasi longgar
tangensial Flight of Idea
Blocking Perseverasi
Logorhoe Neologisme
Ekstasi Waham:
Fantasi o Agama
Alienasi o Somatik/hipokondria
Pikiran bunuh diri o Kebesaran
Preokupasi o Kejar / curiga
Pikiran isolasis sosial o Nihilistik
Ide yang terkait o Dosa
Pikiran Rendah diri o Sisippikir
Pesimisme o Siar piker
Pikiran magis o Kontrol pikir
Pikiran curiga Lain lain :
Jelaskan:
Klien merasa ada gangguan dalam tubuhnya sehingga memerlukan perawatan
dirumah sakit
c. Bentuk pikir :
Realistik
Non realistik
Dereistik
Otistik
Jelaskan:
Yang dibicarakan klien sesuai berdasarkan dengan kenyataan
DiagnosaKeperawatan:-
8. Kesadaran
Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Klien sadar bahwa dirinya sedang mengalami proses pengobatan. Orientasi
tempat dan orang dapat disebutkan dengan benar dan jelas ditandai dengan
mengenal orang-orang yang ada di sekitar, menyebutkan nama-nama satu
persatu dan dapat mengetahui tempat
Meninggi
Menurun:
Kesadaran berubah
Hipnosa
Confusion
Sedasi
Stupor
Jelaskan:
Klien kadang menyendiri terjadi halusinasi kadang mengikuti perintahnya
kadang tidak mengikuti perintahnya
DiagnosaKeperawatan: - gangguan proses pikir
9. Memori
Gangguandayaingatjangkapanjang ( > 1 bulan)
Gangguandayaingatjangkamenengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
Gangguandayaingatpendek (kurunwaktu 10 detiksampai 15 menit)
Jelaskan:
Klien mampu menceritakan kejadian dimasa lalu
Klien masih mampu mengingat yang mengantar kerumah sakit
Klien mampu mengingat aktivitas
Diagnosa Keperawatan: -
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Klien dapat memfokuskan kosentrasi dengan baik
b. Berhitung
Jelaskan:
Klien dapat menghitung dengan baik dibuktikan dengan 25x3 = 75
Klien dapat berhitung 1-50 dengan benar
Klien dapat berhitung baik dibuktikan dengan 95-45 = 50
Diagnosa Keperawatan: -
11. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien mampu membedakan hal yang baik dan buruk.
Diagnosa Keperawatan:-
12. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien mampu mengenali penyakit dan tidak mengingkari terhadap
penyakitnya karena klien mampu menyelesaikan mengapa klien bisa seperti
ini dan penyebab mengapa klien bisa sakit jiwa seperti ini.
Diagnosa Keperawatan: -
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Perawatan kesehatan,
transportasi,
tempat tinggal.
Keuangan dan kebutuhan lainnya.
Jelaskan:
Klien mampu memenuhi kebutuhannya baik perawatan
kesehatan,transportasi,tempat tinggal, keuangan dan kebutuhan lainnya
2. Kegiatan Hidup Sehari-hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :
Klien mengatakan mampu mandi sendiri
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Klien mengatakan ganti pakaian 1 kali sehari dengan pakaian yang disediakan
rumah sakit
3) Makan
Jelaskan :
Klien mengatakan mampu makan sendiri dengan cara yang baik seperti
biasannya, klien makan 3 kali sehari, pagi, siang, sore dan minum kurang
lebih 6 gelas
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Klien mengatakan BAB 2 kali sehari terkadang tidak nentu, BAK kurang
lebih 4 kali sehari
Diagnosa Keperawatan: -
b. Nutrisi
Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari.
Klien makan 3 kali sehari, pagi, siang, sore
Bagaimana nafsu makannya
Klien mengatakan nafsu makan baik
Bagaimana berat badannya.
Klien mengatakan berat badan kadang naik turun
Diagnosa Keperawatan:-
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 2 jam, 12.00 WIB s/d 14.00 WIB
Tidur malam, lama : 5 jam, 20.00 WIB s/d 01.00 WIB
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : merenung
Jelaskan. Klien mengatakan tidurnya sering terganggu seperti ada yang
membangunkan saat istrahat
2) Gangguantidur
Insomnia
Hipersomnia
Parasomnia
Lain lain
Jelaskan
Klien mengatakan tidurnya sering terganggu seperti ada yang membangunkan
saat istrahat
Diagnosa Keperawatan:-
3. Kemampuan lain lain
Mengantisipasi kebutuhan hidup
mengungkapkan masalahnya
DO: klien lebih memilih menyendiri
10. DS: : klien mengatakan tidak mengerti Defisit Kurang
tentang gangguan jiwa pengetahuan
Lawang, ……………………….
Mahasiswa yang mengkaji
____________________
NIM.................................
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI (HALUSINASI)
Nama Klien : An. V Ruangan : Wijaya Kusuma
No CM : 145xxx
Dx Medis : F.32.3 Severe Depressive Episode with Psychotic Symptoms
Dx Perencanaan
Keperawata Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
n
Gangguan TUM: TUK 1
Persepsi Klien tidak Ekspresi wajah Sapa kalien dengan ramah
Sensori mencederai diri bersahabat baik verbal maupun non
(Halusinasi) sendiri, orang Menunjukkan rasa vorbal
lain dan senang Perkenalkan diri dengan
lingkungan, Ada kontak mata sopan
serta dapat Mau berjabat tangan, Tanyakan nama lengkap
mengontrol menyebutkan nama, klien dan nama panggilan
halusinasinya menjawab salam yang disukai klien
TUK: Klien mau duduk Jelaskan tujuan pertemuan
1. Klien dapat berdampingan dan mau Jujur dan menepati janji
membina mengutarakan Tunjukan sikap simpati dan
hubungan masalahnya menerima apa adanya
saling Beri perhatian pada
percaya kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat TUK 2
TUK 4
Keluarga dapat membina
hubungan saling percaya
dengan perawat
Keluarga dapat Anjurkan klien untuk
menyebutkan memberitahu keluarga jika
pengertian , tanda dan mengalami halusinasi
tindakan untuk Diskusikan dengan
mengenali halusinasi keluarga saat berkunjung
gejala halusinasi yang
dialami klien
Beri informasi untuk
mendapatkan bantuan
TUK 5
halusinasi supaya terkontrol
Klien dan keluarga dapat
menyebutkan manfaat,
dosis dan efek samping
Diskusikan dengan klien dan
obat
keluarga tentang dosis efek
Klien dapat
samping dan manfaat obat
mendemonstrasikan
Anjurkan klien meminta
penggunaan obat dengan sendiri obat pada prawat dan
benar manfaatnya
Klien dapat informasi Anjurkan klien bicara
tentang manfaat dan efek dengan dokter tentang
samping obat manfaat dan efek samping
Klien dapat memahami obat yang rasakan
akibat berhenti minum Diskusikan akibat berhenti
obat minum obat tanpa
konsultasi
Bantu klien menggunakan
obat dengan 5 prinsip benar
obat.
07/07/2022 SP 3 :
09.30 Melatih klien melalukan bercakap-cakap S: pasien mengatakan jarang
saat terjadi halusinasi mendengar suara bisikan , dengan
melakukan kegiatan sehari hari
O: Klien tampak menulis jadwal
kegiatan sehari hari
A: klien mampu melakukanya
secara mandiri
P: Lanjutkan intervensi sp3