ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

STROKE NON HEMORAGIK

“Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Tugas Mata Kuliah
Program Praktek Klinik Keperawatan (P2K2) 2 (Keperawatan Medikal Bedah)
Pada Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Universitas Cahaya Bangsa”

Oleh :
ERNI RAMADHANIATI
NIM: 23200067

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN 2024
LAMPIRAN FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pendidikan : DII PGTK
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat :Jl.Cokroaminoto Tanah Grogot
No. Medical Record : 2321
Tanggal Masuk : 19 Februari 2024
Tanggal Pengkajian : 20 Februari 2024
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl.Cokroaminoto Tanah Grogot
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Kelemahan pada anggota gerak kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :
 Pasien mengatakan datang ke Rumah Sakit Panglima Sebaya
dengan keluhan kaki dan tangan kanan terasa berat di gerakkan
seperti ada membawa benda berat /batu sejak kemarin, keluhan
semakin memberat dan tidak membaik walaupun sudah
istirahat.Tekanan darah saat di rumah 160/100 mmHg.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah
sakit, namun pasien sudah menderita tekanan darah tinggi sejak
tahun 20 ( dua puluh ) tahun yang lalu dan selalu minum obat
hipertensi amlodipine 10 mg sejak 10 ( sepuluh ) tahun terakhir.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan di keluarga yang sedarah dominan mengidap
penyakit tekanan darah tinggi dan diabetes. Ayah pasien yang
juga mengalami tekanan darah tinggi meninggal karena stroke.
5. Genogram (3 generasi) :

Keterangan :

X : Meninggal
: Laki -laki : Pasien
: Perempuan : Garis
keturunan
 D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari
Sebelum
No Kebutuhan Selama Sakit
Sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB BB : Tidak dapat
80 Kg dilakukan
TB : pengukuran
150 CM

b. Diet Menyukai Makanan dari

makanan Rumah sakit
dan selalu habis
minuman di saat jam
manis makan.
dengan
penambahan
gula > 4
sdm setiap
hari,
menyukai
makanan
yang
digoreng
namun tidak
dikonsumsi
setiap hari.

c. Kemampuan
- mengunyah Tidak ada Tidak ada
kendala saat kendala saat
 Sebelum
No Kebutuhan Selama Sakit
Sakit
mengunyah mengunyah
makanan makanan

- menelan Tidak ada Mengeluh

kendala saat sering
menelan tersedak saat
makanan menelan

- bantuan total/Sebagian Tidak Bantuan

memerlukan sebagian
bantuan

d. Frekuensi Makan 3x Makan 3x

sehari sehari

e. Porsi makan Porsi Porsi Sedang

Sedang

f. Makanan yang menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada

g. Makanan yang disuka Olahan ikan Olahan ikan

2 Cairan
a. Intake
- oral Air Putih Air Putih
• Jenis dan Teh
 Sebelum
No Kebutuhan Selama Sakit
Sakit
Air Putih > Air Putih ±1
2 Liter / hari liter / hari
• Jumlah....cc/hari Teh ± 250
cc

• Bantuan total/Sebagian Tanpa Bantuan

Bantuan Sebagian

- intravena
• Jenis Tidak ada NaCl 0.9% 20

• Jumlah....cc/hari TPM/ ± 1500

cc /hari

b. Output
• Jenis
Urin, Fases Urin
dan ±2000 cc

• Jumlah....cc/hari keringat.
Urin :
±1500 cc
 Sebelum
No Kebutuhan Selama Sakit
Sakit
3 Eliminasi
a. BAB
• Frekuensi 1 kali Tidak ada
BAB

• Konsistensi Lembek ( Tidak ada

tidak terlalu BAB
keras dan
cair )
• Warna Coklat Tidak ada
BAB

• Keluhan Tidak ada Tidak ada

keinginan
BAB

• Bantuan total/Sebagian Tidak Tidak ada

dibantu BAB

b. BAK
• Frekuensi 8 kali / hari

Kuning
• Warna
pekat saat
bangun pagi Menggunakan
dan jernih Urine kateter
pada siang kuning
• Jumlah (dalam cc) hari
• Keluhan
± 1500 cc
 Sebelum
No Kebutuhan Selama Sakit
Sakit
• Bantuan total/sebagian Tidak ada
keluhan ± 2000 cc
Tidak Tidak ada
dibantu keluhan
Menggunakan
Urine cateter

4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur Siang pukul Pagi 10.00 s.d
14.00 s.d 11.30, siang
15.00, 13.00 s.d
Malam 15.30, dan
21.00 s.d malam 21.00
05.00 s.d 05.00

Pagi 1,5 jam

b. Lama tidur Siang ±1 Siang ± 2,5
jam jam
Malam ±8 Malam ±8
jam jam

c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada

d. Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa
5 Personal Hygiene
 Sebelum
No Kebutuhan Selama Sakit
Sakit
a. Mandi (frekuensi, bantuan total/sebagian) 3 kali sehari Tidak mandi
tanpa hanya diseka
bantuan
b. Gosok gigi (Frekuensi) 4 kali sehari 2 kali sehari
c. Cuci rambut 1 kali / hari Tidak ada
d. Gunting kuku 1kali / Tidak ada
minggu
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 1 kali / hari 1 kali / hari
6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Kegiatan Mobilitas
sehari-hari terbatas /
dilakukan bedrest
sendiri
b. Olahraga Tidak Tidak bisa
olahraga olahraga

c. Rekreasi Setiap akhir Dirawat

pekan dirumah sakit
bersama dan bisa
cucu bertemu
dengan pasien
lain dianggap
pasien
sebagai
rekreasi.

E. Data Psikologis
Pasien terlihat sering menangis saat dijenguk kerabatnya,mengaku
terharu dengan orang-orang baik disekitarnya dan mengaku sering
 sedih karena teringat cucu yang tidak bisa ke rumahsakit karena usia
dibawah 12 tahun. Namun tidak nampak tanda tanda kecemasan
pada diri pasien.
F. Data Sosial
Pasien dirawat di bangsal kelas 2 yang melihatkan kondisi hubungan
sosial yang baik dengan pasien lain, saling bercerita bagaimana awal
kejadian sampai bisa masuk rumah sakit. Terhadap perawat dan
dokter pasien sangat kooperatif.
G. Data Spiritual
Pasien percaya bahwa penyakit yang diderita adalah penyakit medis
yang akan segera sembuh jika mengikuti petunjuk medis dan
memohon pertolongan kepada Allah, pasien meyakini bahwa
penyakit yang diderita adalah ujian kehidupan.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
2. Tanda vital pasien
a. Temperature :36 ° C
b. Pulse (Nadi) : 78 kali/ menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 20 kali / menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 148 / 80 mmHg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : compos mentis
b. Kuantitatif : E4V5M6
4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi : kecepatan / ritme saat bernafas lebih cepat, tidak
terlihat adanya otot tambahan dan tidak nampak adanya jejas
ataupun lesi.
b. Palpasi : pergerakan dinding dada simetris
c. Perkusi : suara perkusi paru sonor
d. Auskultasi : suara vasikuler
5. Sistem kardiovaskuler
 a. Inspeksi : wajah nampak pucat
b. Palpasi : tidak teraba adanya oedema dan asites
c. Perkusi : bunyi pekak, batas atas : ICS II Line Sternal
Dextra, batas bawah : ICS V line midclavikula sinistra, batas
kanan : ICS II Line sternal dextra dan batas kiri ICS III
d. Auskultasi : suara jantung normal dan tidak terdengar suara
tambahan
6. Sistem persyarafan
Tingkat kesadaran compos mentis, kelemahan pada ekstremitas
kanan , beberapa kali menanyakan hal yang sama, pasien
mengatakan sering lupa.
7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi : tidak terlihat adanya mual dan muntah
b. Auskultasi : penurunan bising usus ( 4 kali / menit )
c. Perkusi : distensi abdomen
d. Palpasi : teraba masa tinja ( skibala )
8. Sistem muskuloskeletal
Adanya kelemahan otot gerak sebelah kanan, penurunan
kemampuan mobilitas dan penurunan fungsi, Range Of Motion
(ROM)
Kekuatan motorik
2 5
2 5

9. Sistem integumen
Warna kulit nampak pucat.
10. Sistem endokrin
Rambut tampak bersih dan rontok.
11. Sistem genitourinaria
Terpasang urine cateter
I. Data Penunjang
1. Laboratorium
Darah Lengkap :
HB : 11,0 g/dl
Leukosit :7360 / mm3
Laju Endap Darah : 5 mm/ 1 jam
Jumlah Trombosit : 280.000/Ul
Hematokrot : 36,0 %
Eritrosit : 4,16 juta / mm3
MCV : 86,4 fl
MCH : 29 pg
MCHC :33.5 g/dl
RDW: 14,5 %
MPV : 5.06 fl
Hitung jenis leukosit :
Eosinovil : 7,12 %
Basovil : 0.851 %
Neutrofil : 58.5 %
Limfosit : 28,3 %
Monosit : 5,26 %

Pemeriksaan Kimia Darah :

GDS : 180 mg/dl
Cholestrol Total : 259 mg/dl
Trigliserida : 180 mg/dl
HDL : 53 mg/dl
LDL : 143 mg/dl
Urea : 32.8 mg/dl
BUN : 15,3 mg/dl
2. Pemeriksaan (rontgen, USG, MRI, CT Scan)
Terdapat lesi iskemik atau infark otak pada hasil pemeriksaan
ct scan
 3. Pemeriksaan EKG
Hasil pemeriksaan menunjukkan atrial fibrilasi
4. Therapy
Citicoline , amlodipine 10 mg, paracetamol 1000mg
II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. S: Pasien Hipertensi ketidakefektifan perfusi
mengatakan jaringan
sebelumnya serebral
belum pernah
dirawat di
rumah sakit,
namun pasien
sudah menderita
tekanan darah
tinggi sejak
tahun 20 ( dua
puluh ) tahun
yang lalu
O: Terdapat lesi
iskemik atau
infark otak pada
hasil
pemeriksaan ct
scan

2 S: Pasien Penurunan kekuatan otot Hambatan Mobilitas Fisik

mengatakan
datang ke
Rumah Sakit
 Panglima
Sebaya
dengan
keluhan kaki
dan tangan
kanan terasa
berat di
gerakkan
seperti ada
membawa
benda berat
/batu sejak
kemarin
O:
Kekuatan otot
2 5
2 5
3 Pada pengkajian Kurangnya aktifitas fisik Konstipasi
eliminasi
didapatkan data
tidak ada BAB
selama di
rumah sakit
III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
hipertensi.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot.
3. Konstipasi berhubungan dengan kurangnya aktifitas fisik
IV. Nursing Care Planning (Nursing Care Planning)
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan a. Monitor TTV dan tingkat
perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 kesadaran
serebral jam diharapkan pasien b. Baringkan pasien
berhubungan ketidakefektifan perfusi (bedrest) total dengan
dengan jaringan serebral dapat diatasi posisi tidur terlentang
hipertensi dengan kriteria hasil : tanpa bantal
a. Sakit kepala (4) c. Ajarkan pasien untuk
b. Kegelisahan (4) menghindari batuk dan
c. Refleks saraf terggangu mengejan berlebihan
(4)
d. Tekanan darah sistolik (4)
e. Tekanan darah diastolik
(4)

2 Hambatan Setelah di lakukan tindakan a. Kaji kekuatan otot

mobilitas fisik keperawatan selama 3 x 24 b. Ajarkan klien Room pasif
berhubungan jam mobilitas fisik teratasi, c. Instrusikan klien
dengan dengan kriteria hasil : mengenai pemindahan dan
penurunan a. Kecepatan berjalan (3) teknik ambulasi yang
kekuatan otot b. Kekuatan tubuh bagian aman
atas (3) d. Konsultasikan pada ahli
c. Kekuatan tubuh bagian terapi fisik mengenai
bawah (3) rencana ambulasi, sesuai
d. Tekanan darah sistolik kebutuhan
ketika beraktivitas (3) e. Libatkan keluarga dalam
e. Tekanan darah diastolik mobilitas fisik klien
ketika beraktivitas (3)
3 Konstipasi Setelah di lakukan tindakan a. Identifikasi faktor-faktor
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 yang menyebakan
dengan jam konstipasi teratasi, konstipasi
kurangnya dengan kriteria hasil : b. Monitor tanda-tanda
aktivitas fisik a. Pola BAB dalam batas ruptur bowel / peritonotis
normal c. Jelaskan penyebab dan
b. Fases lunak rasionalisasi tindakan
c. Cairan dan serat adekuat pada pasien
d. Aktivitas adekuat d. Jelaskan pada pasien
e. Hidrasi adekuat manfaat diet ( cairan dan
serat ) terhadap eliminasi
e. Jelaskan pada pasien
konsekuensi
menggunakan laxative
dalam waktu yang lama.
f. Dorong peningkatan
aktivitas yang optimal
g. Sediakan privacy dan
keamanan selama BAB
h. Kolaborasi dengan ahli
gizi diet tinggi serat dan
cairan.
i. Konsultasikan dengan
dokter tentang
peningkatan dan
penurunan bising usus
j. Kolaborasi jika ada tanda
dan gejala konstipasi yang
menetap.
V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Ketidakefektifan a. Memonitor TTV 21 Februari 2024 pukul 08.00
perfusi jaringan dan tingkat a. TD :140/80 mmHg, Nadi: 76
serebral kesadaran kali /menit, Respirasi : 20
berhubungan kali/menit dan kesadaran
dengan hipertensi Compos mentis.
b. Membaringkan b. Pasien bedrest dengan posisi
pasien (bedrest) tidur telentang tanpa bantal
total dengan posisi
tidur terlentang
tanpa bantal
c. Mengajarkan c. Pasien mengerti untuk tidak
pasien untuk mengejan berlebihan jika ada
menghindari keingan BAB.
mengejan
berlebihan

2 Hambatan a. Mengkaji kekuatan 21 Februari 2024 pukul 08.00

mobilitas fisik otot a. Kekuatan otot
berhubungan 2 5
dengan penurunan 2 5
kekuatan otot
b. Membantu Room b. Pasien kooperatif dalam
pasif mengikuti setiap gerakan
c. menginstruksikan c. Pasien mengerti terhadap
pasien mengenai instruksi yang diberikan
pemindahan dan
teknik ambulasi
yang aman
 d. Mengkonsultasikan d. Hasil konsultasi :
pada ahli terapi Ambulasi terbatas saran
fisik mengenai untuk bedrest, room pasif
rencana ambulasi, di ruangan dan rencana
sesuai kebutuhan fisioterapi di rehab medik 1
( satu ) minggu kemudian.

e. Melibatkan e. Pasien dibantu Ny. E ( anak

keluarga dalam pasien )
mobilitas fisik
klien

3 Konstipasi a. Mengdentifikasi 21 Februari 2024 Pukul 08.00

berhubungan faktor-faktor yang a. Faktor yang menyebakan
dengan kurangnya menyebakan konstipasi adalah
aktivitas fisik konstipasi kelemahan yang membuat
kurangnya aktivitas
b. Menjelaskan b. Pasien mengerti
penyebab dan
rasionalisasi
tindakan pada
pasien
c. Menjelaskan pada c. Verbalisasi mengikuti
pasien manfaat diet anjuran diet
( cairan dan serat )
terhadap eliminasi
d. Verbalisasi mengikuti
d. Menjelaskan pada anjuran menghindari
pasien konsekuensi penggunaan laxative
menggunakan
 laxative dalam e. Pasien kooperatif
waktu yang lama. mengikuti gerakan ROM
e. Mendorong Pasif
peningkatan
aktivitas yang
optimal
4 Ketidakefektifan a. Memonitor TTV 22 Februari 2024 pukul 08.00
perfusi jaringan dan tingkat TD :120/80 mmHg, Nadi: 70
serebral kesadaran kali /menit, Respirasi : 20
berhubungan kali/menit dan kesadaran
dengan hipertensi Compos mentis.

b. Membaringkan Pasien bedrest dengan posisi

pasien (bedrest) tidur telentang tanpa bantal
total dengan posisi
tidur terlentang
tanpa bantal
5 Hambatan a. Mengkaji kekuatan 22 Februari 2024 pukul 08.00
mobilitas fisik otot a. Kekuatan otot
berhubungan 2 5
dengan penurunan 2 5
kekuatan otot
b. Membantu Room b. Pasien kooperatif dalam
pasif mengikuti setiap gerakan
6 Konstipasi a. Mendorong 22 Februari 2024 pukul 08.00
berhubungan peningkatan
dengan kurangnya aktivitas yang a. Pasien kooperatif
aktivitas fisik optimal mengikuti gerakan ROM
Pasif
7 Ketidakefektifan a. Memonitor TTV 23 Februari 2024 pukul 08.00
perfusi jaringan dan tingkat TD :120/80 mmHg, Nadi: 66
serebral kesadaran kali /menit, Respirasi : 20
berhubungan kali/menit dan kesadaran
dengan hipertensi Compos mentis.
Tidak ada keluhan Sakit kepala
Tidak terlihat gelisah
b. Membaringkan
pasien (bedrest) Pasien bedrest dengan posisi
total dengan posisi tidur telentang tanpa bantal
tidur terlentang
tanpa bantal
8 Hambatan a. Mengkaji kekuatan 23 Februari 2024 pukul 08.00
mobilitas fisik otot a. Kekuatan otot
berhubungan 2 5
dengan penurunan 3 5
kekuatan otot
b. Membantu Room Pasien kooperatif dalam
pasif mengikuti setiap gerakan
Pasien belum bisa berjalan
karena masih harus bedrest.
Kekuatan tubuh bagian atas :
pasien berlatih memegang
hidung dengan tangan kanan.
Kekuatan tubuh bagian bawah:
pasien mulai bisa
menggerakkan kaki kanan.