LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN MASALAH ACUTE

PYELONEPHRITIS DENGAN DIAGNOSA NYERI AKUT DI RUANG
RAWAT SAKURA RSUD SUMEDANG

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Pada Stase Keperawatan Dasar Pasien
Program Profesi Ners XLVII

Disusun Oleh:
Lubna Najwa Wardani

Preseptor:
Ai Rohaeni, S.Kep.,Ners

Pembimbing Akademik:
Dyah Setyorini, S.Kp., M.H.

PROGRAM PROFESI NERS XLVII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2024
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN MASALAH ACUTE PYELONEPHRITIS
DENGAN DIAGNOSA NYERI AKUT DI RUANG RAWAT SAKURA RSUD SUMEDANG

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Bio Data
- Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 22
Jenis Kelamin :P
Tanggal Lahir : 15/10/2001
Usia : 22 Tahun
Alamat : Ciwindu RT 03/RW 04, Sirnamulya, Sumedang Utara
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Suku : Sunda
No RM :000046535
Ruangan : Sakura
Tanggal Masuk RS : 09 Februari 2024
Tanggal Pengkajian : 19 Februari 2024
- Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin :P
Hubungan dengan pasien : Ibu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ciwindu RT 03/RW 04, Sirnamulya, Sumedang Utara
Alasan Masuk RS : Nyeri pinggang kiri atas
Diagnosa Medis : Dari IGD : Other disorders of urinary system Di Ruang Sakura : ISK
dd. PNA kiri
DPJP : dr. Fauliza Rakhima, Sp. PD
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Nyeri pinggang kiri atas
2) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Pasien mengatakan nyeri pada pinggang kiri atas, nyeri dirasakan seperti dililit dan ditusuk-
tusuk, nyeri dirasakan pada perut kiri atas dan menjalar ke pinggang awal dirawat skalanyeri 7
selama dirawat 10 hari keluhan sudah berkurang dengan skala nyeri 3, nyeri dirasakan hilang
timbul sejak 10hari setelah masuk RS.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti saat ini yang sedang dirasakan.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Berdasarkan dari hasil pengkajian, pasien menyatakan dikeluaga tidak ada yang menderita
sakit yang sama, dan tidak memiliki riwayat penyakit turunan seperti diabetes melitus,
hipertensi dan penyakit lainnya.

Genogram
 c. Data Biologis
1) Pola Kehidupan Sehari-hari
Pemeriksaan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Nutrisi
 Frekuensi ● Makan jika ingat dan ● 3x sehari habis ½
sering jajan porsi
● Nasi, jajan sembarangan ● Makanan dari RS
 Jenis
● Tidak ada ● Tidak ada
 Pantangan
● Tidak ada keluhan ● Sering mual
 Keluhan

Cairan dan Elektrolit

 Frekuensi ● Minum saat membeli ● RL 1500cc/hari
 Jenis minuman saja ● Air putih, Cairan infus

 Pantangan ● Minuman berperisa & ● Tidak ada

 Keluhan berwarna ● Tidak ada

● Jarang minum air putih
● Tidak ada
Eliminasi
BAB
 Frekuensi ● 1x sehari ● 1x sehari
 Keluhan ● Tidak ada ● Tidak ada
BAK
 Frekuensi ● Jarang ● Sejak subuh sampai pd

 Keluhan ● Jumlah urin sedikit da saat dikaji pukul 10.00

pekat sudah 4x BAK
● Warna urin pekat

Istirahat dan Tidur

 Kebiasaan ● Tidur dimalam hari ● Sering bangun-bangun
 Frekuensi ● Durasi tidur kurang lebih ● Kurang dari 8 jam

 Keluhan 6-8 jam dalam sehari ● Tidak pulas karena

Tidak ada berisik

Personal Hygiene
 Mandi dan gosok ● 2x1 hari madiri ● 2x sehari dibantu oleh
● 2x sehari mandiri keluarga
 gigi ● Berpakaian ● 2x sehari dibantu
 Berpakaian ● Berhias ● Berpakaian dibantu

 Berhias ● Tidak ada ● Tidak berhias

 Keluhan ● ADL dibantu sebagian

2) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
(1)Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 V5 M
(2) Orientasi : Pasien sadar akan tempat, mampu berbicara dua arah, dapat menjawab dengan baik
b) Tanda-tanda vital
(1)Temperatur : 36,8 oC (Normal: 36,5-37,5oC)
(2)Denyut Nadi : 87x/menit (Normal: 60-100x/menit)
(3)Respirasi : 20x permenit (Nomal: 12-20 x/menit)
(4)Tekanan Darah : 111/88 mmHg (Normal: 90/60 mmHg hingga 120/80 mmHg)
(5) SPO2 : 99% (Terpasang Nasal kanul 3L)
Keluhan :-
c) Pemeriksaan Antropometri :
BB : 62
TB : 155
LLA : 25
IMT : 25,80 (Overweight)
d) Pemeriksaan menyeluruh
(1) Kepala dan Leher
(a)Bentuk : Simetris, tidak ada lesi/deformitas, Warna kulit wajah pucat, tidak ada sianosis,
rambut nampak berminyak
(b)Ekspresi wajah : Sedikit meringis
(c)Mata : Kedua bola mata simetris, mampu menggerakkan mata ke segala arah, mampu
mengedipkan mata, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada gangguan pengelihatan
(d)Telinga : Kedua telinga simetris, tidak ada gangguan pendengaran Agak kotor dan
berminyak, tidak ada lesi/inlfamasi, bentuk normal
(e)Hidung : Hidung simetris, bersih, tidak ada polip atau benda asing dalam hidung, sekret
(-/-), (lesi(-/-) tidak ada gangguan penciuman
(f) Mulut : Simetris, tampak pucat, mukosa lembab
Rongga mulut : Gigi lengkap, tidak ada pembesaran tonsil, warna gusi merah muda pucat,
bersih, warna lidah merah muda pucat, bersih, tiak ada lesi.inflamasi, pengecapan normal
Keluhan : Tidak ada
 (2)Dada
(a)Inspeksi : Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris,
(b)Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
(c)Perkusi : sonor
(d)Auskultasi : Jantung: BJ S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-), Paru : Vesikuler (+/+), Ronki
(-/-), wheezing (-/-)
Keluhan :Tidak ada keluhan

(3)Perut
(a) Inspeksi : Bentuk simetris, datar, Asites (-), Hernia (-), Hepatomegali (-), varises (-),
striae gravida (-) Kontur cembung, pergerakan normal, integritas kulit utuh
(b) Auskultasi : Bising usus ±5x permenit (normal 5-30x/menit)
(c) Palpasi : Nyeri tekan diperut kiri atas (+), Nyeri ketok Costovertebral angle/CVA
kiri (+)
(d) Perkusi : Timfani

(e)Ekstremitas

a) Ekstremitas Atas
a. Pergerakan : Bebas
b. Kekuatan otot : Dapat bergerak melawan gravitasi
c. Massa otot : Tidak terkaji
d. Turgor : akral hangat, CRT < 2 detik, pulsasi lemah, nyeri tekan (-), tidak ada sianosis
Keluhan :Tidak ada keluhan

b) Ekstremitas Bawah
a. Pergerakan : Bebas
b. Kekuatan otot : Dapat bergerak melawan gravitasi
c. Massa otot :Tidak terkaji
d. Turgor : akral hangat, CRT < 2 detik, pulsasi lemah, nyeri tekan (-), tidak ada sianosis
Keluhan : Tidak ada keluhan

d. Data Psikologi : Pasien tampak murung karena mengalami perubahan aktivitas dan tidak dapat lagi
merawat anaknya saeperti biasanya. Pasien sempat khawatir terkait penyakitnya, namun setelah
mendapatkan penjelasan dari penyakitnya, pasien menjadi optimis kembali karena sudah mengetahui
bagaimana pengobatan dan tindakan kedepannya yang akan diterima oleh pasien.

e. Data Sosial dan Spiritual

- Sosial : Interaksi pasien dengan keluarga masih terjalin dengan baik walaupun hanya
melalui video call. Saat dikaji klien dan keluarga bersikap kooperatif serta terbuka.
- Spiritual : Kebutuhan spritual pasien SMRS belum melakukan ibadah dikarenakan sedang
berhalangan dan belum istihadoh (mandi wajib).
f. Data Penunjang
1) Darah/Urine/Feses
- Darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12,3 g/dL 12,3 – 15,3
Leukosit 33.720 (H) /mm3 4.500 – 10.000
Trombosit 326.000 /mm3 150.000 – 450.000
Kematokrit 37 % 35 – 47
GDS 80 (L) mg/dL 100 – 150
Kreatinin 1,21 (H) mg/dL 0,5 – 1,1
Antigen SARS- Negatif Negatif
CoV-2
HBsAg Negatif COI Negatif

- Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Warna Kuning Tua Kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
pH/Reaksi 6,0 4,8-7,4
Berat Jenis 1.015 g/mL 1.011.025
Protein Positif 1+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif g/mL Negatif
Urobiologen Normal g/mL Negatif
Keton Positif 2+ Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Eritrosit Positif 1+ Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Sedimen leukosit 11-15 (H) /lpb 0-5
Sedimen eritrosit 5-7 (H) Plp 0-1
Sedimen Epitel 5-8 Plp 0-10
Sedimen Kristal Negatif /lpk Negatif
Silinder Negatif /lpk Negatif
Jamur Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif
Tes Kehamilan Negatif
- Pemeriksaan USG
Sistem pelviokalises tampak melebar. Ureter tidak terdeteksi. Tampak lesi hipoekhoik batas tegas dengan
internal echo/debris berukuran lk 8,83 x 3,68 x 11,5 cm di daerah perirenal kiri yang ke posterior tampak
berbatasan dengan m.psoas kiri. Dengan ulasan: sugestif gambaran abses perirenal kiri, hidronefrosis kiri
grade 2, USG hepar, kandung empedu, spleen, pankreas, ginjal kanan, vesica urinaria, uterus, dan adneksa
saat ini tak tampak kelainan.

2) Radiogram (-)
 g. Terapi Farmakologi
Terapi obat yang diberikan selama pasien dirawat di RS:
N Nama Obat Dosis Golongan obat Manfaat Efek samping
O

Terpasang infus 1500cc/24 Mineral dan Membersihkan luka, Rasa haus, demam,
elektrolit membersihkan berkurang air liur dan
NaCl 0,9% jam (20
hidung, air mata, hipertensi,
tpm)
mengencerkan takikardia, pusing,
dahak, menjaga sakit kepala, gelisah,
kebersihan rongga mudah tersinggung
mulut, melarutkan serta lemah
obat suntik, dan
mengganti cairan
tubuh
Levofloxacin 1x500 gr Antibiotiq Mengobati infeksi Mual muntah,
(IV) golongan akibat bakteri, pusing, sakit kepala,
quinolone termasuk infeksi vagina gatal dan
saluran kemih, keluar keputihan dari
pneumonia, sinusitis, vagina, mata terasa
infeksi prostat, panas, perih, dan
infeksi kulit, anthrax, lebih sensitif setelah
dan penyakit pes. pemakayan levo tetes
mata, mual muntah,
gangguan pencernaan
Ketoprofen 2x1 amp Anti-inflamasi Meredakan radang Konstipasi atau
(IV) non steroid dan nyeri sebaliknya diare,
(OAINS) kantuk, kehilangan
selera makan,
maag/sakit perut,
sakit kepala/pusing
seperti melayang

Ranitidine 2x1 amp Histamin Untuk mengobati Sembelit, sakit

(IV) blocker gejala produksi asam kepala, diare, sakit
lambung berlebih perut, mual muntah
yang dapat
menurunkan
produksi asam
lambung berlebih

Procalcitonin 3 x 1 tab Suplemen suplemen makanan -

untuk memelihara
(PO)
kesehatan wanita
hamil/busui

Omeprazole 3x1 Penghambat Menurunkan asam Sakit kepala, mual

pompa proton lambung, dengan atau muntah, Diare,
(PO)
 cara menghambat Sembelit, sakit
pompa proton yang perut/perut kembung,
berperan dalam gejala flu, seperti
produksi asam demam, sakit
lambung. Dengan tenggorokan atau
cara kerja tersebut pilek.
obat ini dapat
mengurangi gejala
iritasi dinding
lambung, seperti
nyeri uluhati, mual
serta kembung.

Ketoprofen ekstra (PO) analgesik Meredakan radang Konstipasi atau

sebaliknya diare,
dengan dosis dan nyeri
kantuk, kehilangan
yang lebih selera makan,
tinggi maag/sakit perut,
sakit kepala/pusing
seperti melayang
2. Analisa Data
Data Yang Menyimpang Etiologi Masalah
DS : ISK Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri ↓

pada peut bagian kiri 3(0- Respon peradangan

↓
10), nyeri seperti dililit
Rasa sakit pada pinggan kiri atas
dan ditusuk-tusuk, Nyeri
↓
SMRS, Nyeri dirasakan
Nyeri Akut
hilang timbul
- TD : 111/88
- SPO2 : 91%

DO :

- Nyeri tekan dikuadran kiri

atas (+)

- Nyeri ketok
Costovertebral
angle/CVA kiri (+)
2) DS : Nyeri Defisit Perawatan diri
↓
- Pasien mengatakan belum
Kelemahan
mandi dan keramas SMRS ↓

- Pasien mengatakan ADL Defisit Perawatan diri

perlu dibantu
DO :
- Tubuh berkeringat, rambut
berminyak
DS : Jarang minum air putih Risiko perfusi renal tidak efektif
- Pasien mengatakan ↓

jarang minum air putih, Minum minuman berperisa dan

berwarna
lebih sering minum
↓
minuman berperisa
Zat toksik dari minuman
DO :
berperisa tertimbun diginjal
- Nyeri tekan dikuadran kiri ↓

atas (+) GFR↓ (Kreatinin meningkat)

- Nyeri ketok Costovertebral ↓

ISK
angle/CVA kiri (+)
- Urine berwarna kuning tua ↓
dan agak keruh = adanya Risiko perfusi renal tidak efektif
gangguan fungsi ginjal
Hasil Lab :
- Leukosit 33.720/mm3
(tinggi) : terjadinya proses
infeksi/peradangan
- Kreatinin 1,21 mg/dL
(tinggi) = adanya
gangguan fungsi pada
ginjal
- Terdapat sedimen leukosit
pada urine = adanya
infeksi saluran kemih
B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas(PES)
1.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Nursing Care Plane)

Nama Pasien : Ny. S
Diagnosa :

Tanggal : 19/02/2024

Perencanaan
No. Diagno
Tujuan Intervensi Rasional
sa
Kepera
watan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Observasi
pemberian asuhan Observasi  Mengidentifikasi lokasi,
keperawatan selama  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1x24 jam pasien karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
diharapkan : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Nyeri akut menurun intensitas nyeri  Mengidentifikasi skala
dengan kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri nyeri
 Skala nyeri  Identifikasi respon nyeri  Mengdentifikasi respon
menurun non verbal Identifikasi nyeri non verbal
 Meringis faktor yang dapat Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan dapat memperberat dan
meringankan nyeri meringankan nyeri
 Identifikasi pengetahuan  Mengdentifikasi
dan keyakinan tentang pengetahuan dan
nyeri keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh  Mengdentifikasi
nyeri pengaruh nyeri erikan
 erikan terapi terapi
 nonfarmakologis  Agar nyeri pasien
relaksasi berkurang beri relaksasi
 nafas dalam Fasilitasi nafas dalam Fasilitasi
istirahat dan tidur istirahat dan tidur
Edukasi Edukasi

 Jelaskan penyebab,  Agar pasien dapat

periode, dan pemicu menghindari penyebab,
nyeri periode, dan pemicu
  Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Pertimbangkan jenis dan
Sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
2. Defisit Perawatan Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri
diri pemberian asuhan (I.11348)
keperawatan selama Observasi
1x24 jam pasien  Monitor tingkat
diharapkan : kemandirian
Perawatan diri  Identifikasi kebutuhan
meningkat
(L.11103) alat bantu kebersihan diri
dengan kriteria hasil : Terapeutik
 Kemampuan  Sediakan lingkungan
perawatan yang terapeutik dengan
diri privasi yang terjaga
meningkat  Dampingi pasien dalam
 Mepertahank melakukan perawatan
an kebersihan diri
diri  Fasilitasi kemandirian,
meningkat bantu jika tidak mampu
sendiri
Edukasi
 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
3 Risiko perfusi Setelah dilakukan Edukasi Diet
renal tidak efektif pemberian asuhan Observasi
(D.0016) keperawatan selama  Identifikasi kemampuan
1x24 jam pasien pasien dan keluarga
diharapkan : menerima informasi
Perfusi renal  Identifikasi tingkat
meningkat pengetahuan saat ini
dengan kriteria hasil :  Identifikasi kebiasaan
 Kadar pola makan saat ini dan
nyeri dan dapaat
mengetahui strategi
meredakan nyeri
 Agar nyeri termoitor
 Mengetahui kebiasaan
aktivitas perawatan diri
sesuai usia dan kebiasaan
pasein
 Memenuhi kebutuhan
alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, berhias,
dan makan
 Pasien merasa nyaman
dengan lingkusan yang
hangat dan privasi
 Pasien dapat berlatih
mandiri untuk
melakukan perawatan
diri
 Kebersihan pasien selalu
terjaga
 Untuk mengenal
kemampuan menerima
informasi pasien
 Untuk mengetahui
kebiasaan makan pasien
yang harus diubah
 Pemberian edukasi untuk
meningkatkan
pemahaman pasien
 kreatinin masa lalu Terapeutik tentang pengaruh gaya
membaik  Persiapkan materi dan hidup terhadap kondisi
 Jumlah urin media yang diperlukan sakitnya sekarang
meningkat  Jadwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendkes
 Berikan kesempatan
pada pasien dan keluarga
bertanya Edukasi
 Informasikan makanan
yang diperbolehkan dan
dilarang 8.
Rekomendasikan resep
makanan yang sesuai
dengan diet

Keterangan : Tujuan berdasarkan P, Kriteria Berdasarkan S (Symptom), Intervensi Berdasar E

 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. T
Diagnosa :Drug Allergy Amoxicilline
NO Tanggal No DX Implementasi Evaluasi Paraf
1 1  Mengkaji PQRST S: Pasien
 Menanyakan pengaruh mengatakan nyeri
nyeri terhadap kualitas masih skala 3(0-10)
hidup pasien Lubna Najwa W
 Memberikan teknik O:
nonfarmakologi Pasien tampak

 Mengontrol lingkungan lemas, wajah

yang dapat memperberat meringis

rasa nyeri A:

 Menganjurkan memonitor Nyeri akut

rasa nyeri dengan mandiri P:

Intervensi
 Mengajarkan teknik
dilanjutkan
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
2 19/02/2024 2  Mengidentifikasi S: Pasien
kebiasaan aktivitas mengatakan lebih
perawatan diri sesuai usia segar dan nyaman
 Mengidentifikasi alat Lubna Najwa W
perawatan diri yang O: Pasien tampak
diperlukan oleh pasien bersih, baju rapih,
 Sediakan lingkungan dan lebih segar
yang nyaman serta A: Masalah teratasi
privasinya terjaga P: Intervensi

 Mendampingi pasien dilanjutkan

dalam melakukan
perawatan diri
 Membuat jadwal rutinitas
untuk perawatan diri
 Menganjurkan pasien
melakukan perawatan diri
 3  Mengidentifikasi S: Pasien
3 kemampuan pasien dan mengatakan akan
keluarga dalam menerima menjaga gaya
informasi hidupnya Lubna Najwa W
 Mengidentifikasi O: Pasien
kebiasaan pola makan menghabiskan
 Menyiapkan materi yang minuman 1-2 botol
diperlukan sehari..

 Menjadwalkan waktu A: Status hidrasi

untuk pendkes pasien membaik

 Memberikan kesempatan P: Lakukan

untuk berdiskusi pemeriksaan lab

 Menginformasikan terkait kembali terkait

diet yang diperbolehkan konsentrasi urine

dan dilarang
 Merekomendasikan jenis
diet yang sesuai
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta,
PersatuanPerawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta,
Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta,
Persatuan Perawat Indonesia