APPENDICITIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

…………….. ……………. 1/6
RSUD ANUTAPURA
PALU
Disusun oleh: Diperiksa oleh:
Komite Kepala Bidang
Keperawatan Keperawatan

PANDUAN ASUHAN
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh:
KEPERAWATAN
(PAK) Direktur,

Dr. Maria Rosa Da Lima Rupa, M.Biomed

NIP. 19681027 199903 2 003
1. Pengertian Appendicitis adalah inflamasi pada apendiks vermiformis yang
berada di ujung caecum. Perkembangan proses inflamasi dapat
menyebabkan abses, obstruksi, peritonitis dan sepsis jika tidak
diobati
2. Asesmen PRA Bedah
Keperawatan 1. nyeri kuadran kanan bawah
2. anoreksia,
3. mual, muntah
4. demam, dan
5. nyeri tekan pada titik MC.Burney
6. leukosit meningkat
7. nyeri tekan lepas
8. cemas

PASCA Bedah
1. Adanya luka paska operasi
2. Adanya nyeri pada area luka paska operasi
3. Diagnosis PRA BEDAH
Keperawatan 1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisiologis (inflamasi) (D.0077)
2. Hipertermia bld proses penyakit (infeksi) (D.0130)
3. Defisit Pengetahuan b/d kurang terpapar informasi(D.0111)

PASCA BEDAH
1. Nyeri b/d agen pencedera fisik (Tindakan opertif) (D.0077)
2. Resiko Infeksi dengan Fakto resiko Tindakan invasi (D.0142)
 KATARAK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

……………….. …………….. 2/9
RSUD ANUTAPURA
PALU

PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
(PAK)

4. Kriteria Pre Operasi

Evaluasi 1. Nyeri akut (D.0077)
a. Tingkat Nyeri (L.08066)
- Keluhan nyeri
- Meringis
- Sikap protektif
- Gelisah
- Kesulitan tidur
- Diaforesis
- Perasaan takut mengalami cedera berulang
- Anoreksia
- Pupil dilatasi
- Muntah
- Mual
- Frekuensi nadi
- Pola napas
- Tekanan darah
- Fungsi berkemih
- Nafsu makan
2. Hipertermia bld proses penyakit (infeksi) (D.0130)
- Menggigil
- Kulit merah
- Kejang
- Vasokonstriksi perifer
- Takikardi
- Takipnea
- Bradikardi
- Dasar kuku sianotik
- Hipoksia
- Suhu tubuh membaik
- Suhu Kulit Membaik

3. Defisit Pengetahuan b/d kurang terpapar informasi(D.0111)

- Perilaku sesuai anjuran
 KATARAK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

……………….. …………….. 3/9
RSUD ANUTAPURA
PALU

PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
(PAK)

- Verbalisasi minat dalam belajar

- Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang
suatu topik Kemampuan
- menggambarkan pengalaman sebelumnya yang
sesuai dengan topik
- Perilaku sesuai dengan pengetahuan

PASCA BEDAH
1. Nyeri akut (D.0077)
b. Tingkat Nyeri (L.08066)
- Keluhan nyeri
- Meringis
- Sikap protektif
- Gelisah
- Kesulitan tidur
- Diaforesis
- Perasaan takut mengalami cedera berulang
- Anoreksia
- Pupil dilatasi
- Muntah
- Mual
- Frekuensi nadi
- Pola napas
- Tekanan darah
- Fungsi berkemih
- Nafsu makan

2. Resiko Infeksi b/d Tindakan invasi (D.0142)

- Kebersihan tangan
- Kebersihan badan
- Demam
- Kemerahan
- Nyeri
- Bengkak
- Cairan berbau busuk
- Drainase purulen
 KATARAK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

……………….. …………….. 4/9
RSUD ANUTAPURA
PALU

PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
(PAK)

- Periode malaise
- Periode menggigil
- Letargi
- Gangguan kognitif

5. Intervensi Dx : Nyeri Akut (D.0077)

Keperawatan Manajemen nyeri
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyaninan tentang nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajnasi
terbimbing. kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nveri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
 KATARAK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

……………….. …………….. 5/9
RSUD ANUTAPURA
PALU

PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
(PAK)

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Dx : Hipertermia (D.0130)
Observasi
. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan
inkubator)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia
atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,
aksila)
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
- Pemberian antipiretik atau aspirin

Dx : Defisit Pengetahuan b/d kurang terpapar

informasi(D.0111)
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Jekaskan faktor risiko vang dapat mempengaruhi
kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 KATARAK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

……………….. …………….. 6/9
RSUD ANUTAPURA
PALU

PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
(PAK)

 Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan

perilaku hidup bersih dan sehat

Pasca Operasi
Dx : Nyeri Akut (D.0077)
Manajemen nyeri
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyaninan tentang nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajnasi terbimbing.
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nveri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Dx : Risiko infeksi (D.0142)

Pencegahan Infeksi (I.14539)
 KATARAK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

……………….. …………….. 7/9
RSUD ANUTAPURA
PALU

PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
(PAK)

Tindakan
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasen
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

Perawatan Luka
a. Perawatan Luka (I.14564)
 Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna,
ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
 Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai ke kulit atau Lesi, jika
perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka
 KATARAK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

……………….. …………….. 8/9
RSUD ANUTAPURA
PALU

PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
(PAK)

- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin
A, vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneus),
jika perlu
 Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
 Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik), jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
b. Pemantauan Tanda -Tanda Vital (I.02060)
 Observasi
- Monitor tekanan darah
- Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
- Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor oksimetri nadi
- Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
- Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
 Terapeutik
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 KATARAK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

……………….. …………….. 9/9
RSUD ANUTAPURA
PALU

PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
(PAK)

6. Informasi dan 1. Edukasi penyebab dan stimulus lingkungan

Edukasi 2. Edukasi cara meminimalisir stimulus dengan mengatur
pencahayaan ruangan
3. Edukasi penyebab, periode, dan pemicu nyeri
4. Edukasi strategi meredakan nyeri
5. Edukasi penggunaan analgetik dengan tepat dan efek samping
terapi
6. Edukasi teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
7. Edukasi tanda dan gejala infeksi
8. Edukasi diet tinggi kalori dan protein
9. Edukasi prosedur perawatan luka paska operasi secara mandiri
10. Edukasi cara mencuci tangan dengan benar
11. Edukasi cara memeriksa kondisi luka operasi
12. Edukasi meningkatkan asupan nutrisi dan asupan cairan

7. Evaluasi 1. Nyeri akut (D.0077)

a. Tingkat Nyeri (L.08066)
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Sulit tidur menurun
b. Kontrol Nyeri (L.08063)
- Melaporkan nyeri terkontol meningkat
- Kemampuan menggunakan teknik non-farmakologis
meningkat
2. Hipertermia (D.0130)
a. Termoregulasi (141314)
- Menggigil (menurun)
- Kulit merah(menurun)
- Kejang(menurun)
- Vasokonstriksi perifer (menurun)
- Takikardi (menurun)
- Takipnea(menurun)
- Bradikardi (menurun)
- Dasar kuku sianotik (menurun)
 KATARAK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

……………….. …………….. 10/9
RSUD ANUTAPURA
PALU

PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
(PAK)

- Hipoksia (menurun)
- Suhu tubuh (membaik)
- Suhu Kulit (Membaik)

3. Defisit Pengetahuan (D.0111)

- Perilaku sesuai anjuran (meningkat)
- Verbalisasi minat dalam belajar (meningkat)
- Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang
suatu topik Kemampuan (meningkat)
- menggambarkan pengalaman sebelumnya yang
sesuai dengan topik (meningkat)
- Perilaku sesuai dengan pengetahuan (meningkat)

PASCA BEDAH
1. Nyeri akut (D.0077)
a. Tingkat Nyeri (L.08066)
- Keluhan nyeri (nenurun)
- Meringis (nenurun)
- Sikap protektif (nenurun)
- Gelisah (nenurun)
- Kesulitan tidur (menurun)
- Diaforesis (menurun)
- Perasaan takut mengalami cedera berulang (menurun)
- Anoreksia (menurun)
- Pupil dilatasi (menurun)
- Muntah (menurun)
- Mual (menurun)
- Frekuensi nadi (membaik)
- Pola napas (membaik)
- Tekanan darah (membaik)
- Fungsi berkemih (membaik)
- Nafsu makan (membaik)

13. Resiko Infeksi b/d Tindakan invasi (D.0142)

- Kebersihan tangan
- Kebersihan badan
- Demam
- Kemerahan
 KATARAK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

……………….. …………….. 11/9
RSUD ANUTAPURA
PALU

PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
(PAK)

- Nyeri
- Bengkak
- Cairan berbau busuk
- Drainase purulen
- Periode malaise
- Periode menggigil
- Letargi
- Gangguan kognitif

4. Ansietas (D.0080)
a. Tingkat Ansietas (L.09093)
- Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
menurun
- Perilaku tegang menurun
- Perilaku gelisah menurun
- Konsentrasi membaik
- Pola tidur membaik
5. Risiko Infeksi (D.0142)
a. Tingkat Infeksi (L.09097)
- Demam menurun
- Kemerahan menurun
- Nyeri menurun
- Bengkak menurun
- Kadar sel darah putih membaik

8. Penelaah Kritis KFK Bedah : Ns. Handrycho Apole,S.ST

9. Kepustakaan 1. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP
PPNI.
2. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
3. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
 KATARAK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

……………….. …………….. 12/9
RSUD ANUTAPURA
PALU

PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
(PAK)

Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.

4. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi
5. Sjamsuhidajat, R. 2017. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.