FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN

KRITIS RUANG ICU/ICCU/PICU

I. Identitas Mahasiswa
Nama : Halipah Nurajijah
NIM : 2311102412016
II. Identitas Klien
Nama : Ny. W
Umur : 57 Th
No. MR : 240425
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 05 Juli 1966
BB : 60 Kg
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat Rumah : Desa Bunga Putih RT 06 Marangkayu
Diagnosa Medis : Pre PCI + Obs Chest Pain Ex PJK + Monopharese
III. Keluhan utama
a. Saat MRS (Tgl 04/09/2023 Jam 07.45)
Klien mengatakan hari ini nyeri dada lebih parah dari hari-hari sebelumnya
b. Saat Pengkajian (Tgl 09/04/2023 Jam 19.30)
Klien mengatakan sesak napas, nyeri dada, sakit pinggang, dan saat beraktivitas mengeluh
cepat lelah
c. Alasan dirawat di ICU/ICCU
Klien mengatakan akan dilakukan pemasangan ring jantung

IV. Primary Survey

Air way :
 Kesadaran : Composmentis
 Napas : Terapasang nasal kanul 3 lpm
 Upaya napas : Ada
 Benda asing di jalan napas : Tidak ada
 Bunyi napas : Vesikuler
 Hembusan napas : Ada
Breathing :
 RR : 17 x/mnt
 Pola napas : Teratur
 Sianosis : Tidak ada
 SpO2 : 100 %
 I + Pl + Pr + A

Circulation :
 TD: 149/94 mmHg
  MAP: 113
 N: 83 x/mnt
 CRT : < 3 detik
 Akral Perifer : Hangat
 EKG ditambah I + Pl + Pr + A Fluid :

V. Secondary Survey
1) Brain
GCS : E4V5M6
Pupil (reaksi & Φ) : Isokor
Risiko Cedera : Tidak ada
Pelo : Tidak ada
Kesemutan : Tidak ada
Tremor : Tidak ada
Kejang : Tidak ada
Bingung : Tidak ada
Gelisah : Tidak ada
Mencong : Tidak ada
Nyeri : : Tidak ada
Diagnosa Keperawatan :
2) Breathing
Batuk, nafas bunyi, lendir, sesak, nyeri nafas, cuping hidung, ist/ akt, tipe; perut/ dada/
biot,dst.
Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
Nyeri :
 P : Klien mengatakan karena menderita penyakit jantung
 Q : Terasa seperti terbakar
 R : Di dada
 S:5
 T : Hilang Timbul
Diagnosa Keperawatan :
3) Blood
Nyeri : Tidak ada
 P:
 Q:
 R:
 S:
 T:
pulsasi, pusing, pingsan, perdarahan, odema, hematom.
Diagnosa Keperawatan :
4) Bladder
Nyeri : Tidak ada nyeri
 P:
 Q:
 R:
 S:
 T:
BAK : Warna urine kuning, BAK lancar
Diagnosa Keperawatan :
5) Bowel
BAB : 1 x/hari, Konsistensi: Lunak Warna: Coklat Kembung: Tidak
Bising usus : 18 x/menit
Nyeri : Tidak ada
 P:
 Q:
  R:
 S:
 T:
Diagnosa Keperawatan :
6) Bone
Nyeri otot/tulang, kaku sendi, bengkak : Tidak ada nyeri otot maupun bengkak
Patah tulang : Tidak ada
Pergerakannya : Normal
Nyeri : Tidak ada nyeri
 P:
 Q:
 R:
 S:
 T:
Diagnosa Keperawatan :

VI. Terapi obat

Obat enteral:
ASA 100 mg
Bisopsol 2,5 mg
Atorvastatin 40 mg
 High Alert
Cedocard 0,5 mg

Parenteral:
Pantoprazole 1 x 1

Cairan:
Ns 0,9% 500 cc/24 jam

VII. Pemeriksaan penunjang (04/09/2023 Jam 09.25)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

DARAH LENGKAP
Leukosit 7.74 10^3/uL [4.79 – 11.34]
Eritrosit 4.42 10^6/uL [4.11 – 5.55]
Hemoglobin 13.0 g/dl [10.9 – 14.9]
Hematokrit 39.2 % [34.0 – 45.1]
MCV 88.8 fL [71.8 – 92.0]
MCH 29.5 pg [22.6 – 31.0]
MCHC 33.2 g/dl [30.8 – 35.2]
PLT 244 10^3/uL [216 – 451]
RDW-CV 11.2 % [11.3 – 14.6]
Neutrofil 5.87 10^3/uL [2.72 – 7.53]
Neutrofil % 75.8 % [42.5 -71.0]
Limfosit 1.24 10^3/uL [1.46 – 3.73]
Limfosit % 16.1 % [20.4 – 44.6]
Monosit 0.51 10^3/uL [0.33 – 0.91]
Monosit % 6.6 % [3.6 – 9.9]
Eosinofil 0.02 10^3/uL [0.04 – 0.43]
Eosinofil % 0.3 % [0.7 – 5.4]
Basofil 0.10 10^3/uL [0.02 – 0.09]
Basofil % 1.2 % [0.0 – 1.0]

GLUKOSA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 351 mg/dl [60 – 115]

FAAL GINJAL
Creatinin

FAAL HATI
 SGPT 0.8 mg/dl [0.5 – 1.0]
JANTUNG
CK-MB 20.8 U/I [5.0 – 42.0]

Kalium 3.4 mmol/I [3.5 – 5.1]

VIII.ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri dada
 P : Klien mengatakan karena
menderita penyakit jantung
 Q : Terasa seperti terbakar
 R : Di dada
 S:5
 T : Hilang timbul
DO :
 TD : 149/94 mmHg
 N : 83 x/mnt
 RR : 17 x/mnt
 Pasien meringis
 Pasien lemah

2. Kelemahan Intoleransi Aktivitas

DS :
 Klien mengatakan saat
beraktivitas mengeluh cepat
lelah
 Klien mengatakan sesak napas
DO :
 Klien terpasang kateter
 Klien bedrest
 Klien lemah
 Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
 TD : 149/94 mmHg
 N : 83 x/mnt
  RR : 17 x/mnt

DS :
3.  Klien mengatakan menderita Disfungsi pankreas Ketidakstabilan kadar
penyakit diabetes melitus sejak glukosa darah
dulu
 Klien mengatakan jarang untuk
kontrol gula darahnya
DO :
 GDS : 351 mg/dl
 Novorapid : 3 x 6 unit
 TD : 149/94 mmHg
 N : 83 x/mnt
 RR : 17 x/mnt

IX. Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)

2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan (D. 0056)
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d disfungsi pankreas (D. 0027)
 X. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan
DX KEP Intervensi
No Kriteria Hasil
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Nyeri akut b.d agen TINGKAT NYERI (L.08066) MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
pencedera fisiologis Setelah dilakukan tindakan Observasi

(D.0077) keperawatan selama 3 x 8 jam 1. 1 Identifikasi lokasi, karakteristik,

diharapkan tingkat nyeri dapat durasi, frekuensi, kualitas,
menurun, dengan kriteria hasil: intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri, yang 1. 2 Identifikasi skala nyeri
awalnya (1) dapat 1. 3 Identifikasi faktor yang

diturunkan menjadi (5) memperberat dan memperingan

nyeri
2. Meringis, yang awalnya (1)
1. 4 Identifikasi pengaruh nyeri pada
dapat diturunkan menjadi
kualitas hidup
(5)
Terapeutik
Ket:
1. 5 Berikan teknik non farmakologis
1. Meningkat untuk mengurangi rasa nyeri
2. Cukup meningkat 1. 6 Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Sedang Edukasi
4. Cukup menurun 1. 7 Jelaskan strategi meredakan
5. Menurun nyeri

3. Frekuensi nadi, yang 1. 8 Anjurkan memonitor nyeri

awalnya (1) dapat membaik secara mandiri

1. 9 Anjurkan menggunakan
menjadi (5)
analgetik secara tepat
4. Pola napas, yang awalnya
1. 10 Ajarkan teknik nonfarmakologis
(1) dapat membaik menjadi
untuk mengurangi rasa nyeri
(5)
Kolaborasi
5. Tekanan darah, yang 1. 11 Kolaborasi pemberian analgetik,
awalnya (1) dapat membaik jika perlu
menjadi (5)
2. Intoleransi aktivitas TOLERANSI AKTIVITAS MANAJEMEN ENERGI (I.05178)
(L.05047)
b.d kelemahan (D. Observasi
Setelah dilakukan tindakan
0056) 2. 1 Identifikasi gangguan fungsi
keperawatan selama 3 x 8 jam
tubuh yang mengakibatkan
diharapkan toleransi aktivitas
kelelahan
dapat meningkat, dengan
2. 2 Monitor kelelahan fisik dan
kriteria hasil: emosional
1. Frekuensi nadi, yang 2. 3 Monitor lokasi dan
awalnya (1) dapat ketidaknyamanan selama
ditingkatkan menjadi (5) melakukan aktivitas
2. Saturasi oksigen, yang Terapeutik
awalnya (1) dapat 2. 4 Sediakan lingkungan nyaman
ditingkatkan menjadi (5) dan rendah stimulus (mis.
cahaya, suara, kunjungan)
3. Kemudahan dalam
2. 5 Lakukan latihan rentang gerak
melakukan aktivitas sehari-
pasif atau aktif
hari, yang awalnya (1) dapat
2. 6 Berikan aktivitas distraksi yang
ditingkatkan menjadi (5)
menyenangkan
4. Jarak berjalan, yang Edukasi
awalnya (1) dapat 2. 7 Anjurkan tirah baring
ditingkatkan menjadi (5) 2. 8 Anjurkan melakukan aktivitas
Ket: secara bertahap
1. Menurun 2. 9 Anjurkan menghubungi perawat

2. Cukup menurun jika tanda dan gejala kelelahan

3. Sedang tidak berkurang

Kolaborasi
4. Cukup meningkat
2. 10 Kolaborasi dengan ahli gizi
5. Meningkat
tentang cara meningkatkan
5. Keluhan lelah, yang
asupan makanan
awalnya (1) dapat
diturunkan menjadi (5)
6. Dispnea saat aktivitas, yang
awalnya (1) dapat
diturunkan menjadi (5)
Ket:
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
 3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
7. Frekuensi napas, yang
awalnya (1) dapat membaik
menjadi (5)
Ket:
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik

3. Ketidakstabilan kadar KESTABILAN KADAR MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA (I.

GLUKOSA DARAH (L. 03022)
glukosa darah (D. 03115)
Setelah dilakukan tindakan
0027) Observasi
keperawatan selama 3 x 8 jam
3.1 Identifikasi kemungkinan
diharapkan kestabilan kadar
penyebab hiperglikemia
glukosa darah dapat meningkat,
3.2 Monitor kadar glukosa darah,
dengan kriteria hasil: jika perlu
1. Lelah / lesu, yang awalnya 3.3 Monitor intake dan output cairan
(1) dapat diturunkan Terapeutik
menjadi (5) 3.4 Berikan asupan cairan oral
Ket: 3.5 Konsultasi dengan medis jika

1. Meningkat tanda dan gejala hiperglikemia

2. Cukup meningkat tetap ada atau memburuk

3.6 Fasilitasi ambulasi jika ada
3. Sedang
hipotensi ortostatik
4. Cukup menurun
Edukasi
5. Menurun
3.7 Anjurkan kepatuhan terhadap
2. Kadar glukosa darah, yang
diet dan olahraga
awalnya (1) dapat membaik 3.8 Ajarkan pengelolaan diabetes
menjadi (5) (mis. penggunaan insulin, obat
Ket: oral, monitor asupan cairan,
6. Memburuk penggantian karbohidrat, dan
bantuan profesional kesehatan)
 7. Cukup memburuk Kolaborasi
8. Sedang 3.9 Kolaborasi pemberian insulin,

9. Cukup membaik jika perlu

3.10 Kolaborasi pemberian cairan IV,
10. Membaik
jika perlu
3.11 Kolaborasi pemberian kalium,
jika perlu

XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ No. Implementasi TTD
Jam Dx
Senin, 04 01 1.1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
September kualitas, intensitas nyeri.
2023/ 1.2 Mengidentifikasi skala nyeri
15.00 1.3 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
1.4 Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
1.5 Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
Ds:
O: Sejak 2 tahun yang lalu
P: Nyeri dada saat beraktivitas berat
Q: Tertimpa beban berat
R: Nyeri menjalar ke tangan kiri dan tembus ke belakang
S: 5
T: Minum obat dan dibekam
U: Nyeri disebabkan karena klien sering kerja berat saat
muda
V: Nyeri dapat sembuh jika di operasi

Do:
Klien meringis
Klien mengeluh nyeri
TD: 149/94 mmHg
RR: 17x/m

15.10 1.6 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri (Relaksasi napas dalam)
Ds:
Klien mengatakan teknik distraksi dan relaksasi
mengurangi nyeri
Do:
Klien tampak lebih baik

15.15 02 2.1 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang

mengakibatkan kelelahan
Ds:
Klien mengatakan apabila banyak gerak maka klien
merasa nyeri dada, sesak dan lelah
Do:
Klien tampak kelelahan saat banyak gerak
2.2 Memonitor kelelahan fisik dan emosional
Ds:
Klien mengatakan jika tidak banyak bergerak dan hanya
berbaring di tempat tidur maka klien tidak nyeri, tidak
sesak dan tidak lelah. Klien juga mengatakan merasa
sedih dengan kondisinya saat ini
Do:
Klien tidak banyak gerak dan hanya berbaring ditempat
 tidur. Ekspresi klien datar
2.3 Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Ds:
Klien mengatakan dada terasa nyeri
Do:
Klien meringis saat banyak bergerak
2.4 Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis. cahaya, suara, kunjungan)
Ds:
Klien mengatakan merasa nyaman dengan lingkungan
saat ini
Do:
Mengedukasi pengunjung terkait kondisi klien.
Bed klien bersih
Lingkungan sekitar klien tidak berisik
Klien tampak nyaman
2.5 Menganjurkan tirah baring
Ds:
Klien mengatakan tidak ingin banyak bergerak
Do:
Memastikan klien selalu tirah baring dan memasangkan
kateter.
2.6 Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Ds:
Klien mengatakan dapat bergerak sedikit demi sedikit
Do:
Klien bergerak sedikit demi sedikit
2.7 Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
Ds:
Klien mengatakan akan menghubungi perawat jika
merasa tidak nyaman
Do:
Klien kooperatif

15.40 03 3.1Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

Ds: Keluarga klien mengatakan sering memakan
makanan manis
Do: -

3.2Memonitor kadar glukosa darah, jika perlu

Ds: Klien mengatakan jarang untuk kontrol gula darahnya
Do: GDA : 223

3.3Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuria,

polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise)
Ds: Keluarga klien mengatakan klien sering lemas
Do: Klien lemas
Selasa, 05 01 1.1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
September kualitas, intensitas nyeri.
2023/15.00
1.5 Mengidentifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
Ds:
O: Sejak 2 tahun yang lalu
P: Nyeri dada saat beraktivitas berat
Q: Tertimpa beban berat
R: Nyeri menjalar ke tangan kiri dan tembus ke belakang
S: 3
T: Minum obat dan dibekam
U: Nyeri disebabkan karena klien sering kerja berat saat
muda
V: Nyeri dapat sembuh jika di operasi

Do:
Meringis menurun
Keluhan nyeri menurun
TD: 123/92 mmHg
RR: 18x/m

1.6 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri (Relaksasi napas dalam)
Ds:
Klien mengatakan teknik distraksi dan relaksasi
mengurangi nyeri
Do:
Klien tampak lebih baik

02 2.2 Memonitor kelelahan fisik dan emosional

Ds:
Klien mengatakan jika tidak banyak bergerak dan hanya
berbaring di tempat tidur maka klien tidak nyeri, tidak
sesak dan tidak lelah. Klien juga mengatakan merasa
sedih dengan kondisinya saat ini
Do:
Klien tidak banyak gerak dan hanya berbaring ditempat
tidur. Ekspresi klien biasa saja.
2.3 Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Ds:
Klien mengatakan dada terasa nyeri
Do:
Klien meringis dan mengeluh nyeri saat banyak bergerak
2.4 Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis. cahaya, suara, kunjungan)
Ds:
Klien mengatakan merasa nyaman dengan lingkungan
 saat ini
Do:
Mengedukasi pengunjung terkait kondisi klien.
Bed klien bersih
Lingkungan sekitar klien tidak berisik
Klien tampak nyaman
2.5 Menganjurkan tirah baring
Ds:
Klien mengatakan tidak ingin banyak bergerak
Do:
Memastikan klien selalu tirah baring dan memasangkan
kateter.

03 3.2Memonitor kadar glukosa darah, jika perlu

Ds: Klien mengatakan ingin mengetahui kadar
glukosa nya
Do: GDA : 201 mg/dl
3.5 Mengkolaborasi pemberian cairan
Ds: Klien mengatakan ingin segera sembuh
Do: Pemberian NaCl 500 cc/24 jam
XII. EVALUASI
Hari/Tgl No. Evaluasi
/Jam Dx
Senin, 04 01 S : Klien mengatakan nyeri berkurang, nyeri bertambah parah saat
September banyak bergerak, nyeri seperti terbakar, menjalar ke tangan kiri dan
2023/ tembus ke belakang, nyeri hilang timbul berskala 3
21.00
O: Meringis menurun
Keluhan nyeri menurun
KU: Sedang, Kes: Cm, GCS : E4V5M6
TD: 100/94 mmHg
N: 64 x/m
RR: 17 x/m
S: 36,7 C
SPO2: 98%
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1.1 Identifikasi skala nyeri
1.5 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
1.6 Fasilitasi istirahat dan tidur

S: Klien mengatakan masih merasa nyeri, sesak dan lelah saat banyak
02
bergerak.
Klien mengatakan saat ini mengurangi pergerakan di tempat tidur
O:
SPO2: 98%
N: 64 x/m
Klien terbaring di tempat tidur
Klien tampak tidak lelah
Terpasang kateter
Klien tirah baring
Terpasang nasal kanul 3 lpm
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2.2 Monitor kelelahan fisik dan emosional
2.3 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
2.4 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
2.5 Anjurkan tirah baring

03 S: Klien mengatakan masih merasa lesu.

O: GDA : 213 mg/dl
A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3.2 Monitor kadar glukosa darah
3.11 Kolaborasi pemberian cairan
 Rabu, 05 01 S : Klien mengatakan nyeri berkurang, nyeri bertambah parah saat
September banyak bergerak, nyeri seperti terbakar, menjalar ke tangan kiri dan
2023/ tembus ke belakang, nyeri hilang timbul berskala 1
07.00
O: Tidak meringis
Tidak ada keluhan nyeri
KU: Sedang, Kes: Cm, GCS : E4V5M6
TD: 137/91 mmHg
N: 63 x/m
RR: 15 x/m
S: 36,8 C
SPO2: 97%
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1.1 Identifikasi skala nyeri
1.5 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
1.6 Fasilitasi istirahat dan tidur

S: Klien mengatakan masih merasa nyeri, sesak dan lelah saat banyak
bergerak.
Klien mengatakan saat ini mengurangi pergerakan di tempat tidur
O:
SPO2: 97%
N: 63x/m
Klien terbaring di tempat tidur
Klien tampak tidak lelah
Terpasang kateter
Klien tirah baring
Terpasang Nasal Kanul 3 Lpm
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2.2 Monitor kelelahan fisik dan emosional
2.3 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
2.4 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
2.5 Anjurkan tirah baring

S: Klien mengatakan masih merasa lesu.

O: GDA : 197 mg/dl
A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3.2 Monitor kadar glukosa darah
3.11 Kolaborasi pemberian cairan