Zjsyndv

LAPORAN KASUS KDP
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS DI
RUANG MAWAR RUMAH SAKIT TINGKAT III
BALADHIKA HUSADA JEMBER
OLEH:
Chairun Niska, S.Kep

NIM 132311101014
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2017
i
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus berikut dibuat oleh:

Nama : Chairun Nisak, S.Kep
NIM : 132311101014
Judul : Asuhan Keperawatan Gangguan Integritas Kulit pada Pasien
dengan Diabetes Mellitus di Ruang/Unit Mawar Rumah Sakit
Tingkat III Baladhika Husada Jember
telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :
Jember, ......................... 2017
TIM PEMBIMBING
Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,
NIP.............................................. NIP............................................
ii
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan hidayah-NYA
laporan Asuhan Keperawatan pada Program Profesi Ners stase Keperawatan
Dasar Profesi di Ruang Mawar Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada
Jember dapat diselesaikan tepat waktu. Laporan ini disusun untuk memenuhi
tugas Program Profesi Ners stase Keperawatan Dasar Profesi sebagai salah satu
syarat untuk memenuhi pendidikan di Program Profesi Ners Universitas Jember
tahun 2017.
Penyusunan laporan ini tidak lepas dari bimbingan dan arahan dari berbagai
pihak. Oleh karena itu, peneliti menyampaikan terimakasih kepada:
1. Ns. Lantin Sulistyorini, S. Kep., M. Kes, selaku Ketua Program Studi Ilmu
Keperawatan Universitas Jember;
2. Ns. Dodi Wijaya, M.Kep., selaku Penanggung Jawab Program Profesi Ners;
3. Ns. Ahmad Rifai, MS, selaku Dosen Penanggung Jawab Program Profesi
Ners stase Keperawatan Dasar Profesiyang telah memberikan arahan,
bimbingan, dan masukan dalam menyelesaikan laporan ini;
4. Ns. Rizkasari P., S.kep selaku pembimbing klinik yang telah memberikan
arahan, bimbingan, dan masukan dalam menyelesaikan laporan ini;
5. Seluruh pihak Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember khususnya
Ruang Mawar yang telah memberikan banyak ilmu dan pengalaman selama
praktek;
6. Teman-teman profesi ners angkatan 20 yang selalu memberikan dukungan
dan berjuang bersama selama menempuh ilmu.
Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata kesempurnaan.
Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi
kesempurnaan laporan ini. Akhir kata, semoga laporan ini dapat menjadikan hal
yang bermanfaat bagi pembaca dan perkembangan ilmu keperawatan.
Jember, September 2017
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...............................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
KATA PENGANTAR...........................................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iv
LAPORAN PENDAHULUAN..............................................................................1
A. Definisi..............................................................................................................1
B. Epidemiologi.....................................................................................................2
C. Etiologi..............................................................................................................2
D. Tanda dan Gejala...............................................................................................3
E. Patofisiologi dan Clinical Pathway...................................................................4
F. Penatalaksanaan Medis.....................................................................................6
G. Penatalaksanaan Keperawatan..........................................................................6
a. Pengkajian...................................................................................................6
b. Diagnosa Keperawatan (PES).....................................................................8
c. Perencanaan/ Nursing Care Plan................................................................9
H. Daftar Pustaka.................................................................................................11
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN........................................12
A. Pengkajian.......................................................................................................12
B. Problem List....................................................................................................22
C. Rumusan Diagnosa Keperawatan...................................................................23
D. Perencanaan/ Nursing Care Plan....................................................................24
E. Catatan Keperawatan/ Nursing Note...............................................................26
F. Catatan Perkembangan/ Progress Note...........................................................28
iv
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat,
lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau
penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis
mikrovaskuler, makrovaskuler, dan neuropati (Yuliana, 2009).
Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar menutupi dan
melindungi, permukaan tubuh. Kulit terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan
epidermis yang terdapat pada bagian atas yang banyak mengandung sel-sel epitel.
Lapisan ini tidak mengandung pembuluh darah. Lapisan kedua adalah lapisan
dermis yang terdiri dari lapisan otot, saraf folikel rambut dan kelenjar. Luka
adalah rusaknya kesatuan atau komponen jaringan dimana secara spesifik terdapat
substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul efek yang muncul
antara lain, hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ, respon stress simpatis,
pendarahan atau pembekuan darah, kontaminasi bakteri, kematian sel.
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya
kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetik juga
merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati
perifer (Andyagreni, 2010). Kerusakan integritas kulit adalah keadaan dimana
individu mengalami atau beresiko terhadap kerusakan jaringan epidermis dan
dermis. Kerusakan integritas kulit merupakan kerusakan yang terjadi pada bagian
kulit epidermis dan/atau dermis (Nanda, 2015).
Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka dibagi menjadi empat, antara lain:
a. Stadium I: luka superficial (Non-Blancing Erithema), luka yang terjadi pada
lapisan epidermis kulit.
1
b. Stadium II (Partial Thickness): hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis
dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda
klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
c. Stadium III (Full Thichkness): hilangnya kulit keseluruhan meliputi
kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluar sampai ke
bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai
pada lapisan epidermis, dermis dan fisial tetapi tidak mengenai otot.
d. Stadium IV: Full Tichkness yang telah mencapai lapisan otot tendon dan
tulang dengan adanya destruksi atau kerusakan yang menular.
B. Epidemiologi
Jumlah diabetes didunia yang tercatat pada tahun 1990 hanya 80 juta yang
secara mencengang dan melonjak naik ke 110,4 juta di empat tahun kemudian.
Dinegara sedang berkembang,hampir seluruh diabetes tergolong sebagai
penyandang diabetes mellitus tipe 2 sebanyak 40% diantaranya terbukti berasal
dari kelompok masyarakat yang terlanjur mengubah gaya hidup tradisional
menjadi modern (Zimmer,1991). Menurut world health organization (WHO)
Indonesia menjadi Negara dengan jumlah penderita diabetes mellitus terbanyak ke
4 di dunia dengan jumlah kurang lebih 8,6 % pada tahun 1995. Internasional
Diabetes Federation (IDF) memperkirakan kenaikan 8,2 juta penderita diabetes
mellitus di Indonesia (Darusman, 2009). Prevalensi diabetes mellitus pada tahun
1982 hanya memiliki angka 1,7 % yang selanjutnya persentase tersebut terus
menanjak mencapai angka 5,75 % dan 13,6 % ,77 demikian berturut-turut hingga
pada tahun 1992 dan 2001 (Farmacia, 2003).
C. Etiologi
a) Diabetes Mellitus tipe I
Diabetes yang tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel-sel β
prankreas yang disebabkan oleh:
1. Faktor genetik
2
Pasien diabetes tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri, tetapi mewarisi
suatu presdisposisi atau kecenderungan genetik kearah terjadinya
diabetes tipe I. Kecenderungan genetik ini ditentukan pada individu
yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu.
HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen
tranplantasi dan proses imun lainnya.
2. Faktor imunologi (autoimun)
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini
merupakan respon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan
normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
3. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang dapat
menimbulkan destuksi sel β pancreas.
b) Diabetes Mellitus tipe II
Disebabkan oleh kegagalan relative sel β dan retensi insulin. Faktor resiko
yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe II yaitu usia
(resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun),
obesitas, riwayat keluarga.
D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis DM dikaitkan dengan konsekuensi metabolik defisiensi
insulin (Price & Wilson):
a) Kadar glukosa puasa tidak normal
b) Hipergikemia berat berakibat glukosuria yang akan menjadi dieresis
osmotic yang meningkatkan pengeluaran urin (poliuria) dan timbul rasa
haus (polidipsia)
c) Rasa lapar yang semakin besar (polifagia), BB berkurang
d) Lelah dan mengantuk
e) Kesemutan, gatal, mata kabur, impotensi, peruritas vulva
3
E. Patofisiologi dan Clinical Pathway
1. Patofisiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), patofisiologi dari diabetes melitus adalah:
a) Diabetes tipe I
Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin
karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun.
Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur
oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat
disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan
hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa
dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua
glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam
urin (Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin,
ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang
berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari
kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan
dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin
juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan
penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan
(polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup
kelelahan dan kelemahan.Proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih
lanjut turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi
pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton
yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton
merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa tubuh
apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya
dapat menyebabkan tandatanda dan gejala seperti nyeri abdominal, mual,
muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan
menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.
4
b) Diabetes tipe II
Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan
insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya
insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai
akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian
reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada
diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan
demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan
glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat
dan progresif maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi.
Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan
dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka yang lama
sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya
sangat tinggi).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini
berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar
(makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus
(mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari
kavitas sentral biasanya lebih besar disbanding pintu masuknya, dikelilingi
kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan
dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin
dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin
keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris
perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan
terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk
kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit
menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal
manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan
kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed
space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang
5
abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan
sekitarnya.
2. Clinical Pathway
Nyeri Akut
F. Penatalaksanaan Medis
Pemasangan IV per set dengan cairan fisiologis IVFD RL.
G. Pengkajian
Anamnase (manaf, 2006):
a) Keluhan Utama
6
Cemas, lemah, anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen, nafas pasien
mungkin berbau aseton pernapasan kussmaul, poliuri, polidipsi,
penglihatan yang kabur, kelemahan dan sakit kepala
b) Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik, KAD/
HONK), penyebab terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik, KAD/
HONK) serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk
mengatasinya.
c) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada
kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya
riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis
yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh
penderita.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat atau adanya faktor resiko, riwayat keluarga tentang penyakit,
obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4
kg, riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma,
infeksi, penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid,
kontrasepsi oral).
e) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami
penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga
terhadap penyakit penderita.
f) Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus
Poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan berat badan, pruritus vulvular,
kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan kram otot. Temuan
ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi
aterosklerosis.
g) Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik
dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.
7
Hal yang perlu dikaji pada klien degan diabetes mellitus (manaf, 2006) :
a) Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
b) Aktivitas dan istirahat
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan
tidur, tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma.
c) Sirkulasi
Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan pada
ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola
mata cekung.
d) Eliminasi
Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat.
e) Nutrisi
Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.
f) Neurosensori
Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot,
disorientasi, letargi, koma dan bingung.
g) Respirasi
Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.
h) Keamanan
Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.
i) Seksualitas
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan
terjadi impoten pada pria.
H. Diagnosa Keperawatan (PES)

a) Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera: biologis,
kimia, fisik dan psikologi
b) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka pada
ekstremitas
c) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi
8
d) Resiko infeksi berhubungan dengan integritas kulit
I. Perencanaan/Nursing Care Plan

No. Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut (00132) 1. Tingkat Manajemen nyeri 1. Perubahan
berhubungan dengan kenyamanan 1. Lakukan pengkajian nyeri karakteristik nyeri
agen-agen penyebab 2. Kontrol nyeri secara komprehensif dapat menunjukkan
cedera: biologis, 3. Tingkat nyeri termasuk lokasi, penyebaran
kimia, fisik dan karakteristik, durasi, penyakit/terjadi
psikologi frekuensi, kualitas. komplikasi
2. Observasi reaksi non 2. Untuk mengetahui
verbal dari respon yang
ketidaknyamanan dirasakan klien
3. Gunakan teknik 3. untuk membina
komunikasi teraupetik hubungan saling
untuk mengetahui percaya dengan klien
pengalaman nyeri klien 4. teknik relaksasi dan
sebelumnya distraksi dapat
4. Ajarkan teknik relaksasi digunakan untuk
dan distraksi mengatasi nyeri
5. Kolaborasi dengan 5. pemberian analgetik
memberikan analgetik mampu untuk
mengurangi nyeri
2. Kerusakan integritas 1. Respon alergi: Wound care 1. Untuk mengetahui
kulit (00046) lokal 1. Catat karakteristik luka, karakteristik luka
berhubungan dengan 2. Penyembuhan tentukan ukuran dan klien
adanya luka pada luka: primer kedalaman luka 2. Untuk mengtahui
ekstremitas 3. Penyembuhan 2. Catat karakteristik cairan adanya pus pada luka
luka: sekunder secret yang keluar 3. Untuk mengurangi
3. Bersihkan dengan cairan atau mencegah
anti bakteri dan bilas infeksi
dengan cairan NaCl 0,9% 4. Nekrotomi dilakukan
4. Lakukan nekrotomi untuk membuang sel
5. Dressing dengan kasa mati pada jaringan
steril sesuai kebutuhan tubuh
6. Lakukan pembalutan 5. Untuk menutupi luka
7. Pertahankan teknik agar terhindar dari
dressing steril ketika kontaminasi
melakukan perawatan luka 6. Untuk mengurangi
8. Amati setiap perubahan resiko kerusakan
pada balutan, bandingkan jaringan yang ada
dan catat setiap adanya 7. Teknik dressing steril
perubahan pada luka dilakukan untuk
9
9. Berikan posisi yang menurunkan jumlah
nyaman agar terhindar bakteri dan
dari tekanan membersihkan dari
balutan lama
8. Untuk mengetahui
perubahan yang ada
pada luka
9. Untuk mengurangi
rasa sakit dan nyeri
pada luka
3. Ketidakseimbangan 1. Status nutrisi: Manajemen nutrisi 1. Untuk mengetahui
nutrisi kurang dari intake 1. Kaji pola makan klien alergi yang dimiliki
kebutuhan tubuh makanan dan 2. Kaji adanya alergi klien
berhubungan dengan cairan makanan 2. Membantu dalam
ketidakmampuan 2. Kontrol berat 3. Kolaborasi dengan ahli proses penyembuhan
tubuh mengabsorbsi badan gizi untuk menyediakan 3. untuk meningkatkan
zat-zat gizi nutrisi sesuai dengan nafsu makan klien
kebutuhan 4. untuk mencegah
4. Anjurkan klien untuk konstipasi
meningkatkan asupan 5. informasi yang
nutrisinya diberikan dapat
5. Yakinkan diet yang memotivasi klien
dikonsumsi mengandung untuk meningkatkan
cukup serat intake nutrisi
6. Berikan informasi tentang 6. mengetahui
kebutuhan nutrisi dan pertumbuhan klien
pentingnya bagi tubuh sebagai indikasi
klien untuk mengetahui
Monitor nutrisi: kebutuhan nutrisinya
1. Monitor BB setiap hari 7. lingkungan yang
jika memungkinkan nyaman dapat
2. Monitor respon klien menurunkan stress
terhadap situasi yang dan lebih kondusif
mengharuskan klien untuk makan
makan 8. mual dan muntah
3. Monitor lingkungan mempengaruhi
selama makan pemenuhan nutrisi
4. Monitor adanya mual 9. mengetahui penyebab
muntah pemasukan yang
5. Monitor adanya kurang sehingga
gangguan dalam proses dapat menentukan
mastikasi/input makanan intervensi yang
misalnya perdarahan, sesuai dan efektif
bengkak, dsb
6. Monitor intake nutrisi
dan kalori
10
5. Resiko infeksi 1. Keparahan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Untuk mencegah dan
(00004) infeksi infeksi; mengurangi gejala
berhubungan dengan 2. Penyembuhan 2. Lakukan rawat luka dan infeksi
integritas kulit luka: primer dressing infus setiap hari; 2. Untuk mengurangi
3. Penyembuhan 3. Amati keadaan luka dan resiko kerusakan
luka: sekunder sekitarnya dari tanda-tanda jaringan yang ada
4. Integritas meluasnya infeksi; 3. Untuk membantu
jaringan: kulit 4. Tingkatkan intake nutrisi memenuhi kebutuhan
5. Kontrol risiko: dan cairan; nutrisi dan cairan
prses infeksi 5. Berikan antibiotik sesuai yang dibutuhkan
program klien
6. Dorong peningkatan 4. Untuk menghambat
mobilitas dan latihan pertumbuhan
7. Ajarkan keluarga/klien 5. Untuk
tentang tanda dan gejala mempertahankan
infeksi fleksibilitas dan
kekuatan otot
6. pengetahuan dan
pemahaman keluarga
dan klien penting
agar dapat mencegah
atau mengurangi
infeksi
J. Daftar Pustaka
Bare BG., Smeltzer SC. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Jakarta: EGC
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3
Edisi 8. Jakarta: RGC
Bulechek, et all. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Oxford:
Elsevier.
Herdman, T.H. & Kamitsuru S. 2015. Nanda International Inc. Diagnosis
keperawatan: definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC
Manaf, Asman. 2006. Insulin: Mekanisme Sekresi dan Aspek Metabolisme.
Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 1868.
Moorhead, et all. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Oxford:
Elsevier
11
FORMAT DOKUMENTASI ASUHANKEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Chairun Nisak, S.Kep

NIM : 132311101014
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar 6D, RS TK III Baladhika Husada
Tanggal : 04 September 2017
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM :-
Umur : 57 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis : Perempuan Status : Kawin
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 02 September 2017
Pendidikan : SD Tanggal : 04 September 2017
Pengkajian
Alamat : Sumber Dandang Sumber : Klien, Keluarga,
Kec. Sumbersari Informasi Hasil Laboratorium
II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik:
DM tipe 2 dengan Ulkus diabetik dan Acites
2. Keluhan utama:
Ny. S mengeluh nyeri pada perutnya 6 hari yang lalu.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Ny. S (57 th) datang ke RS dengan keluhan nyeri pada perutnya dan
mutah sebanyak 1 x pada pagi hari yang berwarna hijau kehitaman. Klien
mengatakan susah tidur di siang ataupun malam hari karena merasa
perutnya membesar dan nyeri ketika di sentuh. Nyeri yang dirasakan oleh
klien berada di bagian perut seperti tertusuk yang yang berlangsung
12
selama ± 1 jam bertambah parah rasa nyeri ketika dibuat bergerak
dengan skala nyeri 5. Gejala dirasakan klien sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit. Ny. S sebelumnya juga masuk rumah sakit dengan diagnosa
DM tipe 2 dengan Ulkus diabetik. Hasil pemeriksaan TTV didapatkan
hasil keadaan umum lemah, tingkat kesadaran compos mentis, TD
115/73 mmHg, Nadi 106 x/menit, RR 22 x/menit, suhu 35,7oC.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Ny. S mengatakan bahwa tidak bisa melihat secara total sejak 20
tahun yang lalu sebelum di diagnosa diabetes. Klien sebelumnya
pernah di rawat di RS. Baladhika Husada yaitu sekitar 1 minggu yang
lalu akibat diabetesnya.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Ny. S mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan,
obat, plester dan sebagainya.
c. Imunisasi:
Menurut keterangan Ny. S dan keluarga, Ny. S melakukan imunisasi
d. Kebiasaan:
Ny. S memiliki kebiasaan minum kopi 1x dalam sehari, tapi tidak
memiliki kebiasaan makan-makanan yang manis.
e. Obat-obat yang digunakan:
Ny. S terbiasa mengkonsumsi obat-obatan secara rutin dan
memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan ketika ada
keluhan. Ny. S mengkonsumsi obat-obatan yang telah diresepkan dari
tenaga kesehatan dan tidak pernah membeli obat warung.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga Ny. S ada yang memiliki riwayat sakit diabetes millitus yaitu adik
dari ibu Ny. S.
13
6. Genogram:
Keterangan:
: Laki-Laki : Perempuan
: Tinggal serumah : Klien : Meninggal
III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan:
Ny. S mengatakan setiap ada keluhan sakit langsung berobat ke rumah
sakit atau puskesmas terdekat. Setelah di diagnosa diabetes melitus klien
lebih menjaga pola makan, yaitu dengan mengurangi makan-makanan
yang manis.
Interpretasi:
Ny. S dalam hal persepsi kesehatan perlu dipertahankan dan ditingkatkan
yaitu dengan menjaga pola makan klien.
2. Pola nutrisi/ metabolik:

- Antropometeri
Pada saat pengkajian didapatkan data berat badan 70 kg dan tinggi
badan 155 cm.
Interpretasi:
14
Berdasarkan data TB dan BB, Ny. S memiliki BMI 29,1 yang termasuk
pada kelebihan berat badan ringan.
- Biomedical sign
Pada pemeriksaan lab didapatkan bahwa terdapat beberapa yang
abnormal seperti nilai MCH 38,1, MCHC 39,5 dan kadar kreatinin 1,58
mg/dL.
Interpretasi:
Mean corpuscular hemoglobin (MCH) merupakan jumlah rata-rata
hemoglobin dalam eritrosit. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan
nilai MCH Ny. S 38,1 yang lebih tinggi dari normal yaitu 26-36 gr/dL, hal
ini berarti Ny. S memiliki eritrosit yang lebih besar (makrositik). Mean
corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) adalah perhitungan rata-
rata konsentrasi hemoglobin di dalam eritrosit. Ny. S memiliki kadar
MCHC 3,5 gr/dL yang lebih tinggi dari normal yaitu 32-37 gr/dL.
Peningkatan MCHC (hiperkromia) terdapat pada kondisi di mana
hemoglobin abnormal terkonsentrasi lebih tinggi di dalam eritrosit. Ny. S
memiliki kadar kreatinin 1,58 mg/dL, normalnya adalah 0,7-1,2 mg/dL. Ny.
S memiliki kadar kreatinin yang tinggi menandakan terjadi kerusakan
pada ginjal. Penyakit pada ginjal tersebut yang menyebabkannya tubuh
tidak dapat menyaring limbah secara efisien, maka dapat menyebabkan
kenaikan kadar kreatinin dalam darah.
- Clinical Sign :
Kondisi pasien dalam keadaan sadar penuh (compos mentis) GCS 456.
Pada pemeriksaan TTV didapatkan bahwa Ny. S TD 115/73 mmHg, Nadi
106 x/menit, RR 22 x/menit, suhu 35,7oC.
Kondisi Sebelum MRS Setelah MRS
selera Baik tidak baik

makan/minum
Menu Nasi, ikan, sayur, buah, dan air bubur, air putih
makan/minum putih
Frekuensi 3x/hari 2x/hari

2000-2500/hari 1000-1200 ml/hari
Porsi Dihabiskan tidak dihabiskan

makan/minum
15
keluhan - anoreksia
Interpretasi :
Keadaan klien dalam batas normal semua
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum MRS Ny. S memiliki kebiasaan makan 2X sehari. Setelah MRS
nafsu makan Ny. S menurun karena merasakan nyeri pada perutnya.
Interpretasi :
Ny. S memiliki nafsu makan yang berbeda sebelum dan selama masuk
rumah sakit. Setelah masuk rumah sakit nafsu makannya menurun yaitu
sebanyak 2-3 sendok.
3. Pola eliminasi:
BAB
- Frekuensi : tidak BAB setelah masuk rumah sakit
- Jumlah : tidak terkaji
- Warna : tidak terkaji
- Bau : tidak terkaji
- Karakter: tidak terkaji
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : menggunakan pampers
- Kemandirian : dibantu keluarga
- Lain :_
BAK
- Frekuensi : BAK 2-3x dalam sehari
- Jumlah : tidak dapat mengkaji secara akurat
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning pekat
- Bau : amoniak
- Karakter: kuning pekat
- Alat Bantu : menggunakan pampers
- Kemandirian : mandiri
16
- Lain :-
4. Pola aktivitas & latihan:

Ny. S hanya bisa berbaring ditempat tidur dan setiap 2 jam sekali miring
kanan kiri dengan bantuan perawat ataupun keluarga. Klien tidak dapat
berjalan sendirian dikarenakan terdapat luka di ekstremitas bawah
dekstra.
Aktivitas Harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas,
3: bantuan alat, 4: mandiri
5. Pola tidur & istirahat:

Ny. S mengatakan sebelum sakit klien bisa tidur ± 8 jam/hari, klien tidak
memiliki kebiasaan pengantar tidur atau tidak pernah mengkonsumsi obat
sedatif.
Ny. S mengatakan saat dirawat di RS klien susah tidur di siang ataupun
malam hari karena merasa perutnya membesar dan nyeri ketika di
sentuh.
6. Pola kognitif & perceptual:

Ny. S mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang agar tidak
merepotkan keluarganya.
Penglihatan Ny. S kurang berfungsi dengan baik karena mengalami
gangguan. Pendengaran, pengecapan, sensori dan penciuman klien
berfungsi dengan baik.
7. Pola persepsi diri:

a. Gambaran diri: Ny. S mengatakan bisa menerima keadaan fisik
tubuhnya saat ini
17
b. Harga diri: Ny. S mengatakan harga dirinya semakin bertambah
karena keluarganya mendukung dirinya dalam keadaan saat ini
c. Peran: Ny. S mengatakan perannya saat ini adalah sebagai seorang
ibu dan istri
d. Ideal diri: Ny. S mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul
dengan keluarganya di rumah
e. Identitas: Ny. S mengatakan menyadari indentitasnya sebagai
seorang ibu dan istri bagi suaminya
8. Pola seksualitas & reproduksi:

Ny. S sudah menikah satu kali dan memiliki tiga anak
9. Pola peran & hubungan:

Ny. S mengatakan perannya saat ini adalah seorang ibu dan istri dari
suaminya. Hubungan Ny. S dengan orang terdekat tidak mengalami
masalah. Ketika di RS Ny. S juga berinteraksi baik dengan keluarga
pasien lain, perawat, dan juga tenaga medis lainnya.
10. Pola manajemen koping-stress:

Ny. S mengatakan apabila ada masalah selalu mendiskusikan dengan
keluarganya dan Ny. S selalu didampingi oleh suaminya saat di RS
11. System nilai & keyakinan:

Ny. S beragama Islam
IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Klien tampak lemah dan bedrest
Tanda-tanda vital:
- Tekanan Darah : 115/73 mmHg
- Nadi : 106 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 35,70 C
18
Interpretasi : kondisi kesehatan klien masih belum dapat dikatakan baik karena
klien masih merasakan nyeri di perutnya dan tampak lemah.
Kepala:
Inspeksi : Tidak adanya tanda pembesaran, kemerahan, dan tanda infeksi
lainnya pada bagian kepala. Persebaran rambut merata didominasi
warna hitam.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area kepala.
Mata:
Klien tidak dapat melihat sejak 20 tahun yang lalu.
Inspeksi : Conjungtiva anemis (-), bagian mata tampak bersih.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian mata
Telinga:
Inspeksi : Tidak ada serumen pada bagian telinga klien
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian telinga
Hidung:
Inspeksi : Hidung klien bersih, tidak ada kotoran
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mulut:
Inspeksi : mukosa lembab, Kebersihan rongga mulut termasuk gigi kurang
terjaga
Leher:
Inspeksi : Tidak adanya tanda pembesaran, kemerahan, dan tanda infeksi
lainnya pada bagian leher
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan nyeri telan pada bagian leher
Dada:
Paru-paru:
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, ada retraksi dada
Palpasi : Pengembangan dada simetris, tidak ada nyeri tekan
19
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler.
Jantung:
Inspeksi : Tidak tampak adanya ictus cordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : reguler BJI/ BJII
Abdomen:
Inspeksi : Tidak adanya tanda kemerahan, dan tanda infeksi lainnya pada
bagian abdomen
Auskultasi : bising usus 15x/menit
Palpasi : Adanya nyeri tekan pada bagian abdomen, acites
Perkusi : Timpani
Urogenital:
Inspeksi : klien menggunakan kateter dan terdapat kemerahan
Ekstremitas:
Ekstremitas Atas
Inspeksi : simetris, tidak ada pembengkan, terpasang infus dibagian tangan
kanan
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : terdapat luka pada ektemitas bawah dextra, karakteristik luka
terdapat pus
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada ekstremitas bawah dextra
Kulit dan kuku:

Inspeksi : Kebersihan kulit dan kuku kurang terjaga, warna kulit sawo matang,
warna kuku merah muda
Palpasi : CRT<2, turgor kulit cukup baik
20
Keadaan lokal:
Klien terpasang infus pada tangan kanan. Klien mengalami keterbatasan untuk
mobiliisasi.
V. Terapi
No Jenis Terapi Dosis Rute
1. Infus RL 20 tpm IV
2. Ceftriaxone 2x1 IV
3. Metronidazol 3x500 IV
4. OMZ 2x1 IV
5. Ca Glukonas 1x10cc IV
6. Santagesik 3x1 ampul IV
7. SyrSukralfat 3xc II IV
VI. PemeriksaanPenunjang&Laboratorium
1. Hasil Laboratorium
No Jenis Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan
Nilai Satuan
1 BSS 70-140 mg/dl mm/jam 99,0
Jember, 04 September 2017

Pengambil Data
(Chairun Nisak, S.Kep)
21
B. PROBLEM LIST
NO HARI/ DATA PENUNJANG Kemungkinan MASALAH PARAF &

TANGGAL/ Etiologi NAMA
JAM
Senin/ 4 DO: mengendapnya Kerusakan CN
september a. Adanya luka di glukosa dalam integritas kulit
2017 ekstremitas bawah pembuluh darah
10.30 (kaki kanan)
b. Luka ulkus dengan
diameter ± 5 cm suplai oksigen
dan kedalaman ± 3 dan nutrisi ke
cm jaringan
DS: terhambat
a. Klien mengatakan
ada luka di kaki
bagian kanan nekrotik jaringan
b. Skala nyeri 5
gangren
2. Senin/ 4 DO: adanya CN

september a. Klien meringis kematian
2017 kesakitan ketika jaringan
10.30 nyeri muncul Nyeri
DS: pembusukan
a. P: nyeri bertambah
saat beraktifitas
Q: seperti ditusuk- pengeluaran
tusuk prostaglandin
R: abdomen
S: 5
T: hilang timbul merangsang
dan nyeri pada reseptor nyari
saat digerakkan
b. Klien mengatakan
susah tidur karena mengeluarkan
nyeri yang serotin,
dirasakan bradikinin yang
merangsang
ujung saraf
untuk membawa
impuls nyeri
thalamus
kortek serebri
22
CN
persepsi
3. Senin/ 4 DO: Genetik
september Selama di RS klien
2017 hanya menghabiskan
10.30 rata-rata ¼ porsi Resistensi
makanan (2-3 insulin
sendok) Kebutuhan nutrisi
kurang dari
DS: Pankreas kebutuhan
a. Klien mengatakan terganggu
sebelum sakit
makan 2x sehari
b. klien mengatakan Defisiensi
tidak memiliki insulin
alergi atau
pantangan
makanan Tidak nafsu
makan
Kebutuhan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM ETIOLOGI SIGN

SIMPTOM/PES)
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Ulkus DM yang ditandai

dengan adanya luka ulkus dengan diameter ± 5 cm dan kedalaman ± 3
cm, terdapat pus dibagian luka
2. Nyeri berhubungan dengan adanya jaringan yang mati ditandai dengan
nyeri bertambah saat beraktifitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk pada bagian
abdomen dengan skala nyeri 5, klien meringis kesakitan
3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dangan hilangnya
nafsu makan ditandai dengan intake makanan selama di RS klien hanya
menghabiskan rata-rata ¼ porsi makanan (2-3 sendok)
23
D. PERENCANAAN/NURSING CARE PLAN
HARI/
DIAGNOSA PARAF &
NO TANGGAL/ NOC NIC
KEPERAWATAN NAMA
JAM
1. Senin Kerusakan integritas a. respon alergi a. observasi TTV CN
4 september kulit berhubungan b. integritas jaringan b. monitor kulit adanya kemerahan,
2017 dengan Ulkus DM kulit pembengkakan
10.15 yang ditandai c. penyembuhan luka c. kaji karakteristik luka (lokasi, luas,
dengan adanya luka kriteria hasil: kedalaman, warna, dan bau)
ulkus dengan a. integritas kulit yang d. monitor aktivitas dan mobilisasi klien
diameter ± 5 cm dan baik bisa e. jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kedalaman ± 3 cm, dipertahankan kering
terdapat pus b. tidak ada luka/lesi f. mobilisasi klien (ubah posisi klien) setiap
pada kulit dua jam sekali
g. rawat luka
h. ajarkan klien dan keluarga cara
mempertahankan luka tetap kering saat
mandi dan mengurangi penekanan pada
area luka
i. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan
j. kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat
24
2. Senin Nyeri berhubungan a. tingkat nyeri a. lakukan pengkajian nyeri secara CN
4 september dengan adanya b. kontrol nyeri komprehensif (lokasi, karakteristik,
2017 jaringan yang mati c. tingkat kenyamanan durasi,frekuensi, kualitas dan faktor
10.15 ditandai dengan kriteria hasil: presipitasi)
nyeri bertambah saat a. mampu mengontrol b. observasi TTV
beraktifitas, nyeri nyeri c. observasi reaksi nonverbal dari
seperti ditusuk-tusuk b. melaporkan bahwa ketidaknyamanan
pada bagian nyeri berkurang d. mobilisasi klien (ubah posisi klien) setiap
abdomen dengan dengan dua jam sekali
skala nyeri 5, klien menggunakan e. ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi,
meringis kesakitan manajemen nyeri kompres hangat atau dingin)
c. mampu mengenali f. kolaborasi dengan tim medis dalam
nyeri (skala, penanganan nyeri (pemberian analgetik)
intensitas, frekuensi,
dan tanda nyeri)
d. mengatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
3. Senin Kebutuhan nutrisi a. status nutrisi: a. observasi TTV CN
4 september kurang dari makanan dan cairan b. kaji adanya alergi makanan
2017 kebutuhan b. status nutrisi: intake c. anjurkan klien untuk meningkatkan protein
10.15 berhubungan nutrisi dan vitamin c
dangan hilangnya c. kontrol berat badan d. berikan informasi yang tepat tentang
nafsu makan kriteria hasil: kebutuhan nutrisi dan bagaimana
ditandai dengan a. adanya peningkatan memenuhinya
intake makanan berat badan sesuai e. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
selama di RS klien dengan tujuan menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
hanya b. mampu dibutuhkan
menghabiskan rata- mengidentifikasi f. pastikan diet yang diberikan mengandung
rata ¼ porsi kebutuhan nutrisi tinggi serat untuk mencegah konstipasi
makanan (2-3 c. tidak ada tanda- g. ajarkan klien dan keluarga metode untuk
sendok) tanda malnutrisi perencanaan makan
h. kolaborasi dengan tim medis kebutuhan
stimulasi nafsu makan
25
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx PARAF &
No. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI
KEP NAMA
1. 1 Senin 1. memonitor kulit adanya CN

kemerahan,
4 september pembengkakan
2017 2. mengobservasi TTV
3. mengkaji karakteristik luka
10.45 4. mobilisasi klien (ubah
posisi klien) setiap dua jam
sekali
5. ajarkan klien dan keluarga
cara mempertahankan luka
tetap kering saat mandi
dan mengurangi
penekanan pada area luka
6. berkolaborasi pengambilan
jaringan
2. 1 Selasa 1. mengkaji karakteristik luka CN
2. mengobservasi TTV
5 september 3. mengatur posisi klien
2017 4. memonitor aktivitas dan
mobilisasi klien
15.35 5. rawat luka
6. kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
obat
7. kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan
3. 1 Rabu 1. mengatur posisi klien CN
2. mengkaji karakteristik luka
6 september 3. mengobservasi TTV
2017 4. memonitor status nutrisi
klien
09.10 5. memonitor aktivitas dan
mobilisasi klien
6. rawat luka
7. kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
obat
4. 2 Senin 1. mengkaji nyeri (lokasi, CN
karakteristik, durasi,
4 september frekuensi, kualitas dan
2017 faktor presipitasi)
10.45 3. mengobservasi reaksi
26
nonverbal dari
ketidaknyamanan
4. mengajarkan teknik non
farmakologi (relaksasi,
kompres hangat atau
dingin)
5. berkolaborasi dengan tim
medis dalam penanganan
nyeri (pemberian analgetik)
5. 2 Selasa 1. mengkaji nyeri (lokasi, CN
15.35 3. mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
4. berkolaborasi dalam
pemberian analgetik
5. mengatur posisi klien
6. berkolaborasi
pemasangan kateter
7.
6. 2 Rabu 1. mengkaji nyeri (lokasi, CN
2. mengobservasi reaksi
09.10 nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. mengajarkan klien teknik
relaksasi, distraksi
7. 3 Senin 1. mengkaji adanya alergi CN
makanan
4 september 2. mengobservasi TTV
2017 3. menganjurkan klien untuk
meningkatkan protein dan
10.45 vitamin c
4. berkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
8. 3 Selasa 1. mengobservasi TTV CN
5 september gizi untuk menentukan
2017 jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
15.35 3. menganjurkan klien untuk
vitamin c
27
4. memastikan diet yang
diberikan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
5. memberikan informasi
yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya
medis kebutuhan stimulasi
nafsu makan
9. 3 Rabu 1. mengobservasi TTV CN
6 september gizi untuk menentukan
2017 jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
09.10 3. memastikan diet yang
diberikan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
4. mengajarkan klien dan
keluarga metode untuk
perencanaan makan
nafsu makan
F. CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTE

NO. Dx PARAF
NO HARI/TGL/ JAM EVALUASI SUMATIF (SOAP)
KEP & NAMA
1. Senin 1 S: CN
4 september - Klien mengatakan ada luka di
2017 kaki bagian kanan
11.00 - skala nyeri 5
O: TD 115/73 mmHg, Nadi 106 x/menit,
RR 22 x/menit, suhu 35,7oC, adanya
luka ulkus dengan diameter ± 5 cm dan
kedalaman ± 3 cm, terdapat pus
A: masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi ditandai dengan adanya
luka ulkus dan pus
P: intervensi dilanjutkan
- kaji karakteristik luka
- observasi TTV
- atur posisi klien
- monitor aktivitas dan mobilisasi
klien
- rawat luka
- kolaborasi dengan tim medis
28
dalam pemberian obat
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
2. Senin 2 S : P: nyeri bertambah saat beraktifitas CN
4 september Q: seperti ditusuk-tusuk
2017 R: abdomen
11.00 S: 4
T: hilang timbul dan nyeri pada saat
digerakkan
O : perut bagian bawah tampak
membengkak, TD 115/73 mmHg, Nadi
106 x/menit, RR 22 x/menit, suhu
35,7oC
A : masalah nyeri belum teratasi
ditandai dengan ketidakmampuan
mengontrol nyeri dan mengenali nyeri
P : Intervensi dilanjutkan:
- observasi TTV
- observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
- atur posisi klien
klien
- mengajarkan teknik non
farmakologi (relaksasi, kompres
hangat atau dingin)
- kolaborasi dalam pemberian
analgetik
- kolaborasi pemasangan kateter
3. Senin 3 S : keluarga klien mengatakan selama CN
4 september di RS klien tidak nafsu makan, klien
2017 juga hanya menghabiskan rata-rata ¼
11.00 porsi makanan (2-3 sendok)
O : TD 110/70 mmHg, Nadi 90 x/menit,
RR 24 x/menit, suhu 36oC,
A : masalah kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan belum teratasi ditandai
dengan kurangnya asupan makanan
dan nyeri abdomen
P : intervensi dilanjutkan
- observasi TTV
- anjurkan klien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
29
c
- pastikan diet yang diberikan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- berikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
kebutuhan stimulasi nafsu makan
4. Selasa 1 S: Klien mengatakan ada luka di kaki CN
5 september bagian kanan
2017 O: TD 110/70 mmHg, Nadi 90 x/menit,
RR 24 x/menit, suhu 36oC, adanya luka
16.05
ulkus dengan diameter ± 5 cm dan
kedalaman ± 1 cm, pertumbuhan
jaringan baru belum ada
luka ulkus dan pus
P: intervensi dilanjutkan
- kaji karakteristik luka
- observasi TTV
- atur posisi klien
klien
- memonitor status nutrisi klien
- rawat luka
dalam pemberian obat
5. Selasa 2 S : P: nyeri bertambah saat beraktifitas CN
2017 R: abdomen
S: 4
16.05
digerakkan
90 x/menit, RR 24 x/menit, suhu 36oC
A : masalah nyeri teratasi sebagian
ditandai dengan kemampuan
mengontrol nyeri dan mengenali nyeri,
serta merasakan nyaman setelah nyeri
berkurang
- observasi TTV
- observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
analgetik
30
- ajarkan klien teknik relaksasi,
distraksi
analgetik
6. Selasa 3 S : keluarga klien mengatakan selama CN
5 september di RS klien tidak nafsu makan, klien
2017 juga hanya menghabiskan rata-rata ¼
porsi makanan (2-3 sendok)
16.05
RR 24 x/menit, suhu 36oC
dari kebutuhanbelum teratasi ditandai
dengan kurangnya asupan makanan
dan nyeri abdomen
- observasi TTV
- anjurkan klien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
c
- pastikan diet yang diberikan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- berikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
- ajarkan klien dan keluarga
metode untuk perencanaan
makan
kebutuhan stimulasi nafsu makan
7. Rabu 1 S: Klien mengatakan ada luka di kaki CN
6 september bagian kanan
2017 O: TD 110/70 mmHg, Nadi 92 x/menit,
RR 26 x/menit, suhu 36oC, adanya luka
09.45
ulkus dengan diameter ± 5 cm dan
kedalaman ± 3 cm, pertumbuhan
jaringan baru belum ada
luka ulkus dan pus
P: intervensi dihentikan (klien KRS)
8. Rabu 2 S : P: nyeri bertambah saat beraktifitas CN
2017 R: abdomen
31
09.45 S: 4
digerakkan
92 x/menit, RR 26 x/menit, suhu 36oC
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
ditandai dengan dengan kemampuan
mengontrol nyeri dan mengenali nyeri,
serta merasakan nyaman setelah nyeri
berkurang
P : intervensi dihentikan (klien KRS)
9. Rabu 3 S : keluarga klien mengatakan selera CN
6 september makan klien meningkat, dan klien
2017 menghabiskan ½ porsi makanan
09.45
RR 26 x/menit, suhu 36oC
dari kebutuhan teratasi sebagian
ditandai dengan asupan makanan
cukup dan nyeri abdomen berkurang
P : intervensi dihentikan (klien KRS)
32
FORMAT RESUME HARIAN
Nama Pasien : Ny. U

No. RM :-
Ruang/Unit : Mawar
Tanggal Pengkajian : 5 September 2016
Diagnosa Medis : Ca mamae
Data Subyektif (S) :-

Data Obyektif (O) : - TD 140/80 mmHg, nadi 100x/menit, RR 24x/menit,
suhu 37,1°C
- Keadaan umum klien lemah dan terjadi penurunan
kesadaran
- Menggunakan otot bantu pernapasan
- Terpasang nasal kanul
Analisis (A) : Ketidakefektifan pola nafas
Perencanaan (P) :
1. kaji frekuensi, kedalaman pernapasan, dan penggunaan otot bantu
pernapasan
2. Observasi TTV
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
4. Atur posisi klien semi fowler
5. Kolaborasikan pemberian humidifikasi tambahan (nebulizer)
Implementasi (I) :
1. mengkaji frekuensi, kedalaman pernapasan, dan penggunaan otot bantu
pernapasan (14.30)
2. Mengkolaborasikan pemberian obat (15.30)
3. Mengobservasi TTV (17.00)
4. Mengkolaborasikan pemberian humidifikasi tambahan (nebulizer) (16.15)
1
Evaluasi (E) :
S:-
O : RR 24x/menit, dispnea, menggunakan otot bantu pernapasan, terpasang
nasal kanul
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan no. 1, 2, 3, 4, dan 5
Mahasiswa,

NIM. 132311101014
2
Nama Pasien : Ny. S

No. RM :-
Ruang/Unit : Mawar
Diagnosa Medis : Ca Appendic
Data Subyektif (S) :- P : nyeri bertambah saat beraktivitas

- Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
- R : abdomen kanan bawah
- S : skala nyeri 4
- T : nyeri hilang timbul dan pada saat digerakkan
Data Obyektif (O) : - klien tampak meringis saat merasakan nyeri
- TD 110/80 mmHg, nadi 84x/menit, RR 26x/menit
Analisis (A) : gangguan rasa nyaman nyeri
Perencanaan (P) :
1. Observasi TTV
2. Atur posisi klien
3. Latih klien untuk miring kanan kiri, duduk dan berjalan
4. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
Implementasi (I) :
1. Mengobservasi TTV (12.00)
2. Mengatur posisi klien (08.30)
3. Melatih klien untuk miring kanan kiri, duduk dan berjalan (08.35)
Evaluasi (E) :
S : klien masih mengeluhkan nyeri
O : TD 110/80 mmHg, nadi 84x/menit, RR 26x/menit
P : lanjutkan intervensi no. 2, 3, dan 4
Mahasiswa,

NIM. 132311101014
3
Nama Pasien : Ny. H

No. RM :-
Ruang/Unit : Mawar
Data Subyektif (S) : Klien mengeluh nyeri pada payudara dengan skala nyeri 3
Data Obyektif (O) : - TD 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, RR 20x/menit, suhu
36°C
- klien tampak meringis saat merasakan nyeri
Analisis (A) : gangguan rasa rasa nyaman nyeri
Perencanaan (P) :
1. Observasi TTV
2. Kaji skala nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi, distraksi
4. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
Implementasi (I) :1. Mengobservasi TTV (17.00)
2. Mengkaji skala nyeri (15.30)
3. Mengatur posisi klien (15.35)
4. Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi (16.00)
Evaluasi (E) :
S : klien mengatakan nyeri hilang timbul
O : TD 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, RR 20x/menit, suhu 36°C
P : intervensi dilanjutkan no. 2, 3, 4, dan 5
Mahasiswa,

NIM. 132311101014
4
LAPORAN KASUS KDP
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

NUTRISI PADA PASIEN DENGAN KANKER REKTUM DI
RUANG MAWAR RUMAH SAKIT TINGKAT III
BALADHIKA HUSADA JEMBER
OLEH:
Chairun Niska, S.Kep

NIM 132311101014
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2017
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan kasus berikut dibuat oleh:

Nama : Chairun Nisak, S.Kep
NIM : 132311101014
Judul : Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
pada Pasien dengan Kanker Rektum di Ruang/Unit Mawar Rumah
Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember
telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari :
Tanggal :
Jember, ......................... 2017
TIM PEMBIMBING
Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,
NIP.............................................. NIP............................................
ii
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan hidayah-NYA
laporan Asuhan Keperawatan pada Program Profesi Ners stase Keperawatan
Dasar Profesi di Ruang Mawar Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada
Jember dapat diselesaikan tepat waktu. Laporan ini disusun untuk memenuhi
tugas Program Profesi Ners stase Keperawatan Dasar Profesi sebagai salah satu
syarat untuk memenuhi pendidikan di Program Profesi Ners Universitas Jember
tahun 2017.
Penyusunan laporan ini tidak lepas dari bimbingan dan arahan dari berbagai
pihak. Oleh karena itu, peneliti menyampaikan terimakasih kepada:
7. Ns. Lantin Sulistyorini, S. Kep., M. Kes, selaku Ketua Program Studi Ilmu
Keperawatan Universitas Jember;
8. Ns. Dodi Wijaya, M.Kep., selaku Penanggung Jawab Program Profesi Ners;
9. Ns. Ahmad Rifai, MS, selaku Dosen Penanggung Jawab Program Profesi
Ners stase Keperawatan Dasar Profesiyang telah memberikan arahan,
bimbingan, dan masukan dalam menyelesaikan laporan ini;
10. Ns. Rizkasari P., S.kep selaku pembimbing klinik yang telah memberikan
arahan, bimbingan, dan masukan dalam menyelesaikan laporan ini;
11. Seluruh pihak Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember khususnya
Ruang Mawar yang telah memberikan banyak ilmu dan pengalaman selama
praktek;
12. Teman-teman profesi ners angkatan 20 yang selalu memberikan dukungan
dan berjuang bersama selama menempuh ilmu.
Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata kesempurnaan.
Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi
kesempurnaan laporan ini. Akhir kata, semoga laporan ini dapat menjadikan hal
yang bermanfaat bagi pembaca dan perkembangan ilmu keperawatan.
Jember, September 2017
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL...............................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
KATA PENGANTAR...........................................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iv
LAPORAN PENDAHULUAN..............................................................................1
I. Definisi..............................................................................................................1
J. Epidemiologi.....................................................................................................4
K. Etiologi..............................................................................................................5
L. Tanda dan Gejala...............................................................................................6
M. Patofisiologi dan Clinical Pathway...................................................................6
N. Penatalaksanaan Medis.....................................................................................9
O. Penatalaksanaan Keperawatan........................................................................10
d. Pengkajian.................................................................................................10
e. Diagnosa Keperawatan (PES)...................................................................12
f. Perencanaan/ Nursing Care Plan..............................................................12
P. Daftar Pustaka.................................................................................................14
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN........................................15
G. Pengkajian.......................................................................................................15
H. Problem List....................................................................................................25
I. Rumusan Diagnosa Keperawatan...................................................................26
J. Perencanaan/ Nursing Care Plan....................................................................27
K. Catatan Keperawatan/ Nursing Note...............................................................29
L. Catatan Perkembangan/ Progress Note...........................................................32
iv
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
K. Definisi
Kanker adalah sebuah penyakit yang ditandai dengan pembagian sel yang
tidak teratur dan kemampuan sel-sel ini untuk menyerang jaringan biologis
lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan
(invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis).
Kanker rektum adalah salah satu dari keganasan rektum yang khusus
menyerang bagian recti yang terjadi akibat gangguan proliferasi sel epitel yang
tidak terkendali. Kanker rektum adalah gangguan pertumbuhan seluler yang
terjadi pada rektum atau keganasan/maligna pada daerah rektum. Keganasan ini
banyak terjadi dari usia 40 tahun dan mencapai puncaknya pada usia 60 tahun.
Karsinoma rektum merupakan tumor ganas yang berupa massa polipoid besar
yang tumbuh kedalam lumendan dapat dengan cepat meluas ke sekitar usus
sebagai cincin anular (Price and Wilson, 1994). Ca rectum adalah pertumbuhan
baru yang ganas yang terdiri dari selsel epitel yang cenderung menginfiltrasi
jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis yang terjadi pada bagian distal
usus besar (J. Elizabeth Corwin, 2009).
Klasifikasi Ca Rektum
a. Stadium 0: Kanker ditemukan hanya pada lapisan terdalam di kolon atau
rektum. Carcinoma in situ adalah nama lain untuk kanker colorectal Stadium
0.
b. Stadium I: Tumor telah tumbuh ke dinding dalam kolon atau rektum. Tumor
belum tumbuh menembus dinding.
c. Stadium II: Tumor telah berkembang lebih dalam atau menembus dinding
kolon atau rektum. Kanker ini mungkin telah menyerang jaringan di
sekitarnya, tapi sel-sel kanker belum menyebar ke kelenjar getah bening,
d. Stadium III: Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di sekitarnya,
tapi belum menyebar ke bagian tubuh yang lain.
e. Stadium IV: Kanker telah menyebar ke bagian tubuh yang lain, misalnya hati
atau paru-paru.
f. Kambuh: Kanker ini merupakan kanker yang sudah diobati tapi kambuh
kembali setelah periode tertentu, karena kanker itu tidak terdeteksi. Penyakit
ini dapat kambuh kembali dalam kolon atau rektum, atau di bagian tubuh
yang lain.
Menurut klasifikasi duke berdasarkan atas penyebaran sel karsinoma dibagi
menjadi :
a. Kelas A : Tumor dibatasi mukosa dan submukosa.
b. Kelas B : Penetrasi atau penyebaran melalui dinding usus
c. Kelas C : Invasi kedalam sistem limfe yang mengalir regional.
d. Kelas D : Metastasis regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas.
(Brunner & Suddarth, 2005)
Kebutuhan dasar cairan dan elektrolit

merupakan suatu proses yang dinamik
dikarenakan metabolisme tubuh
membutuhkan perubahan dalam berespon
terhadap stresor fisiologis dan lingkungan.
Cairan dan elektrolit saling berhubungan,
ketidakseimbangan yang terjadi antara
2
keduanya dinyatakan dalam bentuk kelebihan dan kekurangan (Tarwoto, 2006).
Kebutuhan cairan adalah salah satu kebutuhan dasar manusia secara fisiologis,
yang memiliki proporsi besar dalam tubuh, hampir 90% dari berat badan.
Sedangkan elektrolit merupakan molekul terionisasi yang terdapat di dalam darah,
jaringan, dan sel tubuh.
Cairan dan elektrolit masuk kedalam tubuh melalui makanan, minuman, dan
cairan intravena (IV) yang terdistribusi keseluruh bagian tubuh. Berdasarkan
pernyataan tersebut diketahui bahwa keseimbangan cairan dan elektrolit
merupakan keadaan air tubuh total dan elektrolit dalam tubuh yang terdistribusi
dengan normal (Salam, Tanpa tahun). Keseimbangan cairan dan elektrolit saling
berhubungan satu dengan yang lain, apabila salah satu terganggu maka akan
berpengaruh pada yang lainnya.
Keseimbangan cairan ditentukan oleh intake (masukan) cairan dan output
(pengeluaran) cairan. Pemasukan cairan berasal dari minuman dan makanan.
Kebutuhan cairan setiap hari antara 1.800-2.500 ml/hari. Sekitar 1.200 ml berasal
dari minuman dan 1.000 ml dari makanan. Sedangkan pengeluaran cairan melalui
ginjal dalam bentuk urine 1.200-1500 ml/hari, feses 100 ml, paru-paru 300-500
ml, dan kulit 600-800 ml. Total jumlah volume cairan tubuh (total body water)
kira-kira 60% dari berat badan pria dan 50% dari berat badan wanita. Jumlah
volume ini tergantung pada kandungan lemak badan dan usia.
Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan
dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima
makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-
bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan zat
sisa. Nutrisi berfungsi untuk membentuk dan memelihara jaringan tubuh,
mengatur proses-proses dalam tubuh, sebagai sumber tenaga, serta untuk
melindungi tubuh dari serangan penyakit. Dengan demikian, fungsi utama nutrisi
(suitor & hunter, 1980) adalah untuk memberikan energy bagi aktivitas tubuh,
membentuk struktur kerangkadan jaringan tubuh, serta mengatur berbagai proses
kimia dalam tubuh.
3
Masalah nutrisi erat kaitannya dengan intake makanan dan metabolisme
tubuh serta faktor-faktor yang mempengaruhinya. Secara umum faktor yang
mempengaruhi kebutuhan nutrisi adalah faktor fisiologis untuk kebutuhan
metabolisme basal, faktor patofisiologi seperti adanya enyakit tertentu yang
mengganggu pencernaan atau meningkatkan kebutuhan nutrisi, faktor sosio-
ekonomi seperti adanya kemampuan individu dalam memenuhi kebutuhan nutrisi.
Nutrien adalah suatu unsur yang dibutuhkan untuk proses dan fungsi tubuh. Gizi
adalah substansi organic dan non organic yang ditemukan dalam makanan dan
dibutuhkan oleh tubuh agar dapat berfungsi dengan baik (kozier, 2004).
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh merupakan keadaan
dimana nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan tubuh atau asupan
nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebuthan metabolic (Nanda, 2012)
L. Epidemiologi
Pada kenyataannya, kanker kolon dan rektum sekarang adalah tipe paling
umum kedua dari kanker internal di Amerika Serikat. Ini adalah penyakit budaya
barat. Diperkirakan bahwa 150.000 kasus baru kanker kolorektal di diagnosis di
negara ini setiap tahunnya. Kanker kolon menyerang individu dua kali lebih besar
dibanding kan kanker rektal. Insidensnya meningkat sesuai dengan usia
(kebanyakan pada pasien yang berusia lebih dari 55 tahun) dan makin tinggi pada
individu dengan riwayat keluarga mengalami kanker kolon, penyakit usus
inflamasi kronis atau polip. Perubahan pada persentase distribusi telah terjadi pada
tahun terakhir. Insidens kanker pada sigmoid dan area rektal telah menurun,
sedangkan insidens pada kolon asendens dan desendens meningkat.
Lebih dari 156.000 orang terdiagnosa setiap tahunnya, kira-kira setengah dari
jumlah tersebut meninggal setiap tahunnya, meskipun sekitar tiga dari empat
pasien dapat diselamatkan dengan diagnosis dini dan tindakan segera. Angka
kelangsungan hidup di bawah lima tahun adalah 40% sampai 50%, terutama
karena terlambat dalam diagnosis dan adanya metastase. Kebanyakan orang
asimtomatis dalam jangka waktu lama dan mencari bantuan kesehatan hanya bila
mereka menemukan perubahan pada kebiasaan defekasi atau perdarahan rektal.
4
Insiden Ca kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi dan juga angka
kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada
orang muda. Sekitar 75% ditemukan di rektosigmoid. Di negara barat,
perbandingan insiden pria : wanita = 3 : 1 dan kurang dari 50% ditemukan di
rektosigmoid dan merupakan penyakit usia lanjut. Pemeriksaan colok dubur
merupakan penentu Ca rektum.
M. Etiologi
Penyebab nyata dari kanker kolon dan rektal tidak diketahui, tetapi faktor
risiko telah teridentifikasi termasuk riwayat kanker kolon atau polip pada
keluarga, riwayat penyakit usus inflamasi kronis dan diet tinggi lemak protein dan
daging serta rendah serat (Brunner & Suddarth, 2002).
a) Polip di usus (Colorectal polyps): Polip adalah pertumbuhan pada dinding
dalam kolon atau rektum, dan sering terjadi pada orang berusia 50 tahun
ke atas. Sebagian besar polip bersifat jinak (bukan kanker), tapi beberapa
polip (adenoma) dapat menjadi kanker.
b) Colitis Ulcerativa atau penyakit Crohn: Orang dengan kondisi yang
menyebabkan peradangan pada kolon (misalnya colitis ulcerativa atau
penyakit Crohn) selama bertahun-tahun memiliki risiko yang lebih besar
c) Riwayat kanker pribadi: Orang yang sudah pernah terkena kanker
colorectal dapat terkena kanker colorectal untuk kedua kalinya. Selain itu,
wanita dengan riwayat kanker di indung telur, uterus (endometrium) atau
payudara mempunyai tingkat risiko yang lebih tinggi untuk terkena kanker
colorectal.
d) Riwayat kanker colorectal pada keluarga: Jika Anda mempunyai riwayat
kanker colorectal pada keluarga, maka kemungkinan Anda terkena
penyakit ini lebih besar, khususnya jika saudara Anda terkena kanker pada
usia muda.
e) Faktor gaya hidup: Orang yang merokok, atau menjalani pola makan yang
tinggi lemak dan sedikit buah-buahan dan sayuran memiliki tingkat risiko
yang lebih besar terkena kanker colorectal.
5
f) Usia di atas 50: Kanker colorectal biasa terjadi pada mereka yang berusia
lebih tua. Lebih dari 90% orang yang menderita penyakit ini didiagnosis
setelah usia 50 tahun ke atas.
N. Manifestasi Klinis
1. Perubahan dalam penampilan feses
2. Anemia, anoreksia, penurunan berat badan, dan kelelahan
3. Perdarahan rectal
4. Lesi sebelah kanan: nyeri abdominal tumpul dan melena
5. Lesi sebelah kiri: nyeri abdominal dan kram, feses mengecil, konstipasi
dan distensi, darah merah segar dalam feses.
6. Lesi rectal: tenesmus (nyeri rectal, merasakan evakuasi tidak lampias
setelah defekasi), konstipasi dan diare secara bergantian.
(Brunner & Suddarth, 2005).
O. Patofisiologi dan Clinical Pathway

3. Patofisiologi
Ca rektum dapat disebabkan karena polip pada usus, colitis ulseratif,
kebiasaan makan (tinggi karbohidrat, rendah serat), faktor genetik pembawa
sel-sel kanker yang menyusup serta merusak jaringan normal dan meluas
kedalam struktur sekitarnya sehingga mengakibatkan pertumbuhan
(proliferasi) sel-sel yang mengandung DNA baru. Oleh karena pertumbuhan
tersebut tidak dapat dikontrol sehingga mengakibatkan DNA mengalami
kerusakan. DNA yang sudah mengalami kerusakan bergabung dengan DNA
normal yang membentuk RNA baru. Terbentuknya RNA abnormal
mengakibatkan pembelahan sel (mitosis) yang tidak terkendali sehingga
mengakibatkan munculnya sel-sel ganas (Ca rektum). Setelah terjadi Ca
rektum, maka tubuh berespon dengan pelepasan protein reseptor yang mana
protein reseptor tersebut akan merangsang syaraf pada sistem syaraf pusat
sehingga menyebabkan sensasi nyeri. Ca rektum juga menyebabkan sel-sel
poin di hipotalamus yang mana akan berespon dengan stimulus peningkatan
6
suhu tubuh sehingga klien mengalami hipertermia. Pertumbuhan kanker pada
rektum mengakibatkan penyempitan jalannya feses menuju ke anus dan tidak
seimbangnya penyerapan air di usus sehingga muncullah konstipasi. Ca
rektum juga dapat menyebabkan sari-sari makanan pada ileum sehingga
kebutuhan ATP tidak terpenuhi sehingga berdampak pada perasaan keletihan
pada klien dengan Ca rektum. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan
menyebar ke bagian tubuh yang lain (paling sering ke hati).
7
4. Clinical Pathway
polip pada usus, colitis ulseratif, kebiasaan

makan (tinggi karbohidrat, rendah serat), merusak jaringan normal dan pertumbuhan (proliferasi) sel-
faktor genetik pembawa sel-sel kanker meluas kedalam struktur sel yang mengandung DNA
baru
pembelahan sel (mitosis) membentuk RNA baru DNA mengalami kerusakan
penyempitan jalannya feses

Ca rektum
pelepasan protein menuju ke anus dan tidak
seimbangnya penyerapan air
di usus
sel-sel poin di Perangsangan sari-sari
merangsang syaraf pada hipotalamus pada lambung makanan pada
sistem syaraf pusat berespon ileum
konstipasi
Kembung,
peningkatan suhu tubuh nausea/vomitu kebutuhan ATP
nyeri
s tidak terpenuhi
Gangguan Nutrisi
hipertermi
kurang dari kebutuhan keletihan
tubuh
8
P. Penatalaksanaan Medis
1. Penentuan Staging sangatlah penting dalam menentukan apakah kanker
sudah menyebarke organ lainnya. Bila suatu kanker ditemukan pada
seorang klien, prognosisdan pengobatan sangatlah tergantung dari lokasi,
ukuran, stadium dari kankerdan kondisi kesehatan umum klien.
2. Pembedahan merupakan tindakan primer untuk kebanyakan kanker kolon
dan rectal; jenis pembedahan tergantung pada lokasi dan ukuran dari tumor
yang dapat bersifat paliatif dan kuratif
a) Kanker yang terbatas pada satu sisi diangkat melalui kolonoskop
b) Kolonoskopi laparoskopi dengan polipektomi mungkin dapat pula
dilakukan
c) Laser Nd: YAG dapat efektif untuk beberapa lesi
d) Reseksi usus
3. Terapi radiasi dapat digunakan pada pra operasi untuk memperkecil
kanker yang tidak dapat dioperasi, pasca operasi bila margin-margin yang
ditentukan belum seluas yang diperkirakan.
4. Kemoterapi dengan 5-FU (5-Fluorouracil) selama lima hari telah
dinyatakan bermanfaat dalam situasi ajufan untuk karsinoma kolorektal.
Pengobatan terbaru menggunakan 5-FU dengan levamisole atau leucovarin
5. Kolonskopi
6. Kolostomi Laparaskopi
7. Suatu prosedur yang baru dikembangkan untuk meminimalkan luasnya
pembedahan pada beberapa kasus. Laparoskopi digunakan sebagai
pedoman dalam membuat keputusan di kolon ; massa tumor kemudian
dieksisi.
8. Polipektomi merupakan suatu prosedur untuk meminimalkan luasnya
pembedahan
(Brunner & Suddarth, 2005).
9
Q. Pengkajian
a) Data Demografi
Mencakup identitas klien dan penanggung jawab, mulai dari: nama, umur,
jenis kelamin, agama, pendidikan, alamat, dan lain-lain.
b) Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama : klien dengan kanker rektum biasanya mengeluh nyeri
perut di kuadram bawah
- Riwayat kesehatan sekarang: klien biasanya mengeluh konstipasi,
anemia dan pendarahan rektal.
- Riwayat kesehatan dahulu: klien dengan kanker rektum biasanya pola
nutrisi yaitu rendah serat.
- Riwayat kesehatan keluarga: -
c) Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum: Composmentis/ koma, dll
- TTV ( Tekanan Darah, Nadi, Respirasi, dan Suhu)
Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang
perlu dikaji adalah:
- Aktivitas/istirahat
Gejala:
a. Kelemahan, kelelahan/keletihan
b. Perubahan pola istirahat/tidur malam hari; adanya faktor-faktor
yang mempengaruhi tidur misalnya nyeri, ansietas dan berkeringat
malam hari
c. Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsinogen lingkungan,
tingkat stres tinggi.
- Sirkulasi
Gejala: Palpitasi, nyeri dada pada aktivitas
Tanda: Dapat terjadi perubahan denyut nadi dan tekanan darah.
- Integritas ego
Gejala:
10
a. Faktor stres (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara
mengatasi stres (merokok, minum alkohol, menunda pengobatan,
keyakinan religius/spiritual)
b. Masalah terhadap perubahan penampilan (alopesia, lesi cacat,
pembedahan)
c. Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak
mampu, tidak bermakna, rasa bersalah, kehilangan kontrol, depresi.
Tanda: Menyangkal, menarik diri, marah.
- Eliminasi
Gejala: Perubahan pola defekasi, darah pada feses, nyeri pada defekasi
Tanda:
a. Perubahan bising usus, distensi abdomen
b. Teraba massa pada abdomen kuadran kanan bawah
- Makanan/cairan
Gejala:
a. Riwayat kebiasaan diet buruk (rendah serat, tinggi lemak,
pemakaian zat aditif dan bahan pengawet)
b. Anoreksia, mual, muntah
c. Intoleransi makanan
Tanda: Penurunan berat badan, berkurangnya massa otot
- Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala: Gejala nyeri bervariasi dari tidak ada, ringan sampai berat
tergantung proses penyakit
- Keamanan
Gejala: Komplikasi pembedahan dan atau efek sitostika.
Tanda: Demam, lekopenia, trombositopenia, anemia
- Interaksi social
Gejala:
a. Lemahnya sistem pendukung (keluarga, kerabat, lingkungan)
b. Masalah perubahan peran sosial yang berhubungan dengan
perubahan status kesehatan.
11
- Penyuluhan/pembelajaran:
a. Riwayat kanker dalam keluarga
b. Masalah metastase penyakit dan gejala-gejalanya
c. Kebutuhan terapi pembedahan, radiasi dan sitostatika.
d. Masalah pemenuhan kebutuhan/aktivitas sehari-hari
R. Diagnosa Keperawatan (PES)

1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan hipermetabolik akibat kanker
2) Nyeri kronis berhubungan dengan kompresi jaringan sekunder akibat
obstruksi
3) Gangguan pola eliminasi: konstipasi berhubungan dengan lesi
obstruksi
4) Keletihan berhubungan dengan anemia
S. Perencanaan/Nursing Care Plan

No. Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawatan
Ketidakseimban 1. Berat 1. Pantau masukan makanan 1. untuk mengetahui asupan
gan nutrisi badan tiap hari, biarkan pasien nutrisi klien.
kurang dari kembali menyimpan buku harian 2. Meningkatkan kenyamanan
kebutuhan tubuh stabil atau tentang makanan sesuai dan selera makan
berhubungan normal indikasi. 3. untuk mempertahan nutrisi
dengan 2. Nafsu 2. Bantu perawatan kebersihan pasien yang adekuat.
hipermetabolik makan rongga mulut (oral hygiene) 4. untuk memberi motivasi
akibat kanker bertambah 3. Dorong pasien untuk makan makan pasien.
diet tinggi kalori kaya 5. untuk membuat nafsu
nutrien dengan masukan makan bertambah.
cairan adekuat dan dorong 6. untuk mudah
penggunaan suplemen dan berkomunikasi terhadap
makan sering / lebih sedikit tenaga kesehatan.
dibagi – bagi selama sehari. 7. nutrisi berperan
4. Ciptakan suasana makan menyediakan sumber
yang menyenangkan. energi, membangun
5. Dorong pasien untuk jaringan dan mengatur
berbagi makanan dengan proses metabolisme tubuh
keluarga atau teman. 8. Pemberian preparat zat besi
6. Dorong komunikasi terbuka dan vitamin B12 dapat
12
mengenai masalah mencegah anemia,
anoreksia. pemberian asam folat
7. Jelaskan perlunya konsumsi mungkin perlu untuk
karbohidrat, lemak, protein, mengatasi defisiensi karena
vitamin, mineral dan cairan malabsorbsi.
yang adekuat 9. Pemberian peroral
8. Kolaborasi pemberian obat- mungkin dihentikan
obatan sesuai indikasi sementara untuk
9. Bila perlu, kolaborasi mengistirahatkan saluran
pemberian nutrisi cerna.
parenteral.
1. Nyeri kronis 1. Tingkat Manajemen nyeri 1. Perubahan karakteristik
berhubungan kenyamana 1. Lakukan pengkajian nyeri nyeri dapat menunjukkan
dengan n secara komprehensif penyebaran penyakit/terjadi
kompresi 2. Kontrol termasuk lokasi, komplikasi
jaringan nyeri karakteristik, durasi, 2. Untuk mengetahui respon
sekunder akibat 3. Tingkat frekuensi, kualitas. yang dirasakan klien
obstruksi nyeri 2. Observasi reaksi non verbal 3. untuk membina hubungan
dari ketidaknyamanan saling percaya dengan klien
3. Gunakan teknik komunikasi 4. teknik relaksasi dan
teraupetik untuk distraksi dapat digunakan
mengetahui pengalaman untuk mengatasi nyeri
nyeri klien sebelumnya 5. pemberian analgetik
4. Ajarkan teknik relaksasi mampu untuk mengurangi
dan distraksi nyeri
5. Kolaborasi dengan
memberikan analgetik
2. Gangguan pola 1. eliminasi 1. Kaji dan dokumentasikan 1. Untuk mengetahui warna
eliminasi: dalam warna dan konsistensi feses feses dan kelainan-kelainan
konstipasi rentang serta frekuensi dalam system pencernaan
berhubungan yang di 2. Informasikan kepada klien 2. Untuk mengetahui
dengan lesi harapkan = kemungkinan konstipasi makanan penyebab
obstruksi 3x1 yang dirangsang oleh diet konstipasi itu sendiri
2. pola BAB 3. Ajarkan kepada klien 3. Diet makanan tinggi serat
dalam batas tentang efek diet bisa melancarkan
normal 4. Konsultasikan kepada ahli pencernaan dan
3. feses lunak gizi untuk meningkatkan mempermudah BAB
4. cairan dan serat dan cairan dalam die 4. Makanan berserat dan
serat memperbanyak minum bisa
adekuat melancarkan BAB dan
mencegah konstipasi
3. Keletihan 1. Sklera tidak 1. Berikan aktifitas menghibur 1. Aktivitas yang menghibur
berhubungan anemis yang ringan bisamembantu klien dalam
dengan anemia 2. mampu 2. Batasi jumlah dan gangguan berkonsentrasi
mempertah pengunjung sesuai dengan 2. Pengunjung yang terlalu
ankan keperluan banyak bisa mengganggu
13
kemampua 3. Jelaskan hubungan antara klien
nya dalam keletihan dan proses 3. Anemia yang terjadi pada
berkosentra penyakit klien bisa bisa
si 4. Pertahankan asupan nutrisi menimbulkan keletihan
bagi klien selama proses dalam beraktivitas
keperwatan 4. Asupan nutrisi yang baik
5. Cegah aktivitas perawatan bisa membantu
selama periode istirahat menyembuhkan penyakit
terjadwal klien
5. Pengurangan aktivitas
selama sakit bisa
mengurangi keletihan klien
T. Daftar Pustaka
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3
Edisi 8. Jakarta: EGC
Brunner & Suddart. 2005. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta:
EGC
Bulechek, et all. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Oxford:
Elsevier.
Corwin, J. Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Doenges at al. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Ed.3. Jakarta: EGC
Herdman, T.H. & Kamitsuru S. 2015. Nanda International Inc. Diagnosis
keperawatan: definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC
Moorhead, et all. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Oxford:
Elsevier
M Wilkinso, Jutith. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi. Jakarta:
EGC
Price & Wilson. 1995. Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Ed.4. Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :
EGC
Tarwoto dan Wartowah. 2004. KDM dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika
14
FORMAT DOKUMENTASI ASUHANKEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Chairun Nisak, S.Kep

NIM : 132311101014
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar 9, RS TK III Baladhika Husada
Tanggal : 11 September 2017
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Klien
Nama : Tn. A No. RM :-
Umur : 30 Tahun Pekerjaan : Supervisor Rokok
Jenis : Laki-laki Status : Kawin
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 06 September 2017
Pendidikan : SMA Tanggal : 11 September 2017
Pengkajian
Alamat : Tegal Besar, Sumber : Klien, Keluarga,
Kaliwates Informasi Hasil Laboratorium
II. Riwayat Kesehatan
6. Diagnosa medik:
Ca Rektum dan anemia
7. Keluhan utama:
Tn. A mengeluh nyeri pada perut bagian kanan
8. Riwayat penyakit sekarang:
Tn. A (30 th) datang ke RS dengan keluhan nyeri pada buah zakar,
terdapat pus dan darah, serta mengalami pembesaran. Klien sebelumnya
pernah di rawat di RS Saiful Anwar sekitar satu minggu. Setelah itu klien
datang ke RS DKT jember dengan keluhan yang sama. Selain nyeri pada
perut bagian kanan, klien juga menahan nyeri akibat tidak bisa kencing.
Sehingga dilakukan pemasangan kateter melalui perut, karena
15
pemasangan kateter melalui penis tidak dapat dilakukan. Klien
mengatakan susah tidur di siang ataupun malam hari karena merasa
perutnya nyeri. Nyeri yang dirasakan oleh klien berada di bagian perut
kanan seperti tertusuk yang berlangsung selama ± 1 jam dan bertambah
parah rasa nyeri ketika dibuat bergerak atau disentuh dengan skala nyeri
7. Hasil pemeriksaan TTV didapatkan hasil keadaan umum lemah, tingkat
kesadaran compos mentis, TD 110/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 20
x/menit, suhu 36,7oC.
9. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Tn. A pernah memiliki usus buntu sekitar 2 tahun yang lalu dan sudah
melakukan operasi
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tn. A mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan,
obat, plester dan sebagainya.
c. Imunisasi:
Menurut keterangan Tn. A dan keluarga, Tn. A melakukan imunisasi
d. Kebiasaan:
Tn. A memiliki kebiasaan merokok dalam sehari bisa menghabiskan ±
2 bungkus rokok dan memiliki kebiasaan makan mie instan.
e. Obat-obat yang digunakan:
Tn. A terbiasa mengkonsumsi obat-obatan secara rutin dan
memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan ketika ada
keluhan. Tn. A mengkonsumsi obat-obatan yang telah diresepkan dari
tenaga kesehatan dan tidak pernah membeli obat warung.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat ataupun keluhan yang
sama seperti Tn. A
16
6. Genogram:
Keterangan:
: Laki-Laki : Perempuan
: Tinggal serumah : Klien : Meninggal
III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi & pemeliharaan kesehatan:
Tn. A mengatakan setiap ada keluhan sakit langsung berobat ke rumah
sakit. Setelah di diagnosa Ca rektum, klien lebih menjaga gaya hidup,
yaitu dengan tidak lagi merokok.
Interpretasi:
Tn. A dalam hal persepsi kesehatan perlu dipertahankan dan ditingkatkan
yaitu dengan menjaga gaya hidup klien.
2. Pola nutrisi/ metabolik:
- Antropometeri
Pada saat pengkajian didapatkan data berat badan 50 kg dan tinggi
badan 180 cm.
Interpretasi:
Berdasarkan data TB dan BB, Tn. A memiliki BMI 15,4 yang termasuk
kurus dengan kekurangan berat badan tingkat berat.
- Biomedical sign
Pada pemeriksaan lab didapatkan bahwa terdapat beberapa yang
abnormal seperti nilai Hb 6,8 gr/dl, MCHC 31,6 dan kadar kreatinin 1,78
mg/dL.
17
Interpretasi:
Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) merupakan
perhitungan rata-rata konsentrasi hemoglobin dalam eritrosit. Pada
pemeriksaan darah lengkap didapatkan nilai MCHC Tn. A 31,6 yang lebih
rendah dari normal yaitu 32-37 gr/dL. Penurunan MCHC (hipokromia)
terdapat pada kondisi di mana hemoglobin abnormal yang dicairkan di
dalam eritrosit. Tn. A memiliki nilai Hb 6,8 gr/dl, normalnya adalah 12,4-
17,7 gr/dL. Tn. A memiliki kadar kreatinin 1,78 mg/dL, normalnya adalah
0,7-1,2 mg/dL. Tn. A memiliki kadar kreatinin yang tinggi menandakan
terjadi kerusakan pada ginjal. Penyakit pada ginjal tersebut yang
menyebabkannya tubuh tidak dapat menyaring limbah secara efisien,
maka dapat menyebabkan kenaikan kadar kreatinin dalam darah.
- Clinical Sign :
Kondisi pasien dalam keadaan sadar penuh (compos mentis) GCS 456.
Pada pemeriksaan TTV didapatkan bahwa Tn. A TD 110/80 mmHg, Nadi
80 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,7oC.
Kondisi Sebelum MRS Setelah MRS
selera Baik tidak baik

makan/minum
Menu Nasi, ikan, sayur, dan air putih bubur, air putih
makan/minum
Frekuensi 5x/hari 2x/hari
Porsi Dihabiskan tidak dihabiskan

makan/minum
keluhan - anoreksia
Interpretasi :
Keadaan klien dalam batas normal semua
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum MRS Tn. A memiliki kebiasaan makan 5X sehari. Setelah MRS
nafsu makan Tn. A menurun karena merasakan nyeri pada perutnya.
Interpretasi :
18
Tn. A memiliki nafsu makan yang berbeda sebelum dan selama masuk
rumah sakit. Setelah masuk rumah sakit nafsu makannya menurun yaitu
sebanyak 5-7 sendok.
19
3. Pola eliminasi:
BAB
- Frekuensi : tidak BAB setelah masuk rumah sakit
- Jumlah : tidak terkaji
- Warna : tidak terkaji
- Bau : tidak terkaji
- Alat Bantu : terpasang kolostomi
- Lain :-
BAK
- Frekuensi : BAK 2-3x dalam sehari
- Jumlah : tidak dapat mengkaji secara akurat
- Konsistensi : cair
- Warna : urin bercampur darah
- Bau : amoniak
- Alat Bantu : menggunakan kateter
Lain :-
3. Pola aktivitas & latihan:
Tn. A hanya bisa berbaring ditempat tidur dan tidak dapat melakukan
sesuatu/pekerjaan sendiri dikarenakan terdapat luka di daerah abdomen.
Aktivitas Harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas,
3: bantuan alat, 4: mandiri
20
4. Pola tidur & istirahat:
Tn. A mengatakan sebelum sakit klien bisa tidur ± 8 jam/hari, klien tidak
memiliki kebiasaan pengantar tidur atau tidak pernah mengkonsumsi obat
sedatif.
Tn. A mengatakan saat dirawat di RS klien susah tidur di siang ataupun
malam hari karena merasa nyeri luka di area abdomen dan lingkungan
sekitar yang bising.
5. Pola kognitif & perceptual:
Tn. A mengatakan bahwa apabila merasa tidak enak badan atau sakit,
maka akan langsung berobat ke dokter atau layanan kesehatan di
lingkungan sekitar. Tn. A merasa sehat apabila mampu melakukan
kegiatan seperti sediakala tanpa ada hambatan atau gangguan.
Penglihatan, pendengaran, pengecapan, sensori dan penciuman Tn. A
berfungsi dengan baik.
6. Pola persepsi diri:
a. Gambaran diri: Tn. A mengatakan tidak bisa menerima keadaan fisik
tubuhnya saat ini
b. Harga diri: Tn. A mengatakan harga dirinya semakin bertambah karena
keluarganya mendukung dirinya dalam keadaan saat ini
c. Peran: Tn. A mengatakan perannya saat ini adalah sebagai seorang
suami
d. Ideal diri: Tn. A mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul dengan
keluarganya di rumah
e. Identitas: Tn. A mengatakan menyadari indentitasnya sebagai seorang
suami bagi istrinya.
7. Pola seksualitas & reproduksi:
Tn. A sudah menikah satu kali dan tidak memiliki anak
8. Pola peran & hubungan:
Tn. A mengatakan perannya saat ini adalah seorang suami bagi istrinya.
Hubungan Tn. A dengan orang terdekat tidak mengalami masalah. Ketika
di RS Tn. A juga berinteraksi baik dengan keluarga, perawat, dan juga
tenaga medis lainnya.
21
9. Pola manajemen koping-stress:
Tn. A mengatakan apabila ada masalah selalu mendiskusikan dengan
keluarganya dan Tn. A selalu didampingi oleh istri dan ibunya saat di RS
10. System nilai & keyakinan:
Tn. A beragama Islam
IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Pasien tampak lemah dan bedrest
Tanda-tanda vital:
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 36,70 C
Kepala
Inspeksi : Simetris, persebaran rambut merata, warna rambut hitam,
kebersihan kurang
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area kepala.
Mata
Inspeksi : Conjungtiva anemis (-), bagian mata tampak bersih, fungsi
penglihatan normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian mata
Telinga
Inspeksi : Tidak ada serumen pada bagian telinga pasien, bentuk simetris,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bagian telinga
Hidung
Inspeksi : Hidung pasien bersih, tidak ada kotoran, tidak ada polip, mukosa
lembab, tidak ada cuping hidung, tidak ada perdarahan
Mulut
Inspeksi : Mukosa kering, Kebersihan rongga mulut termasuk gigi kurang
terjaga, lidah kotor
22
Leher
Inspeksi : Tidak adanya tanda pembesaran vena jugularis, bentuk simetris
Palpasi : Ada nyeri tekan pada leher bagian belakang
Dada
Paru-paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, ada retraksi dada
Palpasi : Pengembangan dada simetris, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler.
Jantung:
Inspeksi : Tidak tampak adanya ictus cordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : reguler BJI/ BJII
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat luka insisi kateter di bawah umbilikus,
pasien dengan kolostomi di abdomen sebelah kiri
Palpasi : Adanya nyeri tekan pada bagian atas kanan abdomen
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Frekuensi peristaltic usus menurun (15 per menit)
Urogenital
Inspeksi : Pasien menggunakan selang kateter pada vesika urinaria,
melalui insisi di perut, pasien mengalami pembesaran skrotum dan
terdapat stroma pada bagian kiri skrotum, penis mengeluarkan
stolsel darah bercampun urin
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Terdapat pembengkakan pada tangan kanan pasien, sehingga
infus di tangan kanan di lepas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, akral hangat
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, akral hangat
23
Kulit dan kuku
Inspeksi : Kebersihan kulit dan kuku kurang terjaga, warna kulit sawo matang,
warna kuku merah muda
Palpasi : CRT< 3 detik, turgor kulit cukup
Keadaan lokal:
Pasien terpasang infus pada tangan kiri. Pasien mengalami keterbatasan untuk
mobiliisasi.
V. Terapi
No Jenis Terapi Dosis Rute
1. Nacl: D5 2:1 (20 tpm) IV
2. Ceftazidime 2x1 IV
3. Ondansentron 3x4 IV
4. Transamin 3x250 mg IV
5. Petidine 1 ampul tiap flas IV
6. Transfusi PRC 2 bag IV
7. Morfin tablet 3x1 IV
24
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
i. Hasil Laboratorium
Jenis Nilai Normal (rujukan)

Hasil
Pemeriksaan Nilai Satuan
Darah Lengkap
LED L 0-15: P 0-20 mm/ jam -
HB L 12,4-17,7: P 11,4-15,1 gr/dl 6,8
Leukosit 4000-11.000 /µ 6.400
Diff 1-3/ 0-1/ 2-4/ 45-64/ 30-45/ -/ -/ -/ 83/ 9/ 8
PCV 2-6 % 20,9
Trombosit L 38-42: P 40-47 /µ 200.000
Eritrosit 150.000 - 450.000 juta/ µl 2,38
MCV L 4,5-5,5: P 4,0-5,0 fl 87,9
MCH 80-100 gr/dl 27,7
MCHC 26-36 gr/dl 31,6
RDW 32-37 % 14,8
12-15
LFT
SGOT 0-37 u/L 19,4
SGPT 0-42 u/L 22,0
RFT
Urea 10-50 mg/dl 72,5
Creatinin 0,7-1,2 mg/dl 1,78
BSS 70-140 mg/dl 62,0
Jember, 11 September 2017

Pengambil Data
25
B. PROBLEM LIST
NO HARI/ DATA PENUNJANG Kemungkinan MASALAH PARAF

TANGGAL/ Etiologi &
JAM NAMA
1. Senin/ 11 DO: Invasi kanker Nyeri kronis CN
september c. Adanya luka di abdomen disekitar rektum
2017 d. Wajah pasien meringis
21.00 ketika perut nya di mendesak
pegang organ terdekat
(hati)
DS:
c. P: invasi kanker Penekanan
Q: seperti ditusuk-tusuk ujung syaraf
R: abdomen
S: skala nyeri 7 Nyeri Kronis
T: mendadak dan hilang
timbul
d. Klien mengatakan susah
tidur karena nyeri yang
dirasakan
2. Senin/ 11 DO: Invasi kanker ketidakseimba CN
september a. Klien tampak lemah disekitar rektum ngan nutrisi
2017 b. Klien tampak pucat kurang dari
21.00 c. Berat badan pasien metastasis kebutuhan
menurun (sebelum sakit tubuh
62 kg saat sakit 50 kg) hipermetabolik
d. Hb 6,8 gr/dl dan asupan
e. Membran mukosa kering nutrisi
DS: ketidakseimban
a. Klien mengatakan tidak gan nutrisi
nafsu makan kurang dari
kebutuhan
tubuh
3. Senin/ 11 DO: Invasi kanker ansietas CN

september a. Klien tampak sering disekitar rektum
2017 bertanya mengenai hal
21.00 yang sama terapi medis
b. Klien tampak pucat (kolostomi)
DS: koping
a. Klien mengatakan takut
jika tidak bisa sembuh ansietas
b. keluarga klien
mengatakan jika klien
selalu panik jika
merasakan nyeri
26
C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM ETIOLOGI SIGN
SIMPTOM/PES)
1. Nyeri kronis berhubungan dengan invasi kanker disekitar rektum ditandai

dengan adanya luka di abdomen, wajah pasien meringis ketika perut nya di
pegang, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, dan nyeri yang dirasakan
mendadak dan hilang timbul
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan hipermetabolik akibat kanker ditandai dengan hilangnya nafsu
makan, intake makanan selama di RS klien hanya menghabiskan makanan
5-7 sendok, berat badan menurun (sebelum sakit 62 kg saat sakit 50 kg), Hb
6,8 gr/dL
3. Ansietas berhubungan dengan faktor psikologis (ancaman perubahan status
kesehatan, status sosio-ekonomi, fungsi-peran, pola interaksi) dan rangsang
simpatis (proses neoplasma) ditandai dengan eksaserbasi penyakit tahap
akut, penigkatan ketegangan, distres, ketakutan, iritabel, fokus perhatian
menyempit
27
D. PERENCANAAN/NURSING CARE PLAN
HARI/
DIAGNOSA PARAF &
NO TANGGAL/ NOC NIC
KEPERAWATAN NAMA
JAM
1. Senin/ 11 Nyeri kronis berhubungan a. tingkat nyeri a. lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif CN
september dengan invasi kanker b. kontrol nyeri (lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi, kualitas
2017 disekitar rektum ditandai c. tingkat kenyamanan dan faktor presipitasi)
21.30 dengan adanya luka di kriteria hasil: b. observasi TTV
abdomen, wajah pasien a. mampu mengontrol c. observasi reaksi nonverbal dari
meringis ketika perut nya di nyeri ketidaknyamanan
pegang, nyeri seperti b. melaporkan bahwa d. mobilisasi klien (ubah posisi klien) setiap dua
ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri berkurang jam sekali
dan nyeri yang dirasakan dengan e. ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi,
mendadak dan hilang timbul menggunakan distraksi)
manajemen nyeri f. berikan terapi musik
c. mampu mengenali g. kolaborasi dengan tim medis dalam
nyeri (skala, penanganan nyeri (pemberian analgetik)
intensitas,
frekuensi, dan
tanda nyeri)
d. mengatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
28
2. Senin/ 11 Ketidakseimbangan nutrisi a. status nutrisi: a. observasi TTV CN
september kurang dari kebutuhan makanan dan b. kaji adanya alergi makanan
2017 tubuh berhubungan dengan cairan c. anjurkan klien untuk meningkatkan protein
21.30 hipermetabolik akibat b. status nutrisi: intake dan vitamin c
kanker ditandai dengan nutrisi d. anjurkan klien makan sedikit tapi sering
hilangnya nafsu makan, c. kontrol berat badan e. monitor kadar albumin, total protein, dan Hb
intake makanan selama di kriteria hasil: f. berikan informasi yang tepat tentang
RS klien hanya a. adanya peningkatan kebutuhan nutrisi dan bagaimana
menghabiskan makanan 5- berat badan sesuai memenuhinya
7 sendok, berat badan dengan tujuan g. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
menurun (sebelum sakit 62 b. mampu jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
kg saat sakit 50 kg), Hb 6,8 mengidentifikasi h. pastikan diet yang diberikan mengandung
gr/dL kebutuhan nutrisi tinggi serat untuk mencegah konstipasi
c. tidak ada tanda- i. ajarkan klien dan keluarga metode untuk
tanda malnutrisi perencanaan makan
j. kolaborasi dengan tim medis kebutuhan
3. Senin/ 11 Ansietas berhubungan a. tingkat ansietas a. Observasi TTV CN

september dengan faktor psikologis b. pengendalian diri b. Orientasikan klien dan orang terdekat
2017 (ancaman perubahan status terhadap ansietas terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang
21.30 kesehatan, status sosio- c. konsentrasi diharapkan
ekonomi, fungsi-peran, pola kriteria hasil: c. Pantau dan catat respon verbal dan non
interaksi) dan rangsang a. ansietas berkurang verbal klien yang menunjukan kecemasan
simpatis (proses b. Klien tampak rileks d. ajarkan teknik relaksasi
neoplasma) ditandai dan tenang e. Dorong pengungkapan pikiran / masalah dan
dengan eksaserbasi penerimaan ekspresi kesedihan, marah, dan
penyakit tahap akut, penolakan
peningkatan ketegangan, f. Motivasi dengan pemberian edukasi tentang
distres, ketakutan, iritabel, kecemasan dengan menekankan bahwa
fokus perhatian menyempit kecemasan adalah masalah yang lazim
dialami oleh banyak orang dalam situasi klien
saat ini
g. anjurkan klien ditemani keluarga selama fase
kecemasan dan pertahankan ketenangan
lingkungan
h. Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat
sedatif
29
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Dx PARAF &
No. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI
KEP NAMA
1. 1 Senin a. mengkaji nyeri (lokasi, CN

karakteristik, durasi, frekuensi,
11 september 2017 kualitas dan faktor presipitasi)
b. mengobservasi TTV
22.15 c. mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
d. mengajarkan teknik non
distraksi)
e. berkolaborasi dengan tim
2. 1 Selasa a. mengkaji nyeri (lokasi, CN
12 september 2017 frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi)
15.35
b. mengobservasi TTV
c. mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
d. berkolaborasi dalam
pemberian analgetik
e. mengatur posisi klien
3. 1 Rabu a. mengkaji nyeri (lokasi, CN
13 september 2017 frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi)
09.10 b. mengobservasi TTV
c. mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
d. mengajarkan teknik non
distraksi)
4. 2 Senin a. mengkaji adanya alergi CN
makanan
11 september 2017 b. mengobservasi TTV
c. menganjurkan klien untuk
22.15 meningkatkan protein dan
vitamin c
d. anjurkan klien makan sedikit
tapi sering
e. memonitor kadar albumin,
total protein, dan Hb
f. berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
30
dibutuhkan
5. 2 Selasa a. mengobservasi TTV CN
b. berkolaborasi dengan ahli gizi
12 september 2017 untuk menentukan jumlah
15.35 dibutuhkan
c. menganjurkan klien untuk
vitamin c
d. anjurkan klien makan sedikit
tapi sering
e. memonitor kadar albumin,
f. memastikan diet yang
diberikan mengandung tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
g. memberikan informasi yang
tepat tentang kebutuhan
nutrisi dan bagaimana
memenuhinya
h. berkolaborasi dengan tim
nafsu makan
6. 2 Rabu a. mengobservasi TTV CN
b. berkolaborasi dengan ahli gizi
13 september 2017 untuk menentukan jumlah
09.10 dibutuhkan
c. memastikan diet yang
diberikan mengandung tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
d. mengajarkan klien dan
keluarga metode untuk
perencanaan makan
nafsu makan
7. 3 Senin a. mengobservasi TTV CN
b. mengorientasikan klien dan
11 september 2017 orang terdekat terhadap
prosedur rutin dan aktivitas
22.15 yang diharapkan
c. anjurkan klien makan sedikit
tapi sering
d. memonitor kadar albumin,
e. memantau dan mencatat
respon verbal dan non verbal
klien yang menunjukan
kecemasan
8. 3 Selasa a. mengobservasi TTV CN
b. memantau dan mencatat
31
12 september 2017 respon verbal dan non verbal
15.35 c. kecemasan
d. mengajarkan teknik relaksasi
e. mendorong pengungkapan
pikiran / masalah dan
penerimaan ekspresi
kesedihan, marah, dan
penolakan
f. memotivasi dengan
pemberian edukasi tentang
kecemasan dengan
menekankan bahwa
kecemasan adalah masalah
yang lazim dialami oleh
banyak orang dalam situasi
klien saat ini
g. menganjurkan klien ditemani
keluarga selama fase
kecemasan dan pertahankan
ketenangan lingkungan
h. berkolaborasi pemberian obat
sedatif
9. 3 Rabu a. mengobservasi TTV CN
b. memantau dan mencatat
13 september 2017 respon verbal dan non verbal
09.10 kecemasan
c. mengajarkan teknik relaksasi
d. memotivasi dengan
pemberian edukasi tentang
kecemasan dengan
menekankan bahwa
kecemasan adalah masalah
yang lazim dialami oleh
banyak orang dalam situasi
klien saat ini
e. menganjurkan klien ditemani
keluarga selama fase
kecemasan dan pertahankan
ketenangan lingkungan
32
F. CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTE
PARAF
HARI/TGL/ NO. Dx
NO EVALUASI SUMATIF (SOAP) &
JAM KEP
NAMA
1. Senin 1 S : P: nyeri bertambah saat beraktifitas CN
2017 R: abdomen
22.45 S: 7
T: mendadak dan hilang timbul
O : wajah pasien meringis ketika perut nya di
pegang, TD 110/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR
20 x/menit, suhu 36,7oC
A : masalah nyeri belum teratasi ditandai dengan
ketidakmampuan mengontrol nyeri dan mengenali
nyeri
a. observasi TTV
b. observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
c. atur posisi klien
d. monitor aktivitas dan mobilisasi klien
e. ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi,
distraksi)
f. kolaborasi dalam pemberian analgetik
2. Senin 2 S : keluarga klien mengatakan selama di RS klien CN
11 september tidak nafsu makan, klien juga hanya
2017 menghabiskan porsi makanan 5-7 sendok
22.45 O : Klien tampak lemah, pucat, berat badan
pasien menurun (sebelum sakit 62 kg saat sakit
50 kg),dan membran mukosa kering, TD 115/73
mmHg, Nadi 106 x/menit, RR 22 x/menit, suhu
35,7oC, Hb 6,8 gr/dL
A : masalah kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan belum teratasi ditandai dengan
kurangnya asupan makanan dan nyeri abdomen
P : intervensi dilanjutkan:
a. observasi TTV
b. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
c. anjurkan klien untuk meningkatkan
protein dan vitamin c
d. pastikan diet yang diberikan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
e. berikan informasi yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memenuhinya
f. kolaborasi dengan tim medis kebutuhan
3. Senin 3 S : Klien mengatakan takut jika tidak bisa sembuh CN
11 september dan keluarga klien mengatakan jika klien selalu
2017 panik jika merasakan nyeri
22.45 O : TD 110/70 mmHg, Nadi 88 x/menit, RR 28
x/menit, suhu 36oC, klien tampak pucat dan
33
meringis
A : masalah ansietas belum teratasi ditandai
dengan peningkatan ketegangan, ketakutan, dan
fokus perhatian menyempit
a. observasi TTV
b. Orientasikan klien dan orang terdekat
terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang
diharapkan
c. Pantau dan catat respon verbal dan non
verbal klien yang menunjukan kecemasan
d. ajarkan teknik relaksasi
e. Dorong pengungkapan pikiran / masalah
dan penerimaan ekspresi kesedihan,
marah, dan penolakan
2017 R: abdomen
16.00 S: 7
T: mendadak dan hilang timbul
O : wajah pasien meringis ketika perut nya di
pegang, TD 100/90 mmHg, Nadi 84 x/menit, RR
22 x/menit, suhu 36,4oC
A : masalah nyeri belum teratasi ditandai dengan
ketidakmampuan mengontrol nyeri dan mengenali
nyeri
a. observasi TTV
ketidaknyamanan
c. atur posisi klien
d. monitor aktivitas dan mobilisasi klien
e. mengajarkan teknik non farmakologi
(relaksasi, distraksi)
2017 R: abdomen
16.00 S: 7
digerakkan
O : perut bagian bawah tampak membengkak, TD
100/90 mmHg, Nadi 84 x/menit, RR 22 x/menit,
suhu 36,4oC, Hb 6,8 gr/dL
A : masalah nyeri teratasi sebagian ditandai
dengan kemampuan mengontrol nyeri dan
mengenali nyeri, serta merasakan nyaman
setelah nyeri berkurang
a. observasi TTV
ketidaknyamanan
c. kolaborasi dalam pemberian analgetik
d. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
34
yang dibutuhkan
e. ajarkan klien teknik relaksasi, distraksi
6. Selasa 3 S : Klien mengatakan takut jika tidak bisa sembuh CN
meringis
a. observasi TTV
b. Pantau dan catat respon verbal dan non
c. ajarkan teknik relaksasi
d. Dorong pengungkapan pikiran / masalah
e. Motivasi dengan pemberian edukasi
tentang kecemasan dengan menekankan
bahwa kecemasan adalah masalah yang
lazim dialami oleh banyak orang dalam
situasi klien saat ini
f. Kolaborasi pemberian obat sedatif
7. Rabu 1 S : P: nyeri bertambah saat beraktifitas CN
2017 R: abdomen
09.40 S: 7
digerakkan
O : TD 110/70 mmHg, Nadi 92 x/menit, RR 26
x/menit, suhu 36oC
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian ditandai
dengan dengan kemampuan mengontrol nyeri
dan mengenali nyeri, serta merasakan nyaman
setelah nyeri berkurang
a. observasi TTV
ketidaknyamanan
c. kolaborasi dalam pemberian analgetik
d. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
yang dibutuhkan
e. ajarkan klien teknik relaksasi, distraksi
8. Rabu 2 S : keluarga klien mengatakan selera makan klien CN
13 september meningkat, dan klien menghabiskan ½ porsi
2017 makanan
x/menit, suhu 36oC, Hb 6,8 gr/dL
A : masalah kebutuhan nutrisi kurang dari
35
kebutuhan teratasi sebagian ditandai dengan
asupan makanan cukup dan nyeri abdomen
berkurang
a. observasi TTV
ketidaknyamanan
c. anjurkan klien makan sedikit tapi sering
d. memonitor kadar albumin, total protein,
dan Hb
e. kolaborasi dalam pemberian analgetik
f. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
yang dibutuhkan
g. ajarkan klien teknik relaksasi, distraksi
h. kolaborasi dalam pemberian analgetik
9. Rabu 3 S : Klien mengatakan takut jika tidak bisa sembuh CN
meringis
a. observasi TTV
b. anjurkan klien makan sedikit tapi sering
c. memonitor kadar albumin, total protein,
dan Hb
d. Pantau dan catat respon verbal dan non
e. ajarkan teknik relaksasi
f. Dorong pengungkapan pikiran / masalah
g. Motivasi dengan pemberian edukasi
tentang kecemasan dengan menekankan
bahwa kecemasan adalah masalah yang
lazim dialami oleh banyak orang dalam
situasi klien saat ini
36
Nama Pasien : Nn. D

No. RM :-
Ruang/Unit : Mawar
Diagnosa Medis : Post op fraktur cruisse
Data Subyektif (S) : Klien mengatakan nyeri pada kaki dekstra dengan skala
4
36°C
Perencanaan (P) :
1. Observasi TTV
2. Kaji skala nyeri
Implementasi (I) : - Mengobservasi TTV (05.00)
- Mengkaji skala nyeri (05.30)
- Mengatur posisi klien (05.35)
- Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi (06.00)
Evaluasi (E) :
Mahasiswa,

NIM. 132311101014
Nama Pasien : Ny. H

No. RM :-
Ruang/Unit : Mawar
Data Subyektif (S) : - Klien mengeluh nyeri pada payudara dengan skala nyeri
4
g. Klien mengeluh mual
36°C
Perencanaan (P) :
1. Observasi TTV
2. Kaji skala nyeri
- Mengkaji skala nyeri (15.30)
- Mengajarkan teknik relaksasi, distraksi (16.00)
Evaluasi (E) : (17.30)
Mahasiswa,

NIM. 132311101014
2
Nama Pasien : Tn. I

No. RM :-
Ruang/Unit : Mawar
Diagnosa Medis : Polic Abdomen
Data Subyektif (S) : Klien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah
dengan skala nyeri 4
Data Obyektif (O) : - klien tampak meringis saat merasakan nyeri
- TD 134/86 mmHg, nadi 82x/menit, RR 28x/menit
- Adanya nyeri tekan di daerah abdomen
Analisis (A) : gangguan rasa nyaman nyeri
Perencanaan (P) :
1. Observasi TTV
2. Atur posisi klien
3. Latih klien untuk miring kanan kiri, duduk dan berjalan
- Melatih klien untuk miring kanan kiri, duduk dan berjalan
(08.35)
Evaluasi (E) :
S : klien masih mengeluhkan nyeri
O : TD 130/80 mmHg, nadi 84x/menit, RR 28x/menit
P : lanjutkan intervensi no. 1, 2, 3, dan 4
Mahasiswa,

NIM. 132311101014

Zjsyndv

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Zjsyndv

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS KDP

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT

Chairun Niska, S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Laporan kasus berikut dibuat oleh:

telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Jember, ......................... 2017

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Jember, September 2017

H. Diagnosa Keperawatan (PES)

I. Perencanaan/Nursing Care Plan

Nama Mahasiswa : Chairun Nisak, S.Kep

II. Riwayat Kesehatan

: Tinggal serumah : Klien : Meninggal

III. Pengkajian Keperawatan

2. Pola nutrisi/ metabolik:

selera Baik tidak baik

Frekuensi 3x/hari 2x/hari

Porsi Dihabiskan tidak dihabiskan

4. Pola aktivitas & latihan:

5. Pola tidur & istirahat:

6. Pola kognitif & perceptual:

7. Pola persepsi diri:

8. Pola seksualitas & reproduksi:

9. Pola peran & hubungan:

10. Pola manajemen koping-stress:

11. System nilai & keyakinan:

IV. Pemeriksaan Fisik

Kulit dan kuku:

6. Santagesik 3x1 ampul IV

1 BSS 70-140 mg/dl mm/jam 99,0

Jember, 04 September 2017

(Chairun Nisak, S.Kep)

NO HARI/ DATA PENUNJANG Kemungkinan MASALAH PARAF &

2. Senin/ 4 DO: adanya CN

C. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (PROBLEM ETIOLOGI SIGN

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Ulkus DM yang ditandai

1. 1 Senin 1. memonitor kulit adanya CN

F. CATATAN PERKEMBANGAN/PROGRESS NOTE

Nama Pasien : Ny. U

Data Subyektif (S) :-

(Chairun Nisak, S.Kep)

Nama Pasien : Ny. S

Data Subyektif (S) :- P : nyeri bertambah saat beraktivitas

(Chairun Nisak, S.Kep)

Nama Pasien : Ny. H

(Chairun Nisak, S.Kep)

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

Chairun Niska, S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Laporan kasus berikut dibuat oleh:

telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Jember, ......................... 2017

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

Jember, September 2017

Kebutuhan dasar cairan dan elektrolit

O. Patofisiologi dan Clinical Pathway

polip pada usus, colitis ulseratif, kebiasaan

pembelahan sel (mitosis) membentuk RNA baru DNA mengalami kerusakan

penyempitan jalannya feses

R. Diagnosa Keperawatan (PES)

S. Perencanaan/Nursing Care Plan

Nama Mahasiswa : Chairun Nisak, S.Kep