Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Artikel asli

Sefalalgia

Perawatan perilaku untuk profilaksis migrain

2023, Jil. 43(6) 1–11
!Pedoman penggunaan kembali artikel

pada orang dewasa: Analisis moderator dari uji

International Headache Society 2023:
sagepub.com/journals-permissions
DOI: 10.1177/03331024231178237

coba terkontrol secara acak journals.sagepub.com/home/cep

Timo Klan1, Charly Gaul2, Eva Liesering-Latta3,

Michael Wittho €kaki1dan Severin Hennemann1

Abstrak
Latar belakang:Meskipun semakin banyak bukti yang menunjukkan kemanjuran berbagai pendekatan perilaku dalam
pengobatan pencegahan migrain, masih belum jelas intervensi perilaku mana yang diindikasikan untuk jenis pasien tertentu.
Studi eksplorasi ini bertujuan untuk mengidentifikasi moderator untuk hasil antara terapi perilaku kognitif spesifik migrain dan
pelatihan relaksasi.
Metode:Dalam analisis sekunder dari uji coba terkontrol acak label terbuka, dataN¼77 orang dewasa (sampel lengkap) dengan
migrain (usia rata-rata¼47.4,SD¼12,2, 88% perempuan), yang dialokasikan untuk terapi perilaku kognitif spesifik migrain atau
pelatihan relaksasi, diperiksa. Hasilnya adalah frekuensi hari sakit kepala pada 12 bulan masa tindak lanjut. Kami menganalisis
karakteristik demografi atau klinis dasar dan variabel spesifik sakit kepala (kecacatan, tekanan emosional, sensitivitas dan
penghindaran pemicu, penerimaan rasa sakit, efikasi diri) sebagai kandidat moderator.
Hasil:Kecacatan terkait sakit kepala yang lebih tinggi (dinilai melalui Headache Impact Test, HIT-6,B¼–0,41 [95% CI: –0,85 hingga
– 0,10],P¼.047), kecemasan yang lebih tinggi (dinilai melalui skala subskala Kecemasan Depresi, Kecemasan dan Stres, DASS-
A,B¼–0,66 [95% CI: –1,27 hingga –0,02],P¼.056), dan adanya gangguan jiwa komorbiditas (B¼–4,98, [95% CI:
– 9,42 hingga –0,29],P¼.053), memoderasi hasil yang mendukung terapi perilaku kognitif khusus migrain. Kesimpulan:Temuan kami
berkontribusi pada pemilihan pengobatan individual dan menyarankan bahwa preferensi untuk pengobatan perilaku kompleks (terapi
perilaku kognitif spesifik migrain) harus diberikan kepada pasien dengan disabilitas terkait sakit kepala tinggi, peningkatan kecemasan,
atau gangguan mental komorbiditas.
Pendaftaran Studi:Studi asli terdaftar di German Clinical Trials Register (https://drks.de/search/de; DRKS-ID:
DRKS00011111).

Kata kunci
Migrain, profilaksis, uji coba terkontrol secara acak, pengobatan perilaku, moderator, indikasi terapeutik

Tanggal diterima: 3 Januari 2023; direvisi: 12 April 2023; diterima: 8 Mei 2023

Perkenalan konseling pendidikan dan gaya hidup, (b) pelatihan relaksasi,

(c) biofeedback, dan (d) terapi kognitif-perilaku (7). Kategori
Faktor psikologis atau perilaku diasumsikan
lainnya adalah (e) berbasis perhatian (8) dan (f)
mempengaruhi perjalanan migrain (1,2). Misalnya,
pengalaman stres dianggap sebagai pemicu utama
serangan migrain (3,4). Gangguan mental komorbiditas
1Departemen Psikologi, Johannes Gutenberg University of Mainz,
seperti depresi atau gangguan kecemasan berhubungan
Mainz, Jerman
dengan aktivitas sakit kepala dan kecacatan yang lebih 2Pusat Sakit Kepala Frankfurt, Frankfurt, Jerman

tinggi (5). Dengan demikian, pengobatan perilaku memiliki 3DRK Pain Center Mainz, Mainz, Jerman

peran sentral di antara intervensi profilaksis non-

Penulis yang sesuai:
farmakologis (6). Istilah “perlakuan perilaku” mencakup
Timo Klan, Psikologi Institut der Johannes Gutenberg-Universit€di
berbagai kategori intervensi. Kategori pengobatan umum Mainz, Wallstr. 3, 55099 Mainz, Jerman.
dalam profilaksis migrain perilaku adalah (a) pasien Email: klan@uni-mainz.de

Creative Commons Non Komersial CC BY-NC: Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Creative Commons Attribution-
NonCommercial 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) yang mengizinkan penggunaan non-komersial, reproduksi dan dis-
retribusi karya tanpa izin lebih lanjut dengan ketentuan karya asli diatribusikan sebagaimana ditentukan pada halaman SAGE dan Akses Terbuka (https://
us.sagepub.com/en-us/nam/open-access-at-sage).
2 Sefalalgia

pendekatan berbasis paparan (manajemen pemicu) (9). klinik rawat jalan Departemen Psikologi (Universitas
Mengingat kategori intervensi yang berbeda, ada dua Mainz, Jerman). Protokol ini disetujui oleh Komite
pertanyaan mendasar yang masih belum terjawab Etik yang kompeten dari Kamar Kedokteran Negara
(10,11). Pertanyaan pertama adalah apakah dan jika di Rhineland-Pfalz, Jerman, nomor referensi
demikian, intervensi perilaku mana yang secara 837.291.16 (10610). Semua peserta memberikan
keseluruhan lebih unggul dibandingkan intervensi lain persetujuan tertulis.
dalam pengobatan pencegahan migrain. Pertanyaan Peserta direkrut melalui beberapa artikel surat
kedua adalah intervensi perilaku apa yang diindikasikan kabar, media sosial, dan satu klip TV serta melalui
untuk jenis pasien apa. Pedoman medis Jerman saat ini distribusi brosur praktik medis setempat (dokter umum,
mengenai pengobatan serangan migrain dan ahli saraf, ahli terapi nyeri). Peserta yang memenuhi
profilaksis migrain merekomendasikan untuk syarat adalah orang dewasa, yang memenuhi kriteria
melengkapi terapi farmakologis dengan terapi perilaku Klasifikasi Internasional Gangguan Sakit Kepala (edisi
non-farmakologis (seperti relaksasi atau terapi perilaku ke-3, versi beta, ICHD-3 beta) (15) baik migrain tanpa
kognitif sebagai pendekatan standar). Dalam kasus aura, migrain dengan aura, atau
kecacatan luar biasa terkait migrain dan/atau migrain kronis setidaknya selama satu tahun, dengan gangguan
mental komorbiditas minimal, perilaku spesifik nyeri empat hari sakit kepala per bulan, dan pola gejala migrain
terapi harus diterapkan sebagai peningkatan dari stabil selama enam bulan terakhir. Kriteria eksklusi
pendekatan perilaku standar (12). Di luar mencakup diagnosis sakit kepala karena penggunaan obat
rekomendasi ini, bukti empiris untuk indikasi yang yang berlebihan, psikoterapi yang pernah dilakukan atau
berbeda atau pemilihan perilaku pengobatan (“terapi sedang dilakukan, gangguan mental berat atau penyakit
presisi”) pada migrain harus dikembangkan, penyerta medis, kecenderungan bunuh diri, dan kehamilan
terutama karena karakteristik klinis dan respons atau menyusui. Peserta dikeluarkan jika mereka sedang
pengobatan pada pasien migrain bersifat heterogen mengonsumsi obat profilaksis sakit kepala atau menjalani
(11,13). Selain itu, masih belum jelas apakah terapi dengan toksin botulinum atau neuromodulasi.
kombinasi beberapa intervensi lebih baik Skrining tatap muka mencakup wawancara terstruktur
dibandingkan pendekatan perilaku tunggal.
untuk memvalidasi diagnosis migrain menurut ICHD-3
Dalam uji coba terkontrol secara acak (RCT) kami,
beta (15) serta untuk menilai gangguan mental
kemanjuran terapi perilaku kognitif spesifik migrain
komorbiditas menurut Manual Diagnostik dan Statistik
multimodal (miCBT) dibandingkan dengan pelatihan relaksasi
Gangguan Mental (edisi ke-5, DSM- 5) (16).
(RLX) saja (14). Kedua pengobatan menghasilkan penurunan
aktivitas sakit kepala, kecacatan, dan tekanan emosional yang
serupa secara statistik, dan tidak ada pengobatan yang lebih
unggul dibandingkan pengobatan lainnya secara keseluruhan
Intervensi
(14). Analisis sekunder ini bertujuan untuk menyelidiki tipe Kedua perawatan (miCBT, RLX) terdiri dari tujuh sesi
pasien mana yang mendapat manfaat lebih banyak dari miCBT kelompok, masing-masing berlangsung selama 90 menit.
dibandingkan RLX dan untuk mengeksplorasi moderator hasil Sesi dilakukan setiap minggu. Kedua intervensi tersebut
pengobatan terkait demografi, klinis, dan sakit kepala. dijelaskan secara rinci di tempat lain (14), dan miCBT
Mengingat pedoman yang ada, disabilitas dan penyakit diterbitkan sebagai panduan pengobatan (17). MiCBT
penyerta dimasukkan sebagai moderator potensial. terdiri dari pendekatan perilaku yang berbeda (misalnya,
pendidikan pasien, konseling gaya hidup, teknik perilaku
Metode kognitif untuk meningkatkan penanganan stres dan
ketakutan, dan manajemen pemicu, Gambar 2). Di akhir
Desain studi dan peserta setiap sesi, para peserta diajarkan metode relaksasi
singkat. RLX berpusat pada relaksasi otot progresif (PMR)
Penelitian ini merupakan analisis sekunder dari RCT sebagai teknik relaksasi yang mudah dipelajari dan
label terbuka (14). Uji coba tahap pertama ini terdiri dari
diterapkan dengan bukti Tingkat A dalam profilaksis
tiga kondisi (miCBT, RLX, dan kelompok kontrol daftar
migrain (Gambar 2) (18,19).
tunggu, WLC). Peserta yang memenuhi syarat
ditetapkan secara acak dengan rasio 1:1:1 terhadap
Penilaian
miCBT, RLX, atau WLC. Tahap kedua (tindak lanjut
selama empat dan 12 bulan) terdiri dari dua kondisi Setelah pengukuran awal selesai, pengobatan
(miCBT, RLX) karena peserta, yang berhasil lulus WLC (miCBT atau RLX) atau masa tunggu dimulai. Segera
dengan memberikan pengukuran pasca, secara acak setelah sesi perawatan terakhir (miCBT atau RLX)
ditugaskan ke kondisi miCBT atau RLX (1:1 rasio, atau setelah tujuh minggu (WLC), penilaian pasca
Gambar 1). Perawatan dilakukan di psikoterapi dilakukan (Gambar 1). Para peserta WLC adalah
Klan dkk. 3

Pengacakan

Penilaian: Dasar (pra-perawatan)

miCBT WLCA RLX

(7 sesi) (7 minggu) (7 sesi)

Penilaian: Pasca perawatan (miCBT, RLX) atau setelah 7 minggu (WLC)

miCBT RLX
(7 sesi) (7 sesi)

Penilaian: tindak lanjut 4 bulan

Penilaian: tindak lanjut 12 bulan

Gambar 1.Desain dan penilaian studi. Secara total, empat penilaian dilakukan (awal, pasca perawatan, tindak lanjut 4 bulan, dan tindak
lanjut 12 bulan).
miCBT: terapi perilaku kognitif khusus migrain; RLX: pelatihan relaksasi; WLC: kelompok kontrol daftar tunggu.
APada kondisi WLC, penilaian kedua (“pasca pengobatan”) dilakukan setelah masa tunggu berakhir (yaitu setelah tujuh minggu
dan bukan setelah pengobatan selesai). Setelah menyelesaikan penilaian kedua, peserta WLC diacak untuk mengikuti salah satu
dari dua intervensi (miCBT atau RLX).

diacak ke salah satu perlakuan setelah selesainya pasca-
penilaian. Penilaian tindak lanjut dilakukan 4 dan 12 bulan
setelah pengobatan selesai. Setiap penilaian terdiri dari
catatan harian sakit kepala online selama empat minggu serta
survei online, yang mencakup serangkaian kuesioner tentang
faktor-faktor yang berhubungan dengan sakit kepala.
Dalam penelitian ini, kami menganalisis hari sakit kepala
pada follow up 12 bulan sebagai ukuran efek pengobatan
(yaitu, sebagai hasil). Tindak lanjut selama 12 bulan dipilih
untuk menyelidiki efek jangka panjang dari perawatan perilaku
(yang jarang dipelajari dalam RCT). Hasil RCT kami
menunjukkan bahwa efek pengobatan cenderung semakin
membaik setelah masa tindak lanjut 4 bulan hingga 12 bulan.
Oleh karena itu, kami berasumsi bahwa efek moderasi dapat
ditentukan dengan lebih baik pada tindak lanjut 12 bulan.
Perbaikan jangka panjang ini dijelaskan oleh kemampuan
peserta dalam memilih coping yang tepat
strategi dan berhasil menerapkannya ke dalam kehidupan
sehari-hari. Peningkatan peningkatan diamati pada
keempat hasil utama (hari sakit kepala, kecacatan, tekanan
emosional, dan efikasi diri) dan serupa pada kedua
pengobatan (14). Karena pengurangan hari sakit kepala
atau migrain masih direkomendasikan sebagai titik akhir
utama dalam masing-masing pedoman (20,21), parameter
ini dipilih sebagai ukuran efek dalam penelitian ini.
Moderator potensial
Moderator demografi mencakup jenis kelamin dan usia,
karakteristik klinis mencakup durasi penyakit, jenis
migrain, serta gangguan mental atau kondisi somatik yang
menyertai. Kecacatan terkait sakit kepala dinilai melalui
Inventarisasi Disabilitas Sakit Kepala (HDI/versi Jerman:
IBK, Cronbach's alpha,A¼0,90, rentang 0 hingga 4) (22),
4 Sefalalgia

miCBT RLX

Pendidikan migrain & Pendidikan migrain & PMR (versi

Sesi 1
mencerminkan keterampilan mengatasi panjang, 16 kelompok otot)

PMR (pengulangan versi panjang)

Sesi 2 Konseling gaya hidup
& alasan untuk latihan teratur

Mengatasi rasa takut PMR

Sesi 3
dari serangan migrain (versi pendek, 7 kelompok otot)

Mengatasi sebuah PMR

Sesi 4
serangan migrain yang sedang berlangsung (versi pendek, 4 kelompok otot)

PMR
Sesi 5 Manajemen Pemicu
(bayangkan latihan)

Dikondisikan &
Sesi 6 Manajemen stres
PMR diferensial

Refleksi pengobatan & tujuan Refleksi pengobatan & tujuan

Sesi 7
perilaku jangka panjang jangka panjang praktik PMR

Gambar 2.Deskripsi program pengobatan (miCBT, RLX).

miCBT: terapi perilaku kognitif khusus migrain; PMR: relaksasi otot progresif; RLX: pelatihan relaksasi.

Tes Dampak Sakit Kepala (HIT-6,A¼0,83, kisaran 6 (DASS-S,A¼0,81). Sensitivitas dan penghindaran pemicu
hingga 13) (23), dan Indeks Disabilitas Nyeri (PDI,A¼ sakit kepala diukur dengan Kuesioner Sensitivitas dan
0,88, rentang 0 hingga 10) (24). Efikasi diri spesifik sakit Penghindaran Pemicu Sakit Kepala (HTSAQ, A¼0,83 hingga
kepala dinilai dengan bentuk sakit kepala yang singkat 0,86, rentang 1 hingga 5) (27). Penerimaan kronis
Skala Efikasi Diri Manajemen (HMSE-G-SF,A¼0,72, nyeri diukur dengan 20 item rentang Kronis 1 hingga 7)
(25). Tekanan emosional dinilai Kuesioner Penerimaan Nyeri (CPAQ,A¼0,84, rentang 0 hingga
dengan Skala Stres Kecemasan Depresi (DASS, rentang 6) (28). Semua kuesioner disediakan dalam versi Jerman (alpha
0 hingga 3) (26), dengan subskala Depresi (DASS-D, A¼ Cronbach masing-masing berasal dari sumber yang
0,92), Kecemasan (DASS-A,A¼0,78), dan Stres dikreditkan).
Klan dkk.
Analisis statistik
Statistik deskriptif (rata-rata, deviasi standar,
frekuensi, dan persentase) dihitung untuk
menggambarkan karakteristik sampel. Untuk menilai
perbedaan subsampel (pelengkap vs drop-out,
miCBT vs RLX) mengenai karakteristik dasar
(termasuk calon moderator), uji chi-square untuk
variabel kategori atauT- tes untuk variabel kontinu
(untuk sampel independen) dilakukan.
Analisis moderasi dilakukan dengan menggunakan
makro PROCESS (v. 3.5.3) di SPSS (v. 23) menggunakan
regresi kuadrat terkecil biasa untuk memperkirakan
koefisien yang tidak terstandarisasi (29). Dianalisis apakah moderator atau karakteristik dasar. Selain itu, sampel yang
pengaruh pengobatan (prediktor X dengan dua tingkat: 0¼
RLX, 1¼miCBT) pada hari-hari sakit kepala pada masa
tindak lanjut 12 bulan (kriteria Y) dimoderasi oleh variabel untuk hari-hari sakit kepala (Tabel Tambahan Online 1).
lebih lanjut ketika dikontrol untuk pra-perawatan
hari sakit kepala. Untuk setiap moderator, jumlah yang terpisah jauh lebih tinggi (M¼11.1,SD¼5.2 vsM¼7.5, model erasi
dijalankan (model 1 dengan kepercayaan 95%).
interval [95% CI] berdasarkan 10.000 sampel bootstrap,
dan kesalahan standar konsisten heteroskedastisitas
[HC3]). Dalam hal garis batasP-(sekitar 0,05), 95% CI
yang di-bootstrap juga diperhitungkan, karena CI di
luar nol dapat dianggap sebagai indikator signifikansi
alternatif (30). Dengan demikian, efek moderasi yang
signifikan dapat dikualifikasikan olehhal < .05 dan/atau
CI 95% yang di-bootstrap di luar nilai nol. Analisis
didasarkan pada sampel kasus lengkap (N¼77),
termasuk peserta yang (a) memberikan data di semua
titik pengukuran, (b) menyelesaikan pengobatan, dan
(c) masih memenuhi semua kriteria inklusi dan eksklusi
yang ditentukan (yaitu, peserta yang hamil atau
memulai pengobatan profilaksis, misalnya dengan
antibodi monoklonal, dikeluarkan dari analisis lebih
lanjut).
Selain analisis kasus lengkap, semua peserta yang
secara acak ditugaskan ke salah satu dari dua kondisi
(sampel niat untuk mengobati, ITT) dianalisis. Karena dua
peserta WLC tidak dapat diacak untuk mendapatkan
pengobatan (karena penyakit parah atau hilang pasca
pengukuran), sampel ITT termasukN¼104 (bukannyaN¼
106 untuk analisis pra-pasca RCT) (14). Data yang hilang
saat tindak lanjut (18,9%) diganti dengan menggunakan
last-observation-carried forward (LOCF), sebagai
pendekatan yang dapat direproduksi dan konservatif
terhadap hilangnya data RCT, yang juga mengurangi risiko
nilai positif palsu (31). Alasan lain untuk memilih metode
LOCF adalah karena beberapa data yang dimasukkan tidak
dapat dimasukkan ke dalam makro PROCESS, yang dapat
dianggap sebagai salah satu alat yang paling tepat untuk
analisis moderasi.
5
Hasil
Karakteristik peserta
Antara Januari 2017 dan April 2019,N¼121 peserta secara
acak ditugaskan untuk miCBT (40), RLX (41), atau WLC (40).
Diagram alurnya ditampilkan pada penelitian asli (14).
Sampel yang lebih lengkap (N¼77) sebagian besar
mencakup peserta perempuan (88%), menderita migrain
dengan atau tanpa aura (97%) sebagai diagnosis sakit
kepala (Tabel 1). Usia rata-rata adalah 47,4 tahun (SD¼12.2,
rentang 21 hingga 71). Kedua kelompok perlakuan (miCBT
vs. RLX) tidak berbeda secara statistik dalam calon
melengkapi dan yang keluar tidak berbeda secara statistik
dalam kandidat moderator atau karakteristik dasar, kecuali
Frekuensi hari sakit kepala signifikan
SD¼3.7) pada sampel drop-out.
Analisis moderasi
Kecacatan terkait sakit kepala (dinilai dengan HIT-6)
secara signifikan memoderasi efek miCBT vs. RLX pada
hari-hari sakit kepala pada masa tindak lanjut 12 bulan (
B¼–0,41, SE¼0,20,P¼ .047, 95% CI: –0,85 hingga –0,10).
Berkenaan dengan pengkodean prediktor (di sini:
kelompok perlakuan, dengan 0¼RLX dan 1¼miCBT),
arah efek moderasi berarti, miCBT dikaitkan dengan
hasil yang lebih baik dengan peningkatan skor HIT-6,
sedangkan RLX dikaitkan dengan hasil yang lebih baik
pada skor HIT-6 yang lebih rendah (Gambar 3a). Untuk
skor DASS-A, interval kepercayaan efek interaksi berada
di luar nol (B¼ –0,66,SE¼0,34,P¼ .056, 95% CI:
– 1,27 hingga –0,02), yang menunjukkan moderasi
efek pengobatan dalam arah yang sama. Artinya,
miCBT dikaitkan dengan hasil yang lebih baik
dengan peningkatan skor DASS-A, sedangkan RLX
dikaitkan dengan hasil yang lebih baik pada skor
DASS-A yang lebih rendah (Gambar 3b). Selain itu,
untuk diagnosis gangguan mental komorbiditas,
interval kepercayaan efek interaksi berada di luar nol
(B¼–4,98,SE¼2.53, P¼ .(Gambar 3c).
Gambar 3 adalah visualisasi model dari efek moderasi
karena dua garis hasil (hari sakit kepala pada masa tindak
lanjut 12 bulan, dikontrol untuk hari sakit kepala pada awal)
hanya terdiri dari tiga (Gambar 3a, 3b) atau dua (Gambar 3a,
3b) atau dua (Gambar 3a, 3b) 3c) tanda referensi.
6 Sefalalgia

Tabel 1.Karakteristik dasar (sampel yang lebih lengkap,N¼77).A

miCBT RLX
N¼36 N¼41 PB

Usia (tahun) 47.8 (10.4) 47.0 (13.8) . 783

Perempuan 34 (94%) 34 (83%) . 117
Durasi penyakit (tahun) 22.5 (13.8) 21.5 (12.9) . 735
Diagnosis sakit kepala . 691
Migrain tanpa aura 32 (89%) 34 (83%)
Migrain dengan aura 3 (8%) 6 (15%)
Migrain kronis 1 (3%) 1 (2%)
Gangguan jiwa sebagai penyakit penyerta . 191
Tidak ada gangguan jiwa 30 (83%) 29 (71%)
komorbid Diagnosa tentatif 4 (11%) 11 (27%)
Gangguan jiwa komorbid Kondisi 2 (6%) 1 (2%)
somatik komorbid (ya) Sakit kepala 14 (39%) 15 (37%) . 835
hari per bulan (28 hari) Variabel 7.4 (3.6) 7.6 (3.8) . 795
terkait sakit kepala
IPM/IBK 47.4 (16.5) 52.0 (17.3) . 241
PDIP 25.3 (10.1) 30,0 (15,0) . 132
PUKUL-6 59,4 (3,8) 61.3 (4.7) . 052
DASS
Skala DASS-D 3.9 (4.6) 3.9 (4.0) . 986
Skala DASS-A 2.8 (2.5) 2.9 (2.9) . 842
Skala DASS-S 7.1 (5.3) 7.0 (5.0) . 962
HTSAQC
Pemicu Skala 50.4 (10.2) 52.3 (12.4) . 468
Skala S (O) 47.7 (12.2) 50,7 (13,7) . 323
Skala S (T) 42.1 (13.0) 45.5 (16.2) . 317
Penghindaran Skala 49.1 (9.4) 51.7 (11.2) . 274
BPAQ 63,9 (16,0) 61,6 (16,5) . 528
HMSE-G-SF 23.0 (9.8) 22.0 (9.8) . 672

CPAQ: Kuesioner Penerimaan Nyeri Kronis; DASS: Skala Depresi, Kecemasan dan Stres; DASS-A: Kecemasan Subskala; DASS-D: Depresi Subskala; DASS-S: Stres
Subskala; HDI: Inventarisasi Disabilitas Sakit Kepala; HIT-6: Uji Dampak Sakit Kepala; HMSE-G-SF: Skala Efikasi Diri Manajemen Sakit Kepala, versi Jerman,
Bentuk Pendek; HTSAQ: Kuesioner Sensitivitas dan Penghindaran Pemicu Sakit Kepala; IBK: HDI versi Jerman; miCBT: terapi perilaku kognitif khusus migrain;
PDI: Indeks Kecacatan Nyeri; RLX: pelatihan relaksasi; S (O): Sensitivitas dibandingkan dengan Lainnya; S (T): Sensitivitas dibandingkan dengan Waktu dengan
sensitivitas paling rendah.
AData adalahN (%)atau rata-rata (deviasi standar) kecuali dinyatakan lain.
BP-nilai mengacu pada uji chi-kuadrat untuk variabel kategori atauT-pengujian untuk variabel kontinu (untuk sampel independen, miCBT vs. RLX).
CHTSAQ terdiri dari 26 pemicu. Karena dua pemicu tidak disebutkan sebelumnya, dan dua pemicu (yaitu, merokok, siklus menstruasi) tidak berlaku untuk semua orang,
maka hanya data dari 22 pemicu yang diperhitungkan.

Tiga tanda acuan pada Gambar 3a dan 3b adalah
- 1 simpangan baku, mean, danth1 standar deviasi karena
moderatornya kontinu. Dua tanda acuan pada Gambar 3c
adalah ada (“ya”) atau tidak adanya (“tidak”) dari suatu
gangguan jiwa (sebagai variabel dikotomis). Angka-angka
tersebut menunjukkan bahwa dengan disabilitas yang
semakin tinggi (HIT-6) atau kecemasan yang semakin
tinggi (DASS-A), miCBTcenderungmenjadi lebih efektif
dibandingkan RLX (dalam hal mengurangi aktivitas sakit
kepala), dan sebaliknya. Untuk “gangguan mental”
moderator dikotomis (ya/tidak), menjadi jelas bahwa
dengan adanya setidaknya satu gangguan mental
komorbiditas, miCBTcenderunguntuk menghasilkan
pengurangan aktivitas sakit kepala yang lebih tinggi
dibandingkan dengan RLX (dan sebaliknya).
ItuP-nilai semua calon moderator ditunjukkan pada
Tabel 2 (lihat Tabel 3 untuk model moderasi lengkap).
Tidak ada efek moderasi signifikan lebih lanjut yang
diamati pada sampel yang lebih lengkap. Pada sampel
ITT, tidak signifikanP-nilai-nilai diamati, namun, interval
kepercayaan dari efek interaksi gangguan mental
komorbiditas serta jenis kelamin berada di luar nol
(Tabel Tambahan Online 2).
Diskusi
Dalam upaya untuk memfasilitasi keputusan pengobatan yang
disesuaikan dengan pasien, analisis sekunder ini mengevaluasi
kandidat moderator mengenai kemanjuran profilaksis migrain
kognitif-perilaku (miCBT) yang baru dikembangkan.
Klan dkk. 7

(A)Hari Sakit Kepala(pada tindak lanjut 12 bulan, (B)Hari Sakit Kepala(pada tindak lanjut 12 bulan,
dikontrol untuk hari-hari sakit kepala pada awal)A dikontrol untuk hari-hari sakit kepala pada awal)A

8.5 8.5
8 8
7.5 7.5
7 7
6.5 6.5
6 6
5.5 5.5
5 5
4.5 4.5
4 4
55 57 59 61 63 65 0 2 4 6
HIT-6 (dasar) DASS-Kecemasan (dasar)

(C)Hari Sakit Kepala(pada tindak lanjut 12 bulan,

dikontrol untuk hari-hari sakit kepala pada awal)B

8.5
RLX
8
7.5 miCBT
7
6.5
6 R
5.5 mi
5
CB
T
4.5
4
TIDAK Ya
Gangguan jiwa komorbiditas

Gambar 3.Visualisasi efek moderasi dari (a) kecacatan terkait sakit kepala (dinilai dengan HIT-6), (b) kecemasan (dinilai dengan DASS-A), dan (c)
komorbiditas dari gangguan mental apa pun (ya/tidak), digambarkan masing-masing pada sumbu x, pada kemanjuran pengobatan (miCBT vs. RLX)
mengenai hari sakit kepala pada tindak lanjut 12 bulan sebagai hasil (sumbu y). Hasilnya dikontrol berdasarkan skor dasarnya.
DASS-A: Skala Stres Kecemasan Depresi, subskala “Kecemasan”; HIT-6: Uji Dampak Sakit Kepala; miCBT: terapi perilaku kognitif khusus
migrain; RLX: pelatihan relaksasi.
ANilai hasil per default (makro PROCESS di SPSS) diperiksa untuk mean sampel dan -1 standar deviasi moderator (sumbu
x). Rata-rata sampel dan deviasi standar mengacu pada sampel yang lebih lengkap (n¼77). Rata-rata sampel ditampilkan
dengan dua tanda di tengah dua garis. Simpangan baku ditampilkan masing-masing dengan dua tanda di tepi kanan dan
kiri kedua garis.
BKarena komorbiditas adalah variabel dikotomis, tidak ada mean sampel atau deviasi standar yang ditampilkan. Penandaan mengacu pada dua

manifestasi moderator (ya atau tidak).

dibandingkan dengan pelatihan relaksasi (RLX). Analisis utama
sebelumnya terhadap RCT ini menunjukkan kemanjuran yang
sebanding untuk dua program pengobatan miCBT dan RLX (14).
Kedua program pengobatan tersebut menghasilkan pengurangan
rata-rata sekitar dua hari sakit kepala per bulan (dari pra hingga 12
bulan masa tindak lanjut, tingkat responden masing-masing
sekitar 44%). Temuan kami saat ini menunjukkan bahwa pasien
dengan disabilitas tinggi, peningkatan kecemasan, atau gangguan
mental penyerta mendapat manfaat lebih banyak dari miCBT
dibandingkan dengan RLX, sementara pasien dengan disabilitas
atau kecemasan yang relatif lebih rendah, serta pasien tanpa
gangguan mental penyerta mendapat manfaat. lebih banyak dari
RLX.
Hasil kami menunjukkan bahwa tantangan pasien dengan
beban psikososial yang lebih tinggi mungkin tidak cukup
diatasi dengan pelatihan relaksasi saja. Karena tingkat
disabilitas yang tinggi, kecemasan, atau gangguan mental
penyerta biasanya dikaitkan dengan pola perilaku
disfungsional, pengobatan perilaku kognitif, yang mencakup
strategi penanggulangan yang lebih luas, mungkin lebih cocok
daripada relaksasi, yang menargetkan “hanya” tingkat gairah. .
Sebaliknya, RLX mungkin lebih unggul pada pasien yang
bebannya lebih ringan. PMR adalah teknik profilaksis migrain
yang efektif dan mudah dipelajari. Kekuatan RLX adalah
fokusnya pada teknik yang satu ini. Latihan PMR yang
berulang-ulang berkontribusi pada
8 Sefalalgia

Meja 2.Analisis moderasi univariat untuk hasil hari sakit kepala pada masa tindak lanjut 12 bulan (dikontrol untuk hari sakit kepala pada awal) dan
kelompok perlakuan sebagai variabel independen (miCBT vs RLX) untuk sampel yang lebih lengkap (N¼77).

Hari-hari sakit kepalaBpada masa tindak lanjut 12 bulan (dikontrol untuk hari-hari sakit kepala pada awal)

ModeratorA B SE Bootstrap 95% CI P

Variabel demografis
Seks 1.30 1.39 [-1.13, 3.83] . 355
Usia (tahun) 0,08 0,08 [-0,08, 0,23] . 367
Karakteristik klinis
Durasi penyakit (tahun) - 0,03 0,06 [-0,14, 0,09] . 621
Jenis migrainC - 1.68 2.87 [-6.58, 3.08] . 560
Gangguan jiwa komorbiditasD - 4,98 2.53 [-9,42, -0,29] . 053
Variabel terkait kondisi somatik 1.14 1.72 [-2.04, 4.45] . 508
komorbiditas Sakit kepala
IPM/IBK - 0,05 0,05 [-0,14, 0,05] . 357
PDIP - 0,07 0,07 [-0,21, 0,06] . 355
PUKUL-6 - 0,41 0,20 [-0,85, -0,10] . 047
DASS
Skala DASS-D - 0,10 0,19 [-0,56, 0,25] . 602
Skala DASS-A - 0,66 0,34 [-1,27, -0,02] . 056
Skala DASS-S - 0,19 0,15 [-0,49, 0,08] . 216
HTSAQe
Pemicu Skala - 0,06 0,07 [-0,20, 0,07] . 394
Skala S (O) - 0,06 0,06 [-0,18, 0,04] . 261
Skala S (T) 0,001 0,05 [-0,10, 0,09] . 989
Penghindaran Skala 0,02 0,07 [-0,13, 0,14] . 819
BPAQ 0,04 0,05 [-0,06, 0,14] . 449
HMSE-G-SF - 0,01 0,10 [-0,19, 0,19] . 951

CI: Interval kepercayaan; CPAQ: Kuesioner Penerimaan Nyeri Kronis; DASS: Skala Depresi, Kecemasan dan Stres; DASS-A: Kecemasan Subskala; DASS-D:
Depresi Subskala; DASS-S: Stres Subskala; HDI: Inventarisasi Disabilitas Sakit Kepala; HIT-6: Uji Dampak Sakit Kepala; HMSE-G-SF: Skala Efikasi Diri Manajemen
Sakit Kepala, versi Jerman, Bentuk Pendek; HTSAQ: Kuesioner Sensitivitas dan Penghindaran Pemicu Sakit Kepala; IBK: HDI versi Jerman; miCBT: terapi
perilaku kognitif khusus migrain; PDI: Indeks Kecacatan Nyeri; RLX: pelatihan relaksasi; S (O): Sensitivitas dibandingkan dengan Lainnya; S (T): Sensitivitas
dibandingkan dengan Waktu dengan sensitivitas paling rendah.
AModerator x kondisi perawatan (0¼RLX, 1¼interaksi miCBT). Setiap baris mengacu pada model yang terpisah.
BHari sakit kepala mengacu pada periode 28 hari.
CN¼75 (tidak termasuk 2 peserta dengan migrain kronis).
DN¼75 (2 peserta dengan diagnosis tentatif dikecualikan).
eHTSAQ terdiri dari 26 pemicu. Karena dua pemicu tidak disebutkan sebelumnya, dan dua pemicu (yaitu, merokok, siklus menstruasi) tidak berlaku untuk semua orang,
maka hanya data dari 22 pemicu yang diperhitungkan.

transfer ke kehidupan sehari-hari. Intervensi untuk masalah lain
(misalnya, sesi 3 miCBT, mengatasi rasa takut akan serangan)
dapat menimbulkan efek mengganggu pada pasien, yang tidak
terpengaruh oleh masalah tersebut (di sini: rasa takut akan
serangan). Untuk pasien yang bebannya lebih ringan, mungkin
lebih baik fokus pada pembelajaran dan penerapan PMR (sesuai
dengan prinsip “lebih banyak dari lebih sedikit”).
Hasil kami memberikan indikasi awal bahwa intervensi
perilaku yang berbeda memiliki efek yang berbeda tergantung
pada subkelompok migrain. Temuan ini mendukung pedoman
medis Jerman saat ini mengenai profilaksis migrain, yang
merekomendasikan tingkat peningkatan perawatan perilaku
yang berbeda (12). Diagnosis sakit kepala di masa depan harus
mempertimbangkan setidaknya parameter psikososial berikut,
yang relevan untuk pemilihan intervensi perilaku. Martin (13)
menyarankan sistem multiaksial di luar kategorikal
diagnosis sakit kepala dengan merekomendasikan penilaian
(a) kecacatan, (b) sensitivitas dan penghindaran pemicu, dan
(c) parameter psikososial lainnya seperti gaya hidup atau
disfungsi coping. Bertentangan dengan ekspektasi, sensitivitas
dan penghindaran pemicu (dinilai oleh HTSAQ) tidak dapat
diidentifikasi sebagai moderator antar pengobatan dalam
penelitian kami. Dalam miCBT, dosis manajemen pemicu
hanya dalam satu sesi mungkin terlalu rendah untuk
menghasilkan efek yang relevan, sehingga jumlah sesi yang
lebih banyak untuk mengatasi masalah ini harus digunakan
untuk penelitian selanjutnya.
Selain evaluasi pengobatan multikomponen yang kompleks
seperti miCBT, penelitian lebih lanjut (misalnya, studi
pembongkaran) diperlukan untuk mengidentifikasi moderator
untuk komponen pengobatan tertentu seperti manajemen
pemicu atau strategi CBT tertentu (misalnya, mengatasi rasa
takut akan serangan). Saat menganalisis efek pengobatan
Klan dkk. 9

Tabel 3.Model moderasi penuh, yaitu (a) kecacatan berdasarkan HIT-6, (b) kecemasan berdasarkan DASS-A, dan (c)
komorbiditas gangguan mental apa pun (ya/tidak), masing-masing di antara kondisi pengobatan (RLX vs. miCBT)Auntuk
hasilnya (hari sakit kepala pada masa tindak lanjut 12 bulan, dikontrol untuk hari sakit kepala pada awal) dalam sampel yang
lebih lengkap (N¼77).

B SE (HC3) T P

(a) kecacatan (menurut HIT-6)

R2¼0,18
Konstan - 9.11 8.69 - 1,05 . 298
Perlakuan 25.24 12.19 2.07 . 042
PUKUL-6 0,19 0,14 1.31 . 195
Pengobatan HIT-6 - 0,41 0,20 - 2.02 . 047
Hari-hari sakit kepala (dasar) 0,41 0,14 2.90 . 005
(b) kecemasan oleh DASS-
AR2¼0,19
Konstan 1.75 1.18 1.48 . 142
Perlakuan 2.36 1.31 1.79 . 077
DASS-A 0,16 0,17 0,96 . 339
Pengobatan DASS-A - 0,66 0,34 - 1,94 . 056
Hari-hari sakit kepala (dasar) 0,43 0,14 3.12 . 003
(c) gangguan jiwa penyerta (ya/tidak)
R2¼0,26
Konstan 1.77 1.04 1.71 . 091
Perlakuan 1.66 0,86 1.94 . 056
Gangguan jiwa komorbiditas Pengobatan 3.76 1.11 3.39 . 001
gangguan jiwa komorbiditas Hari-hari sakit - 4,98 2.53 - 1,97 . 053
kepala (baseline) 0,34 0,13 2.55 . 013

DASS-A: Skala Depresi, Kecemasan dan Stres, subskala Kecemasan; HIT-6: Uji Dampak Sakit Kepala; miCBT: terapi perilaku
kognitif khusus migrain; RLX: pelatihan relaksasi.
APengobatan: 0¼RLX, 1¼miCBT.

Dalam pengobatan perilaku spesifik pada migrain,
aspek kerusakan dan efek negatif juga harus
diperhitungkan (32).
Untuk pasien migrain, yang tidak menunjukkan
peningkatan skor dalam penilaian psikologis, pendidikan sakit
kepala, dikombinasikan dengan rekomendasi gaya hidup dan
latihan relaksasi secara teratur mungkin merupakan pilihan
yang lebih baik. Untuk pasien migrain yang menunjukkan
peningkatan skor pada area masalah tertentu (misalnya, rasa
takut yang tinggi terkait serangan), intervensi perilaku yang
sesuai (misalnya, teknik CBT untuk mengatasi rasa takut
terkait serangan) harus direkomendasikan.
Keterbatasan
Saat menafsirkan temuan kami, ada keterbatasan tertentu
untuk dipertimbangkan. Pertama, penelitian eksploratif kami tidak cukup untuk mendeteksi interaksi berukuran kecil. Analisis sekunder dari RCT yang
diidentifikasi ini cukup kuat untuk mendeteksi interaksi berukuran kecil
efek. Kedua, karena analisis kami berfokus pada sampel yang
lebih lengkap dan efek moderasi tidak dapat direplikasi dalam
sampel ITT, kemampuan generalisasi terhadap populasi pasien
yang lebih besar dengan respons pengobatan (non) yang
berbeda menjadi terbatas. Sampel drop-out berbeda dari
sampel lengkap hanya dalam hal frekuensi hari sakit kepala
yang lebih tinggi pada awal pengobatan.
Dua alasan utama drop-out adalah penurunan pengukuran
(N¼7) dan dimulainya pengobatan profilaksis (N¼7).
Agaknya, setidaknya dalam kasus terakhir, terdapat
aktivitas sakit kepala yang tinggi (jika tidak, profilaksis
pengobatan tidak akan dimulai), yang mungkin
menjelaskan frekuensi sakit kepala yang lebih tinggi secara
keseluruhan pada sampel yang keluar. Keterbatasan
ketiga, variabel tambahan yang tidak terukur seperti
ketakutan terkait serangan juga dapat memoderasi efek
miCBT. Karena sekarang ada kuesioner yang lebih spesifik
dengan sifat psikometrik yang baik (misalnya, Fear of
Attacks in Migraine Inventory, FAMI, [33]), parameter ini
harus diselidiki lebih lanjut.
Kesimpulan
kecacatan terkait sakit kepala, kecemasan, dan komorbiditas gangguan
mental sebagai moderator efek pengobatan perilaku (miCBT vs. RLX)
pada hari-hari sakit kepala dalam jangka panjang. Meskipun
pengobatan khusus migrain dengan beberapa pendekatan yang lebih
kompleks (miCBT) mungkin diindikasikan untuk pasien dengan
disabilitas, kecemasan, atau gangguan mental penyerta yang lebih
tinggi, pendekatan pengobatan yang lebih sederhana (RLX) mungkin
lebih baik untuk pasien yang menderita migrain.
10
kurang terbebani. Lebih lanjut, diperlukan penelitian yang
cukup kuat untuk mengkonfirmasi hasil awal ini dan
Implikasi klinis
• Dalam profilaksis migrain, masih belum jelas pendekatan perilaku mana yang paling sesuai untuk jenis pasien
apa.
• Kecacatan, kecemasan, dan gangguan mental komorbiditas diidentifikasi sebagai moderator hari sakit kepala pada
tindak lanjut 12 bulan antara miCBT atau RLX.
• Pasien dengan beban lebih tinggi mendapat manfaat lebih banyak dari miCBT sedangkan pasien dengan beban lebih rendah mendapat manfaat lebih banyak
dari RLX.
• Studi prospektif diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil awal ini.
Ucapan Terima Kasih
Kami berterima kasih kepada seluruh peserta yang telah menyelesaikan
perawatan dan penilaian. Kami berterima kasih kepada Departemen
Psikologi (Universitas Mainz), staf peneliti, dan terapis atas kontribusi
mereka dalam penelitian ini. Kami juga berterima kasih kepada sapite
GmbH (Klein-Winternheim, Jerman) atas kerja samanya, penyediaan
perangkat lunaknya, dan bantuannya dalam pembuatan buku harian
sakit kepala.
Berbagi data
Data yang tidak teridentifikasi dari penelitian ini tersedia
online di Open Science Framework (OSF): Klan, T. (2022, 29
Desember). Perawatan Perilaku untuk Profilaksis Migrain.
Diperoleh dari osf.io/m9r7d
Pernyataan konflik kepentingan
Para penulis menyatakan potensi konflik kepentingan berikut
sehubungan dengan penelitian, kepenulisan, dan/atau
publikasi artikel ini: CG telah menerima honorarium untuk
konsultasi dan ceramah dalam tiga tahun terakhir dari Abbvie,
Lilly, Novartis Pharma, Hormosan Pharma, Grünenthal , Sanofi-
Aventis, Weber & Weber, Lundbeck, Perfood, dan TEVA. CG
adalah sekretaris kehormatan Masyarakat Migrain dan Sakit
Kepala Jerman. ELL telah menerima honor kuliah dalam tiga
tahun terakhir dari Allergan Pharma, Lilly, dan TEVA. ELL dan
TK menerbitkan manual pengobatan tentang CBT untuk
migrain. Semua penulis lain menyatakan tidak ada
kepentingan bersaing.
Pendanaan
Para penulis mengungkapkan penerimaan dukungan
keuangan berikut untuk penelitian, kepenulisan, dan/atau
publikasi artikel ini: RCT didanai oleh Masyarakat Migrain dan
Sakit Kepala Jerman (DMKG) dan dana internal (Departemen
Psikologi, Universitas Johannes Gutenberg) Mainz).
ORCID iD
Timo Klan https://orcid.org/0000-0001-8088-6128
Sefalalgia
pemilihan pengobatan multimodal yang dirancang khusus untuk
migrain.
Referensi
1. Seng EK, Gosnell I, Sutton L, dkk. Manajemen perilaku
migrain episodik: mempertahankan gaya hidup sehat
yang konsisten.Curr Sakit Kepala Rep2022; 26: 247–252.
2. Stubberud A, Buse DC, Kristoffersen ES, dkk. Apakah ada
hubungan sebab akibat antara stres dan migrain? Bukti terkini
dan implikasinya terhadap manajemen.J Sakit Kepala Sakit
2021; 22: 155.
3. Houle TT, Butschek RA, Turner DP, dkk. Stres dan durasi tidur
memprediksi tingkat keparahan sakit kepala pada penderita
sakit kepala kronis.Nyeri2012; 153: 2432–2440.
4. Pellegrino ABW, Davis-Martin RE, Houle TT, dkk.
Persepsi pemicu gangguan sakit kepala primer:
Sebuah meta-analisis.Sefalalgia2018; 38: 1188–1198.
5. Seng EK dan Seng CD. Memahami migrain dan
komorbiditas psikiatris.Opini Saat Ini Neurol2016; 29:
309–313.
6. Penyanyi AB, Buse DC dan Seng EK. Perawatan perilaku untuk
manajemen migrain: berguna pada setiap langkah perawatan
migrain.Curr Neurol Neurosci Rep2015; 15:14.
7. Kropp P, Meyer B, Meyer W, dkk. Pembaruan tentang
perawatan perilaku pada migrain – pengetahuan terkini
dan pilihan masa depan.Pakar Rev Neurother2017; 17:
1059–1068.
8. Wells RE, Seng EK, Edwards RR, dkk. Perhatian pada
migrain: Sebuah tinjauan naratif.Pakar Rev Neurother
2020; 20: 207–225.
9.Martin PR. Manajemen perilaku pemicu sakit kepala
migrain: Belajar mengatasi pemicunya.Curr Sakit
Kepala Rep2010; 14: 221–227.
10. Nicholson RA, Hursey KG dan Nash JM. Moderator dan
mediator pengobatan perilaku untuk sakit kepala. Sakit
kepala2005; 45: 513–519.
11. Seng EK dan Lipton RB. Apakah perawatan perilaku
berhasil untuk pencegahan migrain?Sakit kepala2022; 62:
402–404.
12. Diener HC, Fo €rderreuther S dan Kropp P. Terapi der
Migrasi€serangan balik dan Profilaksis Migr€ane: S1-
Leitlinie: DGN und DMKG, https://dgn.org/leitlinie/ 214
(2022, diakses 13 Januari 2023).
Klan dkk.
13.Martin PR. Klasifikasi gangguan sakit kepala: Meluas ke
sistem multiaksial.Sakit kepala2016; 56: 1649–1652.
14. Klan T, Gaul C, Liesering-Latta E, dkk. Kemanjuran terapi
perilaku kognitif untuk profilaksis migrain pada orang
dewasa: Uji coba terkontrol secara acak dengan tiga
kelompok.Neurol Depan2022; 13: 852616.
15. Komite Klasifikasi Sakit Kepala dari International
Headache Society. Klasifikasi Internasional Gangguan
Sakit Kepala, edisi ke-3 (versi beta). Sefalalgia2013; 33:
629–808.
16. Falkai P dan Lakukan€pfner M (eds)Kriteria Diagnostik
DSM-5.Pergi€kejadian: Hogrefe Verlag; 2015.
17. Klan T dan Liesering-Latta E. Kognitiv-
verhaltenstherapeutisches Migr€manajemen (MIMA):
Ein Behandlungsmanual zur Krankheitsbew€altigung
dan Attackenprophylaxe di Migr€ane.€kejadian:
Pergi Hogrefe
Verlag; 2020.
18. Campbell JK, Penzien DB dan Wall EM. Pedoman
Berbasis Bukti untuk Sakit Kepala Migrain: Perawatan
Perilaku dan Fisik: American Academy of Neurology,
https://hpmaine.com/images/PDFs/aan-guidelines.pdf.
(2000, diakses 12 November 2018).
19. Meyer B, Keller A, Wo €hlbier HG, dkk. Progresif
relaksasi otot mengurangi frekuensi migrain dan
menormalkan amplitudo variasi negatif kontingen
(CNV).J Sakit Kepala Sakit2016; 17: 37.
20. Diener HC, Tassorelli C, Dodick DW, dkk. Pedoman
International Headache Society untuk uji coba
terkontrol pengobatan pencegahan serangan migrain
pada migrain episodik pada orang dewasa.Sefalalgia
2020; 40: 1026–1044.
21. Tassorelli C, Diener HC, Dodick DW, dkk. Pedoman
International Headache Society untuk uji coba
terkontrol pengobatan pencegahan migrain kronis
pada orang dewasa.Sefalalgia2018; 38: 815–832.
22. Bauer B, Evers S, Gralow I, dkk. Psychosoziale Beeintr€
achtigung durch chronische Kopfschmerzen.Der
Nervenarzt1999; 70: 522–529.
11
23. Kosinski M, Bayliss MS, Bjorner JB, dkk. Survei jangka pendek yang
terdiri dari enam item untuk mengukur dampak sakit kepala: HIT-6
TM.Kualitas Hidup2003; 12: 963–974.
24. Dillmann U, Nilges P, Saile H, dkk. Menilai kecacatan pada
pasien nyeri kronis.Der Schmerz1994; 8: 100–110.
25. Graef JE, Rief W, DJ Perancis, dkk. Adaptasi Skala Efikasi
Diri Manajemen Sakit Kepala (HMSE-G) dalam bahasa
Jerman dan pengembangan bentuk pendek baru
(HMSE-G-SF).Sakit kepala2015; 55: 958–972.
26. Nilges P, Essau C. Skala depresi, kecemasan dan stres. Der
Schmerz2015; 29: 649–657.
27. Caroli A, Klan T, Gaul C, dkk. Die Erfassung von
Triggerempfindlichkeit dan -vermeidung bei prim€aren
Kopfschmerzen: Entwicklung und psikometrische
Erprobung einer deutschen Version des Headache
Triggers Sensitivitas dan Penghindaran Kuesioner
(HTSAQ-G).Terapi Verhaltens2020; 30: 234–245.
28. Nilges P, Ko€ster B dan Schmidt CO. Schmerzakzeptanz –
Konzept dan U €berprüfung einer deutschen Fassung des
Kuesioner Penerimaan Nyeri Kronis.Schmerz2007; 21:
57–67.
29. Hayes AF.Pengantar Mediasi, Moderasi, dan Analisis
Proses Bersyarat: Pendekatan Berbasis Regresi.Edisi
kedua. New York, London: The Guilford Press; 2018.
30. Dahiru T. P - nilai, uji signifikansi statistik yang sebenarnya? Sebuah
catatan peringatan.Ann Ib Pascasarjana Kedokteran2008; 6: 21–26.
31. Kendall PC, Holmbeck G dan Verduin T. Metodologi, desain,
dan evaluasi dalam penelitian psikoterapi. Dalam: MJ
Lambert (ed.)Buku Pegangan Psikoterapi dan Perubahan
Perilaku Bergin dan Garfield.New York: Wiley; 2004. hal.
16–43.
32. Rozental A, Castonguay L, Dimidjian S, dkk. Efek negatif
dalam psikoterapi: komentar dan rekomendasi untuk
penelitian masa depan dan praktik klinis.BJPsych Terbuka
2018; 4: 307–312.
33. Klan T, Br€ascher AK, Klein S, dkk. Menilai ketakutan terkait
serangan pada gangguan sakit kepala-Struktur dan sifat
psikometrik Ketakutan akan Serangan dalam Inventarisasi
Migrain.Sakit kepala2022; 62: 294–305.