PT.

AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

Jl. Melong No.170 Cimahi
Telp. 022 6000830

DAFTAR PERTANYAAN TERTULIS

PAKET KOMPETENSI PERAWAT KLINIK II (PK II)

Nama asesi: Tanggal asesmen:

Nama asesor : Tempat asesmen:

No Pertanyaan Ketercapaian
Ya Tidak
1 Berapa lama waktu untuk sesi dialysis yang dilakukan pada pasien
dialisis ?
2 Apa saja proses ultrafiltrasi pada hemodialisis ?

3 Sebutkan terapi pada pengganti gagal ginjal atau penyakit ginjak

kronis ?
4 Jelaskan kapan pasien HD bisa dilakukan HD dan kapan pasien HD
tidak boleh dilkuakan HD ?
5 Jelaskan cara menyiapakan tindakan Hemodialisa?
 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

Jl. Melong No.170 Cimahi
Telp. 022 6000830

DAFTAR PERTANYAAN LISAN

PAKET KOMPETENSI PERAWAT KLINIK II (PK II)

Nama asesi: Tanggal asesmen:

Nama asesor : Tempat asesmen:

No Pertanyaan Ketercapaian
Ya Tidak
1 Jelaskan mengakses vaskuler ?
2 Jelaskan mengakhiri tindakan HD ?
3 Indikasi dilakukan hemodialisis adalah ?
4 Anemia pada komplikasi kronik, selain karena penyakit ginjal kronik,
bisa dialami karena akibat apa ?
5 Ginjal menghasilkan hormone yang berguna dalam proses pembuatan
sel darah merah yaitu ?
 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

Jl. Melong No.170 Cimahi
Telp. 022 6000830

DAFTAR CEK OBSERVASI

PAKET KOMPETENSI PERAWAT KLINIK II (PK II)

Nama asesi: Tanggal asesmen:

Nama asesor : Tempat asesmen :

No Elemen Ketercapaian

Ya Tidak
1 Melakukan pelayanan pasien dialysis meliputimenyiapakam tindakan HD, akses
vaskuler, melakukan tindakan HD, mengakhiri tindakan HD dengan SPO NO

2 Melakukan cuci tangan sesuai dengan SPO NO

 PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

Jl. Melong No.170 Cimahi
Telp. 022 6000830

DAFTAR PORTOFOLIO

PAKET KOMPETENSI PERAWAT KLINIK II (PK II)

Nama asesi: Tanggal asesmen:

Nama asesor : Tempat asesmen :

No Elemen Ketercapaian
Ya Tidak
1 Dokumen observasi harian catatan tindakan keperawatan dialysis
2 Dokumen catatan kperawatan, lembar pemberian obat