Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA KENDARI

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS LABIBIA
Jln. Imam Bonjol Kel. Labibia Kec. Mandonga Kota Kendari
E-mail : Labibiapuskesmas02@gmail.com

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

NAMA PASIEN :

NOMOR RM :

TANGGAL LAHIR :

Tindakan Kedokteran / Medis Yang Diberikan :


…………………………………..

Nama Obat Tanda Vital


No
Yg Dosis Waktu KU Tensi Nadi RR Suhu
.
Digunakan
Sebelum
anestesi

Setelah
anestesi

Sebelum
pasien
pulang

Kendari,……………………
Pemeriksa

(………………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai