STATUS BANGSAL PERINATOLOGI DOKTER MUDA

KEPANITER AAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD PROVINSI NTB No. RM:

Dokter yang merawat : Tanggal Masuk RS :
Ko-Asisten : Waktu Masuk RS :
A. IDENTITAS BAYI
Nama :
Tanggal lahir :
Usia/Perawatan :
Usia Gestasi :
Jenis kelamin :
Alamat :
B. IDENTITAS ORANG TUA
IBU AYAH
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Golongan darah : Golongan darah :
C. ANAMNESIS (HETEROANAMNESIS)
KELUHAN UTAMA:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

 D. KONSELING ANTENATAL
(Riwayat ANC, temuan skrining USG, risiko infeksi, Penyakit Ibu, Konsumsi obat,
Riwayat Genetik , Kehamilan sebelumnya)
 E. RIWAYAT PERSALINAN
(Jenis mode persalinan, indikasi terminasi, temuan kesulitan)

F. RIWAYAT RESUSITASI NEONATUS

(Kondisi APGAR, Temuan 1 sd 10 menit pertama, tindakan yang diberikan, resusitasi
aktif atau tidak, DCC, IMD dikerjakan atau tidak, stabilisasi transport)
 G. RIWAYAT ADAPTASI NEONATAL
(Temuan 6 jam pertama kehidupan terutama adaptasi kardiorespirasi dan tindakan
yang diberikan)

H. PEMERIKSAAN FISIK
(Kondisi tanda vital, temuan fisik, per system termasuk kelainan kongenital)
 I. ANTROPOMETRI
(New Ballard Score, Kurva Lubchencho, Fenton Preterm Growth Chart, WHO Growth
Chart)

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG (laboratorium, radiologi, echocardiography, dll)

 K. DIAGNOSIS
DIAGNOSIS UTAMA :

DIAGNOSIS BANDING :

L. PLANNING DIAGNOSIS

M. PLANNING TERAPI

N. PROGNOSIS
O. EDUKASI

Tanda tangan, Tanda tangan,

Instruktur Klinis Dokter Muda

(_______________________) (_______________________)