LOGBOOK & RESUME HARI KE-4

1. LogBook

Nama Mahasiswa : Wilda Indi Sahara, S.Kep

NIM : SK320043

Hari/Tanggal : Kamis/ 24 Desember 2020

Ruang : Tulip

Jam Aktivitas
08.00 WIB  Mengobservasi tanda-tanda vital.
09.30 WIB  Mengobservasi keluhan nyeri, lokasi, jenis dan intensitas
11.40 WIB  Menjelaskan penyebab rasa sakit dan cara menguranginya.
12.15 WIB  Mengajarkan teknik non farmakologi cara mengatassi nyeri.
13.30 WIB
 Memberi posisi senyaman mungkin pada pasien.

Kasus yang dikelola

1. Gangguan sistem reproduksi prolapse uteri pada ibu hamil.

Mengetahui Pembimbing Akademik,

Pembimbing,

Yuni Puji Widiastuti, S.Kep., Ns., M.Kep

2. Resume
 RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN GANGGUAN
SISTEM REPRODUKSI KASUS PROLAPS UTERI DI RUANG TULIP

A. PENGKAJIAN
1) Identitas
Nama : Ny. R
Usia : 50 Thn
Alamat : Wonosobo
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan memiliki riwayat peranakan turun, terasa nyeri dan
teraba benjolan di kemaluannya. Peranakan turun setelah melahirkan
anak ke empat. Peranakan turun mengeluarkan darah sampai
menembus celana dalam.
3) Riwayat kehamilan :
a. Anak pertama : wanita, 27 tahun, lahir spontan, BL 3400 gram.
b. Anak kedua : wanita 26 tahun, lahir spontan, BL 2700 gram.
c. Anak ketiga : laki-laki 20 tahun, lahir spontan, BL 3000 gram.
d. Anak keempat : wanita 12 tahun, lahir spontan, BL 3100 gram.
4) Riwayat KB : KB (+) spiral 26 tahun yang lalu, selama 5 tahun.
5) Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. TTV :
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 20 x/menit
- N : 80 x /menit
- S : 36,8o C

6) Pemeriksaan penunjang
 a. Darah rutin
Hb 12.2 13 - 16 d/dl
Ht 36.6 40 – 48 %
MCV 77.2 82 – 93 fl
MCH 25.7 27 – 31 pg
MCHC 33.3 32 – 36 g/dl
Leukosit 6.9 5 – 10 10^3/ul
Trombosit 291 150 – 400 10^3/ul

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
.
1. Ds : Multipara/partus Nyeri.
a. Pasien mengatakan
merasakan nyeri pada
perut bagian bawah.
b. Pasien mengatakan saat
BAK merasakan nyeri
dan rasa tidak enak.

Do :
a. KU : baik
b. Kesadaran :
composmentis
c. TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8o C
d. Px abdomen : terdapat
nyeri tekan pada abdomen
bagian bawah.
2. Ds : Nyeri dibagian Hambatan
1.Klien mengatakan nyeri luka mobilitas fisik.
saat post sc bergerak dari
tempat tidur.
2.Klien mengatakan susah
untuk turun dari tempat
tidur.
3.Klien mengatakan nyeri
dibagian post operasi.
4.Klien mengatakan tidak
nyaman pada luka post sc.
Do :
 1.Klien tampak meringis saat
bergerak atau berjalan.
2.Klien tampak menahan
sakit saat mau duduk.
3.Klientampak berhati-hati
saat bergerak.
3. Ds : Pemakaian Kurangnya
1.Klien mengatakan tidak kontrasepsi pengetahuan.
tahu KB apa yang harus
dipakai.
2.Klien mengatakan tidak
tahu keuntungan
pemakaian KB.
3.Klien mengatakan tidak
tahu macam-macam KB.

Do :
1.Klien sering bertanya KB
apa yang bagus dipakai
setelah melahirkan
melalui SC.
2.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan peranakan turun dan saat BAK.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dibagian luka.
3. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan pemakaian alat
kontrasepsi.

D. INTERVENSI
No Diagnosa NOC NIC
.
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan 1. Observasi tanda-
dengan eliminasi
keperawatan 1x24 tanda vital.
urin. jam diharapkan 2. Observasi
nyeri dapat keluhan nyeri,
terkontrol dengan lokasi, jenis dan
kriteria hasil : intensitas
Kontrol Nyeri 3. Jelaskan
 1. Mampu penyebab rasa
mengontrol sakit dan cara
nyeri menguranginya.
dipertahankan 4. Ajarkan teknik
pada skala 4 non farmakologi
ditingkatkan ke cara mengatassi
skala 5. nyeri.
2. Mampu 5. Beri posisi
mengenali nyeri senyaman
dipertahankan mungkin pada
pada skala 4 pasien.
ditingkatkan ke
skala 5.
3. Menyatakan
nyaman setelah
nyeri berkurang
dipertahankan
pada skala 4
ditingkatkan ke
skala 5.

2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan 1.Kaji kemampuan

tindakan klien dalam
fisik berhubungan
keperawatan 1x24 mobilisasi.
dengan nyeri jam diharapkan 2.Lakukan
nyeri dapat pengkajian nyeri
dibagian luka.
terkontrol dengan secara
kriteria hasil : komprehenif
1. Mampu termasuk lokasi,
mengontrol karakteristik,
nyeri durasi, dan
dipertahankan frekuensi.
pada skala 4 3.Kaji kemampuan
ditingkatkan ke klien dalam
skala 5. mobilisasi.
2. Mampu 4.Ajarkan teknik
mengenali nyeri relaksasi dengan
dipertahankan nafas dalam.
pada skala 4 5.Kolaborasi dalam
ditingkatkan ke pemberian obat-
skala 5. obatan dokter.
3. Menyatakan
nyaman setelah
nyeri berkurang
dipertahankan
pada skala 4
ditingkatkan ke
skala 5.
 3. Kurangnya Setelah dilakukan 1. Kaji pengetahuan
tindakan klien tentang KB.
pengetahuan
keperawatan 1x24 2. Berikan
berhubungan dengan jam diharapkan penyuluhan
nyeri dapat tentang KB.
pemakaian alat
terkontrol dengan 3. Jelaskan macam-
kontrasepsi. kriteria hasil : macam tentang
1.Pasien tahu KB.
tentang macam- 4. Jelaskan
macam KB keuntungan
2.Pasien tahu memakai KB.
tentang 5. Motivasi klien
keuntungan untuk memakai
memakai KB KB.

E. IMPLEMENTASI
No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi
.
1. Kamis, 24 Nyeri berhubungan 1.Mengobservasi tanda-
Desember 2020 tanda vital.
dengan eliminasi
2.Mengobservasi
urin. keluhan nyeri,
lokasi, jenis dan
intensitas
3.Menjelaskan
penyebab rasa sakit
dan cara
menguranginya.
4.Mengajarkan teknik
non farmakologi
cara mengatassi
nyeri.
5.Memberi posisi
senyaman mungkin
pada pasien.
2. Kamis, 24 Hambatan mobilitas 1.Mengkaji
Desember 2020 kemampuan klien
fisik berhubungan
dalam mobilisasi.
dengan nyeri 2.Melakukan
pengkajian nyeri
dibagian luka.
secara komprehenif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
dan frekuensi.
 3.Mengkaji
kemampuan klien
dalam mobilisasi.
4.Mengajarkan teknik
relaksasi dengan
nafas dalam.
5.Menegkolaborasikan
dengan dokter dalam
pemberian obat-
obatan.
3. Kamis, 24 Kurangnya 1. Mengkaji
Desember 2020 pengetahuanklien
pengetahuan
tentang KB.
berhubungan dengan 2. Memberikan
penyuluhan tentang
pemakaian alat
KB.
kontrasepsi. 3. Menjelaskan
macam-macam
tentang KB.
4. Menjelaskan
keuntungan
memakai KB.
5. Memotivasi klien
untuk memakai KB.

F. EVALUASI
No Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
.
1. Kamis, 24 Nyeri akut Nyeri S :
Desember 2020 - Pasien mengatakan
berhubungan dengan
perut bagian bawah
eliminasi urin. sudah tidak nyeri
lagi.
- Pasien mengatakan
BAK sudah nyaman.

O:
- Pasien terlihat sudah
tidak meringis
kesakitan lagi.
- Pasien terlihat sudah
bisa tertidur.

A:
- Masalah
keperawatan
 teratasi.

P:
- Intervensi
keperawatan
dihentikan.

2. Kamis, 24 Hambatan mobilitas S :

Desember 2020 -Klien mengatakan
fisik berhubungan
nyeri saat bergerak
dengan nyeri susah utnuk turun
dari tempat tidur.
dibagian luka.
-Klien mengatakan
terasa nyeri dibagian
operasi, sedikit
nyaman pada luka
psot SC.

O:
-Luka terlihat kering,
tidak ada oedema
dan tanda-tanda
infeksi.
-Skala nyeri 4.

A:
Masalah teratasi.

P:
Intervensi dilanjutkan.

3. Kamis, 24 Kurangnya S:
Desember 2020 -Klien mengatakan tahu
pengetahuan
akan KB apa yang
berhubungan dengan akan dipakai.
-Klien mengatakan tahu
pemakaian alat
keuntungan KB.
kontrasepsi.
O:
Klien sudah tahu KB
apa yang harus dipakai
setelah operasi SC.

A:
Masalah teratasi.

P:
Intervensi dihentikan
karena klien
memutuskan untuk
memakai KB suntik.