KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

HEALTH CENTRE GUNUNG MADU

Alamat: Km. 90 Gunung Batin Udik
Terusan Nunyai, Lampung Tengah, Lampung 34164
Telp. 0725-561700, Ext. 155 Fax. 0725-561800

SURAT RUJUKAN PASIEN

No: 0695/D.304/V/2024

Yth. dr jaga Optik

Di Rumah Sakit : Optik

Dengan Hormat

Mohon Pemeriksaan dan Penatalaksanaan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama : Dwi Khuswidiarto Tanggal Lahir : 22-05-1981

No. Telp : 081369423398 Alamat : Perumahan VI

NIK : 1802182205810001 Pembiayaan : JAMINAN

No. BPJS : 0001895687447

Anamnese : minta pengantar kacamata Keterangan : Nadi 81/Menit, Pernafasan 21/Menit, SPO2 98%, Suhu

36.6° Celcius, Tekanan Darah 110 / 70, Tinggi Badan

167 cm, Berat Badan 54 kg, Lingkar Perut 81 cm, IMT

20 - Normal Weight, Keluhan: minta pengantar

kacamata, Alergi: tidak ada, Riwayat Penyakit

Sebelumnya: tidak ada, Riwayat Penyakit Keluarga:

tidak ada

Keadaan Umum : composmentis Kesadaran : Compos Mentis

Pemeriksaan : - Diagnosa Sementara : Z01.0 - Examination of eyes and vision

Penunjang

Therapi yang diberikan : -

TD : 110.00 / 70.00 GCS

N : 81.00 E : 0.00

S : 36.60 V : 0.00

RR : 21.00 M : 0.00

Skor : 0.00

Status :

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian bapak/ibu sejawat, kami ucapkan terima kasih

Nama Pasien Lampung Tengah, 16 May 2024

Dwi Khuswidiarto dr. I Gede Putu Arsa

No. SIP 503/0064/050/D.b.VI.18/VI/2022

Hlm. 1 | Dicetak oleh: System | Tgl: 16/05/2024 | Pukul: 14:07:45 WIB | HOSPITAL MANAGEMENT SYSTEM